4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Önerilen tedaviye (non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar ve/veya triptanlar) yanıt vermeyen

üst derece migren ataklarının tedavisinde kullanılır.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

CAFERGOT profilaktik olarak kullanılmamalıdır. Ergotamin migren ataklarında monoterapi olarak tavsiye edilmektedir ve triptanlar ile kombine edilmemelidir.

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Erişkinler

Genellikle tavsiye edilen doz migren prodromları oluşur oluşmaz 1-2 mg (1-2 tablet) CAFERGOT'tur.

Eğer semptomlar ilacın uygulanmasından sonra tekrarlanıyorsa, iki doz arasında en az 2-3 saat beklenerek 24 saat içinde ikinci doz verilebilir.

Günlük kullanım 4 mg (4 tablet) ergotamin tartaratı aşmamalıdır.

Hastaların bir ayda kaç ilaç aldıklarını saymaları tavsiye edilir. Hastaların idame tedavisini ayarlayabilmek için hasta 3 aydan fazla süre boyunca haftada 2 kezden fazla tedavi gerektiriyorsa, gözden geçirilmelidir.

Uygulama şekli:

Tabletler bir miktar su ile çiğnenmeden yutulmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek/Karaciğer yetmezliği: CAFERGOT şiddetli böbrek veya karaciğer yetmezliği olan hastalarda kullanılmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.3.).

Hafif ila orta şiddette karaciğer bozukluğu ve özellikle de kolestazı olan hastalar uygun şekilde izlenmelidir (Bkz. Bölüm 4.4.).

Pediyatrik popülasyon: 12 yaş altındaki çocuklarda kullanılmamalıdır. Ergotaminin çocuklarda kullanımı ile ilgili bilgi bulunmamaktadır. Bu nedenle, bu yaş grubunda CAFERGOT kullanımı tavsiye edilmemektedir.

Geriyatrik popülasyon: 65 yaş üstü hastalarda CAFERGOT güvenliliği ve etkililiği değerlendirilmemiştir. Bu nedenle, bu yaş grubunda kullanımı tavsiye edilmemektedir.

4.3. Kontrendikasyonlar

Ergot alkaloidlerine, kafeine veya bölüm 6.1'deki yardımcı maddelerden herhangi

birine karşı bilinen aşırı duyarlılıkta,

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

CAFERGOT'un 12 yaş altı ve 65 yaş üstü hastalarda kullanımı önerilmez.

CAFERGOT, yalnızca akut migren ataklarının tedavisinde endikedir, atakları önlemede endike değildir.

CAFERGOT devamlı, uzun dönem idame tedavisi olarak kullanılmamalıdır.

Kısa aralıklarla tekrarlanan uygulama (Bkz. Bölüm 4.2.) özel izlem gerektirmektedir: yetersiz kardiyovasküler toleransı gösteren herhangi bir klinik belirtinin ortaya çıkması durumunda tedavi hemen sonlandırılmalıdır.

CAFERGOT ile tedavi edilmekte olan hastalar, izin verilen en yüksek dozlar ve doz aşımını haber veren ilk belirtiler hakkında bilgilendirilmelidir.

Bunlar;

ekstremitelerde iskemik ve trofik epizodlar, paresteziler (uyuşma, karıncalanma), ağrı

veya vazokonstriksüyon normal dozlarda oluşsa dahi araştırılmalıdır,

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Kontrendikasyona neden olması beklenen etkileşimler

Güçlü CYP3A4 inhibitörleri

CAFERGOT'un, makrolid sınıfı antibiyotikler (örn., troleandomisin, eritromisin, klaritromisin), HIV proteaz ya da revers transkriptaz inhibitörleri (örn., ritonavir, indinavir, nelfinavir, delavirdin), azol sınıfı antifungal ilaçlar (örn., ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol) gibi sitokrom P450 3A4 (CYP3A4) enzimini inhibe eden ilaçlar ile birlikte kullanılmasından; ergotamine maruziyetin artmasına ve ergot toksisitesine (ekstremitelerde ve diğer dokularda vazospazm ve iskemi) yol açabilmeleri nedeniyle kaçınılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.3.).

Vazokonstriktörler

Ergot alkaloidleri, sumatriptan ve diğer 5HTreseptör agonistleri dahil vazokonstriktör ilaçların veya nikotinin (örn., çok fazla sigara içilmesi) ve sempatomimetiklerin CAFERGOT ile birlikte kullanılmasından, vazokonstriksiyonun şiddetlenme olasılığı nedeniyle kaçınılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.3.).

