BOTOX liyofilize toz içeren 100 IU 1 flakon Klinik Özellikler

4.1. Terapötik endikasyonlar

BOTOX®, 2 yaş ve üzeri çocuklarda aşağıdaki tablolann tedavisi için endikedir:

- Ambulatuar pediyatrik serebral palsi hastalannda, spastisiteye bağlı dinamik equinus ayak deformitesi ile ilişkili fokal spastisitede

BOTOX®, yetişkinlerde ve 12 yaş üstü çocuklarda aşağıdaki tablolann tedavisi için endikedir:

- Blefarospazm, hemifasyal spazm ve ilişkili fokal distoniler

- Strabismus

BOTOX®, yetişkinlerde aşağıdaki tablolann tedavisi için endikedir:

- Servikal distoni (spazmodik tortikolis)

- Erişkin hastalarda inme sonrası gözlenen bilek ve el fokal spastisite

- Kronik migreni (her ay en az 8 günü migren şeklinde olan, en az 15 gün süreyle baş

ağnlan) olan erişkinlerde baş ağnlannın profilaksisi

Kronik migren yanı sıra aşm ilaç kullanımı baş ağnsı olan hastalarda en az iki ay süre ile profilaksisiz ve profilaksili tedavi dönemine rağmen (kötü ilaç kullanımının bırakılması ve medikal tedavi) baş ağnlannın geçmediği hastalarda baş ağnlannın profilaksisi

- Kronik dönemde (spinal şok sonrası dönem) subservikal omurilik haşan veya multipl skleroza bağlı nörojenik detrusor aşm aktivitesi olan erişkinlerde üriner inkontinans

®

BOTOX erişkinlerde aksillada günlük yaşam aktivitelerini etkileyen ve topikal tedaviye dirençli olan, inatçı şiddetli primer hiperhidroz tedavisi için endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji, uygulama sıklığı ve süresi/Uygulama şekli:

Botulinum toksini üniteleri ürünler arasında birbirinin verine kullanılamaz. Allergan ünitesi olarak önerilen dozlar, başka botulinum toksini preparatlanndan farklıdır.

®

BOTOX yalnızca steril sodyum klorür 9 mg/mL (%0.9) enjeksiyon solüsyonu ile sulandırılarak hazırlanmalıdır. Uygun miktardaki seyreltici (aşağıdaki seyreltim tablosuna bakınız) içeren enjektöre çekilmelidir.

Nörojenik detrusor aşın aktivitesi kaynaklı üriner inkontinans için 100 ünite flakonun seyreltme tablosu:

• 2 adet 100 ünite flakon BOTOX®’u her biri 6 mİ %0.9 koruyucu içermeyen şalin solüsyon ile seyreltip flakonlan hafifçe kanştmn.

• 10 ml’lik iki şınnganın her birine her flakondan 4 mİ çekin.

• Her bir flakondan geri kalan 2 ml’yi üçüncü 10 ml’lik şmngaya çekin.

• Her 10 mİ şmngaya 6 mİ % 0.9 koruyucu içermeyen şalin solüsyon ilave edip hafifçe kanştırarak seyreltmeyi tamamlayın.

Bu işlem sonucunda toplam 200 ünite seyreltilmiş BOTOX® içeren 3 adet 10 mİ şmnga elde edilmiş olacaktır. Seyreltme işleminin ardından derhal ürünü kullanınız. Kullanılmamış şalin solüsyonunu atınız.

Diğer endikasvonlar için BOTOX® 100 Allergan ünitesi flakon büyüklüğü için seyreltim tablosu:

Bu ürün yalnızca tek kullanım içindir ve kullanılmayan çözelti atılmalıdır.

Flakonlann kullanımı, işlenmesi ve elden çıkanlması konusundaki talimatlar için lütfen bölüm 6.6’ya bakınız.

BOTOX® yalmzca uygun niteliklere sahip, tedavi ve gerekli ekipmanların kullanımı konusunda uzmanlık sahibi doktorlar tarafından uygulanmalıdır.

Elektromiyografi rehberliği enjeksiyon hassasiyetini artırabilir. Enjeksiyon iğnesinin ucu tarafından kaydedilen elektrik aktivitesi, iğneyi hedef kas içerisinde pozisyonlandınrken bir rehber olarak kullanılır. Bu rehberlik strabismus tedavisi için zorunludur.

BOTOX®, sulandırılarak hazırlandıktan sonra, her hastada yalnızca bir enjeksiyon uygulama seansı için kullanılmalıdır.

Bütün endikasyonlar için genel olarak geçerli optimum doz düzeyleri ve kas başına enjeksiyon bölgelerinin sayısı belirlenmemiştir. Dolayısıyla bu gibi durumlarda, doktor tarafından bireysel tedavi rejimleri planlanmalıdır. Optimum doz düzeyleri titrasyon yoluyla belirlenmeli, ancak önerilen maksimum doz aşılmamalıdır.

Glabellar çizgiler için, her enjeksiyon bölgesi başına önerilen enjeksiyon hacmi 0.1 mL’dir. Aynı zamanda bölüm 6.6’daki seyreltim tablosuna da bakınız.

®

Glabellar çizgiler içine enjekte edilirken, BOTOX ’un bir kan daman içine enjekte edilmediğinden emin olunmalıdır.

Pediyatrik serebral palsi

Seyreltilmiş BOTOX steril bir 23-26 gauge/0.60-0.45 mm iğne kullanılarak enjekte edilir. Doz bölünerek, tutulan gastrocnemius kasının medial ve lateral başlanna tek enjeksiyonlar şeklinde uygulanır. Hemiplejide önerilen toplam başlangıç dozu, tutulan uzuvda 4 ünite/kg’dır. Diplejide önerilen toplam başlangıç dozu olan 6 ünite/kg, tutulan uzuvlar arasında bölünür. Toplam doz 200 üniteyi geçmemelidir.

Klinik gelişim genel olarak, enjeksiyondan sonraki ilk iki hafta içerisinde ortaya çıkar. Tekrar dozlan bir önceki enjeksiyonun klinik etkisi azaldığında uygulanmalı, ancak üç ayda birden daha sık olmamalıdır. Doz rejiminin, tedavi seanslan arasında en az altı ay olacak şekilde uyarlanması mümkün olabilir.

Blefarospazm/hemifasyal spazm

Sulandınlmış BOTOX® steril bir 27-30 gauge/0.40-0.30 mm iğne kullanılarak enjekte edilir. Elektromiyografi rehberliği gerekli değildir. Önerilen başlangıç dozu 1.25-2.5 ünitedir ve üst göz kapağında medial ve lateral orbicularis oculi’yt ve alt göz kapağında lateral orbicularis oculi’ye enjekte edilir. Kaş alanındaki ek bölgeler olan lateral orbicularis ve yüzün üst bölgesine de, eğer bu bölgelerdeki spazmlar görmeyi etkiliyor ise, enjeksiyon yapılabilir. Levator palpebrae superioris yakınlanna enjeksiyon yapmaktan kaçınılması, pitozis komplikasyonunu azaltabilir. Alt göz kapağının medyaline enjeksiyon yapmaktan kaçınılması, inferior oblique içine difüzyonu azaltarak, diplopi komplikasyonunu azaltabilir. Aşağıdaki şekillerde enjeksiyon yapılabilecek olası bölgeler gösterilmektedir:

Genel olarak, enjeksiyonların etki başlangıcı üç gün içerisinde görülür ve tedavi sonrası bir ile iki haftada doruk düzeye ulaşılır. Her bir tedavi yaklaşık üç ay kalıcı olur, sonrasında prosedür ihtiyaca göre tekrarlanabilir. Eğer başlangıç tedavisine alınan yanıt yetersiz bulunmuşsa, tekrarlanan tedavi seanslarında doz iki katına kadar artırılabilir. Ancak, bölge başına 5 üniteden daha fazla enjekte edilmesinden sağlanan yararın az olduğu görülmektedir. Başlangıç dozu bir göz için 25 üniteyi aşmamalıdır. Olağan halde, üç ayda birden daha sık tedavi uygulamasından ek bir yarar elde edilmez.

