ARIXTRA 7.5 mg/0.6 ml enjeksiyonluk solüsyon 10 kullanıma hazır enjektör Kısa Ürün Bilgisi

5.   FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Antitrombotik, Antikoagülan ilaçlar ATC Kodu B01A X05

Etki mekanizması

Fondaparinaks aktif faktör X’in (Xa) sentetik ve selektif bir inhibitörüdür. Fondaparinaksın antitrombotik aktivitesi, Faktör Xa’nın antitrombin III (ATIII) aracılı selektif inhibisyonu ile sağlanır. ATIII’e selektif olarak bağlanan fondaparinaks, Faktör Xa’nın ATIII ile nötralizasyonunu artırır (yaklaşık 300 kat). Faktör Xa’nın nötralizasyonu, koagülasyon kaskadını bloke eder ve hem trombin oluşumunu hem de trombüs gelişimini önler. Fondaparinaks, trombini (aktif Faktör II) inaktive etmez ve trombositler üzerinde bilinen etkisi yoktur.

Farmakodinamik etkiler

2.5 mg dozunda ARIXTRA, plazmada aktif parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT), aktif pıhtılaşma zamanı (aPT) veya protrombin zamanı (PT)/uluslararası normalize edilmiş oran (INR) testleri gibi rutin koagülasyon testlerini, kanama zamanını veya fibrinolitik aktiviteyi etkilemez. Yüksek dozlarda aPTT’de orta düzeyde değişiklikler oluşabilir. 10 mg/0.8 mL dozunda kullanıldığı etkileşim çalışmalarında ARIXTRA varfarinin antikoagülasyon aktivitesini (INR) etkilememiştir.

Fondaparinaks, heparinin indüklediği trombositopenisi (HIT) olan hastaların serumlarıyla çapraz reaksiyona girmez.

Klinik etkinlik ve güvenlilik

Venöz Tromboemboli tedavisinde ARIXTRA klinik programı, ARIXTRA’nın derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli (PE) tedavisindeki etkinliğini göstermek için tasarlanmıştır. 4.875’ten fazla hasta üzerinde kontrollü faz II ve III klinik çalışmaları yapılmıştır.

Derin ven torombozu’nun tedavisi

Akut semptomatik DVT tanısı doğrulanmış hastalar üzerinde yapılan randomize, çift kör bir klinik çalışmada, günde 1 kez subkütan yolla uygulanan 5 mg/0.4 mL (vücut ağırlığı 50 kg’ın altında), 7.5 mg/0.6 mL (vücut ağırlığı 50 -100 kg arasında) veya 10 mg/0.8 mL (vücut ağırlığı 10 kg’ın üzerinde) ARIXTRA ile günde 2 kez subkütan yolla uygulanan 1 mg/kg enoksaparin karşılaştırılmıştır. Toplam 2.192 hasta tedavi edilmiştir; her iki grupta da hastalar en az 5 gün (ortalama 7 gün) tedavi görmüştür. Tedavi gruplarının ikisi de genellikle çalışma ilacının ilk uygulamasından sonraki 72 saat içinde kullanılmaya başlanan ve 90 ± 7 gün devam edilen vitamin K antagonisti almıştır; 2 - 3’lük INR sağlamak için düzenli doz ayarlamaları yapılmıştır. Primer etkinlik sonlanma noktası 97. güne kadar bildirilen doğrulanmış, semptomatik, reküran, fatal olmayan VTE ve fatal VTE’nin birleşimidir. Enoksaparin sodyumun % 4.1 ‘lik VTE oranına kıyasla ARIXTRA tedavisi % 3.9’luk VTE oranı ile ilişkilidir.

Başlangıçtaki tedavi periyodu boyunca majör kanama enoksaparin alan hastalarda % 1.2 iken fondaparinaks alan hastalarda % 1.1 oranında gözlenmiştir.

Pulmoner emboli tedavisi

Akut semptomatik PE tanısı doğrulanan hastalar üzerinde yapılan randomize, açık etiket bir klinik çalışmada günde 1 kez subkütan yolla uygulanan 5 mg/0.4 mL (vücut ağırlığı 50 kg’ın altında), 7.5 mg/0.6 mL (vücut ağırlığı 50 - 100 kg arasında) veya 10 mg/ 0.8 mL (vücut ağırlığı 100 kg’dan yüksek) ARIXTRA ile anfraksiyone heparin IV bolus (5000 IU) uygulaması karşılaştırmıştır; iv bolus uygulamasını takiben 1.5 - 2.5 kat aPTT kontrol değerini sürdürmek için ayarlanan sürekli IV infüzyonu yapılmıştır. Toplam 2.184 hasta tedavi edilmiştir; her iki tedavi grubundaki hastalar en az 5 gün (ortalama 7 gün) tedavi görmüştür. İki tedavi grubu da genellikle 2 - 3’lük INR sağlamak için düzenli doz ayarlamaları yapılan çalışma ilacının ilk dozunun uygulanmasını takiben 72 saat içinde başlanan ve 90 ±7 gün devam ettirilen vitamin K antagonisti almıştır. Primer etkinlik sonlanma noktası, 97. güne kadar bildirilen doğrulanan semptomatik reküran fatal olmayan VTE ve fatal olan VTE’nin bileşimidir. Anfraksiyone heparin tedavisinin % 5.0’lik VTE oranına kıyasla ARIXTRA tedavisi % 3.8’lik VTE oranı ile ilişkilidir.

