4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

DAROB,

Semptomatik ve tedavi gerektiren supraventriküler taşikardiler: AV düğüm taşikardisi, paroksismal atrial fibrilasyon veya WPW-sendromu'na (Wolff-Parkinson-White sendrom) eşlik eden supraventriküler taşikardilerde.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji:

Eğer hekim tarafından başka türlü önerilmemişse yetişkin hastalara aşağıdaki dozaj şekli uygulanır:

DAROB 80 mg veya yarım tablet DAROB160 mg 'dan günde 2-3 kez alınır veya DAROB80 mg'dan 2 tablet veya DAROB160 mg'dan 1 tablet günde 2 kez alınır.

Bireysel doz ayarlamaları için kalp atım hızındaki azalma (ki dakikada 50 vurudan az olmamalıdır) ve klinik etkinlik göz önünde bulundurulmalıdır.

Sınıf III antiaritmik etki göz önünde bulundurularak, QT-intervalindeki uzama özenle izlenmeli ve gerektiğinde doz ayarlanmalıdır (bkz. bölüm 4.5.).

Uygulama sıklığı ve süresi:

DAROB ile tedavi genel olarak uzun süreli bir tedavidir. Bu ilacın kesilmesi veya dozda herhangi bir değişiklik ancak doktorun önerisi ve kontrolü altında yapılabilir.

DAROB ile yapılan tedavi hiçbir zaman aniden kesilmemeli, doz tedricen azaltılmalıdır (Özellikle koroner arter hastalığı olanlarda ve uzun süreli tedavilerde).

Uygulama şekli:

Tabletler yemekten önce bir miktar sıvı ile alınmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek/Karaciğer yetmezliği:

Sotalol sadece böbrek yoluyla atıldığı için, böbrek yetmezliği olanlarda kreatinin klerens değerine göre ve kalp hızı kontrol edilerek (dakikada 50'den az olmamak üzere) ve klinik cevaba göre doz azaltılmalıdır. Kreatinin klerensi 60 mL/dk'nın üzerinde olan hastalarda, sotalol 12 saatte bir uygulanmalıdır. Kreatinin klerensi 30 ile 59 mL/dakika arasında olan hastalarda, sotalol 24 saatte bir uygulanmalıdır. Kreatinin klerensi 10 ile 29 mL/dakika arasında olan hastalarda, sotalol 36 ila 48 saatte bir uygulanmalıdır. Kreatinin klerensi 10 mL/dakikanın altında olan hastalarda, doz miktarı kişiye özel olarak belirlenmelidir.

Ağır böbrek yetmezliği olan hastalarda EKG kontrolü altında ve serum kreatinin değerleri ölçülerek uygulanmalıdır.

Pediyatrik popülasyon:

Yeterli deneyim olmadığından, DAROB çocuklarda kullanılmamalıdır.

Geriyatrik popülasyon:

DAROB farmakokinetiği yaşa bağlı olarak değişiklik göstermemektedir. Ancak böbrek fonksiyonlarındaki değişmeler dikkate alındığında yaşlılarda dikkatli olunmalıdır.

4.3. Kontrendikasyonlar

DAROB, aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:

Sotalole, sülfonamidlere veya inaktif yardımcı maddelerden herhangi birine aşırı duyarlılık

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Dikkatle izlenmesi gereken özel hasta grupları:

Sıkı perhiz yapan hastalarla, kan-glukoz seviyelerinde şiddetli dalgalanmalar olan diyabetli hastalar (Nabız artışı gibi düşük kan şekeri semptomları maskelenir. Bu tip hastaların kan-glukoz seviyeleri düzenli olarak ölçülmelidir.),

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Kalsiyum kanal blokörü ilaçlar:

Beta-blokör ajanlar ve kalsiyum kanal blokerlerinin birlikte uygulanması, hipotansiyon, bradikardi, ileti kusurları ve kalp yetmezliğine neden olmuştur. Atrioventriküler iletim ve ventriküler fonksiyon üzerindeki etkiler artacağından, verapamil ve diltiazem gibi kardiyodepresan kalsiyum kanal blokerlerinin beta- blokerler ile birlikte kullanımından kaçınılmalıdır. DAROB'la tedavi sırasında kalsiyum antagonistlerinin intravenöz uygulamasından kaçınılmalıdır (yoğun bakım üniteleri dışında).

