ANGELIQ 28 film tablet Farmakolojik Özellikler

5.1. Farmakodinamik özellikler

ANGELIQ, hipertansiyon tedavisinde kullanılmamalıdır. Hipertansiyon bulunan kadınlar hipertansiyon kılavuzlarına göre tedavi edilmelidir.

Zaman zaman, özellikle kloazma gravidarum öyküsü olan kadınlarda, kloazma ortaya çıkabilmektedir. Kloazma yatkınlığı olan kadınlar HRT kullanırken güneş veya ultraviyole radyasyon maruziyetinden kaçınmalıdır.

Bu tıbbi ürün tablet başına 46 mg laktoz içermektedir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glukoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olup laktozsuz diyet uygulanan hastalar bu ilacı kullanmamalıdır.

• 4.5 Diğer tıbbi ürünlerle etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Potansiyel etkileşimleri belirlemek için eş zamanlı kullanılan ilaçların reçete bilgilerine bakılmalıdır.

Diğer tıbbi ürünlerin ANGELIQ üzerine etkileri:

Mikrozomal enzimleri indükleyen ilaçlarla etkileşim meydana gelebilir. Bunlar seks hormonlarının kleresinde artışa, rahim kanama profilinde değişikliğe ve/veya terapötik etkinin azalmasına neden olabilir. Enzim indüksiyonu birkaç günlük tedaviden sonra gözlemlenebilir. Maksimal enzim indüksiyonu genellikle birkaç hafta içinde görülür. İlaç tedavisi kesildikten sonra enzim indüksiyonu yaklaşık 4 haftaya kadar sürebilir.

Seks hormonlarının klerensini artıran maddeler (enzim indüksiyonu ile seks hormonlarının etkililiğinde azalma), örn.: Fenitoin, barbitüratlar, primidon, karbamazepin, rifampisin ve muhtemelen okskarbazepin, topiramat, felbamat, griseofulvin ve “St. John’s wort (Sarı Kantaron otu)” içeren ürünler.

Seks hormonlarının klerensi üzerine değişken etkilere sahip maddeler; örn.:

Seks hormonları ile birlikte uygulandığında birçok HIV/HCV proteaz inhibitörü ve nükleozid olmayan ters transkriptaz inhibitörleri plazma östrojen veya progesteron veya her ikisinin konsantrasyonlarını azaltabilmekte ya da artırabilmektedir. Bu değişiklikler bazı olgularda klinik açıdan anlamlı olabilir.

Seks hormonlarının klerensini azaltan maddeler (enzim inhibitörleri)

Azol antifungaller (ör. flukonazol, itrakonazol, ketokonazol,vorikonazol), verapamil, makrolidler (ör.klaritromisin, eritromisin), diltiazem ve greyfurt suyu gibi kuvvetli ve orta düzeyde CYP3A4 inhibitörleri östrojen veya progesteron veya her ikisinin de plazma konsantrasyonunu artırabilir.

Drospirenon (3 mg/day) / estradiol (1,5 mg/gün) kombinasyonu ile gerçekleştirilen bir çoklu doz çalışmasında, güçlü CYP3A4 inhibitörü ketokonazolün 10 gün boyunca eş zamanlı olarak uygulanması drospirenonun EAA (0-24 saat) seviyesini 2,30 kat artırmıştır (%90CI: 2,08; 2,54). Estradiol ile herhangi bir değişiklik görülmezken, daha az potent metaboliti estron ile EAA(0-24 saat) seviyesi 1,39 kat artmıştır.

Alkolle etkileşim

HRT kullanımı sırasında akut alkol tüketimi dolaşımdaki estradiol düzeylerinde artışlara neden olabilir.

Drospirenon, in vitro olarak, P450 sitokrom enzimleri CYP1A1, CYP2C9, CYP2C19 ve CYP3A4’ü zayıf ila orta düzeyde inhibe edebilir.