Blefarospazm tedavisinde toplam doz 12 haftada bir 100 üniteyi aşmamalıdır.

Hemifasyal spazmı ya da VII. sinir bozukluklan olan hastalar unilateral blefarospazmdaki gibi tedavi edilmelidir; etkilenen diğer yüz kaslanna ihtiyaca göre enjeksiyon yapılmalıdır.

Strabismus

2.5 ünite/0.1 mL içeren bir solüsyon hazırlanır (Bkz. 6.6, Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler). 40 mm uzunluğunda 27-gauge bir iğne kullanılır.

BOTOX® ekstra-oküler kaslar içine enjekte edilir ve elektromiyografi rehberliği gereklidir (Bkz. elektromiyografi rehberliği hakkındaki önceki bölüm).

Gözün BOTOX® enjeksiyonuna hazırlanması için, enjeksiyondan birkaç dakika önce, birkaç damla lokal anestezik ve oküler dekonjestan uygulanmalıdır.

Başlangıç dozlan: Hafif sapmalann tedavisi için en düşük dozlar, daha belirgin sapmalarda ise daha yüksek dozlar kullanılır.

Vertikal kaslar için ve 20 prizm diyoptriden düşük horizontal strabismus için: Herhangi bir kas tipinde 1.25 - 2.5 ünite (0.05 ile 0.10 mL).

20 ile 50 prizm diyoptri arası horizontal strabismus için: Herhangi bir kas tipinde 2.5 ile 5 ünite (0.10 ile 0.20 mL).

Bir ay ya da daha uzun süren inatçı eksternal okülomotor sinir felci için: Medial rectus kasına 1.25 ile 2.5 ünite (0.05 ile 0.10 mL).

Seyreltilmiş BOTOX ’un başlangıç için verilen dozlan, genellikle, enjekte edilen kaslarda enjeksiyondan sonra 1 ya da 2 gün içinde paralizi oluşturur. Paralizinin yoğunluğu ilk hafta boyunca artar. Paralizi 2 ile 6 hafta sürer ve yaklaşık olarak benzer bir dönem içinde giderek azalır. Altı aydan uzun süren düzelmeler enderdir.

Tedavi edilen hastalann yaklaşık yansında, başlangıç dozundan sonra kasın yeterince paralize olmaması nedeniyle veya geniş sapmalar ya da kısıtlamalar gibi mekanik faktörlere bağlı olarak veya düzelmeyi stabilize etmek için gerekli olan binoküler motor füzyonun bulunmaması nedeniyle ilave dozlar gerekecektir.

Hastalann her enjeksiyondan 7-14 gün sonra, o dozun etkisini değerlendirmek için yeniden muayene edilmesi önerilmektedir.

Hedef kasta yeterli paralizi elde edilen hastalarda sonraki dozlar, başlangıçtaki doz ile kıyaslanabilir olmalıdır. Hedef kasta yeterli paralizi elde edilemeyen hastalarda sonraki dozlar, önceden uygulanan doza kıyasla iki katına kadar artmlabilir. Daha sonraki enjeksiyonlar önceki dozun etkileri kayboluncaya kadar uygulanmamalıdır; enjeksiyon yapılan kaslar ve komşu kaslarda fonksiyonun geri dönmesi, etki kaybının göstergesidir.

Herhangi bir kas için önerilen maksimum tek enjeksiyon dozu 25 ünitedir. Strabismus tedavisi için enjekte edilmesi önerilen BOTOX® hacmi, kas başına 0.05 mL ile 0.15 mL’dir.

Servikal distoni

Sulandınlmış BOTOX uygun boyutlarda bir iğne kullanılarak enjekte edilir (genellikle 25-30 gauge/0.50-0.30 mm).

Klinik araştırmalarda servikal distoni tedavisinde tipik olarak sternocleidomastoid, levator scapulae, scalene, splenius capitis, semispinalis, longissimus ve/veya trapezius kası/kaslanna BOTOX enjeksiyonlan uygulanmıştır. Bu liste tam bir liste değildir, çünkü baş pozisyonunun kontrol edilmesinden sorumlu kaslardan herhangi biri tutulabilir ve dolayısıyla tedavi gerektirebilir.

Kasın kütlesi ve hipertrofi ya da atrofi derecesi, uygun doz seçilirken dikkate alınması gereken faktörlerdir. Servikal distonide, distoninin klinik prezantasyonunda bir değişiklik olmaksızın, kas aktivasyon patemleri spontan olarak değişebilir.

Kaslann tek tek izole edilmesinde herhangi bir güçlük durumunda, enjeksiyonlar elektromiyografi yardımıyla yapılmalıdır. Servikal distonide güvenlilik ve etkililiğin belirlenmesi amacıyla, başlangıçta yürütülen kontrollü klinik araştırmalarda, sulandınlmış BOTOX® dozlan 140 ile 280 ünite arasındaydı. Daha yeni çalışmalarda, 95 ile 360 ünite arasında değişen dozlar kullanılmıştır (ortalama yaklaşık 240 ünite). Herhangi bir ilaç tedavisinde olduğu gibi, daha önce BOTOX tedavisi görmemiş bir hastada başlangıç doz uygulaması etkili en düşük doz ile başlatılmalıdır. Herhangi bir bölgeye 50 üniteden fazlası verilmemelidir. Sternocleidomastoid’e 100 üniteden fazlası verilmemelidir. Disfaji insidansını en aza indirmek için, sternocleidomastoid’e bilateral olarak enjekte edilmemelidir. İlk tedavi küründe toplam 200 üniteden fazlası enjekte edilmemeli ve daha sonraki kürlerde başlangıç yanıtına göre uyarlamalar yapılmalıdır. Herhangi bir seansta toplam 300 ünitelik doz aşılmamalıdır. Enjeksiyon bölgelerinin optimal sayısı kasın büyüklüğüne bağlıdır.

Klinik gelişim genel olarak, enjeksiyondan sonraki ilk iki hafta içerisinde ortaya çıkar. Maksimum klinik yarar genel olarak, enjeksiyondan sonra yaklaşık altı haftada ortaya çıkar. On haftadan daha kısa tedavi aralıklan önerilmemektedir. Klinik araştırmalarda bildirilen yararlı etki süresi belirgin değişkenlik göstermiş (2 ile 33 hafta) ve tipik süre yaklaşık 12 hafta olmuştur.

İnmeye bağlı fokal üst uzuv spastisitesi

®

Sulandınlmış BOTOX yüzeyel kaslar için steril bir 25, 27 ya da 30 gauge iğne ve derin kaslar için daha uzun bir iğne kullanılarak enjekte edilir. Tutulan kaslann lokalize edilmesinde elektromiyografi rehberliği ya da sinir stimülasyon teknikleri yararlı olabilir. Çok sayıda bölgeye enjeksiyon uygulaması, BOTOX®’un kastaki innervasyon alanlanyla daha dengeli bir şekilde temasını sağlayabilir ve büyük kaslarda özellikle yararlıdır.

Doğru dozaj ve enjeksiyon bölgelerinin sayısı; tutulan kaslann büyüklük, sayı ve lokalizasyonu, spastisitenin şiddeti, lokal kas zayıflığı bulunması ve hastanın önceki tedaviye verdiği yanıt temelinde, bireye göre belirlenmelidir.

Kontrollü klinik araştırmalarda aşağıdaki dozlar uygulanmıştır:

Kontrollü ve açık tasanmlı kontrollü olmayan klinik araştırmalarda, herhangi bir tek tedavi seansında, seçilmiş kaslara 200 ve 240 ünite arasında dozlar bölünmüş halde kullanılmıştır.