Nifedipin benzeri kalsiyum antagonistlerinin ve kan basıncını düşürücü ajanların DAROB'la birlikte kullanılması durumunda kan basıncında önemli düşmeler görülür ve sinüs düğümünün baskılanması artabilir.

Sınıf 1 ve 3 antiaritmikler:

Sınıf 1 Antiaritmik ilaçlarla kombine tedavide QRS kompleksini genişleten preparatlar (özellikle kinidin tipi maddeler) kullanılmamalıdır. Ciddi QT uzama riskinden dolayı

DAROB'un Sınıf 3 antiaritmiklerle kombine kullanımı da sakıncalıdır. İnatçılığı uzatma potansiyellerinden dolayı, disopiramid, kinidin ve prokainamid gibi sınıf 1a antiaritmik ilaçlar ve amiodaron ve bepridil gibi diğer antiaritmik ilaçların, Sotalol ile eşzamanlı tedavide kullanılması tavsiye edilmemektedir (bakınız bölüm Özel kullanım uyarıları ve önlemleri). Sotalolün diğer beta-bloker ajanlar ile eşzamanlı kullanımı aditif Sınıf II etkilerine neden olabilir.

Noradrenalin, klonidin ve MAO inhibitörleri:

DAROB'un noradrenalin ve MAO inhibitörleri ile kombine kullanımı ve birlikte kullanılan klonidinin aniden kesilmesi, kan basıncında ani bir artışa neden olabilir.

Tübokürarin gibi Nöromusküler Blokaj Ajanları:

Tübokürarin kaynaklı nöromusküler blokaj beta-adrenerjik reseptörlerin inhibisyonu ile şiddetlenebilir. Beta-bloker ajanlar, nöromusküler blokajın uzamasına neden olur. Bu nedenle anestezi uzmanları hastanın Sotalol'ün bu etkileri konusunda bilgilendirilmelidir.

İnsülin ve oral hipoglisemikler:

DAROB'un insülin veya oral hipoglisemiklerle birlikte kullanımı özellikle fiziksel stress mevcutsa hipoglisemiye neden olabilir. Kan şekerinin düşmesine bağlı semptomlar (aşırı terleme, nabız artışı, titreme) maskelenebilir. Hiperglisemi meydana gelebilir ve antidiyabetik ilaçlarda doz ayarlaması yapılması gerekebilir. Beta-bloker ajanlar, hipoglisemi semptomlarını (taşikardi) maskeleyebilir.

Diüretikler:

Diüretiklerle birlikte kullanıldığında potasyum seviyesinin izlenmesi özellikle önemlidir.

Potasyum Atıcı Diüretikler:

Hipokalemi veya hipomagnezemi meydana gelebilir ve bu da Torsades de pointes potansiyelini artırabilir (bakınız bölüm Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).

Trisiklik antidepresanlar:

Trisiklik antidepresanların (ve alkolün), ventrikül aritmi riski artabileceğinden (tek tük vaka bildirilmiştir) DAROB'la birlikte uygulanılmasından kaçınılmalıdır.

QT uzamasına neden olan diğer ilaçlar:

QT-süresini uzatan ajanların (imipramin, maprotilin gibi trisiklik veya tetrasiklik antidepresanlar, haloperidol, terfenadin ve astemizol gibi antihistaminikler, eritromisin gibi makrolid antibiyotikler, probukol, bir parasempatolitik olan terodilin ve malarya ilacı halofantrin) sotalol ile birlikte uygulanmasında “Torsades de pointesâ€� tipi proaritmik etki olasığı olduğundan özel dikkat gereklidir. Sotalol, fenotiyazinler, trisiklik antidepresanlar, terfenadin ve astemizol gibi QT aralığını uzattığı bilinen diğer ilaçlar ile birlikte

uygulandığında son derece dikkatli olunmalıdır. Torsades de pointes riskinde artış ile ilişkilendirilen diğer ilaçlar ise intravenöz eritromisin, halofantrin, pentamidin ve kinolon antibiyotiklerdir.

Kan basıncını düşeren etkileşimler:

Trisiklik antidepresanlarla, barbitüratlarla, fenotiyazinler ve opioidlerle, antihipertansiflerle, diüretikler ve vazodilatörlerle tedavi sırasında DAROB kullanılması da kan basıncını daha fazla düşürebilir.