ANGELIQ’in diğer tıbbi ürünlerle etkileşmesi:

Omeprazol, simvastatin ya da midazolam kullanan gönüllü kadınlarda yürütülen in vivo etkileşim çalışmaları esas alındığında, drospirenonun 3 mg’lık dozlarda diğer ilaçların sitokrom P450 enzim aracılı metabolizmalarıyla klinik açıdan anlamlı bir etkileşim sergileme olasılığı bulunmamaktadır.

Antihipertansif ilaçlarla ve non-steroidal anti-inflamatuvar ilaçlarla (NSAİİ) potansiyel etkileşim:

ANGELIQ ve antihipertansif ilaçlarla (ADE inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör antagonistleri ve hidroklorotiazid) tedavi edilen hipertansif kadınlar kan basıncında ilave bir düşüş yaşayabilirler.

ANGELIQ ve NSAİİ’ların ya da antihipertansif ilaçların kombine kullanımının serum potasyumunu artırma olasılığı bulunmamaktadır. Bu üç tip ilacın eşzamanlı kullanımı serum potasyum düzeyinde hafif bir artışa yol açabilir, bu durum diyabetik kadınlarda daha belirgindir.

Diğer etkileşim şekilleri

Laboratuar testleri:

Seks steroidlerinin kullanımı karaciğer, tiroid, adrenal ve renal fonksiyon biyokimyasal parametreleri, protein plazma düzeyleri (taşıyıcı proteinler, ör, seks hormonu bağlayan globülin ve lipit/lipoprotein fraksiyonları), koagülasyon ve fibrinolizis parametreleri gibi bazı laboratuar testlerini etkileyebilir. Değişiklikler genellikle referans sınırları içinde kalmaktadır. ANGELIQ kullanımı glukoz toleransını olumsuz etkilemez.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Pediyatrik popülasyon: Pediyatrik popülasyonda kullanımı yoktur.

• 4.6 Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye:

Gebelik kategorisi X’dir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon):

ANGELIQ çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda endike değildir.

Gebelik dönemi:

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

) sırasında advers etkileri göstermiştir. İnsanlar için potansiyel risk bilinmemektedir. Bugüne kadar yapılmış olan epidemiyolojik çalışmaların sonuçları, gebe kadınların kazayla östrojen / progestojen kombinasyonlarına maruz kalması durumunda teratojenik etkisi olduğunu göstermemiştir.

Laktasyon dönemi:

Laktasyon durumunda kullanılmamalıdır. Düşük miktarda drospirenon anne sütünde itrah edilmektedir.

Üreme yeteneği / Fertilite:

Hayvan çalışmaları estradiol ve drospirenonun beklenen östrojenik ve gestajenik etkileri olduğunu göstermiştir. KÜB’ün diğer bölümlerinde yer alanlara ilave olarak herhangi bir preklinik veri bulunmamaktadır.

• 4.7 Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç ve makina kullanımı üzerine herhangi bir etki gözlenmemiştir.

• 4.8 İstenmeyen etkiler

Aşağıdaki advers reaksiyonlar, MedDRA sistem organ sınıflarına (MedDRA SOCs) göre gösterilmektedir. Sıklıklar klinik çalışma verilerine dayanmaktadır. Bu advers reaksiyonlar 7 adet Faz III klinik çalışmada (n=2424 kadın) kaydedilmiş olup, ANGELIQ (estradiol 1 mg / drospirenon dozları 0.5, 1, 2 veya 3 mg) ile en azından olası nedensellik ilişkisinin olduğu kabul edilen reaksiyonlardır.

Çok yaygın olarak bildirilen advers reaksiyonlar meme ağrısı (>%10) ve tedavinin ilk birkaç ayında kanama ve lekelenme (>%10) olmuştur. Kanama düzensizlikleri genellikle tedavinin sürdürülmesiyle ortadan kalkmaktadır (bkz. Bölüm 5.1. Farmakodinamik özellikler). Kanama sıklığı tedavi süresiyle azalmaktadır.