Eş zamanlı kullanılmasının önerilmemesine neden olan, gözlemlenen etkileşimler

Bir veya daha fazla tıbbi ürünle etkileşime girme nedeniyle oluşan plazma kafein konsantrasyonlarındaki olası artış, ergotamin emiliminde bir artışa neden olabilir. Kafein önemli ölçüde CYP1A2 tarafından metabolize edilir ve enzim aktivitesini artıran veya azaltan tıbbi ürünler kafeinin metabolik klirensini etkileyebilir. Florokinolonlar, meksiletin, fluvoksamin ve oral kontraseptifler plazmaya kafeinin maruziyetini artırabilir. Sempatomimetikler ve kafein arasındaki etkileşimler kan basıncında artışa neden olabilir.

Göz önünde bulundurulması gereken, gözlemlenen etkileşimler

Beta-blokerler:

Ergotamin ve propranolol içeren tıbbi ürünlerle birlikte tedavi edilen hastalarda birkaç vazospastik reaksiyon vakası bildirilmiştir.

Göz önünde bulundurulması gereken, beklenen etkileşimler

Orta/zayıf CYP3A4 inhibitörleri:

Simetidin, klotrimazol, flukonazol, greyfurt suyu, kinupristin / dalfopristin ve ziloton gibi orta ila zayıf CYP3A4 inhibitörleri ergotamine maruz kalmayı artırabilir ve birlikte kullanıldıklarında dikkatli olunması gerekebilir.

Serotonin geri alım inhibitörleri:

Ergotamin ve serotonin geri alım inhibitörlerinin (örneğin; amitriptilin), seçici ajanlar (örneğin; sertralin) da dahil olmak üzere, eşzamanlı kullanımı, serotonin sendromuna neden olabilir ve dikkatli kullanılmayı gerektirir.

CYP3A4 indükleyicileri:

CYP3A4-indükleyici tıbbi ürünler (örneğin; nevirapin, rifampisin), ergotaminin farmakolojik aktivitesinde bir azalmaya neden olabilir.

Bilinmeyen etkileşimler:

Diğer sitokrom P450 izoenzimlerini içeren farmakokinetik etkileşimler bilinmemektedir.

Ergotamin ile ilgili etkileşimler

Kontrendike olan kombinasyonlar (Bkz. Bölüm 4.3.)

Triptanlar (almotriptan, fovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan, eletriptan): Hipertansiyon riski, koroner arter vazokonstriksiyonu. Triptanın kesilmesi ile alkaloid uygulaması arasında 24 saatlik bir aralık bırakılmalıdır.

Makrolidler (spiramisin hariç): Ekstremitelerde nekroz olma ihtimali ile ergotizm (ergot

alkaloidlerin karaciğer eliminasyonunda azalma).

Proteaz inhibitörleri (örneğin; amprenavir, atazanavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, sakinavir, tipranavir): Ekstremitelerde nekroz ihtimali ile ergotizm (ergot alkaloidin hepatik metabolizmasının inhibisyonu).

Ters transkriptaz inhibitörleri (delavirdin, efavirenz): Ekstremitelerde nekroz ihtimali ile

ergotizm (ergot alkaloidin hepatik metabolizmasının inhibisyonu).

Vorikonazol: Ekstremitelerde nekroz ihtimali ile ergotizm (ergot alkaloidin hepatik

metabolizmasının inhibisyonu).

Kinupristin-dalfopristin (kombinasyon halinde): Ekstremitelerde nekroz ihtimali ile ergotizm

(ergot alkaloidin hepatik metabolizmasının inhibisyonu).

Stiripentol: Ekstremitelerde nekroz ihtimali ile ergotizm (ergot alkaloidin hepatik

metabolizmasının inhibisyonu).

Diltiazem: Ekstremitelerde nekroz ihtimali ile ergotizm (ergot alkaloidin hepatik

metabolizmasının inhibisyonu).

Fenilpropanolamin: Vazokonstriksiyon ve/veya hipertansiyon atağı riski.

Triklabendazol: Ekstremitelerde nekroz ihtimali ile ergotizm (ergot alkaloidin hepatik metabolizmasının inhibisyonu). Tedavinin kesilmesi ile ergotamin tedavisine başlanması arasında 24 saatlik bir aralık verilmelidir, bu durumun tersi de geçerlidir.