Diğer:

Sotalol, narkotikler ve antiaritmiklerin kardio-depresif etkileri aditif olabilir.

Sotalol'un rezerpin, klonidin, alfa-metil dopa, quanfasin ve kalp glikozitleri ile bir arada kullanılması kalp hızının düşmesine ve normal kalp iletisinin yavaşlamasına neden olabilir.

Beta-agonistler:

Beraber kullanıldıklarında salbutamol, terbutalin ve izoprenalin gibi ß2-agonistlerin dozlarının arttırılması gerekebilir.

Floktafenin:

Beta-adrenerjik blokaj ajanları, Floktafenin tarafından indüklenen hipotansiyon veya şok ile ilişkilendirilen dengeleyici kardiyovasküler reaksiyonları engelleyebilir.

Potasyum Atıcı Diğer İlaçlar:

Amfoterisin B (intravenöz uygulama), kortikosteroidler (sistemik uygulama) ve bazı laksatifler de hipokalemi ile ilişkilendirilmektedir; Sotalol ile yapılan eşzamanlı uygulamada potasyum seviyeleri izlenmeli ve uygun şekilde düzeltilmelidir.

Klonidin:

Beta-bloker ilaçlar, klonidinin kesilmesinden sonra bazen gözlenen ribaund hipertansiyonu güçlendirebilir. Bu nedenle, klonidinin kademeli olarak kesilmesinden birkaç gün önce beta- bloker yavaş şekilde kesilmelidir.

Dijital Glikozidleri:

Sotalolün tek ve çoklu dozları, serum digoksin seviyelerini anlamlı şekilde etkilememektedir. Aynı zamanda dijital glikozidleri ve sotalol ile tedavi edilen hastalarda proaritmik olaylar daha yaygındır, ancak bu durum, dijital glikozidleri alan hastalardaki bilinen bir proaritmi risk faktörü olan konjestif kalp yetmezliğine bağlı olabilir. Dijital glikozidlerinin beta-bloker ile birlikte kullanılması aurikulo-ventriküler iletim süresini artırabilir.

Katekolamin Salıverici Ajanlar:

Rezerpin, guanetidin veya alfa metildopa gibi katekolamin salıverici ilaçların beta- blokerler ile birlikte uygulanması dinlenme durumundaki sempatik sinir tonusunda aşırı azalmaya neden olabilir. Hastalar, senkopa neden olabilen hipotansiyon ve/veya belirgin bradikardi bakımından yakın şekilde izlenmelidir.

Beta-2 Reseptörü Stimülanları:

Beta-agonistlerine ihtiyaç duyan hastalara normalde Sotalol verilmemelidir. Ancak, eşzamanlı tedavi gerektiğinde, beta-agonistlerinin artan dozlarda uygulanması gerekebilir.

İlaç/Laboratuvar Etkileşimleri:

İdrarda sotalolün bulunması, fotometrik yöntemler ile ölçüldüğünde idrardaki metanefrin seviyelerinin yanlış şekilde yüksek çıkmasına neden olabilir. Feokromositoma olduğundan şüphelenilen ve sotalol ile tedavi edilen hastaların idrarı, katı faz ekstraksiyonu ile birlikte HPLC tayini kullanılarak incelenmelidir.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi: B

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Herhangi bir veri bulunmamaktadır.

Gebelik dönemi

Sotalol hidroklorür ile yapılan hayvan çalışmalarında, teratojenisite veya fetüs üzerinde zararlı diğer etkilere ilişkin kanıt görülmemiştir. Gebe kadınlarda yapılan yeterli ve iyi kontrol edilen çalışmaların olmamasına rağmen, sotalol hidroklorürün plasentaya geçtiği ve amniyotik sıvıda bulunduğu gösterilmiştir. Beta- blokerler, plasenta perfüzyonunu azaltarak, rahim içi fetal ölüm, gelişmemiş ve prematüre doğumlara neden olabilir. Ayrıca, fetüs ve yeni doğanda advers etkiler (özellikle hipoglisemi ve bradikardi) meydana gelebilir.

