BUSTESIN %0.5 enj.çöz. içeren flakon 1x20 ml flakon kutu Klinik Özellikler

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1.   Terapötik eııdikasy onlar

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

BUSTESİN, bölgesel anestezi uygulamasında tecrübeli klinisyenler tarafından veya bu kişilerin gözetiminde kullanılmalıdır. Yeterli anestezi elde etmek için gerekli olan en düşük doz kullanılmalıdır.

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Aşağıda verilen dozlar kılavuz niteliğindedir. Gereken dozun hesaplanmasında bloğun genişliği ve hastanın genel durumu önemlidir.

İnfıltrasyon Anestezisi: 5-30 mL BUSTESİN 5 mg/mL (25-150 mg bupivakain hidroklorür) verilmelidir.

İnterkostal blok: Her sinir için 2-3 mL BUSTESİN 5 mg/mL (10-15 mg bupivakain hidroklorür). En fazla toplam 10 sinire kadar uygulanmalıdır.

Daha geniş bloklar (epidural anestezi, sakral ve brakiyal pleksus anestezisi): 15-30 mL BUSTESİN 5 mg/mL (75-150 mg bupivakain hidroklorür).

Obstetrik anestezi (epidural anestezi ve vajinal doğum ve vakum uygulaması için kaudal anestezi): 6-10 mL BUSTESİN 5 mg/mL (30-50 mg bupivakain hidroklorür).

Verilen dozlar başlangıç dozlarıdır. Dozlar gerektiğinde her 2-3 saatte bir tekrarlanabilir.

Epidural blok (sezaryan operasyonu için): 15-30 mL BUSTESİN 5 mg/mL (75-150 mg bupivakain hidroklorür).

Bir opioid ile birlikte kullanılması durumunda bupivakain dozu azaltılabilir. İnfüzyon süresi boyunca hasta, kan basıncı, kalp hızı ve muhtemel toksik etkiler açısından düzenli aralıklarla gözlenmelidir. Toksik belirtiler gözlenirse infüzyon derhal durdurulmalıdır.

Önerilen maksimum doz:

Önerilen maksimum doz, tek uygulamada ve aynı durumlar için temel olarak 2 mg/kg vücut ağırlığı olarak hesaplanır ve yetişkinler için 4 saatlik periyotlar içinde maksimum 150 mg’dır.

BUSTESİN 5 mg/mL: 30 mL (150 mg bupivakain hidroklorür)

24 saat içinde önerilen maksimum doz 400 mg’dır. Total doz hastanın yaşma, yapısına ve diğer ilgili durumlara göre düzenlenmelidir.

Uygulama şekli:

Uygulanacak toplam doz yavaş olarak, dakikada 25-50 mg hızında veya aralıklı olarak enjekte edilmeli, bu arada hasta ile konuşularak durumu kontrol edilmelidir. Epidural enjeksiyon gibi yüksek dozların kullanılacağı durumlarda, tercihen BUSTESİN adrenalin içeren 3-5 mLTik test dozu enjekte edilmelidir. Yanlışlıkla damar içine enjekte edilmesini önlemek için dikkatli bir aspirasyon işlemi ile gereken özenin gösterilmesi gerekmektedir. Yanlışlıkla damar içine enjeksiyon kalp hızında kısa süreli bir artışa yol açabilir ve yanlışlıkla intratekal enjeksiyon spinal blok belirtilerine neden olabilir. Toksik belirtiler görülürse enjeksiyona derhal son verilmelidir.

Böbrek/Karaciğer yetmezliği:

Böbrek/karaciğer yetmezliği olanlarda BUSTESİN’in güvenliliği ve etkililiği incelenmemiştir. Ciddi hepatik hastalığı, ciddi renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda özel dikkat gösterilmelidir.

Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik popülasyonda BUSTESİN’in güvenliliği ve etkililiği incelenmemiştir.

Geriyatrik popülasyon:

4.3. Kontrendikasyonlar

• Bupivakain hidroklorüre, amid tipi lokal anestetiklere veya yardımcı maddelerden herhangi birine karsı aşırı duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda,

• Bupivakain, akut sistemik toksik reaksiyonlara yol açabileceğinden intravenöz bölgesel anestezide (Bier bloku),

• Kardiyojenik veya hipovolemik şok gibi belirgin hipotansif hastalarında epidural anestezi amaçlı kullanılması,

• Santral sinir sistemi hastalıklarında (öm. menenjit, tümörler, poliomyelit, intrakranial hemoraji),

• Enjeksiyon bölgesinde veya yakınında bölgesel piyojenik enfeksiyon bulunan hastalarda,

• Spinal stenoz ve aktif hastalık (örn. spondilit, tümör, tüberküloz) veya travması (öm. omurga kırığı) bulunan hastalarda,

• Septisemili hastalarda,

• Subakut omurilik dejenerasyonu ile pemisiyöz anemisi olan hastalarda kontrendikedir.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Küçük uygulamalar dışında kalan bölgesel ya da lokal anestezi girişimleri, yeterli donanıma ve personele, hasta izleme ve acil resüsitasyon olanaklarına sahip yerlerde yapılmalıdır. Majör bloklarda, lokal anestezik enjeksiyonundan önce damar yolunun açık tutulması gereklidir.

