4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Primer adrenokortikal yetmezlikte (Addison hastalığı) glukokortikoid ile kombine olarak ikame tedavisi.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji/ uygulama sıklığı ve süresi:

Dozaj bireyselleştirilmelidir.

Addison hastalığında tedavi genel olarak günlük ortalama 1-3 tablet ile yerine koyma tedavisi olarak gerçekleştirilir. Hasta eş zamanlı olarak diurnal ritme göre ayarlanmış kortizol yerine koyma tedavisi alır.

Adrenogenital sendromda hastaya, 15-30 mg kortizol/m vücut yüzey alanı ve ek olarak ASTONIN-H verilir. Yaşamın ilk haftaları ve aylarında günlük ASTONIN-H gereksinimi 0,15-0,3 mg fludrokortizon/m vücut yüzey alanı (=1½-3 tablet/m vücut yüzey alanı) şeklindedir, yaşamın ikinci yılında bu gereklilik yaklaşık yarısına düşer ve üçüncü yılda ilk dozajın yaklaşık olarak çeyreğine ya da üçte birine düşer.

Ortostatik hipotansiyonda tedavi genel olarak erişkinlerde günlük 0,1 - 0,2 mg ile başlatılır. Şikayetler iyileşme gösterdiğinde dozaj azaltılır. Hormonal kontraseptif alan kadınlar ve yaşlı hastalar, sıklıkla daha düşük dozajlara yeterli yanıt verir. Etki genellikle 2-3 gün sonra başlar ve tedavi kesildikten sonra birkaç gün daha sürer. Günlük dozaj hiçbir şekilde 4-5 tablet/gün (= 0,4-0,5 mg fludrokortizon) düzeyini aşmamalıdır (bkz. 4.4).

Uygulama süresi:

Addison hastalığında ve tuz kaybettiren adrenogenital sendromda yerine koyma tedavisi için

genellikle kalıcı tedavi gerekir.

Primer veya sekonder otonom nöropatide ortostatik hipotansiyonda tedavi 2 ayla sınırlı olmalıdır. Bu endikasyonlar için uzun dönemli güvenlilik verileri mevcut değildir.

Uygulama şekli:

ASTONIN-H tabletler, yemekten sonra bir miktar sıvıyla bütün olarak yutulur.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek/Karaciğer yetmezliği:

Renal ve hepatik yetmezliği olan hastalarda ASTONIN-H'nin güvenliliği, etkililiği ve farmakokinetiği tespit edilmemiştir.

Pediyatrik popülasyon:

Veri yoktur.

Geriyatrik popülasyon:

Veri yoktur.

4.3. Kontrendikasyonlar

0,1 mg fludrokortizon

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Fludrokortizon potent bir mineralokortikoiddir ve ağırlıklı olarak yerine koyma tedavisi için

kullanılır.

Glukokortikoid yan etkileri meydana gelebilmesine rağmen, bunlar dozaj düşürülerek azaltılabilir.

İstenmeyen etkiler, en kısa süre için en düşük etkin doz kullanılmak suretiyle en aza indirilebilir. Dozun, hastalık aktivitesine göre uygun bir şekilde titre edilmesi için sık sık hasta incelemesi gereklidir (Bkz. Bölüm 4.2).

Aşağıdaki durumlarda dikkatli risk/yarar değerlendirmesi gereklidir:

Psikozlu hastalarda

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Amfoterisin B enjeksiyonu ve potasyum azaltan ajanlar: Hastalar hipokalemi açısından

gözlemlenmelidir.

4.6. Gebelik ve laktasyon

da (bkz. 4.6).

Gebelikte kullanım kategorisi C'dir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)Kortikosteroidlerin oral kontraseptiflerle birlikte kullanılması, kortikosteroid yarılanma ömrünü ve konsantrasyonunu artırabilir ve klirensi azaltabilir.

Gebelik dönemi

ASTONIN-H'nin gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir. Hayvanlar

üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik /ve-veya/ embriyonal/fetal gelişim /ve-veya/

doğum /ve-veya/ doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir (bkz. kısım 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

Gebelik sırasında kortikosteroidler yalnızca hayatı tehdit eden durumlarda kullanılmalıdır. Plazma progesteron düzeyi, gebelik sırasında sürekli olarak artış gösterir. Progesteron

antimineralokortikoid özelliklere sahiptir.

Bu nedenle Addison hastalığı ve adrenogenital sendromu olan gebe kadınlarda fludrokortizon dozu, kan basıncı ve serum potasyumu izlenerek devamlı olarak arttırılmalıdır. Bu kadınların bebekleri, hipoadrenalizm bulguları açısından izlenmelidir.