Kontrollü klinik araştırmalarda hastalar tek tedavi seansından sonra 12 hafta süreyle izlenmiştir. Kas tonüsünde düzelme iki hafta içinde ortaya çıkmış, ve doruk etki genel olarak dört ile alü hafta içerisinde görülmüştür. Açık tasanmlı, kontrollü olmayan bir takip çalışmasında hastalann çoğuna, 12 ile 16 haftalık aralarla, kas tonüsü üzerindeki etki azaldığında yeniden enjeksiyon yapılmıştır. Bu hastalara 54 hafta boyunca, maksimum kümülatif doz 960 ünite olacak şekilde, en fazla dört enjeksiyon yapılmıştır. Eğer tedavi eden doktor uygun görürse, bir önceki enjeksiyonun etkisi ortadan kalktığında tekrar dozlan uygulanabilir. Tekrar enjeksiyon uygulamalan 12 haftadan önce yapılmamalıdır. Tekrar enjeksiyon zamanında kas spastisitesinin derecesi ve patemi, BOTOX dozunda ve enjeksiyon yapılacak kaslarda değişiklik yapılmasını gerektirebilir. Etkin en düşük doz kullanılmalıdır.

Kronik Migren

®

Kronik migren tanısının konulması ve BOTOX ’un uygulanması sadece kronik migren tedavisinde uzman nörologlann gözetimi altında yapılmalıdır.

®

Kronik migren tedavisi için önerilen seyreltilmiş BOTOX dozu, 30-gauge, 1.27 cm (0.5 inç) iğne kullanılarak intramüsküler yoldan (IM) uygulanan 155 ünite ile 195 ünitedir. Enjeksiyonlar 31 veya en fazla 39 bölgeye 0.1 mL (5 ünite) verilecek şekilde uygulanır. Enjeksiyonlar aşağıdaki şemalarda belirtildiği üzere 7 spesifik baş/boyun kas alanı arasında bölünmelidir. Boyun kaslan aşm kalın olan hastalar için boyun bölgesinde 2.54 cm (1 inç) iğneye ihtiyaç duyulabilir. Bir bölgeden (orta hat) enjekte edilmesi gereken procerus kası dışında, bütün kaslara bilateral olarak enjekte edilmelidir ve enjeksiyon bölgelerinin yansı baş ve boynun sol tarafında, yansı ise sağ tarafında olmalıdır. Eğer öne çıkan bir ağn lokalizasyonu ya da lokalizasyonlan varsa, 3 spesifik kas grubuna kadar (occipitalis, temporalis ve trapezius) tek veya her iki taraftan ilave enjeksiyonlar yapılabilir. Kas başına maksimum doz aşağıdaki tabloda verilmektedir.

P teniulpM 10 II

G Tnpfdm l5U««rft »1da

O. UmponlH:» u c

Kasa göre BOTOX® Dozlan:

alIM enjeksiyon bölgesi = 0.1 mL = 5 ünite BOTOX’ bDoz bilateral olarak dağıtılır.

Önerilen tekrar tedavi planı 12 haftada bir uygulamadır.

Nörojenik detrusor aşırı aktivitesine bağlı üriner inkontinans

Hastalarda tedavi esnasında idrar yolu enfeksiyonu olmaması gerekir.

Profilaktik antibiyotikler tedaviden 1-3 gün önce, tedavi günü ve tedaviden sonra 1-3 gün boyunca uygulanmalıdır.

Hastalann enjeksiyon prosedüründen en az 3 gün önce antiplatelet tedavilerini bırakmalan tavsiye edilir. Antikoagülan tedavi gören hastalann tedavisi kanama riskini azaltacak şekilde adapte edilmelidir.

Lokal alan uygulamalannda enjeksiyon öncesinde seyreltilmiş anesteziğin mesane içine uygulanması (sedasyonla ya da sedasyon olmadan) veya genel anestezi kullanılabilir. Eğer lokal anestezi uygulanırsa, enjeksiyon uygulamasının sonraki adımlanna geçmeden önce mesaneye drenaj yapılıp mesane steril şalin ile yıkanmalıdır.

Önerilen doz detrusorda 30 bölgeye yapılacak 1 mİ (-6.7 ünite) enjeksiyonlar şeklinde 200 ünite BOTOX®’dur.

Seyreltilmiş BOTOX® (200 ünite/30 mİ) detrusor kasma esnek ya da sert sistoskop yardımı ile trigona dokunulmadan enjekte edilir. Enjeksiyonlar için gerekli görüntülemeyi sağlamak için mesaneye yeterince şalin doldurulmuş olmalıdır, ancak aşm şişme olmamasına dikkat edilmelidir.

Enjeksiyonlar başlamadan önce havayı tamamen boşaltmak için enjektör yaklaşık 1 mİ (iğne boyutuna bağlı olarak) doldurulmuş olmalıdır.

İğne detrusora yaklaşık 2 mm sokulmalı ve her biri yaklaşık 1 mİ olmak üzere yaklaşık lcm ara ile 30 enjeksiyon (toplam hacim 30 mİ) yapılmalıdır (Bkz. Şekil). En son enjeksiyon için yaklaşık 1 mİ normal steril şalin enjekte edilerek tam dozun verilmesi sağlanmalıdır. Enjeksiyonlar yapıldıktan sonra mesane duvarı görüntülemesi için kullanılan şalin boşaltılmalıdır. Enjeksiyon sonrası hasta en az 30 dakika gözetim altında tutulmalıdır.

Klinik iyileşme genelde 2 hafta içinde gerçekleşir. Bir önceki enjeksiyonun klinik etkisi azalmaya başladığında (ortalama süre Faz 3 klinik çalışmalarda 200 ünite BOTOX® için 256-295 gün arasındaydı), bir önceki mesane enjeksiyonundan sonra 3 aydan erken olmamak kaydıyla, yeni enjeksiyon düşünülmeye başlanmalıdır.

Primer aksiller hiperhidroz

Sulandırılmış BOTOX® (100 ünite/4 mL) 30 gauge iğne kullanılarak enjekte edilir. 50 ünite BOTOX®, her bir aksillanın hiperhidrotik alanı içerisinde 1-2 cm civarında aralıkları olan çok sayıda bölgeye eşit bir şekilde paylaştırılarak, intradermal olarak enjekte edilir. Hiperhidrotik alan standart boyama teknikleri, örn. Minör’un iyot-nişasta testi kullanılarak belirlenebilir. Aksilla başına 50 ünitenin dışındaki dozlar incelenmemiştir ve bu nedenle önerilmemektedir.

Klinik düzelme genel olarak enjeksiyondan sonraki ilk hafta içinde ortaya çıkar. Bir önceki enjeksiyonun klinik etkisi azaldığında ve tedavi eden doktor gerekli gördüğünde BOTOX® enjeksiyonu tekrar edilebilir. İyileşmenin 4-7 ay kadar sürdüğü bildirilmiştir. Enjeksiyonlar 16 haftadan daha sık tekrarlanmamalıdır (Bkz. bölüm 5.1).

Kaşlar arasındaki vertikal çizgiler (Glabellar Çizgiler)

Seyreltilmiş BOTOX® (100 ünite/2.5 mL) steril bir 30 gauge iğne kullanılarak enjekte edilir. Beş enjeksiyon bölgesinin her birine 0.1 mL (4 ünite) uygulanır; toplam doz 20 ünite olacak şekilde her corrugator kasma 2 enjeksiyon ve procerus kasına 1 enjeksiyon yapılır. Orbital rimin aşağılarına ekstravazasyonu önlemek amacıyla, enjeksiyondan önce baş parmak ya da işaret parmağı ile orbital rimin altına sıkıca bastırılmalıdır. Enjeksiyon esnasında iğne yukarıya ve medyale doğru yönlendirilmelidir. Özellikle “brow-depressor comple.x” (depressor supercilii)’\\ hastalarda, pitozis riskini azaltmak için, levator palpebrae sııperioris kasının yakınına enjeksiyon yapmaktan kaçınılmalıdır. Corrugator kasında enjeksiyonlar merkezi bölgeden yapılmalıdır. Uygulamada BOTOX®’un bir kan damarı içine enjekte edilmemesi için dikkatli

Kaşlar arasındaki vertikal çizgilerin (glabellar çizgiler) şiddetinde düzelme genel olarak tedaviden sonraki bir hafta içerisinde ortaya çıkar. Bu etkinin enjeksiyondan sonra 4 aya kadar kalıcı olduğu gösterilmiştir.