Başlangıçtaki tedavi periyodu boyunca majör kanama, fraksiyonize olmayan heparin alan hastalarda % 1.1 iken fondaparinaks alan hastalarda % 1.3 oranında gözlenmiştir.

5.2. Farmakokinetik özellikler

Genel özellikler

Fondaparinaks sodyum aktif faktör X(Xa)’nın sentetik ve selektif bir inhibitörüdür ve molekül ağırlığı 1728 g/mol’dür.

Emilim:

Subkütan uygulamayı takiben fondaparinaksın tamamı hızla absorbe olur (mutlak biyoyararlanım % 100). Sağlıklı genç bireylerde tek doz 2.5 mg ARIXTRA’nın subkütan uygulamasını takiben, doruk plazma konsantrasyonuna (ortalama C_maks 0.34 mg/l) 2 saat sonra ulaşılmıştır. Ortalama C_maks değerinin yarısı düzeyindeki plazma konsantrasyonlarına uygulamadan 25 dakika sonra ulaşılır.

Günde bir kez yapılan uygulamayı takiben kararlı durum plazma seviyesine, C_maks ve EAA’daki 1.3 kat artışla 3 - 4 günde ulaşılmıştır.

Kalça protezi cerrahisi geçiren ve günde 1 kez 2.5 mg ARIXTRA alan hastalarda fondaparinaksın tahmini ortalama karalı durum farmakokinetiği parametreleri (% CV): C_maks (mg/L) - 0.39 (% 31), T_maks (s)-2.8 (% 18) ve C_min (mg/L) - 0.14 (% 56). Kalça kırığı olan hastalarda ilerleyen yaşları ile ilişkili olarak fondaparinaksın kararlı durum plazma konsantrasyonu: C_maks (mg/L) - 0.50 (% 32), C_min (mg/L) - 0.19 (% 58).

DVT ve PE tedavisinde günde 1 kez 5 mg/0.4 mL (vücut ağırlığı 50 kg’ın altında), 7.5 mg/0.6 mL (vücut ağırlığı 50-100 kg arasında) ve 10 mg/0.8 mL (vücut ağırlığı 100 kg’dan yüksek) ARIXTRA alan hastalarda vücut ağırlığına göre ayarlanan dozlar tüm vücut ağırlığı kategorilerinde benzer maruziyet sağlar. Fondaparinaksın kararlı durumda gözlenen ortalama (% CV) konsantrasyonu (mg/ L) ilaç alınmadan önce 0.46 (%40) - 62 (% 54) arasında, ilaç alındıktan 1 - 3 saat sonra da 1.20 (% 31) - 1.26 (% 38) arasında değişmektedir.

Dağılım:

Fondaparinaksın dağılım hacmi sınırlıdır (7 - 11 L). İn vitro şartlarda fondaparinaks ATIII proteinine yüksek oranda ve spesifik olarak bağlanır (0.5 - 2mg/L arasındaki konsantrasyonlarda %97 - %98.6). Fondaparinaks, platelet faktör 4 (PF4) dahil diğer plazma proteinlerine önemli düzeyde bağlanmaz. Bu nedenle proteinlere bağlanan diğer tıbbi ürünlerde önemli bir etkileşme beklenmez.

Fondaparinaks ATIII’ün dışındaki diğer plazma proteinlerine bağlanmadığından proteinlere bağlanmada yerini alma mekanizmasıyla diğer tıbbi ürünlerle etkileşime girmesi beklenmemektedir.

Biyotransformasyon:

Tamamen değerlendirilmese de fondaparinaksın metabolizması ile ilgili özellikle de aktif metabolitlerin şekillenmesi ile ilgili kanıt yoktur.

Fondaparinaks in vitro şartlarda CYP₄5₀’leri (CYPı_A2, CYP_2A6, CYP_2C9, CYP₂ci9, CYP_2D6, CYP₂ei veya CYP_3A4) inhibe etmez. Bu nedenle ARIXTRA’nın in vivo şartlarda CYP aracılı metabolizmanın inhibisyonu yoluyla diğer ilaçlarla etkileşime girmesi beklenmez.