Advers reaksiyonlar, aşağıda sistem-organ sınıfı (MedDRA) ve sıklık derecesine göre, azalan ciddiyet sıralamasına göre listelenmektedir. Sıklık dereceleri şu şekilde tanımlanmaktadır; çok yaygın (>1/10), yaygın (>1/100, <1/10), yaygın olmayan (>1/1.000, <1/100), seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000), çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Seyrek: Anemi

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Yaygın olmayan: Vücut ağırlığında artış veya azalma, anoreksi, iştah artışı, hiperlipidemi

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygın: Depresyon, duygusal labilite, gerginlik

Yaygın olmayan: Uyuma bozukluğu, anksiyete, libido azalması

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Baş ağrısı

Yaygın olmayan: Parestezi, konsantrasyon yeteneğinde bozulma, baş dönmesi

Seyrek: Vertigo

Göz hastalıkları

Yaygın olmayan: Göz bozukluğu, görme bozukluğu

Kulak ve iç kulak hastalıkları

Seyrek: Kulak çınlaması (tinnitus)

Kardiyak hastalıklar

Yaygın olmayan: Çarpıntı

Vasküler hastalıklar

Yaygın olmayan: Embolizm, venöz tromboz, hipertansiyon, migren, tromboflebit, varikoz venler

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar

Yaygın olmayan: Dispne

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Abdominal ağrı, bulantı, abdomende genişleme

Yaygın olmayan: Gastrointestinal bozukluk, diyare, kabızlık, kusma, ağız kuruluğu, şişkinlik, tat alma bozukluğu

Hepato-bilier hastalıklar

Yaygın olmayan: Anormal karaciğer fonksiyon testleri

Seyrek: Kolelityazis

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın olmayan: Deri bozukluğu, akne, alopesi, kaşıntı, döküntü, hirsutizm, saçla ilgili bozukluklar

Kas-iskelet bozukluklar, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın olmayan: Ekstremite ağrısı, sırt ağrısı, artralji, kas krampları

Seyrek: Miyalji

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

Yaygın olmayan: İdrar yolu bozuklukları, idrar yolu enfeksiyonu

Üreme sistemi ve meme hastalıkları

Yaygın: Benign meme neoplazmı, memelerde büyüme, uterin fibroidlerde büyüme, serviks ve uterusta benign neoplazma, menstrüel bozukluk, vajinal akıntı

Yaygın olmayan: Meme karsinomu, endometryial hiperplazi, benign uterus neoplazmı, fibrokistik meme, uterus bozukluğu, serviks bozukluğu, vulvovajinal bozukluk, vajinal kandidiyaz, vajinit, vajinal kuruluk, yumurtalıklar ile ilgili bozukluklar ve pelvik ağrı Seyrek: Salpenjit, galaktore

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın: Asteni, lokalize ödem

Yaygın olmayan: Jeneralize ödem, göğüs ağrısı, halsizlik, terlemede artış

Seyrek: Ürperme

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Aşağıdaki istenmeyen etkiler araştırmacı tarafından ANGELIQ ile en azından olası ilişkisi olduğu yönünde değerlendirme yapılmış olan ve hipertansif kadınlarda yapılan 2 klinik çalışmada kaydedilen etkilerdir.

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Hiperkalemi

Kardiyak hastalıkları

Kardiyak yetmezlik, atriyal çarpıntı, QT interval uzaması, kardiyomegali

Araştırmalar

Kan aldosteron düzeyinde artış.

Aşağıdaki istenmeyen etkiler HRT ürünleriyle ilişkili olarak bildirilmiştir: Eritema nodosum, eritema multiforme, kloazma ve hemorajik dermatit

Meme kanseri riski

5 yıldan uzun süreyle kombine östrojen-progesteron tedavisi uygulanan kadınlarda meme kanseri tanısı bakımından 2 kata kadar risk artışı bildirilmiştir. Yalnızca östrojen içeren tedavi uygulanan kadınlardaki risk artışı östrojen-progesteron kombinasyonu kullanan kadınlara kıyasla önemli oranda düşüktür. Risk seviyesi kullanım süresine bağlıdır (Bkz. 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri). En büyük randomize plasebo kontrollü çalışma (WHI çalışması) ile en büyük epidemiyolojik çalışmanın (MWS) sonuçları sunulmaktadır.