Tedavi aralıkları Uç ayda birden daha sık olmamalıdır. Tekrar enjeksiyonlarını izleyen tedavi başarısızlığı ya da etki azalması durumunda, alternatif tedavi yöntemleri uygulanmalıdır.

Tüm endikasyonlar

İlk tedavi seansından sonra tedavi başarısızlığı halinde, başka bir ifadeyle enjeksiyondan bir ay sonra, başlangıca göre anlamlı klinik düzelme olmadığında, aşağıdaki önlemler alınmalıdır:

- Klinik doğrulama; bu süreçte toksinin enjekte edilen kas ya da kaslar üzerinde gösterdiği aktivitenin uzmanlar tarafından yapılacak elektromiyografik muayenesi de yer alabilir;

- Başarısızlık nedenlerinin analizi, örn. enjekte edilecek kasların iyi seçilmemesi, yetersiz doz, kötü enjeksiyon tekniği, sabit kontıaktür görünümü, antagonist kasların çok zayıf oluşu, toksini nötralize eden antikorların oluşması;

- OnabotulinumtoksinA tedavisinin uygun olup olmadığının yeniden değerlendirilmesi;

- İlk tedavi seansından sonra herhangi bir istenmeyen etki oıtaya çıkmamış ise, aşağıdaki gibi bir ikinci tedavi seansı düzenleyiniz: i) Önceki tedavi başarısızlığının analizini dikkate alarak doz ayarlaması yapınız (glabellar çizgilerin tedavisinde, dozu 40 ya da 50 üniteye kadar çıkarmayı düşününüz); ii) EMG kullanınız; ve iii) İki tedavi seansı arasında üç aylık bir süre bırakınız.

Tekrar enjeksiyonları izleyen tedavi başarısızlığı ya da etki azalması durumunda alternatif tedavi yöntemleri kullanılmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Özel veri bulunmamaktadır.

Karaciğer yetmezliği:

Özel veri bulunmamaktadır.

Pediyatrik popülasyon:

BOTOX®’un çocuklarda (12 yaşından küçük) blefarospazm, hemifasyal spazm, strabismus, servikal distoni ve kronik migren tedavisindeki güvenlilik ve etkililiği kanıtlanmamıştır.

BOTOX®’un 12 yaşından küçük çocuklarda, primer aksiller hiperhidroz tedavisindeki güvenlilik ve etkililiği araştırılmamıştır. BOTOX®’un 12 ile 17 yaş arası çocuklarda şiddetli aksiller hiperhidroz tedavisindeki güvenlilik ve etkililiği belirlenmemiştir. Halen elimizde bulunan veriler bölüm 4.8 ve 5.1’de açıklanmıştır, ama pozoloji konusunda bir öneri yapılamamaktadır.

®

BOTOX ’un 18 yaşın altındaki bireylerde kronik migren tedavisindeki güvenliliği ve etkililiği kanıtlanmamı ştır.

BOTOX ’un (18 yaş altı) çocuklarda detrusor aşın aktivitesi kaynaklı üriner inkontinansda kullanımının etkililiği ve güvenliliği tespit edilmemiştir.

BOTOX®’un 18 yaşın altındaki bireylerde kaşlar arasındaki vertikal çizgilerin (glabellar çizgiler olarak da bilinir) tedavisindeki güvenlilik ve etkililiği kanıtlanmamıştır. 18 yaşın altındaki bireylerde bu endikasyonda BOTOX® kullanımı önerilmemektedir (Bkz. bölüm 4.4).

Bunlann dışında, çocuklardaki endikasyonlara göre kullanım şekli için yukanya bakınız.

Geriyatrik popülasyon:

Geriyatrik dozaj üzerinde yeterli çalışma yürütülmemiştir. Etkili en düşük dozun uygulanması ve enjeksiyonlar arasında klinik olarak endike en uzun sürenin bırakılması önerilmektedir. Tıbbi geçmişleri önemli olan ve aynı zamanda başka ilaçlar almakta olan yaşlı hastalar dikkatle tedavi edilmelidir.

65 yaşın üzerindeki hastalarda, kaşlar arasındaki vertikal çizgilerin (glabellar çizgiler) tedavisi

®

4.3. Kontrendikasyonlar

BOTOX® aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:

- OnabotulinumtoksinA ya da yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşm duyarlığı olduğu bilinenlerde,

- Planlanan enjeksiyon bölgesi ya da bölgelerinde enfeksiyon bulunması durumunda.

Nörojenik detrusor aşm aktivitesine bağh üriner inkontinansın BOTOX® ile tedavisi aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:

- Tedavi esnasında idrar yolu enfeksiyonu olan hastalarda,

- Tedavi esnasında akut idrar retansiyonu olan ve rutin olarak kateterize edilmeyen hastalarda,

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

- Kullanan kişiler konu ile ilgili eğitilmelidir.

- Kullanım talimatı ile verilen noktalara dikkat edilerek kullanılmalı ve ilgili formlar doldurulmalıdır.

- İlacın dağıtımı ve saklanmasında talimatla belirlenmiş konulara uyulmalı ve kayıtlar tutulmalıdır.

- Kullanılmış atıklann imhası ve ayncalıklı atımı talimatlanna uyulmalıdır.

Not: Konu ile ilgili talimatlar dağıtıcıya, uygulayıcıya ve ilgili kişilere aynca verilmelidir.

BOTOX® uygulanmadan önce ilgili bölgenin anatomisi ve daha önceden yapılmış cerrahi prosedürlere bağh anatomi değişiklikleri bilinmeli ve hassas anatomik yapılara enjeksiyon yapmaktan kaçınılmalıdır. Önerilen BOTOX® dozajı ve kullanım sıklığı aşılmamalıdır.

Seyrek olarak, ciddi ve/veya ani aşın duyarlılık reaksiyonlan bildirilmiştir; anaflaksi, serum hastalığı, ürtiker, yumuşak doku ödemi ve dispne bunlar arasındadır. Bu reaksiyonlann bazılan BOTOX®’un tek başına ya da diğer ürünler ile birlikte kullanılmasından sonra bildirilmiştir. Eğer böyle bir reaksiyon ortaya çıkar ise, BOTOX® enjeksiyonu kesilmeli ve derhal epinefrin (adrenalin) gibi bir ilaçla uygun tıbbi tedaviye başlanmalıdır. Uygun olmayan bir şekilde 5 mL %\ lidokain ile seyreltilmiş BOTOX® enjekte edildikten sonra hastanın yaşamını kaybettiği bir anaflaksi olgusu bildirilmiştir. Daha geniş bilgi için lütfen bölüm 4.8c’ye bakınız.

Toksinin uygulama bölgesinden uzaklara yayılmasına bağh yan etkiler bildirilmiştir (Bkz. bölüm 4.8); bunlar bazı olgularda disfaji, pnömoni ve/veya belirgin özürlülük ile ilişkilendirilen ölümlerle sonuçlanmıştır.

Terapötik dozlar ile tedavi edilen hastalarda aşm kas zayıflığı ortaya çıkabilir. Yutma güçlüğü gibi altta yatan nörolojik bozukluklan olan hastalarda bu tür yan etkilerin gelişme riski yüksektir. Botulinum toksini bu hastalarda uzman gözetimi altında ve yalnızca tedaviden edinilecek yarann risklere karşı üstün geldiği durumlarda kullanılmalıdır. Disfaji ve aspirasyon öyküsü olan hastalar son derecede dikkatli tedavi edilmelidir.