Tavsiye edilmeyen kombinasyonlar (Bkz. Bölüm 4.4.)

Dopaminerjik ergot alkaloidleri (bromokriptin, kabergolin, pergolid, lisurid):

Vazokonstriksiyon ve/veya hipertansiyon atağı riski.

Alfa sempatomimetikler (oral ve/veya burun yolu) (etilefrin, midodrin, nafazolin, oksimetazolin, fenilefrin, sinefrin, tetrizolin, tuaminoheptan, timazolin): Vazokonstriksiyon ve/veya hipertansiyon atağı riski.

Dolaylı sempatomimetikler (fenilpropanolamin hariç) (efedrin, fenilefrin, psödoefedrin): Vazokonstriksiyon ve/veya hipertansiyon atağı riski.

Kullanım önlemleri gerektiren kombinasyonlar

Beta blokerler (propanolol, oksprenolol): Ergotizm; Ekstremitelerde iskemi ile birlikte görülen bazı arteriyal spazm vakaları gözlemlenmiştir (kümülatif vasküler etkiler). Özellikle kombinasyon tedavisinin ilk haftaları boyunca yüksek klinik izleme gereklidir.

Kafeine ilişkin etkileşim

Önerilmeyen kombinasyonlar

Enoksasin: Hepatik metabolizmada bir azalmaya bağlı uyarılma ve halüsinasyonlara neden

olabilen, plazma kafein konsantrasyonlarında artış.

Dikkat edilmesi gereken kombinasyonlar

Siprofloksasin, norfloksasin: Hepatik metabolizmada bir azalmaya bağlı uyarılma ve halüsinasyonlara neden olabilen, plazma kafein konsantrasyonlarında artış.

Meksiletin: Hepatik metabolizmasının meksiletin tarafından inhibisyonu nedeniyle plazma

kafein konsantrasyonlarında artış.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Özel popülasyonlara ilişkin hiçbir klinik etkileşim çalışması yürütülmemiştir.

Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik popülasyona ilişkin hiçbir klinik etkileşim çalışması yürütülmemiştir.

4.6. Gebelik ve laktasyon

döneminde,

Gebelik kategorisi: X

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlar tedavi süresince etkili doğum kontrolü uygulamak

zorundadır.

Gebelik dönemi

CAFERGOT gebelik döneminde uygulandığı takdirde ciddi doğum kusurlarına yol açtığından şüphelenilmektedir.

Hayvan çalışmalarında, ergotamin tartarat ile yapılan testlerde teratojenik etki ortaya çıkmıştır.

Bu etkiler, utero-plasental kan akışında bir azalmaya bağlı olabilir (Bkz. Bölüm 5.3.).

Gebelik sırasında ergotamin tartarat kullanımı ile ilgili veriler sınırlıdır.

Ergotaminin plasenta ve göbek bağı üzerindeki oksitosik ve vazokonstriktör etkileri nedeniyle CAFERGOT gebelik döneminde kontrendikedir.

Laktasyon dönemi

CAFERGOT'un terapötik dozları emziren kadınlara uygulandığı takdirde ergotamin anne sütü alan çocuk üzerinde etkiye neden olabilecek ölçüde anne sütüne geçmektedir. Bebeklerde kusma, ishal, zayıf nabız ve kan basıncında instabilite gibi etkilere yol açabilir. Bu nedenle CAFERGOT, emziren annelerde kontrendikedir.

Üreme yeteneği / Fertilite

Oral ergotamin ve kafeinin kombinasyon terapisi (1:100) verilen erkek sıçanlardaki bir üreme

performansı çalışmasında fertilitenin etkilenmediği görülmüştür (Bkz. Bölüm 5.3).

İnsanlardaki üreme yeteneği üzerine kontrollü bir çalışma bulunmamaktadır.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Baş dönmesini de içeren sersemlik hali tedavinin advers etkileri olarak bildirilmiştir. Araç ya da makine kullanımı gibi belirli bir seviyede beceri gerektiren görevleri yerine getiren hastalarda dikkatli olunması önerilir. Baş dönmesi veya diğer merkezi sinir sistemi rahatsızlıkları geçiren hastalar araç veya makine kullanmamalıdır.

4.8. İstenmeyen etkiler

En yaygın görülen yan etkiler bulantı ve kusmadır.