Milyon Kadın Çalışması - 5 yıllık kullanım sonrasında meme kanseri bakımından öngörülen ek risk

^a Gelişmiş ülkelerdeki başlangıç insidanslarından alınmıştır.^b Genel risk oranı. Risk oranı sabit olmayıp kullanım süresinin artmasıyla yükselmektedir.

Not: Meme kanseriyle ilgili genel insidans AB ülkeleri arasında değişkenlik gösterdiğinden, meme kanseri bulunan ek vakaların sayısı da AB ülkeleri arasında değişkenlik göstermekte, ayrıca meme kanseri bulunan ek vakaların sayısı da orantılı olarak değişmektedir.

çalışması.

^b Analiz çalışma öncesinde HRT kullanmamış olan kadınlarla sınırlandırıldığında tedavinin ilk 5 yılında risk artışı gözlenmemiştir: 5 yıl sonrasında risk, kullanmayan kadınlara kıyasla daha yüksek olmuştur.

Endometriyal kanser riski

Uterus bulunan postmenopozal kadınlar

Uterusu bulunan ve HRT kullanmayan kadınlarda endometriyal kanser riski her 1000 kadında 5 şeklindedir. Uterus bulunan kadınlarda endometriyal kanser riskini arttırması nedeniyle yalnızca östrojen içeren HRT kullanımı önerilmez (Bkz. 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).Yalnızca östrojen içeren tedavinin dozuna ve kullanım süresine bağlı olarak, endometriyal kanser riskindeki artış epidemiyolojik çalışmalarda 50-65 yaş gubundaki her 1000 kadında tanı alan 5 ila 55 ilave vaka şeklindedir.

Yalnızca östrojen içeren tedaviye döngü başına en az 12 gün süreyle bir progesteron eklenmesi bu risk artışını engelleyebilir. Milyon Kadın Çalışması’nda beş yıl süreyle (ardışık veya sürekli olarak) kombine HRT kullanımı endometriyal kanser riskini arttırmamıştır (RR: 1.0 [0.8 -1.2]).

Over kanseri

Tek başına östrojen veya kombine östrojen-progesteron içeren HRT kullanımı over kanseri tanısı alma riskindeki hafif bir artışla ilişkilendirilmiştir (bkz. Bölüm 4.4). 52 epidemiyolojik çalışmadan elde edilen bir meta analizde, halihazırda HRT kullanan kadınlarla HRT’yi hiç kullanmamış kadınlar (RR 1.43, 95% CI 1.31-1.56) karşılaştırıldığında over kanser riskinde artış bildirilmiştir. 50-54 yaş aralığında 5 yıl süreyle HRT kullanan kadınlar için bu sayı her 2000 tedavi alan hastada yaklaşık 1 ilave vaka ile sonuçlanmaktadır. HRT kullanmayan 50-54 yaş aralığındaki kadınlarda, 5 yıllık süreçte 2000 kadından 2’sine over kanseri teşhisi konulması beklenmektedir.

Venöz tromboembolizm riski

HRT venöz tromboembolizm (VTE), yani derin ven trombozu veya pulmoner embolizm gelişmesi bakımından 1.3 ila 3 kat fazla rölatif riskle (RR) ilişkilendirilmektedir. Bu tip bir olayın HRT kullanımının ilk yılı içinde ortaya çıkması daha olasıdır (Bkz. 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).WHI çalışmasının sonuçları sunulmaktadır:

^aUterusu bulunmayan kadınlarda yapılan çalışma

Koroner arter hastalığı riski

Koroner arter hastalığı riski 60 yaş üzerinde olup kombine östrojen-progesteron kullananlarda hafif oranda artmaktadır (Bkz. 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).

İskemik inme riski

Tek başına östrojen ve kombine östrojen-progesteron kullanımı iskemik inme rölatif riskinde 1.5 kata kadar olan artışla ilişkilendirilmektedir. HRT kullanımı sırasında hemorajik inme riski artmamaktadır.

Bu rölatif risk yaş veya kullanım süresine bağlı olmayıp, başlangıçtaki risk büyük oranda yaşa bağlı olduğundan, HRT kullanan kadınlardaki genel inme riski yaşla birlikte artmaktadır (Bkz. 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).