Doğum sonrası dönemde yeni doğanda kardiyak ve pulmoner komplikasyon riskinde artış söz konusudur. Bu nedenle Sotalol, gebelikte yalnızca potansiyel yararların fetüse olan olası riskten fazla olduğu durumda kullanılmalıdır. Yeni doğan bebeklerde nabzın zayıflaması, hipotansiyon, hipoglisemi ve solunum depresyonu riski nedeniyle Sotalol ile yapılan tedavinin, doğumdan 2-3 gün önce kesilmesi mümkün değilse, yeni doğan doğumdan sonraki 48-72 saat boyunca dikkatle izlenmesi gerekir.

Laktasyon dönemi

Özellikle lipofilik bileşikler başta olmak üzere birçok beta-bloker, değişken oranda olsa da anne sütüne geçer. Bu nedenle, bu tür bileşikler ile yapılan tedavi sırasında emzirme tavsiye edilmemektedir.

Üreme yeteneği / Fertilite

Sıçan ve kobaylarda gerçekleştirilen çalışmalarda DAROB'un üreme yeteneği/fertiliteye herhangi bir etkisi saptanmamıştır (bkz. bölüm 5.3.)

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Bu tedavi, talimatlara uygun yapılsa bile ani reaksiyon kabiliyetinde değişikliğe neden olabilir. Böylece motorlu araç sürme veya ağır makineleri kullanma kabiliyeti azalabilir. Mevcut veri olmamasına rağmen, sersemlik ve yorgunluk gibi zaman zaman meydana gelen yan etkiler dikkate alınmalıdır (bakınız bölüm İstenmeyen etkiler). Bu durum özellikle tedavinin başlangıcında, doz artırıldığında, diğer bir ilaca geçildiğinde veya ilaç alkolle birlikte alındığında görülür.

4.8. İstenmeyen etkiler

Sotalolün en sık görülen advers etkileri, beta-bloker özelliklerinden kaynaklanmaktadır. Advers etkiler, genellikle geçicidir ve nadiren tedaviye ara verilmesi veya tedavinin kesilmesini gerektirir. Advers etkiler genellikle dozun azaltılması durumunda kaybolur. En önemli advers etkiler, Torsades de pointes dahil olmak üzere proaritmiden dolayı ortaya çıkan advers etkilerdir (bakınız bölüm Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).

Sotalol ile görülen klinik açıdan önemli istenmeyen etkiler vücut sistemlerine göre aşağıdaki sıklık derecesi sınıfı içerisinde verilmektedir; çok yaygın (≥1/10), yaygın (≥1/100 ila <1/10), yaygın olmayan (≥1/1.000 ila <1/100), seyrek (≥1/10.000 ila <1/1.000), çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Bilinmiyor: Trombositopeni

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Bilinmiyor: Hipoglisemi

Diğer beta-bloker ajanları ile birlikte görüldüğü gibi, sotalol kullamı ile lipid anormallikleri meydana gelebilir (Total kolesterolün ve trigliseridin yükselmesi, HDL'nin düşmesi)

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygın: Konfüzyon, halüsinasyon, renkli rüya görme, depresif ruh hali, duygudurum dalgalanmaları, anksiyete

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Sersemlik, baş dönmesi, baş ağrısı, parestezi, el ve ayaklarda soğukluk hissi, uyuşukluk, uyku bozuklukları

Göz hastalıkları

Yaygın: Bulanık görüş, görme bozuklukları Yaygın olmayan: Konjonktivit

Çok seyrek: Keratokonjonktivit, göz yaşı salgısında azalma (ki bu durum özellikle kontak lens kullananlar için önemlidir.)

Kulak ve iç kulak hastalıkları

Yaygın: Duyma bozuklukları

Kardiyak hastalıklar

Yaygın: Göğüs ağrıları, kalp yetmezliği şiddetinin artması, bradikardi, kalp çarpıntısı, EKG- anormallikleri, AV-iletim bozuklukları, senkop, ödem, kan basıncı düşüşü, presenkopal durumlar

Çok seyrek: Anjina pektoris ataklarının şiddetlenmesi ve periferik kan dolaşımı bozuklukları

Tedavi kardiyak aritmilerinin şiddetlenmesi veya değişmesi şeklinde proaritmilere neden olabilir; bu da kalp durmasına kadar uzanabilen kalp fonksiyonlarında şiddetli hasarla sonuçlanabilir. Bu özellikle myokard enfarktüsü sonrası durumunda olan ya da hayatı tehdit eden kalp aritmileri ya da sol kalp yetmezliği olan hastalar için geçerlidir. İzole vakalarda senkop kaydedilmiştir.