Eliminasyon:

Eliminasyon yarı ömrü (t_1/2) sağlıklı genç bireylerde yaklaşık 17 saat, sağlıklı yaşlı bireylerde ise yaklaşık 21 saattir. Fondaparinaksın % 64 - 77’si değişmeden böbreklerden atılır.

Doğrusallık/Doğrusal olmayan durum:

Yaşlı sağlıklı bireylerde, subkütan yolla uygulanan 2 - 8 mg fondaparinaksın farmakokinetiği doğrusaldır.

Hastalardaki karakteristik özellikler

Böbrek yetmezliği

Majör eliminasyon yolu böbrekler üzerinden gerçekleştiğinden, ARIXTRA eliminasyonu böbrek yetmezliği olan hastalarda uzamaktadır. Elektif kalça cerrahisi veya kalça kırığı cerrahisini takiben profilaksi uygulanan hastalarda fondaparinaks total klerensi, böbrek fonksiyonu normal olan hastalara kıyasla hafif böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klerensi 50 ila 80 mL/dak) yaklaşık %25, orta düzeyde böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klerensi 30 ila 50 mL/dak) yaklaşık %40 ve şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klerensi <30 mL/dak) yaklaşık %55 daha düşüktür. DVT tedavisi uygulanan hastalarda fondaparinaks klerensi ile böbrek yetmezliği düzeyi arasında benzer bir tablo gözlenmiştir

DVT ve PE tedavisi uygulanan hastalardan böbrek fonksiyonu normal olanların %0.4 (4/1.132), hafif böbrek yetmezliği olan hastaların %1.6 (12/733), orta şiddette böbrek yetmezliği olanların %2.2 (7/318) ve şiddetli böbrek yetmezliği olanların %7.3’ünde (4/55) majör kanama meydana gelmiştir.

VTO önlenmesi

Alt ekstremitelerde majör ortopedik cerrahi uygulanan (MOSLL) ve fondaparinaks kullanan hastalardan elde edilen verilere dayanılarak geliştirilen bir popülasyon farmakokinetik modelinde kreatinin klerensi 23.5 ml/dk olan hastalar da dahil edilmiştir. Model ile yürütülen farmakokinetik simülasyonlar, kreatinin klerensi 20-30 ml/dk olan hastalarda günde 1.5 mg ya da günaşırı 2.5 mg doz ile beklenen ortalama fondaparinaks maruziyetinin hafif-orta şiddette böbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi 30-80 ml/dk) hastalarda günde 2.5 mg dozda beklenen maruziyet ile benzer olduğunu göstermiştir.

Karaciğer yetmezliği

Karaciğer yetmezliğinde ARKTRA’nın farmakokinetiği ile ilgili çalışma yapılmamıştır. Pediyatrik popülasyon

Fondaparinaksın farmakokinetik parametreleri 24 pediatrik hastanın (1-18 yaş) kan örnekleri ile yapılan popülasyon farmakokinetik analizi ile çalışılmıştır. Pediatrik hastalara günde bir kez 0.1 mg/kg subkutan fondaparinaks uygulaması yetişkinlerde DVT ya da PE tedavisinde önerilen doz ile benzer maruziyete yol açmıştır (bkz. Klinik Çalışmalar).

Geriyatrik popülasyon

Böbrek fonksiyonları yaş ile birlikte azalabilir bu nedenle yaşlılarda fondaparinaksın eliminasyon kapasitesi de azalabilir. Kalça kırığı cerrahisi geçiren, 75 yaşından büyük ve günde 1 kez 2.5 mg ARIXTRA alan hastalarda tahmini plazma klerensi 65 yaşın altındaki hastalara kıyasla 1.2 - 1.4 kat daha düşüktür. DVT ve PE tedavisi gören hastalarda da benzer bir tablo gözlenmiştir.

Vücut ağırlığı

5.2. Farmakokinetik özellikler

- Emilim).

Cinsiyet

Vücut ağırlığına göre doz ayarlaması yapıldıktan sonra cinsiyet ile ilgili herhangi bir farklılık gözlenmemiştir.

Irk

Irka bağlı farmakokinetik farklılıklar prospektif olarak araştırılmamıştır. Bununla birlikte, sağlıklı beyaz ırk bireylerin üzerinde yapılan çalışmalar, Asya’lı (Japonlar) sağlıklı bireyler üzerinde yapılan çalışmalarla karşılaştırıldığında farklı bir farmakokinetik profil göstermemiştir. Benzer şekilde, ortopedik cerrahi işlem geçiren hastalarda siyah ve beyaz ırk arasında plazma klerens farklılığı gözlenmemiştir.

