3.   FARMASÖTİK FORMU

I.V enjeksiyon için steril çözelti

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Flumazenil, benzodiazepinlerin merkezi sedatif etkilerinin tamamen veya kısmen tersine çevrilmesinde endikedir. Bu nedenle, aşağıdaki endikasyonlarda anestezi ve yoğun bakımda kullanılır.

Anestezide: Endüksiyon ve idamesinde benzodiazepinlerin kullanıldığı genel anestezinin sonlandırılması. Hem hastanede yatan, hem de ayaktan tedavi gören hastalarda, kısa tanısal ve terapötik işlemlerde kullanılan benzodiazepinlerin sedatif etkilerinin tersine çevrilmesi.

Yoğun bakımda ve nedeni bilinmeyen şuur kaybına yaklaşımda: Flumazenil, benzodiazepin entoksikasyonlarının tanısının konmasında ya da böyle bir durumun olmadığının belirlenmesinde kullanılır. Benzodiazepinlerle olan doz aşımı durumlarında, benzodiazepinlerin merkezi etkilerinin spesifik olarak geri döndürülmesinde (gereksiz birentübasyonu önlemek ya da entübasyona olanak vermek için spontan solunum ve bilincin geri döndürülmesi) de kullanılabilir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji / Uygulama sıklığı ve süresi:

Doktor tarafından başka şekilde tavsiye edilmediği takdirde;

flumazenil, bir anestezist ya da deneyimli bir hekim tarafından sadece intravenöz olarak uygulanmalıdır.

Suda %5 dekstroz ve normal salin çözeltileri ile geçimlidir. Flumazenil, bu solüsyonlardan biri ile karıştırıldıktan ya da enjektöre çekildikten 24 saat sonra atılmalıdır.

Doz, tasarlanan etkiye göre titre edilmelidir. Bazı benzodiazepinlerin etki süresi flumazenilin etki süresini geçebileceği için, uyanmayı takiben sedasyon tekrarlarsa ek dozlar gerekebilir.

Anestezide: Önerilen başlangıç dozu 15 saniyede i.v. olarak uygulanan 0,2 mg'dır. Eğer 60 saniye içerisinde istenilen bilinç açıklığına ulaşılamazsa, 0,1 mg'lık ikinci bir doz enjekte

edilebilir ve gerektiği durumlarda, toplam doz 1 mg'ı aşmamak kaydıyla, bu 60 saniyede bir tekrarlanabilir. Genellikle uygulanan doz 0,3-0,6 mg'dır fakat bireysel gereksinimler, uygulanan benzodiazepinlerin etki süresi ve dozu ile birlikte hasta özelliğine bağlı değişkenlik gösterebilir.

Yoğun bakımda ve nedeni bilinmeyen şuur kaybına yaklaşımda: Önerilen başlangıç dozu i.v olarak uygulanan 0,3 mg'dır. Eğer 60 saniye içerisinde istenilen bilinç açıklığına ulaşılamazsa, hasta uyanıncaya ya da toplam doz 2 mg'a ulaşıncaya kadar flumazenil enjeksiyonlarına devam edilebilir. Eğer uyku hali tekrar ortaya çıkarsa, flumazenil yukarıdaki gibi bir veya daha çok bolus i.v. dozlarında veya saatte 0,1-0,4 mg i.v. enfüzyon olarak uygulanabilir. Enfüzyon hızı, istenilen uyanıklık derecesine göre her hasta için ayrı ayrı ayarlanmalıdır.

Yinelenen flumazenil dozları sonrasında bilinç düzeyinde ya da solunum fonksiyonlarında önemli bir düzelme sağlanamazsa, benzodiazepinlere bağlı olmayan bir etiyoloji düşünülmelidir.

Yoğun bakım ünitesinde benzodiazepinlerle yüksek dozda ve/veya uzun süredir tedavi edilen hastalarda, flumazenil dozu her hasta için ayarlanarak çok yavaş uygulanmalı ve yoksunluk sendromlarına yol açmamalıdır. Eğer beklenmeyen semptomlar ortaya çıkarsa, diazepam ya da midazolam intravenöz olarak dikkatlice titre edilerek hastanın cevabına göre ayarlanabilir (Bkz. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).