Hastalara ve bakıcılara yutma, konuşma ya da solunum bozukluklan ortaya çıktığında derhal doktora başvurmalan önerilmelidir.

Disfaji aynı zamanda, servikal kas yapısı dışındaki bölgelere enjeksiyon uygulamasından sonra da bildirilmiştir (daha fazla bilgi için Bkz. aşağıda 4.4 ‘servikal distoni’ bölümü).

Tekrarlı BOTOX® kullanımı sırasındaki klinik dalgalanmalar (bütün botulinum toksinlerinde olduğu gibi); farklı flakon sulandırma prosedürleri, enjeksiyon aralıklan, enjekte edilen kaslar ve kullanılan biyolojik test yöntemine göre verilen hafifçe farklı potens değerlerinin bir sonucu olabilir.

OnabotulinumtoksinA’ya karşı nötralizan antikorlann oluşması, toksinin biyolojik aktivitesini

®

inaktive ederek, BOTOX tedavisinin etkinliğini azaltabilir. Bazı çalışmalardan edinilen sonuçlar, daha sık aralıklarla ya da daha yüksek dozlarla yapılan BOTOX® enjeksiyonlannın, antikor oluşum insidansında artışa yol açabileceğini düşündürmektedir. Uygun durumlarda, antikor oluşma potansiyeli, enjeksiyonlar arasında klinik olarak endike en uzun süre bırakılarak ve etkili en düşük doz enjekte edilerek, en aza indirilebilir.

Daha öncesinde sedanter yaşayan hastalann aktivitelerine başlamasını sağlayacak potansiyele sahip herhangi bir tedavide olduğu gibi, sedanter hasta, aktivitelerine aşamalı olarak başlaması konusunda uyanlmalıdır.

Planlanan enjeksiyon bölgelerinde enflamasyon varlığında ya da hedef kasta aşm zayıflık veya atrofi varsa, BOTOX® kullanılırken dikkatli olunmalıdır. Periferik motor nöropatik hastalığı (örn. amiyotrofik lateral skleroz ya da motor nöropati) olan kişilerin tedavisinde BOTOX kullanılırken de dikkatli olunmalıdır.

Myasthenia gravis ya da Eaton Lambert Sendromu gibi nöromüsküler ileti defektlerine yönelik subklinik ya da klinik verileri olan hastalarda, BOTOX® mutlaka son derecede dikkatle ve yakın gözetim altında kullanılmalıdır. Bu gibi hastalarda BOTOX® gibi ajanlara karşı duyarlık artışı

11

olabilir, ve bu durum aşın kas zayıflığı ile sonuçlanabilir. Nöromüsküler bozukluklan olan hastalarda, tipik BOTOX® dozlan ile şiddetli disfaji ve solunum sıkıntısı gibi klinik olarak anlamlı sistemik etki riski artabilir.

Herhangi bir enjeksiyonda olduğu gibi, prosedüre bağh yaralanma olabilir. Enjeksiyon sonucunda lokalize enfeksiyon, ağn, enflamasyon, parestezi, hipoestezi, hassasiyet, şişme, eritem ve/veya kanama/morarma ortaya çıkabilir. İğneye bağh ağn ve/veya anksiyete sonucu, bayılma, hipotansiyon vb. gibi vazovagal yanıtlar görülebilir. Hassas anatomik yapılara yakın enjeksiyonlarda dikkatli olunmalıdır.

Pediyatrik serebral palsive bağh fokal spastisite ve erişkin hastalarda inme sonrası el ve bilek spastisitesi

BOTOX® fokal spastisite tedavisinde yalnızca, olağan standart bakım rejimleriyle birlikte incelenmiştir ve bu tedavi modalitelerinin yerine kullanılması düşünülmemiştir. Sabit kontraktür bulunan bir eklemde BOTOX®’un hareket aralığını düzeltmede etkili olması beklenmez.

Başlıca serebral palsi olmak üzere, komorbiditeleri olan pediyatrik hastalarda, toksinin uzak bölgelere yayılma olasılığı, pazarlama sonrası raporlarda çok seyrek olarak bildirilmiştir. Genel olarak bu olgularda kullanılan doz, önerilen dozun üstündeydi (Bkz. bölüm 4.2).

Şiddetli serebral palsisi olan çocuklarda botulinum toksiniyle tedaviden sonra, bazılan aspirasyon pnömonisiyle ilişkilendirilen, seyrek spontan ölüm raporlan bulunmaktadır. Önemli nörolojik özürlülük hali, disfajisi ya da yakın geçmişinde aspirasyon pnömonisi veya akciğer hastalığı olan pediyatrik hastalan tedavi ederken dikkatli olunmalıdır.

Blefarospazm

Özellikle VII. sinir bozukluklan olan hastalarda, orbicularis kası içine botulinum toksini enjeksiyonundan sonra göz kırpma hareketleri azalabilir ve bu durum korneal maruziyet, ısrarcı epitel defekti ve korneada ülserasyon ile sonuçlanabilir. Önceden öpere edilmiş gözlerde dikkatli bir kornea hassasiyeti incelemesi yapılmalı, ektropiondan kaçınmak için alt göz kapağı alanına enjeksiyondan sakınılmalı ve herhangi bir epitel defekti yoğun bir şekilde tedavi edilmelidir. Bu süreç koruyucu damlalar, merhemler, terapötik yumuşak kontakt lensler kullanılmasını ya da gözün pet ya da başka yöntemlerle kapatılmasını gerektirebilir.

Yumuşak göz kapağı dokusunda kolayca ekimoz oluşabilir. Bu durum, enjeksiyondan hemen sonra, enjeksiyon bölgesine hafif bir baskı uygulanarak en aza indirilebilir.

Botulinum toksininin antikolineıjik aktivitesinden dolayı, anatomik olarak dar açısı olan hastalar dahil, dar açılı glokom riski taşıyan hastalar tedavi edilirken dikkatli olunmalıdır.

Strabismus

BOTOX® kronik paralitik strabismusda, karşıt kasın kalıcı olarak kasılmasını (antagonist kontraktür) cerrahi onanm ile birlikte azaltmak dışında etkisizdir. BOTOX®’un 50 prizm diyoptriden büyük sapmalarda, restriktif strabismusta, lateral rectus zayıflığı ile birlikte olan Duane sendromunda ve önceki bir cenahi girişimde karşıt kasın fazla geri çekilmesiyle oluşan sekonder strabismusta etkinliği kuşkuludur. Etkinliği arttırmak için, zaman içinde tekrarlı enjeksiyonlara gerek duyulabilir.

Strabismus tedavisi için BOTOX uygulaması sırasında orbitada iğne penetrasyonuna bağh olarak, retinal dolaşımı tehlikeye atmaya yetecek ölçüde retrobulber hemoraji oluşmuştur. Orbitayı incelemek ve dekomprese etmek için uygun enstrümanlann hazır bulundurulması önerilmektedir. İğne ile oküler (glob) penetrasyonlan da görülmüştür. Bu durumun tanısı için bir oftalmoskop hazır bulundurulmalıdır.

Bir ya da daha çok ekstraoküler kasta indüklenen paralizi, uzaysal dezoriyentasyon, çift görme, ya da hareket takip bozukluğuna (past-pointing) neden olabilir. Tutulan gözün kapatılması bu semptomları hafifletebilir.

Servikal distoni

Servikal distoni hastalan çok hafif, ancak şiddetli de olabilen bir disfaji geçirme olasılığı hakkında bilgilendirilmelidir. Disfaji enjeksiyondan sonra iki ile üç hafta sürebilir, ancak enjeksiyondan sonra beş aya kadar sürdüğü de bildirilmiştir. Disfaji ile birlikte aspirasyon, dispne olasılığı vardır ve bazen tüple beslenme ihtiyacı oluşabilir. Ender olgularda disfajiyi izleyen aspirasyon pnömonisi ve ölüm bildirilmiştir.