Bupivakain ile epidural anestezi veya periferik sinir bloğu sırasında kardiyak arrest ya da ölüm vakaları bildirilmiştir. Bazı durumlarda, yeterli şartlar sağlanmasına rağmen resüsitasyon zor ya da imkansız olmuştur. Geniş periferal sinir bloğu, sıklıkla büyük kan damarlarının yakınındaki damar bakımından zengin bölgelere verilen büyük hacimli lokal anesteziği içerir. Bu tür durumlarda, yüksek plazma konsantrasyonlarına neden olabilecek, artmış intravasküler

enjeksiyon ve/veya sistemik absorbsiyon riski mevcuttur. Tüm lokal anestezikler gibi bupivakain de kanda yüksek konsantrasyon seviyesine neden olabilecek şekilde kullanımı sonucunda akut santral sinir sistemi etkilerine ve kardiyovasküler toksik etkilere neden olabilir. Bu durum özellikle damar bakımından zengin bölgelere yanlışlıkla intavasküler uygulama sonrasında ortaya çıkabilir.

Kullanılan lokal anestezik ilaç ile ilgili olmaksızın, bazı anestezi yöntemlerinde aşağıda belirtilen ciddi reaksiyonlar görülebilir:

• Epidural anestezi özellikle hipovoleminin eslik etmesi halinde kardiyovasküler depresyona neden olabilir. Kardiyovasküler fonksiyonları yetersiz olan hastalarda epidural anestezi uygulanırken dikkatli olunmalıdır.

• Retrobulbar enjeksiyonlar, nadiren kranial subaraknoid alana ulaşarak geçici körlük, kardiyovasküler kollaps, apne ve konvülsiyon gibi reaksiyonlara neden olabilir. Bu tür durumlarda tedaviye derhal başlanmalıdır.

• Lokal anesteziklerin retrobulbar ve peribulbar enjeksiyonları, düşük oranda kalıcı göz kası disfonksiyonu riski taşır. Bu durumun birincil nedeni, lokal anestezik enjekte edilen kas ve sinirlerde travma ve/veya lokal toksik etkidir. Bu tür doku reaksiyonlarının şiddeti travmanın derecesine, lokal anesteziğin konsantrasyonuna ve dokunun lokal anesteziğe maruz kalma süresine bağlıdır. Bu nedenle, tüm lokal anesteziklerde olduğu gibi, etkili olan en düşük doz kullanılmalıdır.

• Baş ve boyun bölgesinde yanlışlıkla artere yapılan enjeksiyon düşük dozlarda bile serebral belirtilere yol açabilir.

• Paraservikal blok fetüste bazen bradikardi/taşikardiye sebep olabilir. Fetüsün kalp ritmi yakından izlenmelidir.

• Postoperatif olarak intra-artiküler lokal anestezik sürekli infuzyonu uygulanan hastalarda pazarlama sonrası kondroliz bildirilmiştir. Bildirilen kondroliz vakalarının çoğunluğu omuz eklemi ile ilişkilidir. Katkı sağlayan birçok faktör ve etki mekanizması ile ilgili bilimsel literatürdeki tutarsızlık nedeniyle nedensellik belirlenmemiştir. İntra-artiküler sürekli infüzyon, BUSTESİN için onaylanmış bir endikasyon değildir.

Tehlikeli yan etkilerin ortaya çıkma riskini azaltmak için lokal anesteziklerin miyokardiyumun kondüksiyon kapasitesini düşürebilmesinden ötürü II veya III. derece AV bloğu olan hastalarda, ileri karaciğer hastalığı ya da ağır böbrek yetmezliği bulunanlarda, yaşlı ve genel durumu kötü olan hastalarda dikkatli olunmalıdır.

Bupivakainin ve sınıf III antiaritmik ilaçların kullanımı kardiyak etkileri artırabileceğinden sınıf III antiaritmik ilaçlar (öm. amiodaron) ile tedavi edilen hastalar yakından izlenmeli ve EKG verileri dikkate alınmalıdır.