Ödeme eğilim nedeniyle yapısal (esansiyel) hipotansiyonu / ortostatik sendromu olan gebe kadınlarda zorunlu nedenlerin bulunması durumunda ASTONIN-H reçete edilebilir. Bu hastalarda özellikle gebeliğin ilk 3 ayında, tedaviye başlamadan önce yararlar dikkatli bir şekilde risklere karşı tartılmalıdır.

Laktasyon dönemi

Farmakolojik olarak etkili miktarların anne sütüyle bebeğe geçip geçmediği bilinmemektedir. Glukokortikoidler, düşük miktarlarda anne sütüne geçer ve bu fludrokortizon için de geçerlidir. Genellikle annede sistemik kullanılabilir miktarın 1/100'ünden azı bebeğe geçer. Emzirmeye devam etme/emzirmeyi bırakma veya ASTONIN-H tedavisine devam etme/tedaviyi bırakma kararı, emzirmenin çocuğa olan yararı ve ASTONIN-H tedavisinin kadına olan yararı göz önünde bulundurularak verilmelidir.

Üreme yeteneği/Fertilite

Üreme yeteneği üzerinde etkisi olduğuna dair bir bilgi bulunmamaktadır.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

ASTONIN-H'nin araç ve makine kullanımı üzerinde bir etkisi yoktur.

4.8. İstenmeyen etkiler

İstenmeyen etkiler aşağıda sistem organ sınıfına (MedDRA) göre listelenmiştir. Sıklıklar şu şekilde tanımlanmıştır:

Çok yaygın (≥1/10); yaygın (≥1/100 ila ≤1/10); yaygın olmayan (≥1/1.000 ila ≤1/100); seyrek (≥1/10.000 ila ≤1/1.000); çok seyrek (≤1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Meydana gelen advers reaksiyonlar tedavinin kesilmesiyle genellikle geri dönüşümlüdür. Hipotalamik-pituiter-adrenal-süpresyon dahil olmak üzere öngörülebilir yan etkilerin insidansı tedavi süresi, uygulama zamanı, dozaj ve ilacın rölatif potensi ile ilişkilidir (Bkz. Uyarılar ve Önlemler).

Hastalar, herhangi bir kortikosteroid tedavisi ile ilişkili olabilecek aşağıdaki advers reaksiyonlar için yakından izlenmelidir.

Terapötik kullanım, dozaj ve uygulama süresinin geniş olmasına bağlı olarak, kortikoidler için

sıklık belirtilemez.

Bağışıklık sistemi bozuklukları:

Bilinmiyor: Klinik semptom ve bulguların süpresyonu ile enfeksiyon şiddetinde ve duyarlılığında artış, fırsatçı enfeksiyonlar, inaktif tüberkülozun alevlenmesi (Bkz. Uyarılar ve Önlemler), hipersensitivite (özellikle ilaç alerjisi öyküsü varlığında anafilaktik reaksiyonlar, anjiyoödem, kaşıntı, döküntü ve ürtiker).

Metabolizma ve beslenme bozuklukları

Bilinmiyor: Kortikosteroid yan etkiler listesinden yalnızca mineralokortikoidlerin yan etkileri gözlenmiştir (önerilen günlük doz aşılmadığı sürece): sodyum ve su tutulumu, hafif geçici kilo artışı, küçük ödemler. Çoğu ödem, tedaviye düşük dozda devam edildiğinde kaybolur.

Sıvı ve elektrolit düzensizlikleri (sodyum tutulumu, sıvı tutulumu, duyarlı hastalarda konjestif kalp yetmezliği, potasyum eksikliği, potasyum eksikliğine bağlı kardiyak aritmiler veya EKG değişiklikleri, hipokalemik alkaloz, kalsiyum atılımında artış ve hipertansiyon.

Menstrüel düzensizlikler ve amenore; Cushingoid durumunun gelişmesi, çocuklarda ve adolesanlarda büyümenin baskılanması; özellikle stres durumunda (örn. travma, operasyon veya hastalık) sekonder adrenokortikal ve pituiter yanıtın olmaması; karbonhidrat toleransında azalma; latent diyabetes mellitusun ortaya çıkması ve diyabette insülin veya oral hipoglisemik ajanlara gereksinimde artış. Negatif protein ve kalsiyum dengesi. İştah artışı.

Sinir sistemi hastalıkları

Bilinmiyor: Öfori, psikolojik bağımlılık, depresyon, insomnia, konvülsiyonlar, genellikle tedaviden sonra papilla ödemi ile intrakraniyal basınçta artma (psödo-tümör serebri), vertigo, baş ağrısı, nörit ya da paresteziler ve önceden var olan psikiyatrik durumun şiddetlenmesi ve epilepsi.

