4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Glukokortikoidler çeşitli hastalıkların semptomatik tedavisi olarak kabul edilir; bu hastalıklarda kısa veya orta dönemli uygulanarak alevlenme fazının ortadan kaldırılmasına veya genel olarak hafifletilmesine imkan verirler.

İntramüsküler enjeksiyon

Romatizmal hastalıklar, dermatolojik hastalıklar, alerjik hastalıklar ve kortikosteroidlere yanıt verdikleri bilinen diğer bozukluklar, bursit

İntraartiküler ve periartiküler enjeksiyon

Romatoid artrit, osteoartrit

Yumuşak dokulara doğrudan enjeksiyon

Bursit, tenosinovit gibi enflamatuvar eklem hastalıkları, fibrozit ve miyozit gibi kasların enflamatuvar hastalıkları, eklemlerin enflamatuvar hastalıkları

İntralezyonel enjeksiyon

Dermatolojik hastalıklar

Lokal enjeksiyon

Podiatrik hastalıklar

Tipik durumlar

Alerjik durumlar

Status astmatikus, kronik bronşiyal astım, mevsimsel veya yıl boyu süren alerjik rinit, şiddetli alerjik bronşit, kontakt dermatit, atopik dermatit, ilaçlara veya böcek sokmalarına karşı aşırı duyarlılık reaksiyonları

Romatizmal hastalıklar

Post-travmatik osteoartrit, osteoartrite bağlı sinovit, romatoid artrit, akut ve subakut bursit, epikondilit, akut nonspesifik tenosinovit, miyozit, fibrozit, tendinit, akut gut artriti, psoriyatik artrit, bel ağrısı, lumbago, siyatik, koksidini, tortikolis, gangliyon kisti

Kollajen hastalıkları

Lupus Eritematozus, skleroderma, dermatomiyozit

Dermatolojik hastalıklar

Liken planusun lokalize infiltre hipertrofik lezyonları, psöriyazis plakları, granüloma annülare, nörodermatit (kronik liken simpleks), keloidler, diskoid lupus eritematozus, nekrobiyozis lipoidika diabetikorum, alopesi areata

Podiatrik hastalıklar

Heloma durum ve heloma molle altında görülen bursit, topuk dikeninin altındaki bursit, halluks rigidusun altındaki bursit, digiti quinti varusun üzerindeki bursit, sinovyal kist, tenosinovit, küboid kemikte periostit, akut gut artriti, metatarsalji

Prematüre bebekte respiratuvar distres sendromunu önlemek amacıyla doğum öncesi

kullanım

Doğumdan önce anneye (gebeliğin 32.haftasından önce) uygulanarak prematüre bebeklerde hiyalin membran hastalığının profilaktik tedavisi

Eğer fetusun çok düşük lesitin/sfingomiyelin oranına sahip olduğu biliniyorsa ya da amniyotik sıvının köpük stabilite testinde azalma kaydedilmişse CELESTONE Chronodose'un profilaktik kullanımının uygun olduğu kabul edilir.

Kortikosteroidler, doğumdan sonra görülen hiyalin membran hastalığının tedavisinde yarar

sağlamaz.

Neoplastik hastalıklar

Erişkinlerde lösemi ve lenfoma ve çocuklarda akut löseminin palyatif tedavisi.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

DOZ DEĞİŞKENDİR VE TEDAVİ EDİLEN HASTALIĞA, ŞİDDETİNE VE HASTANIN KLİNİK YANITINA BAĞLI OLARAK HER BİR HASTANIN İHTİYAÇLARI DOĞRULTUSUNDA AYARLANMALIDIR.

Bursitte (subdeltoid, subakromial ve prepatellar), doğrudan bursa içine 1 mL enjeksiyon

ağrıyı hafifletir ve birkaç saat içinde tam hareket kabiliyetini geri geririr. Tekrarlayan akut

bursitte ve kronik bursitin akut alevlenmelerinde genellikle 1-2 hafta arayla bursa içine birkaç enjeksiyon gerekir.

Tendinit, miyozit, fibrozit, tenosinovit, peritendinit ve enflamatuvar periartiküler hastalıklarda, birçok hastada, 1-2 hafta arayla 1 mL'lik 3 veya 4 lokal enjeksiyon önerilmektedir. Enjeksiyon, tendonun içine değil, enflamasyonlu tendon kılıflarına yapılmalıdır. Periartiküler enflamatuvar hastalıklarda ilaç ağrılı bölgeye infiltre edilmelidir. Eğer eklem kapsül gangliyonunda kist oluşursa 0,5 mL doğrudan kistin içine enjekte edilmelidir.