Uygulama şekli:

Flumazenil, bir anestezist ya da deneyimli bir hekim tarafından sadece intravenöz olarak uygulanmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek / Karaciğer yetmezliği:

Orta veya ciddi derecede karaciğer yetmezliği olan hastalarda başlangıç/tekrar dozlarının kullanımında dikkatli olunması gerekmektedir.

Pediyatrik popülasyon:

Bir yaşın üzerindeki çocuklar: Bir yaşın üzerindeki çocuklarda benzodiazepinlerle endüklenen şuurlu sedasyonun geri döndürülmesi için, önerilen başlangıç dozu 15 saniye içinde i.v. olarak 0,01 mg/kg (0,2 mg'a kadar) uygulamasıdır. İlave 45 saniye bekledikten sonra istenen bilinç düzeyi sağlanamamışsa, ilave 0,01 mg/kg'lık (0,2 mg'a kadar) enjeksiyonlar verilebilir ve gerektiğinde maksimum total doz 0,05 mg/kg veya 1 mg'a (hangisi düşükse) kadar 60 saniyelik aralarla (maksimum 4 kez) tekrarlanabilir. Doz hastanın cevabına göre ayarlanmalıdır.

Geriyatrik popülasyon:

Doz ayarlaması gerekli değildir (Bkz. Farmakokinetik özellikler: Hastalardaki karakteristik özellikler).

4.3. Kontrendikasyonlar

Flumazenil veya ilacın içerdiği diğer yardımcı maddelerden herhangi birine veya benzodiazepine karşı aşırı duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda flumazenil kullanımı kontrendikedir. Kafa içi basıncı kontrolü veya status epileptikus gibi hayatı tehdit edici potansiyel durumların kontrolü için benzodiazepin verilmiş olan hastalarda flumazenil kontrendikedir.

Aşırı doz siklik antidepresan kullanımından dolayı oluşan belirtiler gösteren hastalarda flumazenil kullanımı kontrendikedir.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Flumazenil kullanımı sırasında nöbetler görülebilmektedir. Nöbetler, daha çok uzun süreli sedasyon için benzodiazepin kullanan hastalarda veya hastaların ciddi siklik antidepresan doz aşımı belirtileri sergiledikleri doz aşımı vakalarında görülmektedir. Hekimler flumazenil dozunu her hastada bireysel olarak ayarlamalı ve nöbet tedavisi uygulamaya hazır olmalıdırlar.

Nöbet riski:

Benzodiazepin etkilerinin geri dönüşümü, belirli yüksek risk popülasyonlarında nöbetlerin başlangıcıyla ilişkilendirilmektedir. Nöbetlere ilişkin olası risk faktörleri kapsamında: eş zamanlı majör sedatif-hipnotik ilacın kesilmesi, tekrarlı parenteral benzodiazepin dozlarıyla yakın zaman önce uygulanan tedavi, aşırı doz vakalarında flumazenil uygulamasından önce miyoklonik seğirmeler veya nöbet aktivitesi veya eş zamanlı siklik antidepresan zehirlenmesi yer almaktadır.

Flumazenil, motor anomaliler (seğirme, rijidite, fokal nöbetler), disritmi (geniş QRS, ventriküler disritmi, kalp bloku), antikolinerjik belirtiler (midriyazi, kuru mukoza, hipoperistalzi) ve kardiyovasküler kollapsla kendini gösteren ciddi siklik antidepresan zehirlenme vakalarında önerilmemektedir. Bu gibi vakalarda flumazenil tedavisi kesilmeli ve antidepresan toksisite belirtileri ortadan kaybolana kadar hasta sedasyon altında tutulmalıdır (gerekiyorsa ventilatör ve sirkülatuvar destek verilerek). Flumazenil tedavisinin ciddi şekilde hasta karma doz aşımı hastalarında sedasyonun etkilerini tersine çevirmek dışında bilinen bir yararı yoktur ve nöbet görülme ihtimali (herhangi bir nedenden kaynaklanan) olan vakalarda kullanılmamalıdır.

Flumazenil uygulamasıyla ilişkilendirilen konvülsiyonların çoğu tedavi gerektirmektedir ve benzodiazepinler, fenitoin veya barbitüratlarla başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir. Flumazenil'in varlığı nedeniyle, normalden daha yüksek benzodiazepin dozları gerekebilir.