Sternocleidomastoid kasma enjekte edilen dozun 100 ünite altında sımrlandmlması, disfaji oluşumunu azaltabilir. Boyun kas kütlesi daha küçük olan ya da sternocleidomastoid kasa bilateral enjeksiyon yapılan hastalarda, disfaji riskinin daha fazla olduğu bildirilmiştir. Disfaji, toksinin özofagus kas yapısına yayılmasına bağh olabilir. Levator scapulae içine yapılan enjeksiyonlar, üst solunum yolu enfeksiyonu ve disfaji riskinde artış ile bağlantılı olabilir.

Disfaji besin ve su alımında azalmaya katkıda bulunabilir; bu durumun sonucunda kilo kaybı ve dehidratasyon görülebilir. Subklinik disfajisi olan hastalarda, BOTOX® enjeksiyonundan sonra daha şiddetli disfaji geçirme riski artabilir.

Kronik migren

Episodik migreni ya da kronik gerilim tipi baş ağnsı (ayda <15 gün baş ağnlan) olan hastalarda, BOTOX ’un baş ağnsı profilaksisinde etkili olduğu gösterilmemiştir.

Nörojenik detrusor asm aktivitesine bağh üriner inkontinans:

Sistoskopi yapılırken gerekli tıbbi özen gösterilmelidir.

Kateterize edilmeyen hastalarda, boşaltım sonrası idrar hacmi tedaviden sonra 2 hafta içinde gözlemlenmeli ve tıbbi olarak gerekli görülen sıklıkla 12 haftaya kadar düzenli olarak takip edilmelidir. Kateterizasyon gerekebileceği için hastalara idrarlannı boşaltma güçlüğü yaşamalan halinde doktorlanyla temasa geçmeleri gerektiği söylenmelidir.

Uygulamaya bağh olarak otonomik disrefleksi görülebilir. Acil tıbbi müdahale gerekebilir. Primer aksiller hiperhidroz

Potansiyel sekonder hiperhidroz nedenlerinin (örn. hipertiroidizm, feokromasitoma) ekarte edilmesi için, tıbbi özgeçmiş ve fizik muayenenin yanı sıra, gerekli spesifik ek incelemeler de yapılmalıdır. Bu işlemler, altta yatan hastalık tanısı ve/veya hastalığın tedavisi yapılmaksızın, semptomatik hiperhidroz tedavisi uygulamasından sakınılmasım sağlayacaktır.

Kaslar arasındaki vertikal çizgiler (Glabellar Çizgiler)

Geçmişinde disfaji ve aspirasyon olan hastalarda glabellar çizgilerin tedavisi için BOTOX® enjeksiyonu önerilmemektedir.

BOTOX®’un 18 yaş altı ve 65 yaş üzeri hastalarda glabellar çizgiler için kullanılması önerilmemektedir.

Diğer

BOTOX®’un tek bir seans içinde, yalnızca tek bir hastanın tedavisi için kullanılması zorunludur. Kullanılmamış ürün bölüm 6.6’da açıklandığı şekilde atılmalıdır. Ürünün hazırlanmasında, uygulanmasında ve aynı zamanda kalan kullanılmamış solüsyonun inaktivasyonu ve elden çıkarılmasında belirli önlemler alınmalıdır (Bkz. bölüm 6.6).

Sodyum klorür

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Teorik olarak, botulinum toksininin etkisi aminoglikozid antibiyotikler ya da spektinomisin, veya nöromüsküler iletiyi etkileyen diğer tıbbi ürünler [örn. gerek depolarizan (süksinilkolin) gerekse non-depolarizan (tubokürarin türevleri) nöromüsküler bloke edici ajanlar, linkozamidler, polimiksinler, kinidin, magnezyum sülfat ve antikolinesterazlar] ile potansiyalize olabilir.

Farklı botulinum nörotoksin serotiplerinin aynı anda ya da birkaç ay içerisinde uygulanmasının etkisi bilinmemektedir. Daha önceden uygulanan botulinum toksininin etkileri geçmeden bir başkasının uygulanmasıyla, aşın nöromüsküler zayıflık oluşabilir.

Etkileşim çalışmalan yapılmamıştır. Klinik olarak anlamlı etkileşimler bildirilmemiştir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Özel veri bulunmamaktadır.

Pediyatrik popülasyon:

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye: Gebelik kategorisi C’dir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon): Çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlar, tedavi süresince etkili doğum kontrol yöntemi uygulamalıdır.

Gebelik dönemi: OnabotulinumtoksinA’nin gebe kadınlarda kullanımına ait yeterli veri

• (r)

bulunmamaktadır, insanlardaki potansiyel riski bilinmemektedir. BOTOX gebelik sırasında belirgin bir şekilde gerekli olmadıkça kullanılmamalıdır.

Laktasyon dönemi: BOTOX®’un insanlarda süte geçip geçmediği bilinmemektedir. Laktasyon sırasında BOTOX® kullanımı önerilmez.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç ve makine kullanma becerileri üzerindeki etkileri konusunda herhangi bir çalışma yapılmamıştır. Ancak, BOTOX asteni, kas zayıflığı, baş dönmesi (sersemlik) ve görme bozukluğuna neden olabilir; bu durumlar ise araç sürmeyi etkileyebilir ve makine kullanmayı tehlikeli hale getirebilir.

a. Genel

Kontrollü klinik araştırma verileri temelinde, hastalann BOTOX® tedavisinden sonra, blefarospazm için %35, servikal distoni için %28, pediyatrik serebral palsi için %17 ve primer aksiller hiperhidroz için % 11 oranında advers reaksiyon geçirmeleri beklenecektir.

Klinik araştırmalarda kollarda inmeye bağh fokal spastisite için BOTOX® ile tedavi edilen katılımcılann %16’sı advers reaksiyon geçirmiştir. Nörojenik detrusor aşın aktivitesine bağh olarak üriner inkontinans klinik çalışmalannda, insidans ilk tedavide %32 olmuş ve ikinci tedavide %18’e düşmüştür. Kronik migren üzerindeki klinik araştırmalarda, insidans ilk tedavide %26 olmuş ve ikinci tedavide %11’e düşmüştür.

Kontrollü klinik araştırma verileri temelinde, glabellar çizgiler için BOTOX tedavisinden sonra advers reaksiyon geçirmeleri beklenecek hastalann oranı %23,5’tir (plasebo: % 19,2). Bu advers reaksiyonlar tedaviye, enjeksiyon tekniğine ya da her ikisine bağh olabilir.

Genel olarak, advers reaksiyonlar enjeksiyonu izleyen ilk birkaç gün içerisinde ortaya çıkar ve çoğunlukla geçici olmakla birlikte, birkaç ay ya da, ender olgularda, daha uzun süreli olabilir.

Lokal kas zayıflığı, botulinum toksininin kas dokusundaki beklenen farmakolojik aktivitesini temsil etmektedir.

Herhangi bir enjeksiyon prosedüründen beklendiği gibi, enjeksiyona bağh lokalize ağn, enflamasyon, parestezi, hipoestezi, hassasiyet, şişme/ödem, eritem, lokalize enfeksiyon, kanama ve/veya morarma görülmüştür. İğneye bağh ağn ve/veya anksiyete, geçici semptomatik hipotansiyon ve senkop dahil, vazovagal yanıtlar görülebilir. Botulinum toksini enjeksiyonundan sonra ateş ve grip sendromu da bildirilmiştir.

b. Advers reaksiyonlar - endikasyona göre sıklık dereceleri

Her endikasyon için klinik deneyimlerden edinilen advers reaksiyon sıklıklan verilmektedir. Sıklık dereceleri aşağıdaki gibi tanımlanmışür:

Çok yaygın (> 1/10); Yaygm (> 1/100 ile <1/10); Yaygm olmayan (>1/1,000 ile <1/100); Seyrek (> 1/10,000 ile <1/1,000); Çok seyrek (<1/10,000).