Romatoid artrit ve osteoartritte, intra-artiküler enjeksiyondan sonra 2-4 saat içinde ağrı, sızlama ve tutukluk giderimi sağlanabilir. Dozlar, tedavi uygulanan eklemin büyüklüğüne bağlı olarak 0,25-2 mL arasında değişir.

Önerilen dozajlar:

büyük eklemler (örn., diz, kalça): 1 - 2 mL

4.3. Kontrendikasyonlar

3 mg Betametazon asetat, 3,947 mg Betametazon disodyum fosfat (3 mg

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

CELESTONE Chronodose, intravenöz ya da subkutan uygulama ile kullanılamaz.

Epidural kortikosteroid enjeksiyonlarından sonra bazıları ölümle sonuçlanan ciddi nörolojik olaylar bildirilmiştir. Raporlanan spesifik olaylar arasında, burada belirtilenlerle sınırlı olmamak üzere, spinal kord enfarktüsü, parapleji, kuadripleji, kortikal körlük ve inme bulunmaktadır. Bu ciddi nörolojik olaylar, floroskopi ile ve floroskopi olmadan bildirilmiştir. Kortikosteroidlerin epidural uygulamasının güvenliliği ve etkililiği kanıtlanmamıştır ve kortikosteroidler bu kullanım için onaylanmamıştır.

Sistemik kortikosteroidlerin uygulanmasından sonra ölümcül olabilen feokromositoma krizi bildirilmiştir. Kortikosteroidler, yalnızca uygun bir risk/yarar değerlendirmesinden sonra şüpheli veya tanımlanmış feokromositoması olan hastalara uygulanmalıdır.

ANTİSEPTİK TEKNİKLER GEREKLİDİR.

CELESTONE Chronodose iki betametazon esteri içerir; bunlardan biri, betametazon sodyum fosfat olup, enjeksiyon yerinden hızla emilir. Bu nedenle, bu ürünü kullanırken hekim CELESTONE Chronodose'un bu çözünebilir bileşeninin sistemik etkiye yol açabileceğini hesaba katmalıdır.

Kortikosteroidler doğumdan sonra hyalin membranların tedavisi için endike değildir. Prematüre bebeklerde hyalin membran hastalığının profilaktik tedavisinde, kortikosteroidler preeklampsi veya eklampsisi olan veya plasenta lezyonlarına dair bulguları olan gebe kadınlara uygulanmamalıdır.

İntramüsküler kortikosteroid enjeksiyonları, lokal doku atrofisini önlemek amacıyla büyük kas kütlelerinin içine derin olarak yapılmalıdır.

İdiyopatik trombositopenik purpurası olan hastalara CELESTONE Chronodose'un intramusküler enjeksiyonu dikkatle yapılmalıdır.

Kortikosteroidlerin yumuşak dokuya ve lezyon veya eklem içine uygulanması lokal etkilerin

yanısıra sistemik etkilere neden olabilir.

Sepsis sürecini dışlamak amacıyla eklem içerisinde bulunabilecek sıvının incelenmesi şarttır. Önceden enfekte olmuş bir ekleme lokal enjeksiyon yapmaktan kaçınılmalıdır. Ağrı ve lokal şişlikte net artış, eklem hareketliliğinde daha fazla kısıtlılık, ateş ve halsizlik septik artrit sorusunu akla getirmelidir. Eğer enfeksiyon tanısı doğrulanırsa uygun bir antimikrobiyal tedaviye başlanmalıdır.

Stabil olmayan eklemlere, enfekte bölgelere ve intervertebral boşluklara kortikosteroidler enjekte edilmemelidir. Osteoartritli eklemlere enjeksiyonların tekrarlı olarak yapılması eklemdeki tahribatı ağırlaştırabilir. Sonrasında tendon rüptürünün meydana geldiği görüldüğünden, kortikosteroidleri doğrudan tendonların içine enjekte edilmesinden kaçınılmalıdır.