Hipoventilasyon:

Benzodiazepinin etkilerini geri çevirmek üzere (bilinçli sedasyon veya genel anestezinin ardından) flumazenil alan hastalar uygulanan benzodiazepinin dozu ve etki süresine göre uygun bir süre boyunca (120 dakikaya kadar) resedasyon, solunum depresyonu veya diğer benzodiazepin etkileri yönünden izlenmelidir.

Bunun nedeni flumazenilin hastalarda benzodiazepin uygulamasından kaynaklanan hipoventilasyonun tedavisinde etkin bir tedavi olduğunun gösterilmemiş olmasıdır. Sağlıklı erkek gönüllülerde flumazenil tek başına uygulanan bir benzodiazepinden sonra hiperkapni ve hipoksiye verilen ventilatör yanıtların benzodiazepin tarafından indüklenen depresyonunu tersine çevirebilme özelligine sahiptir. Ancak tipik flumazenil dozlarının ventilatör etkileri (1 mg veya daha az) pek çok benzodiazepin etkisini göstermeden azaldığı için bu tür depresyon tekrar edebilir. flumazenil bir opioidle birlikte benzodiazepin kullanılarak uygulanan sedasyonun ardından ventilatör yanıt üzerindeki etkileri tutarlı değildir ve bu etkiler yeterince araştırılmamıştır. Flumazenil'in mevcut olması hipoventilasyonun hızlı bir şekilde tespit edilmesinin ve bir havayolu açılarak ventilasyona yardımcı olmak üzere etkin bir müdahale uygulanmasının gerekliğini ortadan kaldırmaz.

Doz aşımı vakaları hasta stabil duruma gelene ve resedasyon ihtimali ortadan kalkana kadar resedasyon açısından izlenmelidir.

Sedasyonun geri döndürülmesi

Flumazenilin benzodiazepinlerle uygulanan sedasyon veya anestezinin ardından kendine gelmekte olan hastanın uyanıklık durumunu artırması beklenebilir, ancak yeterli süre boyunca prosedür sonrası izlemin yerine geçmemelidir. Flumazenilin mevcut olması sedasyon için yüksek dozlarda benzodiazepin kullanımıyla ilişkili riskleri ortadan kaldırmaz.

Hastalar flumazenil uygulaması ardından yeterli bir süre boyunca resedasyon, solunum depresyonu veya diğer sürekli ya da rekürren agonist etkiler yönünden izlenmelidir.

Düşük doz, kısa süre etkili benzodiazepinin (<10 mg midazolam) etkisini geri döndürmek üzere flumazenil uygulanması durumunda resedasyon ihtimali çok düşüktür.

Nöromusküler bloke edici ajanlar ve birden fazla anestezik ajanla birlikte uzun bir prosedür süresince yüksek tek doz veya kümülatif dozlarda benzodiazepin uygulanması durumunda ise resedasyon riski çok yüksektir.

Klinik çalışmalarda erişkin hastaların %1 ila %3'ünde belirgin resedasyon gözlenmiştir. Erişkin hastalarda resedasyonun engellenmesi gereken klinik durumlarda; doktorlar başlangıç dozunu (0,2 mg/dak'da verilen 1 mg'ye kadar flumazenil) 30 dakika sonra ve muhtemelen 60 dakika sonra tekrarlamak isteyebilirler. Klinik çalışmalarda araştırılmamış olmakla birlikte bu dozaj programı normal gönüllülerle yürütülen bir resedasyonu engelleme çalışmasında etkin olmuştur.

Bilinçli sedasyon için kullanılan benzodiazepinlerin etkilerini geri döndürmek üzere flumazenil kullanımı 1 ve 17 yaş arası 107 pediatrik hastanın dahil edildiği bir açık uçlu klinik çalışmada değerlendirilmiştir. Bu çalışma flumazenil uygulaması ardından tamamen uyanan pediatrik hastaların, özellikle daha küçük yaşlarda (1-5 yaş) olmak üzere, sedasyon rekürensi yaşayabileceklerini düşündürmektedir. Flumazenil uygulamasının başlamasından 10 dakika

sonra tamamen uyanan 60 hastadan 7'sinde resedasyon görülmüştür. Hiçbir hasta başlangıçtaki sedasyon düzeyine geri dönmemiştir. Resedasyona kadar geçen ortalama süre 25 dakikadır (aralık: 19 – 50 dakika). Resedasyon yaşayan pediatrik hastalarda tekrarlı flumazenil uygulamasının güvenilirlik ve etkinliği gösterilmemiştir.

Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) kullanım:

Flumazenil, yoğun bakım ünitesi gibi ortamlarda tanımlanmamış benzodiazepin bağımlılığı riski arttığından, YBÜ'de dikkatle kullanılmalıdır. Flumazenil benzodiazepinlere fiziksel bağımlılığı olan hastalarda konvülsiyonlara neden olabilir.

Yukarıda belirtilen yan etkilere ilişkin risk nedeniyle YBÜ'de benzodiazepin tarafından indüklenen sedasyon tanısı koymak üzere flumazenil uygulaması önerilmez. Bunun yanı sıra, metabolik bozukluk, travmatik yaralanma, benzodiazepin dışındaki ilaçlar veya benzodiazepin reseptör işgaliyle ilişkisi olmayan diğer tüm nedenlere bağlı olarak karışık bir hal almış vakalarda hastanın flumazenile yanıt vermemesinin prognostik anlamlılığı bilinmemektedir.

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Flumazenil havayolunun doğru şekilde desteklenmesi, solunum yardımı, sirkülatuvar erişim ve destek, lavaj ve kömürle dahili dekontaminasyon ve yeterli klinik değerlendirmenin yerini almak için değil, bu uygulamalara ek olarak kullanılmak üzere geliştirilmiştir. Flumazenil uygulaması öncesinde hava yolunun güvenliğini sağlamak, ventilasyon ve intravenöz erişim için gerekli önlemler alınmalıdır. Uyanmanın ardından, hastalar uyanma sonrası konfüzyon ve ajitasyonun sonucu olarak endotrakeal tüpleri ve/veya intravenöz boruları çekmeye çalışabilirler.

Kafa yaralanması:

Flumazenil benzodiazepin alan hastalarda konvülsiyonları hızlandırmaya ve serebral kan akışında değişiklik meydana getirmeye neden olabileceğinden, kafa yaralanması olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Ancak bu gibi komplikasyonların ortaya çıkması halinde bunları gidermeye hazır hekimler tarafından kullanılmalıdır.

Nöromusküler bloke edici ajanlarla kullanım:

Flumazenil nöromusküler blokajın etkileri tamamen geri dönene kadar kullanılmamalıdır.

Psikiyatrik hastalarda kullanım:

Flumazenil'in panik bozukluk öyküsü olan hastalarda panik atağı tetiklediği bildirilmiştir.

Enjeksiyon yerinde ağrı:

Enjeksiyon yerinde ağrı veya enflamasyon ihtimalini en aza indirgemek için; flumazenil geniş bir venden serbest şekilde akan intravenöz infüzyon yoluyla uygulanmalıdır.

Perivasküler dokulara ekstravazasyonun ardından lokal iritasyon meydana gelebilir.

Solunum hastalıkları:

Ciddi akciğer hastalığı olan ve benzodiazepin kaynaklı ciddi solunum depresyonu olan hastalarda flumazenil uygulaması yerine uygun bir ventilatör desteği kullanılmalıdır.

Flumazenil; sağlıklı gönüllülerde ventilatör tahrik üzerindeki benzodiazepin tarafından indüklenen değişiklikleri kısmi olarak geri döndürebilmektedir ancak klinik etkinliği gösterilmemiştir.

Kardivasküler hastalıklarda kullanım:

Flumazenil kardiyak hastalarda benzodiazepinlerin etkilerini geri döndürmek için toplam 0,5 mg'den düşük dozlarda 0,1 mg/dakika hızında uygulandığında kalbin çalışmasında artışa neden olmamıştır. Flumazenil, tek başına stabil iskemik kalp hastalarına uygulandığında kardiyovasküler parametreler üzerinde anlamlı etkileri yoktur.

Karaciğer hastalıklarında kullanım:

Flumazenil klirensi hafif ila orta derecede karaciğer yetmezliği olan hastalarda normal değerlerin %40 ila %60'ına; şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalarda ise normal değerlerin

%25'ine kadar düşmüştür. Benzodiazepin etkilerinin başlangıçta geri döndürülmesi için kullanılan flumazenil dozu etkilenmemekle birlikte, ilacın karaciğer hastalıklarında tekrarlı kullanımında dozun boyutu ve sıklığı azaltılmalıdır.