Pediyatrik serebral palsi

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Çok yaygm: Viral enfeksiyon, kulak enfeksiyonu

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygm: Somnolans, duruş bozukluğu, parestezi

Deri ve derialtı dokusu hastalıkları

Yaygm: Döküntü

Kas-iskelet bozuklukları, bağ dokusu hastalıkları

Yaygm: Miyalji, kas zayıflığı, ekstremite ağnsı

Böbrek ve üriner hastalıklar

Yaygın: Üriner inkontinans

Yaralanma, zehirlenme ve prosedürel komplikasyonlar

Yaygın: Düşme

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygm: Kırıklık, enjeksiyon bölgesinde ağn, as teni

Blefarospazm/hemifasval spazm Sinir sistemi hastalıkları

Yaygm olmayan: Baş dönmesi, fasyal parezi, fasyal palsi Göz hastalıkları

Çok yaygm: Göz kapağında pitozis

Yaygm: Noktalı keratit, lagoftalmi, kuru göz, fotofobi, göz irritasyonu, lakrimasyon

artışı

Yaygm olmayan: Keratit, ektropion, diplopi, entropion, görme bozukluğu, bulanık görme

Seyrek: Göz kapağında ödem

Çok seyrek: Ülseratif keratit, korneal epitel defekti, kornea perforasyonu

Deri ve derialtı dokusu hastalıkları

Yaygm: Ekimoz

Yaygm olmayan: Döküntü/dermatit

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Initasyon, yüzde ödem

Yaygm:

Yaygm olmayan: Bitkinlik

Strabismus

Göz hastalıkları

Çok yaygm:

Göz kapağında pitozis, göz hareketlerinde bozukluk

Yaygm olmayan: Oküler retrobulber hemoraji, göze penetrasyon, Holmes-Adie pupillası,

Vitröz hemoraji

Seyrek:

Servikal distoni

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Yaygm: Rinit, üst solunum yolu enfeksiyonu

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygm: Baş dönmesi, hipertoni, hipoestezi, somnolans, baş ağnsı

Göz hastalıkları:

Yaygm olmayan: Diplopi, göz kapağında pitozis

Solunum, göğüs ve mediyastinal hastalıklar

Yaygm olmayan: Dispne, disfoni

Gastrointestinal hastalıklar

Çok yaygın: Disfaji (Bkz. aşağıda bölüm c)

Yaygm: Ağız kuruluğu, bulantı

Kas-iskelet bozuklukları, bağ dokusu hastalıkları

Çok yaygın: Kas zayıflığı

Yaygm: Kas-iskelet katılığı ve acıma

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Çok yaygın: Ağn

Yaygm: Asteni, grip benzeri hastalık, kınklık

Yaygm olmayan: Ateş

İnmeye bağlı fokal üst uzuv spastisitesi

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygm olmayan: Depresyon, insomnia

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygm: Hipertoni

Yaygm olmayan: Hipoestezi, baş ağnsı, parestezi, koordinasyon bozukluğu, amnezi

Kulak ve içkulak hastalıkları

Yaygm olmayan: Vertigo

Vasküler hastalıklar

Yaygm olmayan: Ortostatik hipotansiyon

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygm olmayan: Bulantı, oral parestezi

Deri ve derialtı dokusu hastalıkları

Yaygm: Ekimoz, purpura

Yaygm olmayan: Dermatit, pruritus, döküntü

Kas-iskelet bozuklukları, bağ dokusu hastalıkları

Yaygm: Ekstremite ağnsı, kas zayıflığı

Yaygm olmayan: Artralji, bursit

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygm: Enjeksiyon bölgesinde ağn, ateş, grip benzeri hastalık, enjeksiyon

bölgesinde hemoraji, enjeksiyon bölgesinde irritasyon Yaygm olmayan: Asteni, ağn, enjeksiyon bölgesinde aşın duyarlılık, kınklık, periferik ödem

Yaygm olmayan olaylann bazılan hastalığa bağlı olabilir.

Kronik Migren

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygm: Baş ağnsı*, migren*, fasyal parezi

Göz hastalıkları

Yaygın: Göz kapağında pitozis

Yaygın olmayan: Göz kapağında ödem

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygm olmayan: Disfaji

Deri ve derialtı dokusu hastalıkları

Yaygm: Pruritus, döküntü

Yaygm olmayan: Cilt ağnsı

Kas-iskelet bozuklukları, bağ dokusu hastalıkları

Yaygm: Boyun ağnsı, miyalji, kas-iskelet ağnsı, kas-iskelet katılığı, kas spazmlan,

kas gerginliği, kas zayıflığı Yaygm olmayan: Çene ağnsı

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygm: Enjeksiyon bölgesinde ağn

* Plasebo kontrollü araşürmalarda, baş ağnsı ve migren, inatçı ya da giderek ağırlaşan ciddi baş ağnsı/migren olgulan dahil olmak üzere, BOTOX® ile (%9), plasebo ile olduğundan (%6) daha sık bildirilmiştir. Bunlar tipik olarak enjeksiyonlardan sonraki ilk ay içerisinde ortaya çıkmış ve insidanslan tekrarlanan tedavilerde azalmıştır.

Faz 3 denemelerde istenmeyen etkilerden ötürü ilacı bırakma oranı BOTOX ’da %3.8 iken plaseboda %1.2 olmuştur.

Nörojenik detrusor asm aktivitesine bağlı üriner inkontinans:

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Çok yaygm: İdrar yolu enfeksiyonu

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygm: Uykusuzluk.

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygm: Kabızlık

Kas-iskelet bozuklukları, bağ dokusu hastalıkları

Yaygm: Kas zayıflığı, kas spazmlan

Böbrek ve üriner hastalıklar

Çok yaygm: İdrar retansiyonu

Yaygm: Hematüri1, disüri*, mesane divertikülü

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygm: Yorgunluk, duruş bozukluğu

Yaralanma, zehirlenme ve uygulama komplikasyonları

Yaygm: Otonomik disrefleksi*, düşme

Klinik çalışmalarda 200 ünite BOTOX® ile tedavi edilen hastalann %49.2’sinde, plasebo alanlannsa %35.7’sinde idrar yolu enfeksiyonu görülmüştür (200 ünite ile tedavi edilen multipl skleroz hastalannda %53.0, plasebo alanlarda %29.3; omurilik haşan olan ve 200 ünite alan hastalarda %45.4, plasebo alanlarda ise %41.7 olmuştur). Klinik çalışmalarda 200 ünite BOTOX® ile tedavi edilen hastalann %17.2’sinde, plasebo alanlannsa %2.9’unda idrar retansiyonu görülmüştür (200 ünite ile tedavi edilen multipl skleroz hastalannda %28.8 plasebo alanlarda %4.5; omurilik haşan olan ve 200 ünite alan hastalarda %5.4, plasebo alanlarda ise %1.4 olmuştur.)

Tekrarlanan dozlarda istenmeyen etkilerde bir değişim gözlenmemiştir.

Çalışmaya katılan multipl skleroz (MS) hastalannda MS’in yıllık atak oranında (yıl başına MS atak sayısı) bir fark görülmemiştir (BOTOX®=û.23, plasebo=0.20).

Tedaviden önce başlangıçta kateterize edilmemiş hastalann 200 ünite BOTOX® alanlann %38.9’u, plasebo alanlann %17.3’ünde kateterizasyon uygulanmıştır.