Parenteral kortikosteroid tedavisi alan hastalarda, şok olasılığını da içeren anaflaktoid/anaflaktik reaksiyonlar nadiren görülmüştür. Kortikosteroidlere geçmişte alerjik reaksiyonlar sergilemiş hastalarda uygun önleyici tedbirler alınmalıdır.

Uzun süreli kortikosteroid tedavisinde, parenteral uygulamadan oral uygulamaya geçilmek

isteniyorsa potansiyel faydalar risklerle karşılaştırılmalıdır.

Glukokortikoidler enfeksiyon belirtilerini maskeleyebilir ve kullanım sırasında yeni enfeksiyonlar ortaya çıkabilir. Glukokortikoidler kullanıldığında dirençte azalma ve enfeksiyon yerinin tespitinde zorluk gözlenebilir.

Uzun süreli kullanım posteriyor subkapsüler katarakta (özellikle çocuklarda) ya da glokoma neden olabilir; bu durumlar optik sinire zarar verebilir ve mantarlara veya virüslere bağlı sekonder göz enfeksiyonlarını ağırlaştırabilir. Uzun süreli tedavide (6 haftadan uzun) göz hastalıkları uzmanına düzenli muayeneye gidilmesi gerekir.

Kortikosteroidlerin orta ve yüksek dozları hipertansiyona, sıvı retansiyonuna ve potasyum atılımında artışa neden olabilir. Düşük sodyumlu diyet ve potasyum takviyesi düşünülebilir. Tüm kortikosteroidler kalsiyum atılımını artırır.

KORTİKOTERAPİ ALAN HASTALARA AŞAĞIDAKİ TEDAVİLER VERİLEMEZ:

ÇİÇEK AŞISI;

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Diğer tıbbi ürünlerle etkileşim:

Fenobarbital, rifampin, fenitoin ya da efedrin kortikosteroidlerle birlikte kullanıldığında,

kortikosteroidlerin metabolizmasını hızlandırdıklarından terapötik etkilerini azaltabilir.

Bir kortikosteroid ile eş zamanlı olarak östrojen alan hastalar aşırı kortikosteroid etkileri yönünden izlenmelidir.

Kortikosteroidlerin kardiyak glikozitleri ile eş zamanlı uygulanması hipokalemiye bağlı olarak aritmi ya da dijitalis toksisitesi riskini arttırabilir. Kardiyak glikozid alan hastalar genellikle potasyum kaybına neden olan diüretikler de alırlar; bu durumda potasyum düzeyi ölçümleri yapmak önemlidir. Kortikosteroidler, amfoterisin B'nin neden olduğu potasyum kaybını arttırabilir. Bu ilaç kombinasyonlarından birini alan tüm hastalarda serum elektrolitleri, özellikle de serum potasyum düzeyi yakından izlenmelidir.

Kortikosteroidlerin kumarin tipi antikoagülanlarla birlikte kullanımı, antikoagülan etkilerini doz ayarlaması gerektirecek kadar arttırabilir ya da azaltabilir.

Kortikosteroidler kanda salisilatların konsantrasyonunu düşürebilir. Hipoprotrombinemide, kortikoterapi sırasında asetil salisilik asit kullanılırken dikkatli olunmalıdır.

Non-steroid antienflamatuvar ilaçlar veya alkol ile kombine kullanım gastrointestinal ülser

gelişme riskini veya mevcut ülserin kötüleşme riskini arttırabilir.

Glukokortikoidlerin intrinsik hiperglisemik etkisi nedeniyle, diyabetik hastalarda bazen oral antidiyabetik ajanların veya insülinin dozunun ayarlanması gerekir.

Somatotropin ile kombine kullanım bu hormona yanıtı inhibe edebilir. Somatotropin uygulanması sırasında, vücut yüzey alanının metrekaresi başına günde 300 - 450 mcg'den (0,3-0,45 mg) yüksek betametazon dozlarından kaçınılmalıdır.

CYP3A inhibitörleriyle (örn., kobisistat içeren ürünler) eş zamanlı tedavinin sistemik yan etkilerin riskini arttırması beklenir. Fayda, sistemik kortikosteroid yan etkilerinin riskinde artıştan fazla olmadıkça bu kombinasyondan kaçınılmalıdır; böyle bir durumda hastalar sistemik kortikosteroid yan etkileri açısından izlenmelidir.