Klinik çalışmalar

Alt ekstremitelerde, major ortopedik cerrahi işlem geçiren hastalarda 9 gün kadar süren tedaviyle venöz tıoıııboeıııbolik vakaların (VTO) önlenmesi

Fondaparinaks klinik programı kalça kırığı, majör diz cerrahisi ya da kalça protezi gibi majör ortopedik cerrahi uygulanan hastalarda proksimal ve distal DVT ve pulmoner emboli (PE) gibi venöz tromboembolik olayların (VTO) önlenmesinde fondaparinaksın etkililiğini göstermek üzere tasarlanmıştır. Kontrollü Faz II ve Faz III klinik çalışmalarda en az 8000 hasta (kalça kırığı - 1,711, kalça protezi - 5,829, majör diz cerrahisi - 1,367) çalışılmıştır. Ameliyattan 6-8 saat sonra günde tek doz 2.5 mg başlanan fondaparinaks, ameliyattan 12 saat önce günde tek doz 40 mg ya da ameliyattan 12-24 saat sonra günde iki kez 30 mg başlanan enoksaparin ile karşılaştırılmıştır.

Bu çalışmaların havuz analizinde önerilen fondaparinaks rejimi enoksaparine göre, ameliyattan sonra 11 güne dek ameliyat tipinden bağımsız olarak VTO oranında anlamlı azalmaya yola açmıştır (%54 [%95 GA, %44-63]). Sonlanım noktalarının çoğuna önceden planlanmış venografi ile tanı konulmuş ve esas olarak distal DVT saptanmıştır fakat proksimal DVT insidansı da anlamlı derecede azalmıştır. PE dahil olmak üzere semptomatik VTO insidansı tedavi grupları arasında anlamlı fark göstermemiştir.

Ameliyattan 12 saat önce 40 mg enoksaparin ile karşılaştırma yapılan çalışmada önerilen doz ile tedavi edilen fondaparinaks tedavi grubundaki hastaların %2.8’inde majör kanama saptanırken, bu oran enoksaparin tedavi grubunda %2.6 bulunmuştur.

Uzatılmış profilaksi: 1 haftalık başlangıç profilaksisinden sonra 24 güne kadar tedavi edilen, kalça kırığı operasyonu geçiren hastalarda VTO önlenmesi

Kalça kırığı operasyonu geçiren hastalar 7± 1 gün 2.5 mg fondaparinaks tedavisini takiben 21 ± 2 gün boyunca 2.5 mg fondaparinaks sodyum ya da plasebo alacak şekilde randomize edilmiştir.

ARİXTRA ile yapılan uzatılmış profilakside VTO’da plaseboya kıyasla belirgin bir şekilde azalma sağlanmış (% 1.4’e karşı % 35). ARIXTRA ile semptomatik VTO oranında da (sırasıyla % 0.3’e karşı % 2.7) azalma sağlanmıştır. Tüm operasyon bölgelerinde ve fatal olmayan major kanama oranı, ARİXTRA vakalarında % 2.4 iken plasebo alanlarda oran % 0.6 olmuştur.

Tromboembolik risk altındaki abdominal cerrahi geçiren vakalarda VTO önlenmesi

Hastalar abdominal cerrahiyi takiben 7 ± 2 gün süreyle, günde tek doz 2.5 mg ARİXTRA ya da ameliyat öncesi ve sonrası 2500 IU içeren birer enjeksiyon sonrasında günde tek doz 5000 IU dalteparin almak üzere randomize edilmiştir.

ARİXTRA etkinlikte deltaparin kadar etkili bulunmuştur (VTO oranları ARİXTRA için % 4.6 iken deltaparin için % 6.1’dir). Tedavi grupları arasındasemptomatik VTO insidansı benzerdir (% 0.4 ARİXTRA, % 0.3 dalteparin).

Klinik çalışmanın en büyük alt grubunu temsil eden kanser tedavisi gören hastalarda (popülasyonun % 69’u) VTO değeri ARİXTRA için % 4.7, dalteparin grubu için de % 7.7’dir.

ARİXTRA grubundaki hastaların % 3.4’ünde major kanama gözlenmiş, dalteparin grubunda ise bu oran % 2.4 olarak belirlenmiştir. Önerilen şartlarda (ameliyattan 6 saat sonra) kullanılan ARİXTRA ile tedavi edilen hastalarda major kanama oranı % 2.8’dir.