İlaç ve alkol bağımlısı hastalarda kullanımı:

Flumazenil alkolizm ve başka ilaç bağımlılıkları olan hastalarda, bu hasta popülasyonunda benzodiazepin toleransı ve bağımlılığı sıklığının artması nedeniyle dikkatle kullanılmalıdır.

Flumazenilin benzodiazepin bağımlılığı tedavisi için veya uzun süreli benzodiazepin abstinensi tedavisi için kullanımı, bu şekilde bir kullanım incelenmediği için önerilmemektedir.

Flumazenil uygulaması hayvanlarda ve insanlarda benzodiazepin geri çekilme etkilerini hızlandırabilmektedir. Bu durum 2 haftaya kadar oral lorazepam dozlarıyla tedavi edilen ve 3 mg'ye kadar kümülatif flumazenil dozlarıyla tedavi edildiğinde sıcak basması, ajitasyon ve titreme gibi etkiler sergileyen sağlıklı gönüllülerde görülmüştür.

Klinik çalışmalarda bazı erişkin hastalarda flumazenilin benzodiazepin geri çekilme etkilerini hızlandırdığını düşündüren benzer yan etkiler görülmüştür. Bu hastalarda baş dönmesi, hafif konfüzyon, duygusal dengesizlik, ajitasyon (anksiyete belirti ve semptomlarıyla) ve hafif duyusal distorsiyonla karakterize, kısa süreli bir sendrom görülmüştür. Bu yanıt dozla ilişkilidir; en sık olarak 1 mg üzeri dozlarda görülmüştür, çok seyrek olarak reasürans dışında bir tedavi gerektirmiştir ve genellikle kısa sürelidir. Gerektiğinde, bu hastalar (5 ila 10 vaka) barbitürat, benzodiazepin ve diğer sedatif ilaçların normal dozlarıyla başarılı şekilde tedavi edilmişlerdir.

Hekimler flumazenil uygulamasının benzodiazepinlere gösterilmiş fiziksel bağımlılığı bulunan hastalarda doza bağlı geri çekilme sendromlarına yol açabileceğini ve alkol, barbiturat ve

çapraz-toleranslı sedatiflere yönelik geri çekilme sendromlarının tedavisini zorlaştırabileceğini göz önünde bulundurmalıdır.

Flumazenilin uzun süreli benzodiazepin tedavisi gören hastalarda kullanımı tavsiye edilmez. Her ne kadar Flumazenilin hafif derecede antikonvülziyon etkisi varsa da, benzodiazepin agonistlerinin koruyucu etkilerini baskılayarak konvülsüyonlarda artışa neden olabilir.

Flumazenilin uygulamasından önceki hafta içerisinde yüksek dozda ya da uzun süreli olarak benzodiazepine maruz kalmış ve tedavisi sonlandırılmış hastalarda Flumazenilin hızlı enjeksiyonu; duyusal bozulma, ajitasyon, anksiyete, hafif konfüzyon ve duygusal değişiklik gibi yoksunluk sendromu belirtileri görülmüştür.

Bu tıbbi ürün her bir ampulde 1 mmol (23 mg)'den daha az sodyum ihtiva eder; yani aslında ‘sodyum içermez'.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Flumazenil reseptör düzeyinde kompetitif etkileşimle benzodiazepinlerin merkezi etkilerini bloke eder. Zopiklon, triazolopiridazinler ve diğer benzodiazepin olmayan agonistlerin benzodiazepin reseptörleri üzerindeki etkileri de flumazenil ile bloke edilir.

Flumazenil varlığında benzodiazepin agonistlerinin farmakokinetik özellikleri değişmeden kalır; ancak bunun tersi de geçerlidir.

Etanol ile flumazenil arasında herhangi bir farmakokinetik etkileşim yoktur.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Herhangi bir etkileşim çalışması bulunmamaktadır.