^a İskemik inme veya hemorajik inme arasında ayrım yapılmamıştır.

Östrojen/progesteron tedavisiyle ilişkili olarak diğer advers reaksiyonlar bildirilmiştir.

• •  Safra kesesi hastalığı

• •  Deri ve deri altı doku bozuklukları: kloazma, eritema multiforme, eritema nodosum, vasküler purpura

• •  65 yaş üzerinde olası demans (Bkz. 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri)

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)’ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr ; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

• 4.9 Doz aşımı ve tedavisi

Klinik çalışmalarda erkek gönüllüler 100 mg’a varan dozlarda drospirenonu iyi tolere etmiştir. Kombine oral kontraseptiflerle ilgili genel deneyim temelinde, ortaya çıkabilecek olan olası semptomlar bulantı ve kusma ile genç kızlarla bazı kadınlarda vajinal kanama şeklindedir. Spesifik bir antidotu bulunmadığından, semptomatik tedavi uygulanmalıdır.

• 5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

  • 5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Progesteron ve östrojen kombinasyonları

ATC kodu: G03FA17

Estradiol

ANGELIQ, kimyasal ve biyolojik açıdan endojen insan östradiolü ile özdeş olan sentetik 17 B -estradiol içermektedir. Menopozal kadınlarda östrojen üretimindeki kaybı yerine koymakta ve menopoz semptomlarını hafifletmektedir. Östrojenler menopoz veya overektomi sonrasında kemik kaybını önlemektedir.

Drospirenon

Drospirenon sentetik bir progesterondur.

Östrojenler endometrium gelişimini uyardığından, etkisi engellenmeyen östrojenler endometriyal hiperplazi ve kanser riskini arttırmaktadır. Progesteron eklenmesi histerektomi uygulanmamış olan kadınlarda östrojene bağlı endometryial hiperplazi riskini azaltmakta ancak ortadan kaldırmamaktadır. Drospirenon aldosteron antagonist aktivitesi göstermektedir. Bu nedenle sodyum ve su atılımında artış, potasyum atılımında ise azalma gözlenebilir.

Hayvan çalışmalarında, drospirenon östrojenik, glukokortikoid veya antiglukokortikoid aktivite göstermemiştir.

Klinik çalışmalarla ilgili bilgi

Östrojen eksikliği semptomlarında ve kanama döngülerinde hafifleme

Menopoz semptomlarında hafiflemeye tedavinin ilk birkaç haftası içinde ulaşılmaktadır. Tedavinin 10-12. aylarında kadınların %73’ünde amenore görülmüştür. Beklenmeyen kanama ve/ veya lekelenme kadınların %59’unda tedavinin ilk üç ayı içinde, %27’sinde ise tedavinin 10-12. aylarında ortaya çıkmıştır.

Osteoporozun önlenmesi

Menopozdaki östrojen eksikliği kemik döngüsünde artış, kemik kütlesinde ise azalma ile ilişkilendirilmektedir. Östrojenin kemik mineral yoğunluğu üzerindeki etkisi doza bağlıdır. Korumanın tedaviye devam edildiği sürece etkili olduğu görülmektedir. HRT’nin kesilmesinden sonra kemik kütlesi tedavi almayan kadınlarda olana benzer bir hızda azalmaktadır.

WHI çalışmasından ve meta-analizi yapılmış çalışmalardan elde edilen kanıtlar HRT’nin tek başına veya ağırlıklı olarak sağlıklı kadınlara verilen bir progesteronla kombinasyon halinde kullanılmasının kalça, omurga ve diğer osteoporotik kırıklarla ilgili riski azalttığını göstermektedir. HRT kemik yoğunluğu düşük olan ve/veya osteoporoz tanısı konulmuş olan kadınlardaki kırıkları da önleyebilmekle birlikte, bu konudaki kanıtlar sınırlıdır. ANGELIQ ile 2 yıllık tedaviden sonra, kalça kemik mineral yoğunluğundaki (KMY) artış osteopenik hastalarda %3.96 +/- 3.15 (ortalama +/- standart sapma (SS)), osteopenik olmayan hastalarda ise %2.78 +/- 1.89 (ortalama +/- SS) olmaktadır. Tedavi sırasında kalça bölgesinde KMY’nin korunmuş veya artmış olduğu kadınların oranı osteopenik hastalarda % 94.4, osteopenik olmayan hastalarda ise % 96.4’dür.