Epidural anestezi, hipotansiyon ve bradikardiye yol açabilir. Anesteziden önce kristaloid ya da kolloid solüsyonlar verilerek bu tür riskler azaltılabilir. Hipotansiyon, örneğin intravenöz yoldan 5-10 mg efedrin ile derhal tedavi edilmeli ve enjeksiyon gerektiğinde tekrar edilmelidir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Bupivakainin diğer lokal anestezikler veya yapısal olarak lokal anesteziklere benzeyen ilaçlar (örn. Sınıf IB antiaritmik ilaçlar) ile toksik etkileri aditif olduğundan birlikte kullanılmaları durumunda dikkatli olunmalıdır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

BUSTESİN’in çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

Gebelik dönemi

BUSTESİN’in gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik /ve-veya/ embriyonal/fetal gelişim /ve-veya/doğum /ve-veya/doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir. Paraservikal blok durumunda, fetüste bradikardi/taşikardi gibi reaksiyonların görülme riski artmaktadır. Bu nedenle fetüsün kalp hızı yakından izlenmelidir. İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir. BUSTESİN gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Laktasyon dönemi

Bupivakain anne sütü ile atılmaktadır (süte geçmektedir). Ancak, BUSTESİN’nin terapötik dozlarında, emzirilen çocuk üzerinde herhangi bir etki öngörülmemektedir. BUSTESİN emzirme döneminde kullanılabilir.

Üreme yeteneği / Fertilite

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

4.8. İstenmeyen etkiler

Meydana gelen yan etkilerin üründen mi yoksa sinir bloğunun fizyolojik etkilerinden mi (örn. kan basıncında düşüş, bradikardi), direkt (sinir zedelenmesi) veya indirekt (epidural apse) olarak iğne ile uygulama işleminden mi kaynaklandığını ayırt etmek güç olabilir.

Nörolojik hasar bölgesel ve özellikle epidural ve spinal anestezinin seyrek olarak görülen ancak iyi bilinen bir sonucudur.

Aşağıdaki plasebodan daha yüksek bir insidansta ve sayısal olarak l’den fazla hastada meydana gelen tüm advers reaksiyonlar sistem organ sınıfı ve sıklığına göre listelenmiştir.

Şu terimler ve sıklık dereceleri kullanılmıştır:

Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1.000 ila <1/100); seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000); bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Sinir sistemi hastalıkları:

Yaygın: Parestezi, baş dönmesi

Yaygın olmayan: Santral sinir sistemi toksisitesi semptomları (konvülsiyon, sirkumoral parestezi, dil uyuşması, hiperakuzi, görme rahatsızlığı, bilinç kaybı, tremor, sersemlik, kulak çınlaması, disartri)

Seyrek: Nöropati, periferik sinir zedelenmesi, araknoidit, parezi, parapleji

Göz hastalıkları

Seyrek: Çift görme

Kardiyak hastalıkları:

Çok yaygın: Bradikardi, hipertansiyon Seyrek: Kardiyak arrest, kardiyak aritmi

Vasküler hastalıkları:

Çok yaygın: Hipotansiyon Yaygın: Hipertansiyon

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıkları:

Seyrek: Solunum depresyonu

Gastrointestinal hastalıkları:

Yaygın: Kusma

Böbrek ve idrar hastalıkları:

Yaygın: İdrar retansiyonu

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar:

Çok yaygın: Bulantı

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Akut sistemik toksisite Semptomlar:

Sistemik toksik reaksiyonlar, santral sinir sistemi ve kardiyovasküler sistem ile ilişkilidir. Bu tip reaksiyonlar lokal anesteziğin yanlışlıkla damar içine enjeksiyonu, doz aşımı, veya nadir olarak damar dokusu zengin bölgelerdeki hızlı absorbsiyonu gibi kanda yüksek konsantrasyonda bulunduğu durumlarda meydana gelir (Bkz. Bölüm 4.4).

Kardiyak semptomlar diğer ilaçlardan hem kalitatif hem de kantitatif olarak farklılık gösterirken, sinir sistemi semptomları bütün amid tipi lokal anesteziklerde benzerdir.

Yanlışlıkla damar içine enjekte edilmesi durumunda sistemik toksik etkiler hemen ortaya çıkabilir (saniyelerden bir kaç dakikaya kadar). Aşırı doz durumunda, kandaki lokal anesteziğin konsantrasyonunun yavaş artması sonucu sistemik toksisite belirtileri daha geç meydana gelir (enjeksiyondan 15-60 dakika sonra).