Pediyatrik popülasyon:

Herhangi bir etkileşim çalışması bulunmamaktadır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

İnsanlara yönelik risk bilinmemektedir

Gebelik dönemi

Gebe kadınlarda flumazenilin güvenliliği incelenmemiştir. Bu yüzden gebelik sırasında ilaç tedavisinin faydaları fetusta meydana gelebilecek muhtemel riske karşı incelenmelidir. flumazenil gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Laktasyon dönemi

Emziren annelerde, acil durumlarda parenteral flumazenil uygulaması kontrendike değildir.

Üreme yeteneği / Fertilite

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik, fetal gelişim ve doğum üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir. Yüksek dozlarda flumazenil ile yapılan in vitro ve hayvan çalışmalarında mutajenisite teratojenisite veya fertilitenin bozulmasına dair bir bulgu gözlenmemiştir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Önceden yutulmuş veya alınmış benzodiazepinin etkisi (örn. sedasyon) oluşabileceğinden, hastalar uygulamadan sonraki ilk 24 saat süresince tam bir zihinsel uyanıklık gerektiren tehlikeli işlere (tehlikeli bir makineyi işletmek ya da motorlu araç kullanmak gibi) girişmemeleri konusunda uyarılmalıdırlar.

4.8. İstenmeyen etkiler

Flumazenil'in yan etkileri organ ve sistemler sınıflaması ve sıklığına göre aşağıda listelenmiştir. Sıklık dereceleri şu şekilde tanımlanmıştır:

Çok yaygın (≥1/10); yaygın (≥1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (≥1/1,000 ila <1/100); seyrek (≥1/10,000 ila <1/1,000); çok seyrek (<1/10,000), bilinmiyor (eldeki veriler ile hareket edilemiyor)

Pazarlama sonrası deneyim:

Flumazenil çocuklarda ve yetişkinlerde iyi tolere edilir. Flumazenil, tavsiye edilen dozu aşan miktarlarda bile iyi tolere edilmiştir.

Kardiyavasküler hastalıkları:

Yaygın olmayan: Bradikardi, hipertansiyon, ventriküler taşikardi, göğüs ağrısı, aritmi Bilinmiyor: Kalp hızında geçici artma (uyanma esnasında)

Endokrin hastalıkları:

Yaygın: Şiddetli alevlenmeler

Psikiyatrik hastalıkları:

Yaygın olmayan: Korku

Bilinmiyor: Panik ataklar, yoksunluk sendromu

Sinir sistemi hastalıkları:

Çok yaygın: Baş dönmesi, ataksi,

Yaygın: Baş ağrısı, Anksiyete, asabiyet, olağandışı ağlama, aşırı derecede mutluluk, depresyon, ajitasyon, sersemlik, duygusal değişkenlik, benlik kaybı, artan gözyaşı, disfori, paranoya Yaygın olmayan: Uykusuzluk, konfüzyon, genelleştirilmiş konvülsiyonlar, konuşma bozuklukları, yorgunluk

Göz hastalıkları:

Yaygın: Anormal görme, bulanık görme

Kulak ve iç kulak hastalıkları:

Yaygın olmayan: Anormal işitme (geçici işitme bozukluğu, hiperakuzi, kulak çınlaması)

Kardiyak hastalıkları:

Yaygın olmayan: Çarpıntı

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıkları:

Yaygın: Dispne, hiperventilasyon

Gastrointestinal hastalıkları:

Çok yaygın: Mide bulantısı, kusma Yaygın: Ağız kuruluğu, hıçkırık

Kas-iskelet bozukluklar, bağ doku ve kemik hastalıkları:

Yaygın: Titreme, Halsizlik, Parestezi

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıkları:

Yaygın: Terleme, Enjeksiyon bölgesinde ağrı

Seyrek: Hipersensitivite reaksiyonları (anaflaksi dahil) Bilinmiyor: Üşüme hissi

Hızla uygulanan flumazenil enjeksiyonundan sonra nadiren anksiyete hissi, çarpıntı ve korku gibi yakınmalar gözlenmiştir. Bu istenmeyen etkiler genellikle özel bir tedavi gerektirmezler. Uzun süreli benzodiazepin tedavisinden sonra veya birkaç ilacın bir arada yüksek dozda alındığı olgularda, epilepsi veya ciddi hepatik bozukluğu olduğu bilinen hastalarda konvülsiyon bildirilmiştir.