ANGELIQ, bel omurgası KMY değerini de etkilemektedir. 2 yıl sonundaki artış osteopenik hastalarda %5.61 +/- 3.34 (ortalama +/- SS), osteopenik olmayan hastalarda ise %4.92+/- 3.02 (ortalama +/- SS) olmaktadır.

Tedavi sırasında kalça bölgesinde KMY’nin korunmuş veya artmış olduğu osteopenik kadınların oranı %100 olurken, bu oran osteopenik olmayan hastalarda % 96.4’dür.

Antimineralokortikoid aktivite

Drospirenon hipertansif kadınlarda kan basıncının azalmasına yol açabilen aldosteron antagonisti özelliklerine sahiptir. Çift kör bir plasebo kontrollü çalışmada 8 hafta süreyle ANGELIQ tedavisi alan hipertansif postmenopozal kadınlarda (n=123) sistolik/diyastolik kan basıncı değerlerinde anlamlı azalma saptanmıştır (muayenehane ölçümüne kıyasla başlangıç 12/-9 mm Hg, plasebo etkisi için düzeltme -3/-4 mm Hg; 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı ölçümüne kıyasla - 5/~3 mm Hg, plasebo etkisi için düzeltme -3/-2 mm Hg).

ANGELIQ hipertansiyon tedavisinde kullanılmamalıdır. Hipertansiyon bulunan kadınlar hipertansiyon kılavuzlarına göre tedavi edilmelidir.

• 5.2. Farmakokinetik özellikler

  Drospirenon

  Emilim:

  Drospirenon, oral yolla uygulandıktan sonra hızla ve tamamen emilime uğramaktadır. Tek uygulama ile yaklaşık 21,9 ng/ml olan pik serum düzeylerine alımdan 1 saat kadar sonra ulaşılmaktadır. Uygulamanın tekrarlanmasından sonra, 35,9 ng/ml olan maksimum kararlı durum konsantrasyonu yaklaşık 10 gün sonunda elde edilmektedir. Mutlak biyoyararlanım %76 ile %85 arasındadır. Yiyeceklerin eşzamanlı olarak alınması biyoyararlanımı etkilememektedir.

  Dağılım:

  Oral uygulama sonrasında serum drospirenon düzeyleri yaklaşık 35-39 saatlik ortalama terminal yarılanma-ömrü ile karakterize iki faz halinde azalır. Drospirenon serum albuminine bağlanır. SHBG’e (seks hormonu bağlayıcı globulin) ya da CBG’e (kortikoid bağlayıcı globulin) bağlanmaz. Toplam serum ilaç konsantrasyonlarının sadece % 3-5’i serbest steroid halinde bulunur. Drospirenonun dağılım hacmi yaklaşık 3.7-4.2 l/kg’dır.

  Biyotransformasyon:

  Drospirenon oral uygulama sonrasında büyük oranda metabolize olur. Plazmadaki ana metabolitler, lakton halkasının açılmasıyla ortaya çıkan DRSP’nin asit formu ve indirgeme ve takiben sülfatasyon ile oluşan 4,5-dihidro-drospirenon-3-sülfat’tır. Drospirenon aynı zamanda CYP3A4 tarafından katalize edilen oksidatif metabolizmaya tabidir.

  Eliminasyon:

  Drospirenonun serumdan total klerensi yaklaşık 1.2-1.5 ml/dak./kg’dır (bireysel olarak % 25 sapma gösterebilir). Drospirenon değişmeden ancak eser miktarda itrah edilir. Drospirenonun metabolitleri feçes ile ve idrarla yaklaşık 1.2 - 1.4 oranında itrah edilir. İdrar ve feçes ile metabolit itrahının yarılanma-ömrü yaklaşık 40 saattir.