Santral sinir sistemi toksisitesinde belirtiler yavaş yavaş şiddetlenir. İlk belirtiler sersemlik, sirkumoral parestezi, dilde his kaybı, hiperakuzi, kulak çınlaması ve görme bozukluklarıdır. Konuşma güçlüğü, kas seğirmesi veya müsküler tremorlar daha ciddidir ve jeneralize konvülsiyonlardan önce ortaya çıkar. Bu belirtiler nörotik davranış olarak algılanmamalıdır. Birkaç saniye ile dakikalar boyu devam eden grand mal tipi konvülsiyonlar ile bilinç kaybı görülebilir. Artan müsküler aktivite ile normal solunumun bozulması nedeniyle konvülsiyonlardan sonra hipoksi ve hiperkapni hızla ortaya çıkar. Ağır durumlarda apne görülebilir. Asidoz lokal anesteziklerin toksik etkilerini güçlendirir.

İyileşme, santral sinir sisteminde lokal anestezik ilacın dağılması ve metabolize edilerek uzaklaştırılması ile gerçekleşir. Çok yüksek dozlar enjekte edilmediyse iyileşme hızlıdır.

Kardiyovasküler sistem belirtileri genellikle ağır toksisite durumlarında ortaya çıkabilir ve benzodiazepin, barbitüratlar gibi ağır sedasyon veya genel anestezi nedeniyle maskelenebilecek santral sinir istemi toksisite belirtilerinden sonra gözükür. Sistemik yoğunluğun yüksek olmasına bağlı olarak hipotansiyon, bradikardi, aritmi ve hatta kardiyak arrest görülebilir. Kardiyovasküler sisteme ait toksik reaksiyonlar genellikle kalp ve miyokardın ileti sisteminin depresyonu ile bağlantılıdır ve azalmış kalp debisi, hipotansiyon, AV blok, bradikardi ve bazen ventriküler taşikardi, ventriküler fıbrilasyon dahil ventriküler aritmiler ve kardiyak arrest ile sonuçlanır. Bu belirtiler genellikle santral sinir sistemi toksisitesinden (öm. konvülsiyonlar) sonra ortaya çıkar, ancak nadir vakalarda prodromal santral sinir sistemi etkisi olmaksızın kardiyak arrest bildirilmiştir. Çok hızlı damar içi bolus enjeksiyonu sonrasında, santral sinir sistemi etkisi veya sirkülasyonda herhangi bir etkisi olmadan önce, bupivakainin böyle yüksek kan konsantrasyonuna koroner damarlarda ulaşılabilinir. Bu mekanizmayla miyokard depresyonu, intoksikasyonun ilk belirtisi olarak bile gözükebilir.

Çocuklarda sıklıkla anestezi başladıktan hemen sonra daha büyük bloklar geliştiğinden, bu grupta erken intoksikasyon belirtileri açısından özel dikkat gösterilmelidir.

Tedavi:

Total spinal blok durumlarında yeterli ventilasyon sağlanmalıdır (açık solunum yolları, oksijen, gerekirse entübasyon ve ventilasyon). Hipotansiyon/bradikardi durumunda inotropik etkiye sahip bir vazopressör uygulanmalıdır.

Akut sistemik toksisite belirtileri görüldüğünde lokal anesteziğin uygulanmasına derhal son verilmelidir.

Tedavide amaç, ventilasyonun, oksijenizasyonun devamını sağlamak, dolaşım desteği sağlamaktır.

Oksijen her zaman verilmelidir. Gerekiyorsa entübasyon sağlanmalıdır, ventilasyona yardımcı olunmalıdır. Konvülsiyonların görülmesi halinde diazepam verilir. Bradikardi durumunda atropin verilmelidir.

Dolaşım depresyonu meydana gelirse intravenöz sıvılar, dobutamin ve gerekirse noradrenalin verilir (başlangıçta 5 pg/kg/dakika, gerekirse her 10 dakikada bir 0.05 pg/kg/dakika artırılarak), daha şiddetli durumlarda hemodinamik takip ile izlenir. Efedrin de uygulanabilir. Solunum durması durumunda başarılı bir sonuç elde etmek için resüsitasyon açısından uzun süreli çabalar gösterilmesi gerekebilir. Tüm asidoz durumları tedavi edilmelidir.

Çocuklara sistemik toksisite tedavisi için yasları ve vücut ağırlıkları ile orantılı dozlar verilmelidir.

Aşırı Alkol Kullanımı, Alkolizm Alkol bağımlılığı, alkol kullanımı ve alkol sorunları arasındaki farkı açıklamak güçtür. Örneğin, geçmişte alkol kullanmış olan bir kimsenin mutlaka alkol bağımlısı olması gerekmez.

Astım Astımlı kişilerin akciğerlerindeki hava boruları (bronşlar) hassastır. Bu kişiler belirli tetikleyici faktörlere maruz kaldıklarında, hava boruları nefes almalarını güçleştirecek şekilde daralır.