Birkaç ilacın bir arada yüksek doz alındığı olgularda, özellikle siklik antidepresanlarla konvülsiyon ve kardiyak disritmi gibi toksik etkiler flumazenil ile benzodiazepinlerin etkilerinin geri döndürülmesi sırasında ortaya çıkarabilir.

Uzun süredir benzodiazepin kullanan hastalarda, flumazenil uygulamasından birkaç hafta önce tedavi kesilmiş de olsa, hızlı flumazenil enjeksiyonu yoksunluk semptomlarına neden olabilir.

Panik bozukluk geçmişi olan hastalarda flumazenilin panik atakları uyardığı bildirilmiştir.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması:

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye

Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)' ne bildirmeleri gerekmektedir. (www.titck.gov.tr; e- posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0312 218 35 99)

4.Doz aşımı ve tedavisi

İnsanlarda flumazenil ile akut doz aşımı ile ilgili çok sınırlı deneyim vardır. Flumazenil ile doz aşımı için spesifik bir antidot yoktur. Flumazenil ile doz aşımının tedavisi, hayati belirtilerin takip edildiği ve hastanın klinik durumunun gözlendiği genel destekleyici ölçümlere dayanmalıdır.

Tavsiye edilen dozu aşan miktarlarda verildiğinde hiçbir doz aşımı semptomu gözlenmemiştir. Agonistlerden kaynaklanan yoksunluk semptomları için Bkz. Pozoloji ve uygulama şekli.




5.   FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Benzodiazepin antagonisti,

ATC kodu: V03AB25

Bir imidazobenzodiazepin türevi olan ANESED-R, benzodiazepin antagonistidir. Benzodiazepin reseptörleri yolu ile etki eden ajanların merkezi sinir sistemi üzerindeki etkilerini kompetitif inhibisyon yolu ile spesifik olarak bloke eder. Hayvanlarla yapılan çalışmalarda, benzodiazepin reseptörlerine eğim gösteren bileşiklerin etkileri bloke edilmiştir. Sağlıklı gönüllülerde, benzodiazepin agonistlerince oluşturulan sedasyon, amnezi ve psikomotor bozukluğun i.v. ANESED-R ile antagonize edildiği gösterilmiştir. Benzodiazepinin hipnotik-sedatif etkileri intravenöz ANESED-R enjeksiyonu ile süratle tersine döner (1-2 dakika içerisinde) ve sonraki birkaç saat içerisinde, agonist ve antagonist doz oranına ve yarılanma ömrüne göre yavaş yavaş tekrar ortaya çıkabilir. ANESED-R antikonvülsan aktivite gibi zayıf bir içsel agonistik etki gösterebilir. Birkaç hafta boyunca yüksek dozlarda benzodiazepin verilen hayvanlarda, ANESED-R nöbet gibi yoksunluk semptomlarının ortaya çıkmasına neden olmuştur. Erişkin insanlarda da benzer etki görülmüştür.

5.2. Farmakokinetik özellikler

Genel özellikler

Emilim:

ANESED-R'nin farmakokinetikleri terapötik alanın dahilinde ve üzerinde doz orantılıdır (100 mg'a kadar) (Bkz. Dağılım).

Dağılım:

Zayıf lipofilik bir baz olan flumazenil, plazma proteinlerine yaklaşık %50 oranında bağlanır. Plazma proteinlerine bağlanan kısmın üçte ikisi albümine bağlanır. ANESED-R ekstravasküler bölgede yaygın olarak dağılır. ANESED-R plazma konsantrasyonları dağılım fazında 4-11 dakikalık bir yarı-ömürle azalır. Dağılım hacmi kararlı durumda 0,9-1,1 l/kg'dır.

Metabolizma:

ANESED-R geniş ölçüde karaciğerde metabolize edilir. Karboksilik asit metaboliti plazmada (serbest) ve idrarda (serbest ve glukuronidi) ana metabolittir. Farmakolojik testlerde, bu ana metabolit benzodiazepin agonist ya da antagonist aktivite göstermiştir.