  Kararlı durum koşulları:

  Tekrarlayan ANGELIQ uygulamasını takiben, drospirenon maksimum durağan durum konsantrasyonları yukarıdaki tabloda gösterildiği şekilde izlenir. Durağan durum konsantrasyonlarına 10 günlük ANGELIQ tedavisinden sonra ulaşılır. Serum drospirenon seviyeleri terminal yarı-ömür ve doz aralığı oranı sonucunda yaklaşık 2-3 kat birikir.

  Estradiol

  Emilim:

  Ağızdan alınan estradiol hızla ve hemen hemen tamamıyla absorbe edilir. Absorpsiyon ve ilk karaciğer geçişi esnasında estradiol yoğun bir metabolizmaya uğrar, böylece östrojenin mutlak biyoyararlanımı oral uygulama sonrasında dozun yaklaşık % 5’ine kadar düşer. Yaklaşık 16 ya da 22 pg/ml maksimum konsantrasyonlara ANGELIQ’in sırasıyla 0.5 mg ya da 1 mg estradiol içeren tek doz oral uygulamasından 6-8 saat sonrasında genellikle ulaşılır. Aç ya da tok karnına alınımı estradiolün biyoyararlanımını etkilememektedir.

  Dağılım:

  ANGELIQ’in oral uygulanması sonrasında, estradiol serum düzeyleri 24 saatlik bir uygulama intervali içerisinde kademe kademe değiştiği gözlenmiştir. Bir taraftan östrojen sülfatların ve glukuronadların yoğun sirkülasyonu diğer taraftan hepatik resirkülasyondan dolayı estradiolün terminal yarılanma-ömrü bütün bu süreçlere bağlı olarak karmaşık bir parametre gösterir ve oral uygulama sonrasında yaklaşık 13-20 saat arasındadır.

  Estradiol serum albuminine non-spesifik ve seks hormon bağlayıcı globuline (SHBG) ise spesifik olarak bağlanır. Sirküle eden estradiolün sadece yaklaşık % 1-2’si serbest steroid olarak bulunur, % 40-45’i ise SHBG’ne bağlanır. Ağızdan uygulanan estradiol serum proteinleri ile ilişkili olarak dağılımı etkileyen SHBG oluşumunu indükler, SHBG bağlı fraksiyonda bir artışa, albümin bağlı ve bağlı olmayan fraksiyonda bir düşüşe neden olur; bu durum ANGELIQ’in ağızdan alımından sonra estradiol farmakokinetiklerinin doğrusal olmadığını göstermektedir. İntravenöz yolla yapılan tek uygulama sonrası estradiol dağılımının belirlenen hacmi yaklaşık 1 l/kg’dır.

  Biyotransformasyon:

  Estradiol hızla metabolize olur; estron ve estron sülfattan başka çok sayıda diğer metabolitler ve konjügatlar oluşur. Estron ve estriol, estradiolün farmakolojik olarak aktif metabolitleridir; plazmada sadece estron kayda değer konsantrasyonlarda bulunur. Estron estradiolden 6 kat daha yüksek serum düzeylerine erişir. Estron konjügatlarının serum düzeyleri, serbest estron konsantrasyonlarına göre 26 kez daha fazladır.

  Eliminasyon:

  Metabolik klerens yaklaşık 30 ml/dak./kg olarak bulunmuştur. estradiol metabolitleri idrar ve safra yoluyla ile yaklaşık 1 günlük yarılanma-ömrü ile itrah edilir.

  Kararlı durum koşulları:

  ANGELIQ’in günlük oral uygulanması sonrasında, durağan durum estradiol konsantrasyonlarına yaklaşık 5 gün içerisinde ulaşılır. Serum estradiol seviyeleri yaklaşık 2 kat fazla birikir. 24 saat doz aralığı ile 0.5 mg ya da 1 mg estradiol içeren ANGELIQ uygulamasını takiben estradiolün ortalama durağan durum konsantrasyonları sırasıyla 12-29 ya da 20 - 43 pg/ml aralığında değişir.