Primer aksiller hiperhidroz

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygm: Baş ağnsı, parestezi

Vasküler hastalıklar

Yaygm: Ateş basmalan

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygm olmayan: Bulantı

Deri ve derialtı dokusu hastalıkları

Yaygm: Hiperhidroz (aksilla dışı terleme), ciltte anormal koku, pruritus, subkütan

nodül, alopesi

Kas-iskelet bozuklukları, bağ dokusu hastalıkları

Yaygm: Ekstremite ağnsı

Yaygm olmayan: Kas zayıflığı, miyalji, artropati

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Çok yaygm: Enjeksiyon bölgesinde ağn

Yaygm: Ağn, enjeksiyon bölgesinde ödem, enjeksiyon bölgesinde hemoraji,

enjeksiyon bölgesinde aşm duyarlılık, enjeksiyon bölgesinde initasyon, asteni, enjeksiyon bölgesinde reaksiyonlar

Primer aksiller hiperhidroz tedavisinde, enjeksiyondan sonraki 1 ay içerisinde hastalann %4.5’inde aksilla dışı terlemede artış bildirildi ve bu artış tutulan anatomik bölgeler ile ilgili herhangi bir patern göstermemekteydi. Hastalann yaklaşık %30’unda dört ay içerisinde rezolüsyon görüldü.

Kolda zayıflık da yaygm olmayan sıklık derecesinde bildirildi (%0.7) ve hafif şiddette ve geçiciydi. Tedavi gerektirmedi ve sekel bırakmadan iyileşti. Bu advers olay tedaviye, enjeksiyon tekniğine ya da her ikisine birden bağh olabilir. Seyrek bir olay olan kas zayıflığı bildirildiğinde, bir nörolojik muayene gündeme getirilebilir. Ek olarak, enjeksiyonlann intradermal yerleşiminden emin olmak amacıyla, daha sonraki enjeksiyondan önce enjeksiyon tekniğinin yeniden değerlendirilmesi önerilmektedir.

12 ile 17 yaş arası pediyatrik hastalarda (N=144) yürütülen, kontrollü olmayan bir BOTOX® güvenlilik çalışmasında (her bir aksillaya 50 ünite) birden daha çok hastada ortaya çıkan advers reaksiyonlar (her biri 2 hastada), enjeksiyon bölgesinde ağn ve hiperhidroz (aksilla dışı terleme)’den oluşmaktaydı.

Kaslar arasındaki vertikal çizgiler (Glabellar Çizgiler)

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Yaygm olmayan: Enfeksiyon

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygm olmayan: Anksiyete

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygm: Baş ağnsı

Yaygm olmayan: Parestezi, baş dönmesi

Göz hastalıkları

Yaygm: Göz kapağında pitozis

Yaygm olmayan: Blefarit, göz ağnsı, görme bozukluğu

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygm olmayan: Bulanü, ağız kuruluğu

Deri ve derialtı dokusu hastalıkları

Yaygm: Eritem

Yaygm olmayan: Deride gerginlik, ödem (yüz, göz kapağı, periorbital), fotosensitivite

reaksiyonu, pruritus, deri kuruluğu

Kas-iskelet bozuklukları, bağ dokusu hastalıkları

Yaygm: Lokalize kas zayıflığı

Yaygm olmayan: Kas seyirmesi

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygm: Yüz ağnsı

Yaygm olmayan: Grip sendromu, asteni, ateş

c. Ek bilgiler

Disfaji yoğunluğu hafif ile şiddetli arasında değişmektedir; bazen tıbbi girişim gerektiren aspirasyon potansiyeline sahiptir (Bkz. bölüm 4.4).

Çok ender olarak toksinin uygulama bölgesinden uzaklara yayılmasına bağh yan etkiler bildirilmiş (aşm kas zayıflığı, disfaji, aspirasyon/aspirasyon pnömonisi) ve bu olaylar bazı olgularda fatal sonuçlanmıştır (Bkz. bölüm 4.4).

BOTOX pazara verildikten sonra, endikasyondan bağımsız olarak, aşağıdaki advers olaylar bildirilmiştir; dizartri, abdominal ağn, bulanık görme, görme bozukluğu, ateş, fasyal palsi, fasyal parezi, hipoestezi, kınklık, miyalji, pruritus, hiperhidroz, alopesi (madarozis dahil), diyare, anoreksi, hipoakuzi, tinnitus, vertigo, radikülopati, senkop, myastenia gravis, parestezi, eritema multiforme, psoriyaziform dermatit, kusma, brakiyal pleksopati.

Bazılan fatal sonuçlanan aritmi ve miyokard enfarktüsü gibi, kardiyovasküler sistemi ilgilendiren, ender advers olay raporları da vardır. Bu hastalann bazılannda, kardiyovasküler hastalık dahil, risk faktörleri bulunmaktaydı.

Anaflaksi ve serum hastalığı gibi ciddi ve/veya ani aşm duyarlılık reaksiyonlan, ender olarak bildirilmiştir; yanı sıra döküntü, ürtiker/pruritus, yumuşak doku ödemi ve dispne gibi diğer aşm duyarlılık belirtileri de enderdir. Bu reaksiyonlann bazılan, BOTOX®’un tek başına ya da benzer reaksiyonlara neden olduğu bilinen diğer ajanlar ile birlikte kullanılmasını izleyerek bildirilmiştir.

Boyun ve sırtta spazm ve şiddetli ağn için 11 haftalık bir dönem içerisinde, toplam 1800 ünite olacak şekilde, dört set BOTOX enjeksiyonu uygulanan cüsseli erişkin bir erkekte, periferik nöropati bildirilmiştir.

Blefarospazm için botulinum toksini tedavisinden sonra, çok ender olarak kapalı açılı glokom bildirilmiştir.

Tipik olarak bu tür olaylar geçirmeye yatkın olan hastalarda, yeni başlangıçlı ya da rekürran nöbetler bildirilmiştir. Bu olaylann botulinum toksini enjeksiyonuyla olan kesin bağıntısı belirlenmemiştir. Çocuklardaki raporlar, esas olarak spastisite için tedavi edilen serebral palsi hastalanna ilişkin raporlardı.

İğneye bağh ağn ve/veya anksiyete vazovagal yanıtlar ile sonuçlanabilir.

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

BOTOX® doz aşımı göreceli bir terimdir ve doza, enjeksiyon bölgesine ve altta yatan doku özelliklerine bağlıdır. Kaza eseri BOTOX® enjeksiyonundan kaynaklanan herhangi bir sistemik toksisite olgusu gözlenmemiştir. Oral yoldan BOTOX® alınma olgusu bildirilmemiştir. Doz aşımının bulgu ve semptomlan, enjeksiyondan hemen sonra belirgin şekilde görülmez. Kaza eseri enjeksiyon ya da ağızdan alınma ortaya çıkarsa, hasta birkaç haftaya kadar tıbbi gözlem altında tutulmak ve enjeksiyon bölgesinden uzakta, pitozis, diplopi, yutma ve konuşma bozukluklan, generalize zayıflık ya da solunum yetmezliği gibi, progressif kas zayıflığı bulgu ve semptomlan izlenmelidir. Bu hastalarda daha ileri tıbbi değerlendirme gündeme getirilmeli, ve hospitalizasyonu da içerebilecek, uygun tıbbi tedavi anında uygulanmalıdır.

Dozun artmasıyla, generalize ve derin bir musküler paralizi ortaya çıkar. Orofarinks ve özofagus kaslan tutulduğunda, aspirasyon oluşabilir ve aspirasyon pnömonisi gelişmesine yol açabilir. Eğer solunum kaslan paralize olursa, iyileşme gerçekleşinceye kadar entübasyon ve yardımlı solunum gerekecektir.

İnme İnme, beynin hasar görmesinin sonucudur. Bu hasar, beynin bir kısmındaki ya bir kanama ya da akut kan eksikliği nedeniyle o kısmın geçici ya da kalıcı olarak işlevini yapamamasına yol açar.

Omurilik zedelenmeleri Omurilik zedelenmesini takip eden birkaç gün içinde, hiçkimse hasarin ne kadar olacagini tahmin edemez. Buradaki sorun, omuriligin herhangi bir zedelenmesinden hemen sonra, bir omurilik sokunun olusmasidir.