Unstabil Anjina veya ST yükselmesi olmayan miyokard infarktüsü (UA/NSTEMI) tedavisi

Çift kör randomize bir non-inferiority (farksızlık) çalışması (OASIS 5), yaklaşık 20.000 UA/NSTEMI hastasına, günde 1 kez, subkütan yolla uygulanan 2.5 mg ARİXTRA ile günde 2 kez subkütan yolla uygulanan 1 mg/kg enoksaparini karşılaştırılmıştır. Ortalama tedavi süresi ARİXTRA tedavi grubunda 6 gün, enoksaparin tedavi grubunda 5 gündür. Hastaların yaş ortalaması 67’dir ve hastaların yaklaşık % 60’ı en az 65 yaşındadır. Hastaların yaklaşık % 40’ında ve % 17’sinde sırasıyla hafif (kreatin klerensi 50 - < 80 ml/dakika) ve orta şiddetli (kreatin klerensi 30 - < 50 ml/dakika) böbrek bozukluğu vardır.

Randomizasyonu izleyen 9 gün içinde ölüm, miyokard infarktüsü (MI) veya tedaviye dirençli iskemi (RI) primer olarak karara bağlanan birleşik sonlanma noktası olarak değerlendirilmiştir. ARİXTRA, primer sonlanma noktası üzerinde enoksaparin kadar etkili olmuştur. Dokuzuncu güne kadar ARİXTRA ve enoksaparin ile tedavi edilen hastaların sırasıyla % 5.8’inde ve % 5.7’sinde advers olay gelişmiştir (risk oranı 1.01, % 95 GA, 0.90, 1.13, tek taraflı non-inferiority (farksızlık) p değeri = 0.003).

30. güne kadar tüm nedenlere bağlı ölüm riski ARİXTRA lehine % 17 azalmıştır (ARİXTRA % 2.9, enoksaparin % 3.5, hazard ratio 0.83, % 95 Cl (güvenlilik aralığı), 0.71, 0.97, p = 0.02) ve daha 14. günde kendini gösteren bu azalma (ARİXTRA % 2.1, enoksaparin % 2.4, tehlike oranı 0.86, % 95 Cl, 0.72, 1.04, p = 0.14) 180. günde de devam etmiştir (ARİXTRA % 5.7, enoksaparin % 6.4, tehlike oranı 0.89, % 95 Cl, 0.80, 1.00, p = 0.05). ARİXTRA ve enoksaparinin MI ve RI insidansı üzerindeki etkileri tüm zaman noktalarında benzerdir.

Etkinlik bulguları, yaşlılar ve böbrek bozukluğu olan hastalar dahil demografik alt gruplarla, birlikte kullanılan diğer ilaçlarla ve uygulanan girişimlerle tutarlıdır.

ARİXTRA tedavisi enoksaparine kıyasla, majör kanama insidansındaki klinik ve istatistiksel yönden anlamlı azalma ile ilişkilidir. Dokuzuncu günde majör kanama insidansı ARİXTRA ve enoksaparin kullanan hastalarda sırasıyla % 2.1 ve % 4.1’dir (hazard ratio 0.52, % 95 Cl,

0.44, 0.61, p<0.001). Enoksaparine kıyasla ARİXTRA ile daha düşük olan majör kanama insidansında, yaşlılar ve böbrek bozukluğu olanlar dahil tüm demografik alt gruplarda ve ARİXTRA’nın aspirin, tiyenopiridinler veya GPIIb/IIIa ile birlikte kullanıldığı durumlarda da tutarlılık gözlenmiştir.

Koroner arter bypass greft (CABG) operasyonu geçiren hastalarda majör kanama insidansı 9. günde ARİXTRA ve enoksaparin gruplarında birbirine benzerdir (sırasıyla % 9.7 ve % 9.8).

UFH ile birlikte PCI uygulanan hastalarda kararsız anjina (UA) ya da ST yükselmesi olmayan miyokard enfarktüsü (NSTEMI) tedavisi

Açık etiketli fondaparinaks ile tedavi edilen ve PCI uygulanması planlanan yüksek riskli 3235 UA/NSTEMI hastası ile yürütülen çalışmada (OASIS 8/FUTURA), PCI endikasyonu olan 2026 hasta UFH doz rejimlerinden birine çift kör olarak randomize edilmiştir. Çalışmaya katılan hastalar 8 gün ya da taburcu olana dek günde bir kez 2.5 mg subkutan fondaparinaks almıştır. Randomize edilen hastalara PCI öncesinde “düşük doz” (50 U/kg) ya da “standart doz” (85 U/kg) UFH rejimi uygulanmıştır.İki UFH grubunda başlangıç özellikleri ve tedavi süresi benzerdir.