  Hastalardaki karakteristik özellikler

  Karaciğer yetmezliği: 3 mg drospirenonun 1 mg estradiol ile kombinasyonunun farmakokinetiği yaş, ağırlık ve sigara içme hikâyeleri eşleştirilmiş olan orta derecede karaciğer bozukluğu (Child Pugh B) olan 10 kadın hastada ve 10 sağlıklı kadında incelenmiştir. Emilim ve dağılım fazlarında ortalama serum drospirenon konsantrasyon zaman profilleri benzer Cmax ve t max değerleri ile her iki kadın grubunda da karşılaştırılabilirdi, bu durum karaciğer bozukluğunun emilim hızını etkilemediğini göstermektedir. Orta derecede karaciğer bozukluğu olan gönüllülerde karaciğer fonksiyonu normal olanlara göre ortalama yarılanma ömrü 1.8 kat uzamıştır ve oral klerens %50 kadar azalmasına denk gelecek şekilde sistemik maruziyet yaklaşık 2 kat artmıştır. Orta derece karaciğer yetmezliği olan gönüllülerde normal gönüllülerle kıyaslandığında drospirenon klerensinde gözlenen azalma her iki grup gönüllü arasında serum potasyum konsantrasyonları açısından belirgin bir farka neden olmamıştır. Diyabet varlığı ya da spironolakton ile eş zamanlı tedavi durumunda bile (bir hastada hiperkalemiyi tetikleyebilen iki faktör) serum potasyum konsantrasyonlarında üst limitin üzerinde artış gözlenmedi. Drospirenonun hafif ya da orta derece karaciğer yetmezliği (Child Pugh B) olan hastalarda iyi tolere edildiği söylenebilir.

  Böbrek yetmezliği: Böbrek yetmezliğinin drospirenonun (14 gün boyunca günde 3 mg) farmakokinetiğine etkisi hafif ve orta derecede böbrek fonksiyon bozukluğu olan ve böbrek fonksiyonları normal olan kadınlarda incelendi. Drospirenon tedavisinin sabit düzeye ulaştığı dönemde hafif derecede böbrek fonksiyon bozukluğu olan (kreatinin klerensi 50-80 ml/dak) grubun serum drospirenon düzeyleri böbrek fonksiyonları normal olan (kreatinin klerensi 80 ml/dak’dan daha yüksek) grupla karşılaştırılabilirdi. Orta derecede böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastaların (kreatinin klerensi 30-50 ml/dak) serum drospirenon düzeyleri böbrek fonksiyonu normal olanlara göre %37 daha yüksekti. Drospirenonun EAA(Eğri altında kalan Alan)’sı (0-24 saat) lineer regresyon analizinin kreatinin klerensi ile ilişkisi %3.5’luk bir artış ile kreatinin klerensinde 10 ml/dak’lık bir azalma göstermiştir. Bu hafif yükselişin klinik önemi olmadığı düşünülmektedir.

  Etnik gruplar:

  Etnik faktörlerin drospirenon (1-6 mg) ve etinilöstradiol (0.02 mg) farmakokinetikleri üzerindeki etkisi genç, sağlıklı beyaz ve Japon kadınlarda tek ve tekrarlayan oral uygulamalardan sonra incelenmiştir. Sonuçlar, Japon ve beyaz ırka mensup kadınlar arasındaki etnik farklılıkların drospirenon ve etinilestradiol farmakokinetikleri üzerinde klinik açıdan anlamlı bir etki oluşturmadığını ortaya koymuştur.

  5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

  Estradiol ve drospirenon ile yapılan hayvan çalışmalarında beklenen östrojenik ve gestajenik etkiler gözlenmiştir. Diğer bölümlere dahil edilmiş olan bilgilere ek olarak, hekimler açısından önemli herhangi bir klinik öncesi veri bulunmamaktadır.

  Kalp Krizi Kalbe giden kan akışı durduğunda kalp krizi meydana gelir.

  Ağız Kanseri Ağız kanserinin en yaygın türleri, dudak, dil, dişetidir. Nadiren yanak içi veya damak bölgelerini de içine alır.