Sotalol QT-intervalini uzattığından, doz aşımı halinde EKG ile sıkı izleme gerekir; çünkü böyle vakalarda Torsades de pointes tarzında ventriküler taşikardiler oluşabilir.

Vasküler hastalıklar

Bilinmiyor: Ekstremitelerde soğuma, periferik oklüzif hastalığın alevlenmesi

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediyastinal hastalıklar

Yaygın: Dispne

Yaygın olmayan: Obstrüktif solunum yetmezliği olan hastalarda nefes darlığı Çok seyrek: Alerjik bronşit

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Mide ve bağırsak şikayetleri (bulantı, kusma, diyare), ağız kuruluğu, dispepsi, karın ağrısı, flatulans, tat alma anormallikleri

Deri ve derialtı doku hastalıkları

Yaygın: Deri reaksiyonları (kızarıklık, kaşıntı vb.), döküntü Bilinmiyor: Alopesi

Bilinmiyor: Hiperhidroz

Beta-bloker aktiviteye sahip ilaçlar, sedef hastalığını tetikleyebilir, bu durumu kötüleştirebilir veya psöriatik ekzantemi arttırabilir.

Kas-iskelet, bağ dokusu ve kemik hastalıkları

Yaygın: Kas kramplarında artış

Üreme sistemi ve meme hastalıkları

Yaygın: Erektil disfonksiyon (İmpotens)

Genel bozukluklar ve uygulama yerine özgü durumlar

Yaygın: Bitkinlik (fatigue), güçsüzlük, ateş

Araştırmalar

Yaygın: Kan basıncında düşüş

Kardiyak aritmi olan hastalarla yapılan çalışmalarda, sotalolün kesilmesine sebep olan en yaygın yan etkiler, yorgunluk %4, bradikardi (<50 bpm) %3, dispne %3, proaritmi %2, asteni %2 ve baş dönmesi %2'dir.

Diğer beta-blokerler ile birlikte, soğuk ve siyanotik ekstremiteler, Raynaud fenomeni, var olan intermittan topallamada artış ve gözlerde kuruluk görülmüştür.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi'ne (TÜFAM) bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e- posta: tufam@titck.gov.tr; tel:0 800 314 00 08; faks:0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Sotalol entoksikasyonunun semptomları, hastanın bazal kalp parametrelerine (sol ventrikül fonksiyonu, kardiyak aritmiler) bağlı olarak ortaya çıkar. Bariz kalp yetmezliği durumunda ilacın çok küçük dozları bile kalp fonksiyonlarında bozulmaya neden olabilir.

Sotalolün bilerek ya da kazara doz aşımı nadiren ölümle sonuçlanmıştır. Hemodiyaliz ile sotalolün plazma seviyelerinde büyük azalma sağlanır.

En yaygın görülen doz aşımı semptomları, bradikardi, konjestif kalp yetmezliği, hipotansiyon, bronkospazm ve hipoglisemi ile birlikte yorgunluk, bilinç kaybı, pupiller dilatasyon ve nöbet gibi SSS semptomlarıdır. Sotalolün bilerek yoğun doz aşımı vakalarında (2-16 g) görülen klinik bulgular, hipotansiyon, bradikardi, QT aralığının uzaması, prematüre ventriküler kompleksler, ventriküler taşikardi ve Torsades de pointestir.

Tedavisinde ilacın eliminasyonunu artıran genel önlemler yanısıra, yoğun bakım şartlarında hastanın hayati parametreleri kontrol altında tutulmalıdır. Antidot olarak aşağıdaki maddeler kullanılır:

Atropin: 1-2 mg intravenöz bolus şeklinde,

Aşırı Alkol Kullanımı, Alkolizm Alkol bağımlılığı, alkol kullanımı ve alkol sorunları arasındaki farkı açıklamak güçtür. Örneğin, geçmişte alkol kullanmış olan bir kimsenin mutlaka alkol bağımlısı olması gerekmez.

Sırt Ağrısı Sırt ağrısı birden bire ortaya çıkıp şiddetli (akut) olabilir veya zamanla gelişip daha uzun süreli sorunlara (kronik) neden olabilir.