Diğer etkileşim şekilleri Laboratuvar testleri ile etkileşim‌

Kortikosteroidler, nitroblue tetrazolium redüksiyon testini etkileyerek, yanlış negatif

sonuçlara neden olabilirler.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Pediyatrik popülasyon: Bu yaş grubunda etkileşim çalışması yapılmamıştır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi C.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Gebe kadınlarda CELESTONE Chronodose kullanımı hakkında yeterli veri bulunmadığından, çocuk doğurma potansiyeli olan kadınların uygun kontrasepsiyon kullanmaları önerilir.

Gebelik dönemi:

Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar üreme toksisitesinin bulunduğunu göstermiştir.

İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir .Bazı hayvan deneyleri gebelik döneminde

uygulanan yüksek glukokortikoid dozlarının fetal defektlere yol açabildiğini göstermiştir.

İnsanlarda yeterli teratojenik çalışmalar yapılmadığından, glukokortikoidler gebelik döneminde, emzirme döneminde ve çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlara yalnızca bu ilaçların kadının/annenin ve embriyo veya fetusun sağlığına faydaları ve potansiyel riskleri kapsamlı biçimde değerlendirildikten sonra uygulanabilir.

Yayınlanmış veriler kortikosteroidlerin gebeliğin 32. haftasından sonra profilaktik kullanımının halen tartışmalı olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, kortikosteroidler gebeliğin 32. haftasından sonra kullanıldığında hekim anne ve fetusa yönelik faydaları ve potansiyel riskleri karşılaştırmalıdır.

Kortikosteroidler doğumdan sonra hyalin membran hastalığının tedavisi için endike değildir.

Prematüre bebeklerde hyalin membran hastalığının profilaktik tedavisinde, kortikosteroidler preeklampsi veya eklampsisi olan veya plasenta lezyonlarına dair bulguları olan gebe kadınlara uygulanmamalıdır.

Gebelik döneminde kortikosteroid alan kadınlar, doğumdan kaynaklanan strese bağlı adrenal yetmezliğin tespit edilmesi amacıyla kontraksiyonlar sırasında ve sonrasında ve doğum sırasında izlenmelidir.

Gebelik döneminde glukokortikoidlerin yüksek dozlarını almış annelerin yeni doğmuş bebekleri adrenal yetersizlik veya daha nadir olarak konjenital kataraktın muhtemel bulguları yönünden dikkatle muayene edilmelidir.

Çalışmalar, geç preterm doğum riski taşıyan kadınlara antenatal uygulanan kısa süreli

betametazonun neonatal hipoglisemi riskini arttırdığını göstermiştir.

Laktasyon dönemi

Kortikosteroidler anne sütüne geçer.

CELESTONE Chronodose anne sütüyle beslenen bebeklerde advers reaksiyonlara yol açabildiğinden, bu tıbbi ürünün anne açısından önemi dikkate alınarak emzirmenin durdurulması ve tıbbi ürünün kesilmesi arasında bir karar verilmelidir.

Üreme yeteneği / Fertilite

CELESTONE Chronodose'un insanlar için üreme yeteneği ve doğurganlığı üzerindeki etkileri

hakkında veri bulunmamaktadır.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Görme sorunları nadir görülen yan etkilerden olsa da, araç ve makine kullanan hastalar bu

konu hakkında bilgilendirilmelidir.

4.8. İstenmeyen etkiler

CELESTONE Chronodose ile gözlenen advers reaksiyonlar, diğer kortikosteroidler ile bildirilenler ile benzerdir ve hem dozla hem de tedavi süresiyle ilişkilidir.

Genel olarak kortikosteroidler ile ortaya çıkan advers reaksiyonlardan aşağıdaki etkilerin özellikle dikkate alınması gerekir.

Advers reaksiyonların sıklığı, aşağıdaki sınıflandırma kullanılarak tanımlanır:

Çok yaygın (≥1/10); yaygın (≥1/100 ila ≤1/10); yaygın olmayan (≥1/1.000 ila ≤1/100); seyrek (≥1/10.000 ila ≤1/1.000); çok seyrek (≤1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Bağışıklık sistemi hastalıkları:

Bilinmiyor: Anaflaktik veya alerjik reaksiyonlar, bazı hipotansif reaksiyonlar veya şokla ilişkili reaksiyonlar ortaya çıkabilir.