Eliminasyon:

ANESED-R'nin hemen hemen tamamı (%99) böbrek dışı yollarla vücuttan atılır. İlacın tamamıyla metabolize olduğu düşünülerek uygulamada idrarda değişmemiş flumazenil bulunmaz. Radyoaktif madde ile işaretlenmiş ilacın eliminasyonu esasen 72 saat içinde tamamlanır, bunun % 90-95'i idrarda, %5-10'u dışkıdadır. 40-80 dakikalık yarı-ömürle gösterildiği gibi eliminasyon hızlıdır. ANESED-R total plazma klerensi 0,8-1,0 l/saat/kg'dır ve tamamen hepatik klerense bağlanabilir.

I.V. ANESED-R enfüzyonu sırasında gıda alımı muhtemelen bu döneme eşlik eden yüksek hepatik kan akımına bağlı olarak klerenste %50 artışla sonuçlanır.

Hastalardaki karakteristik özellikler:

ANESED-R farmakokinetiği cinsiyet, yaşlılık, hemodiyaliz veya renal yetmezlik ile önemli ölçüde etkilenmez.

Karaciğer yetmezligi:

Karaciğer fonksiyonu bozuk hastalarda ANESED-R'nin eliminasyon yarı-ömrü daha uzundur ve sağlıklı bireylere göre total vücut klerensi daha düşüktür.

Pediyatrik popülasyon:

Bir yaşın üzerindeki çocuklarda eliminasyon yarı-ömrü genellikle 20-75 dakika arasında değişen ortalama 40 dakika ile erişkinlerden daha değişkendir. Vücut ağırlığına göre ayarlandığında klerens ve dağılım volümü erişkinlerde görüldüğü gibidir.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

ANESED-R'nin yüksek dozları kullanılarak yapılan in vitro ve hayvan çalışmaları, mutajenisite veya fertilite bozukluğuna dair bir bulgu göstermemiştir.

6.   FARMASÖTİK ÖZELLİKLER

6.1. Yardımcı maddelerin listesi

EDTA

Glasiyel asetik asit Sodyum klorür Enjeksiyonluk su

Sodyum hidroksit (pH ayarı için)

6.2. Geçimsizlikler

Geçerli değil.

6.3. Raf ömrü

24 ay.

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

25°C'nin altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır.

ANESED-R enjektöre çekildikten veya normal salin veya %5 dekstroz ile karıştırıldıktan sonra 25 °C'nin altındaki oda sıcaklığında saklamak koşuluyla 24 saat içinde kullanılmalıdır (Bkz. Pozoloji ve uygulama şekli)

Optimum sterilite için; ANESED-R kullanılmadan hemen öncesine kadar ampulde kalmalıdır.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

Kutuda, Tip I, 5 mL renksiz cam ampul, 5 adet

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller “Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğiâ€� ve “Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmeliğiâ€�ne uygun olarak imha edilmelidir.

Kolon, Rektum yada Bağırsak Kanseri Bağırsak kanseri kolon veya rektumda (arka geçit) herhangi bir bölgede ortaya çıkabilir.Kolorektal kanser erken safhalarda teşhis edilmesi halinde daha kolay ve daha başarılı bir şekilde tedavi edilir.

Rahim Boyu ( Serviks ) Kanseri Rahim boynu (serviks) kanseri 35 yaş altı kadınlarda görülen vakalarda meme kanserinden sonra ikinci sırayı alır.Serviks kanserinin gelişmesi yıllarca sürebilir.

İLAÇ EŞDEĞERLERİ

Eşdeğer İlaç Adı	Barkodu	İlaç Fiyatı
ANEXATE	8699505750170
DENAKSAT	8699511750010	744.13TL
DONAKSAT	8699511750027	1,630.24TL
FLUXATE	8681697750175	1,095.40TL
LAUZENIL	8680222750260	975.83TL
Diğer Eşdeğer İlaçlar

	Asperger Sendromu Asperger sendromu, otistik gurubun bir bölümü olan bir özürdür. Bu genelde, gurubun daha ”yüksek” tarafında yer aldığı düşünülen kişilere uygun bir tanıdır.
	Aşırı Alkol Kullanımı, Alkolizm Alkol bağımlılığı, alkol kullanımı ve alkol sorunları arasındaki farkı açıklamak güçtür. Örneğin, geçmişte alkol kullanmış olan bir kimsenin mutlaka alkol bağımlısı olması gerekmez.
	Mide Kanseri Mide kanseri genellikle mideyi tümüyle kaplayan ve mukus üretmekle görevli hücrelerde başlar. Bu kanser tipine adenokarsinom denir.