Primer sonlanım peri-PCI (randomizasyondan PCI sonrası 48 saat) majör ya da minör kanama ya da majör vasküler erişim yeri komplikasyonlarıdır.

Kateter trombozu insidansı “standart doz” ve “düşük doz” UFH ile sırasıyla %0.1 (1/1002) ve %0.5 (5/1024) bulunmuştur.

Randomize edilmeyen dört hastada (%0.3) koroner anjiyografi sırasında tanı kataterinde tromboz gelişmiştir. 12 (%0.37) hastada arteriyel tromboz gelişmiş ve bunlardan 7’si anjiyografi ve 5’i PCI sırasında bildirilmiştir.

1: Odds oranı: Düşük Doz/Standart Doz; MI - miyokard enfarktüsü. TVR - hedef damar revaskülarizasyonu

ST yükselmesi olan miyokard infarktüsü (STEMI) tedavisi

Yaklaşık 12.000 STEMI hastası ile yapılan çift kör, randomize bir çalışmada (OASIS 6), 8 gün kadar veya hastalar taburcu olana kadar, günde 1 kez subkütan yolla uygulanan 2.5 mg ARİXTRA^,nın normal tedaviye (plasebo ve UFH) göre etkinliği ve güvenilirliği değerlendirilmiştir. Tüm hastalar araştırıcının tercihine bağlı olarak primer PCI ile birlikte reperfüzyon (% 31), trombolitikler (% 45) ve perfüzyon (% 24) dahil standart STEMI tedavisi almışlardır. Hastaların yaş ortalaması 61’dir ve bunların yaklaşık % 40’ı en az 65 yaşındadır. Bu hastaların sırasıyla yaklaşık % 40’ında ve % 14’ünde sırasıyla hafif (kreatin klerensi 50-<80 ml/dakika) ve orta şiddetli (kreatin klerensi 30-<50 ml/dakika) böbrek bozukluğu vardır.

Randomizasyonu izleyen 30 gün içinde ölüm ve tekrarlayan miyokard innfarktüsü (re-MI) primer olarak karara bağlanan birleşik sonlanma noktası olarak değerlendirilmiştir. ARİXTRA kontrol grubuna göre primer sonlanma noktası üzerinde üstünlük sağlamıştır. Otuzuncu güne kadar ARİXTRA ile tedavi edilen ve kontrol grubundaki hastaların sırasıyla % 9.7’sinde ve % 11.1’inde advers olay gelişmiştir (hazard ratio 0.86, % 95 Cl, 0.77, 0.96, p<0.008). İstatistiksel yönden anlamlı olan bu fayda daha 9. günde gözlenmiş ve 180. güne kadar devam etmiştir.

30. günde tüm nedenlere bağlı ölüm riski ARİXTRA lehine % 13 azalmıştır (ARİXTRA % 7.8, kontrol % 8.9, risk oranı 0.87, % 95 GA, 0.77, 0.98, p= 0.02) ve 9. güne kadar kendini gösteren bu azalma (ARİXTRA % 6.1, kontrol % 7.0, risk oranı 0.86, % 95 GA, 0.75, 0.99, p= 0.04) 180. günde de sürdürülmüştür (ARİXTRA % 9.9, kontrol % 11.1, risk oranı 0.88, % 95 GA, 0.79, 0.99, p= 0.03).

Reperfüzyon stratejisi olarak trombolitik kullanımının tercih edildiği hastalarda, ARİXTRA 30. günde ölüm ve re-MI riskini azaltmıştır. ARİXTRA ile tedavi edilen ve trombolitik alan

hastaların veya kontrol grubundaki hastaların sırasıyla % 10.9’unda ve % 13.6’sında 30. güne kadar advers olay gelişmiştir (risk oranı 0.79, % 95 GA, 0.68, 0.93, p değeri = 0.003).

Reperfüzyon stratejisi olarak primer PCI’nın tercih edildiği hastalarda ARİXTRA ile yarar sağlanmamıştır. ARİXTRA ile tedavi edilen hastalarda kontrol grubunda, ölüm ve re-MI insidansı 30. günde sırasıyla % 6.0 ve % 4.8’dir (risk oranı 1.26, % 95 GA, 0.96, 1.66, p =

0.1).

Primer PCI veya trombolitik ile tedavi edilmeyen hastalarda ARİXTRA 30. günde ölüm ve re-MI riskini azaltmıştır. ARİXTRA ile tedavi edilen veya kontrol grubundaki hastaların sırasıyla % 12.1’inde ve % 15.0’inde 30. güne kadar advers olay gelişmiştir (risk oranı 0.79, % 95 GA, 0.65, 0.97, p = 0.023). Etkinlik bulguları, yaşlılar ve böbrek bozukluğu olan hastalar dahil demografik alt gruplarla ve birlikte kullanılan diğer ilaçlarla tutarlıdır.