Afektif bozukluklar (irritabl, öforik, depresif ve labil ruh hali ve intihar düşünceleri), mani, delüzyonlar, halüsinasyon ve şizofrenin kötüleşmesini içeren psikotik reaksiyonlar, davranış bozuklukları, iritabilite, anksiyete, uyku bozuklukları ve kognitif disfonksiyonu (konfüzyon

ve amneziyi içeren) içeren geniş bir aralıkta psikiyatrik bozukluklar bildirilmiştir. Reaksiyonlar yaygındır ve hem çocuklarda hem de yetişkinlerde ortaya çıkabilir. Yetişkinlerde şiddetli reaksiyonların sıklığı % 5-6 olarak tahmin edilmiştir. Kortikosteroidlerin geri çekilmesi ile psikolojik etkiler bildirilmiştir; sıklığı bilinmemektedir.

Hipokalemi (örn., uzun dönemli laksatif kötüye kullanımı sonrasında) şiddetlenebilir.

Göz hastalıkları

Seyrek: Bulanık görme (ayrıca bkz. Bölüm 4.4)

Bilinmiyor: Posterior subkapsüler katarakt, intraoküler basınçta artma, glokom, eksoftalmi, papilla ödemi, korneal veya skleral incelme, oftalmik viral veya fungal hastalıklardaşiddetlenme.

Vasküler bozukluklar

Bilinmiyor: Hipertansiyon

Gastrointestinal hastalıklar

Bilinmiyor: Dispepsi, olası bir perforasyon ile sonuçlanan peptik ülser ve hemoraji, pankreatit, abdominal distansiyon, ve ülseratif özofajit, kandidiyaz.

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Bilinmiyor: Yara iyileşmesinde bozulma, ince hassas deri, peteşi ve ekimoz, fasiyal eritem, terlemede artış, purpura, stria, hirsutizm, akneiform erüpsiyonlar, lupus eritematozus benzeri lezyonlar, deri testlerine cevapta baskılanma

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Bilinmiyor: Kas güçsüzlüğü, yorgunluk, steroid miyopatisi, kas kütlesi kaybı, osteoporoz, avasküler osteonekroz, vertebral kompresyon kırıkları, kırıklarda geç iyileşme, femur ve humerus başlarında aseptik nekroz, uzun kemiklerde patolojik kırıklar ve spontan kırıklar, tendon yırtılması.

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Bilinmiyor: Nekrotizan anjit, tromboflebit, tromboembolizm, lökositoz, insomnia ve senkop epizodları.

Hastanın muhtemelen hipertansiyon veya baş ağrısı ile bağlantılı olarak şiddetli ödem veya fazla kilo artışı göstermesi durumunda ASTONIN-H kesilmelidir.

Günlük 1-4 tablet ASTONIN-H dozajında glukokortikoid yan etkiler gözlenmemiştir ve beklenmez. Bu dozajın glukokortikoid etkisi 0,2 - 0,8 mg prednizolona eşdeğerdir.

Kesilme semptomları ve işaretleri:İlaç kesildiğinde ateş, miyalji, artralji, rinit, konjonktivit, ağrılı kaşıntılı deri nodülleri ve kilo kaybı meydana gelebilir. Uzun süreli tedavi sonrası dozda çok hızlı bir azalma akut adrenal yetmezlik, hipotansiyon ve ölüme yol açabilir (Bkz. Uyarılar ve Önlemler).

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar / risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye

Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir. (www.titck.gov.tr; eposta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99)

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Semptomlar:

Aşırı dozda fludrokortizonun semptomları; hipertansiyon, ödem, hipokalemi gelişimi, kilo alımında anlamlı bir artış ve kalp büyümesi olabilir. Aşırı potasyum kaybına bağlı kas zayıflığı gelişebilir ve potasyum takviyeleri ile tedavi edilebilir.

Yönetim:

Aşırı dozda fludrokortizon (yukarıda listelenen) semptomları kaydedildiğinde, ilacın uygulanması durdurulmalıdır, bundan sonra semptomlar genellikle birkaç gün içinde azalacaktır; Fludrokortizon ile sonraki tedaviye, gerekirse, azaltılmış bir dozda devam edilmelidir.

Büyük, akut doz aşımları için tedavi gastrik lavaj veya kusma ve olağan destekleyici önlemleri içerir. Tek bir büyük doz ağızdan bol su ile alınmalıdır. Potasyum klorür uygulaması ihtiyacına ve diyet sodyum alımının kısıtlanmasına özellikle dikkat edilerek, serum elektrolitlerinin dikkatli bir şekilde izlenmesi esastır.

Fludrokortizon için bilinen antidot yoktur.

Sırt Ağrısı Sırt ağrısı birden bire ortaya çıkıp şiddetli (akut) olabilir veya zamanla gelişip daha uzun süreli sorunlara (kronik) neden olabilir.

Kalp Krizi Kalbe giden kan akışı durduğunda kalp krizi meydana gelir.