Aşağıdaki istenmeyen etkiler, CAFERGOT, ile yapılan klinik araştırmalara ve pazarlama sonrası deneyime dayanarak belirlenmiştir.

Advers ilaç reaksiyonları, en sık görülen advers reaksiyon ilk sırada olacak şekilde sıklıklarına göre aşağıda sıralanmıştır. Her sıklık grubunda advers reaksiyonlar azalan ciddiyet derecesine göre sıralanmıştır.

Çok yaygın (≥ 1/10); Yaygın (≥ 1/100 ila < 1/10); Yaygın olmayan (≥ 1/1.000 ila < 1/100); Seyrek (≥ 1/10.000 ila <1/1.000); Çok seyrek (< 1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor)

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Seyrek: Aşırı duyarlılık reaksiyonları (deri döküntüsü, yüzde ödem, kaşıntı, ürtiker, dispne gibi reaksiyonlar)

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Baş dönmesini de içeren sersemlik hali

Yaygın olmayan: El ve ayak parmaklarında parestezi, hipoestezi, baş ağrısı

Bilinmiyor: Bağımlılık, kronik günlük baş ağrıları, tedavinin bırakılması üzerine baş ağrılarının şiddetlenmesi

Kulak ve iç kulak hastalıkları

Seyrek: Baş dönmesi

Kardiyak hastalıklar Yaygın olmayan: Siyanoz Seyrek: Bradikardi, taşikardi

Çok seyrek: Miyokard iskemisi, miyokard enfarktüsü Bilinmiyor: Kalp kapakçığı fibrozisi

Vasküler hastalıklar

Yaygın olmayan: Periferik vazokonstriksiyon Seyrek: Kan basıncında artış

Çok seyrek: Gangren

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar

Bilinmiyor: Plevral fibrozis

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Bulantı ve kusma (migrene bağlı olmayan), karın ağrısı Yaygın olmayan: İshal

Bilinmiyor: Retroperitoneal fibrozis

Kas-iskelet bozukluklar, bağ doku ve kemik hastalıkları Yaygın olmayan: Ekstremitelerde ağrı, ekstremitelerde güçsüzlük Seyrek: Miyalji

Araştırmalar

Çok seyrek: Nabız yokluğu

Yaralanma ve zehirlenme

Seyrek: Ergotizm

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e- posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Ergotizm, ekstremitelerde veya diğer dokularda (renal veya serebral vazospazmlar gibi) iskemi bulguları ve belirtileri üreten yoğun arteriyel vazokonstriksiyon olarak tanımlanır. Tedavi uygulanmadığı takdirde kangrene neden olabilir. Çoğu ergotizm vakası, kronik zehirlenme ve/veya aşırı doz ve/veya etkileşim ile ilişkilidir.

Semptomlar:

Karın ağrısı, kafa karışıklığı, denge kaybı, mide bulantısı, kusma, baş ağrısı, hipotansiyona bağlı taşikardi veya bradikardi, solunum bozuklukları, baş dönmesi, parestezi, iskemi, kangren, nöbet, şok, koma, aynı zamanda ekstremitelerde uyuşma, karıncalanma, ağrı gibi vasküler iskemi semptomları, siyanoz ve nabız yokluğu. Nadir vakalarda, hastalarda miyokardiyal enfarktüs görülmüştür.

Tedavi:

Akut zehirlenme durumunda gastrik boşalma ve semptomatik tedavi, yakın kardiyovasküler izleme ile birlikte hastane ortamında sağlanmalıdır. Aktif kömürü uygulaması, ergotamin tartaratın gastrik geçişini azaltabilir. Vasküler ergotizm onaylanırsa hastane ortamında acil tedavi sağlanmalıdır.

Ruh ve Akıl Sağlığımızı Geliştirmek İyi akıl ve ruh sağlığı sahip olmaktan ziyade, yaptığınız şeylerdir. Akıl ve ruhsal olarak sağlıklı olmak için kendinize değer vermeli ve kendinizi kabul etmelisiniz.

Belsoğukluğu, Chlamydia ve Frengi Belsoğukluğu, bakterilerin sebep olduğu bir enfeksiyondur. Cinsel ilişki yoluyla bulaşır ve dölyatağı boynunda, idrar yollarında, anüste, makatta ve boğazda enfeksyona sebep olabilir.