ARİXTRA tedavisi, genel popülasyonda veya yaşlı ve böbrek bozukluğu olanların dahil olduğu demografik alt gruplarda ve aspirin ve tiyenopiridinlerle birlikte kullanıldığında kanama riskindeki artış ile ilişkili olmamıştır. Dokuzuncu güne kadar ARİXTRA ile tedavi edilen hastaların % 1.1’inde ve kontrol grubundaki hastaların % 1.4’ünde miyokard infarktüsü (TIMI) kritelerinden modifiye trombolize uygun olarak tanımlanan şiddetli kanama görülmüştür.

Reperfüzyon stratejisi olarak trombolitiklerin kullanıldığı hastalarda gelişen şiddetli kanama insidansı 9. günde ARİXTRA grubunda % 1.3 ve kontrol grubunda % 2.0’dır. Primer PCI’nın reperfüzyon stratejisi olarak tercih edildiği hastalarda gelişen şiddetli kanama insidansı 9. günde ARİXTRA grubunda % 1.0 ve kontrol grubunda % 0.4’dür. Primer PCI veya trombolitik kullanılmadan tedavi edilen hastalarda gelişen şiddetli kanama insidansı 9. günde ARİXTRA grubunda % 1.2 ve kontrol grubunda % 1.5’dır.

Primer olmayan PCI geçiren ve prosedür (238 prosedür) sırasında antikoagülasyon için ilave UFH aldığı kaydedilen hastalarda (n=222) PCI’yi takiben gelişen şiddetli kanama 9. günde ARİXTRA grubu (% 1.7; 4 vaka) ve kontrol grubu (% 1.3; 3 vaka) için düşük ve benzerdir.

Primer olmayan PCI geçiren ve prosedür sırasında antikoagülasyon için UFH önerilen, ARİXTRA ile tedavi edilen STEMI hastalarında [n=229 (318 prosedür)], kılavuz kateter ile ilgili 1 olay bildirilmiştir. Bununla birlikte, bu hasta UFH’yi PCI’den önce almaktan ziyade kılavuz kateterin neden olduğu olayın tedavisi için almıştır.

Hastaların yaklaşık % 1’i koroner arter bypass greft (CABG) operasyonu geçirmiştir. Bu hastalarda şiddetli kanama insidansı 9. günde, ARİXTRA ile tedavi edilenlerde % 6.9, kontrol grubundakilerde de % 17.1’dir.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Fondaparinaks sodyumun karsinojenik potansiyelinin değerlendirilmesi için uzun dönemli hayvan çalışmaları yapılmamıştır.

Fondaparinaks sodyum, Ames mutasyon testine giren fare lenfoma hücresi (L5178Y/TK+^-), insan lenfosit kromozom hasarı, sıçan hepatositi programsız DNA sentezi (UDS) veya sıçan mikronükleus testlerine göre genotoksik değildir.

Sıçanlar ve tavşanlar üzerinde yapılan reprodüksiyon çalışmalarında subkütan yolla 10 mg/kg/gün (EAA’a dayanarak, 2.5 mg’lık dozda insan maruziyetinin 5-12 katı) uygulanmış ve fondaparinaks sodyuma bağlı fertilite bozukluğuna veya fetus üzerinde zararlı bir etkisi olduğunu göstermemiştir. Hayvanlar üzerinde yapılan reprodüksiyon çalışmaları her zaman, insanların vereceği yanıtı öngörmeyeceğinden, VTO riski ilacın fetusa vereceği olası zarardan fazla olmadığı sürece hamile kadınlara ARİXTRA reçete edilmemelidir.

6.   FARMASÖTİK ÖZELLİKLER

6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Sodyum klorür Enjeksiyonluk su

Hidroklorik asit veya sodyum hidroksit

6.2. Geçimsizlikler

Geçimlilik ile ilgili çalışma yapılmadığından, ARIXTRA diğer tıbbi ürünlerle karıştırılmamalıdır.

6.3. Raf ömrü

36 ay

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

30°C’nin altındaki oda sıcaklığında saklayınız.

ARİXTRA %0.9’luk serum fizyolojik serum setine ilave edilirse hemen infüze edilmelidir, ancak 24 saat kadar oda sıcaklığında saklanabilir.

Dondurmayınız. Donmuş ürünleri çözüp kullanmayınız.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

ARIXTRA tek kullanımlık şırınga Tip I, 1 ml’lik cam hazne, buna bağlı 27 gauge 12,7 mm’lik iğne ve brombutil veya klorbütil elastomer pistondan oluşur.