Endokrin hastalıkları:

Bilinmiyor: Düzensiz menstrüasyon, Cushingoid durum, çocuklarda büyümenin inhibisyonu, hipofiz-adrenal eksenin inhibisyonu, glukoz toleransında azalma, latent diabetes mellitus belirtileri, diyabet hastalarında insülin ya da oral hipoglisemik ajanlara ihtiyacın artması

Metabolizma ve beslenme hastalıkları:

Bilinmiyor: Protein degradasyonuna bağlı olarak negatif azot dengesi, lipomatoz, kilo artışı, sodyum retansiyonu, potasyum kaybı, hipokalemik alkaloz, sıvı retansiyonu, duyarlı hastalarda konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon

Psikiyatrik hastalıklar:

Bilinmiyor: Öfori, dengesiz ruh hali, kişilik bozuklukları ve ağır depresyon ile birlikte psikotik bozukluk tabloları, uykusuzluk

Sinir sistemi hastalıkları:

Bilinmiyor: Nöbetler, intrakranyal basınç artışı (psödotümör serebri), vertigo, baş ağrısı

Göz hastalıkları:

Bilinmiyor: Posterior subkapsüler katarakt, göz içi basınçta artış, glokom, ekzoftalmi, bulanık görme (bkz. Bölüm 4.4)

Gastrointestinal hastalıklar:

Bilinmiyor: Hıçkırık, muhtemel perforasyon ve hemoraji ile birlikte peptik ülser, pankreatit, abdominal distansiyon, ülseratif özofajit

Deri ve deri altı doku hastalıkları:

Bilinmiyor: Deri atrofisi, yara iyileşmesinde gecikme, ince ve hassas deri, peteşi ve

morluklar, aşırı duyarlılık reaksiyonları, alerjik dermatit, anjiyonörotik ödem

Kas-iskelet bozuklukları, bağ dokusu ve kemik hastalıkları:

Bilinmiyor: Kaslarda güçsüzlük, kaslarda kütle kaybı, osteoporoz, vertebral kompresyon kırıkları, aseptik nekroz, tendon rüptürü, steroid miyopatisi, patolojik kırık, eklem instabilitesi, miyastenia graviste miyastenik semptomların alevlenmesi

AŞAĞIDAKİ İSTENMEYEN ETKİLER, PARENTERAL KORTİKOTERAPİ SIRASINDA

GÖZLENEBİLİR:

Yüz ve başın intralezyonel tedavisi ile ilişkili nadir körlük vakaları, hiperpigmentasyon veya hipopigmentasyon, subkutanöz ve kutanöz atrofi, steril apse, enjeksiyon sonrası alevlenme (eklem içi kullanımdan sonra), Charcot artropatisi.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar / risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir. (www.titck.gov.tr; e- posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99)

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Semptomlar

Betametazon dahil olmak üzere, kortikosteroidlerin akut doz aşımları hayati tehlike

oluşturmaz.

Diyabet, glokom, aktif peptik ülser gibi spesifik kontrendikasyonların yokluğunda veya dijitalis, kumarin tipi antikoagülanlar ya da potasyum tutucu diüretikler gibi ilaçlar uygulanırken, birkaç gün süreyle glukokortikoid doz aşımının, çok yüksek dozlar haricinde, olumsuz sonuçlar doğurma olasılığı yoktur.

Kronik doz aşımı iyatrojenik Cushing hastalığına yol açabilir (aydede yüz, impotans, amenore).

Tedavi

Kortikosteroidlerin metabolik etkileri, temel hastalığın ya da eşlik eden hastalıkların zararlı etkileri ya da ilaç etkileşimleri sonucunda oluşan komplikasyonlar uygun biçimde tedavi edilmelidir. Yeterli sıvı alımı sağlanmalı ve sodyum ve potasyum dengesine özellikle dikkat edilerek serum ve idrar elektrolitleri izlenmelidir. Gerekliyse, elektrolit dengesizliği tedavi edilmelidir.

Artrit Artrit, oldukça yaygın bir hastalıktır ancak iyi anlaşılamamıştır. Aslında “artrit” tek bir hastalığın adı değildir; eklem ağrısı veya eklem hastalıklarını adlandırmanın gayri resmi yoludur.

Astım Astımlı kişilerin akciğerlerindeki hava boruları (bronşlar) hassastır. Bu kişiler belirli tetikleyici faktörlere maruz kaldıklarında, hava boruları nefes almalarını güçleştirecek şekilde daralır.