ARIXTRA 7.5 mg/0.6 ml SC enjeksiyonluk çözelti içeren kullanıma hazır şırıngalar, morumsu kırmızı renkli otomatik güvenlik sistemi olan 2’li ve 10’lu paketler halinde bulunmaktadır.

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Çözelti uygulama öncesi herhangi bir partikül varlığı veya renk bozukluğu yönünden incelenmelidir.

ARİXTRA, subkütan veya intravenöz enjeksiyon yoluyla uygulanır. İntramüsküler enjeksiyon yolu ile uygulanmamalıdır.

Subkütan enjeksiyon, standart bir şırınga ile uygulandığı şekilde yapılır. İntravenöz uygulama var olan bir damar yolu aracılığıyla doğrudan veya küçük hacimli serum fizyolojik seti (25 veya 50 ml’lik) kullanılarak yapılmalıdır.

ARİXTRA kullanıma hazır şırınganın iğne koruma sistemi, enjeksiyon sonrası olabilecek iğne yaralanmalarını önlemek için geliştirilmiştir.

Subkütan yolla yapılan kendi kendine uygulama ile ilgili talimatlar Kullanma Talimatında yer almaktadır.

Kullanılmamış ürünler veya atık materyaller, yerel prosedürler doğrultusunda atılmalıdır.

ARIXTRA güvenlik şırıngasının bölümleri:

1.    Sert iğne kapağı    I     >⁽-

2.    Piston kapağı

3.    Piston

4.    Tutma yeri

5.    Emniyet kılıfı

Şırınga - KULLANMADAN ÖNCE    Şırınga - KULLANDIKTAN SONRA

1.    Ellerinizi sabun ve su ile yıkayınız. Havlu ile kurulayınız.

2.    Rahat bir pozisyonda oturunuz veya uzanınız. Alt karın bölgesinde göbek deliğinin en az 5 cm aşağısında bir nokta belirleyiniz (şekil 1). Enjeksiyon işlemini her seferinde sağ ve sol taraflara dönüşümlü olarak uygulayınız. Eğer zorlanıyorsanız doktorunuz veya hemşirenize danışınız.

Şekil 1

3.    Enjeksiyon bölgesini alkollü pamukla temizleyiniz.

4.    Şırınga gövdesini bir elinizle sağlam bir şekilde tutunuz. Pistonu koruyan kapağı çekerek çıkarınız (şekil 2). Piston kapağını atınız.

Şekil 2

5. İğne koruyucusunu önce döndürerek, sonra da düz doğrultuda şırınga gövdesine ters yönde çekerek çıkarınız (şekil 3). İğne koruyucusunu atınız.

Şekil 3

Önemli Not

•    Enjeksiyondan önce iğneye dokunmayınız veya herhangi bir yüzeye temas etmesini önleyiniz.

•    Şırınga içinde küçük bir hava kabarcığının olması normaldir. Herhangi bir ürün kaybını önlemek için hava kabarcığını enjeksiyondan önce çıkarmaya çalışmayınız.

6. Önceden temizlenmiş olan bölgedeki deriyi, boğum oluşturacak şekilde, enjeksiyon sona erene kadar baş parmağınız ve işaret parmağınız arasında hafifçe tutunuz (şekil 4).

Şekil 4

7. Şırıngayı tutma yerinden sağlamca tutunuz. İğnenin tamamını deri boğumuna dik olarak (90° derecelik bir açı ile), deri içine sokunuz (şekil 5).

Şekil 5

8. Pistonu sonuna kadar iterek içeriğinin TÜMÜNÜ enjekte ediniz. Bu, otomatik iğne koruma sistemini harekete geçirecektir (şekil 6).

Şekil 6

Piston serbest bırakıldığında iğne otomatik olarak deriden çıkacak ve bundan sonra, içinde kalacağı güvenlik kılıfının içine çekilecektir (şekil 7).

Şekil 7

9. ARIXTRA kullanıma hazır şırınganın iğne koruma sistemi, enjeksiyon sonrası olabilecek iğne yaralanmalarını önlemek için geliştirilmiştir. Kullanılmış şırıngayı, yukarıda bahsi geçen yönetmelikler doğrultusunda imha ediniz.

Rahim Boyu ( Serviks ) Kanseri Rahim boynu (serviks) kanseri 35 yaş altı kadınlarda görülen vakalarda meme kanserinden sonra ikinci sırayı alır.Serviks kanserinin gelişmesi yıllarca sürebilir.

Deri Kanseri Deri kanseri çok rastlanan bir hastalıktır. Üç ana türü bulunur ;genelde kemirici ülser olarak bilinen bazal hücreli karsinom, yassı hücreli karsinom ve kötü huylu tümör.