DELAKET 30 mg 28 tablet Klinik Özellikler

4.1. Terapötik endikasyonlar

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Esansiyel hipertansiyon

Önerilen dozaj şeması, basınçta istenen azalma sağlanıncaya kadar kademeli olarak dozun artırılmasını önermektedir. Pratikte başlangıç uygulaması tek doz veya ikiye bölünmüş şekilde (sabah ve akşam 15mg dozunda) 30 mg/gün’e eşit olabilir.

1-2 haftalık tedaviden sonra basınç parametrelerinin gelişimine bağlı olarak dozaj 60 mg/gün (sabah ve akşam 30 mg tablet) dozunda idame tedavisine geçilebilir. Optimal doz bireysel olarak belirlenmelidir, ancak hafif ve orta düzeyde hipertansiyonu olan hastaların çoğunda kan basıncı kontrolü 30-60 mg/gün dozunun günde bir ya da iki kez uygulanmasıyla elde edilebilir.

120 mg/gün dozu ağır hipertansif hastalar için ayrılmalı ve maksimum günlük doz olarak düşünülmelidir.

Yeterli bir kan basıncı kontrolü elde edilemeyen hastalarda delaprili bir diüretikle örneğin 25 mg/gün hidroklorotiazid veya 2,5 mg/gün indapamid ile kombine etmek mümkündür.

Basınç değerleri stabil hale geldiğinde, yeterli kan basıncı kontrolü aynı dozun veya yarısının günde tek doz uygulanması ile sürdürülebilir. Halen diüretik ile tedavi edilmekte olan şiddetli sodyum kaybı bulunan hipertansif hastalarda delaprilin düşük dozlarının ilave edilmesi önerilir (örn. 15 mg/gün).

2 hafta sonrasında antihipertansif etki yetersiz ise doz artırılabilir.

Konjestif kalp yetersizliği

Kalp yetersizliği hastalarında delaprilin başlangıç dozu günde iki kere toplam 15 mg uygulanmasıdır (sabah 15 mg dozun yarısı ve akşam 15 mg dozun yarısı). Tedavi sıkı tıbbi denetim altında başlatılmalı ve arteriyel basınç üzerindeki başlangıç etkisini saptamak açısından hastalar dikkatle kontrol edilmelidir. Ayrıca, renal fonksiyon ve serum potasyum düzeyleri de takip edilmelidir. ADE inhibitörlerinin başlangıç dozlarını takiben görülen hipotansiyon, kronik tedavi sırasında yine hipotansiyon ortaya çıkacağı anlamına gelmez ve ilacın sürekli kullanımını engellemez. Hastanın tedaviye yanıtına ve hipotansiyon bulunmamasına bağlı olarak, doz günde iki kez 30mg/gün idame dozuna artırılabilir. En ağır vakalarda ve hastanın tolerabilitesine göre, maksimum 60 mg/gün dozu uygulanabilir (sabah ve akşam 30 mg tablet). Günlük dozlardaki artış, yeterli kontrole erişilip erişilemediğini gözlemek için 2-4 haftalık bir periyotta kademeli olarak artırılmalıdır. Delapril, dijital ilaçlarla ya da dijital ilaçlar olmaksızın potasyum atıcı diüretikler ile birlikte kullanılabilir. Mümkünse tedaviye başlanmadan önce diüretik dozu azaltılmalıdır. Semptomatik hipotansiyon bakımından yüksek riskli hastalar; ör. hiponatremi olsun ya da olmasın tuz kaybı bulunanlar, hipovolemisi olanlar veya yüksek dozda diüretik ile tedavi edilen hastalarda, mümkünse delapril tedavisi başlanmadan önce bu durumlar düzeltilmedir.

Uygulama şekli:

Çocuklar tarafından uygunsuz kullanımı engellemek için ilaç şişesinde çocuk-emniyetli kapak bulunmaktadır. Bu nedenle:

1) Açmak için bastırın ve aynı zamanda kapağı döndürün

2) Kapatmak için bastırarak kapağı çevirin

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Renal yetmezlik varlığında delapril atılımı azalacağından kreatinin serum düzeyleri >3mg/dl olan hastalarda doz ayarlaması gereklidir; uygun şekilde azaltılmış (ör. günde iki doza bölünmüş 15 mg/gün) dozlardan başlayarak yeterli doza ulaşılması önerilir.

Karaciğer yetmezliği: Delapril hepatik düzeyde kısmen aktif metabolitlerine dönüştüğünden, hafif ve orta düzey hepatik yetmezlik olan hastalarda bu dönüşüm yavaşlayabilir. Bu durumda uygulanan doza göre hastanın yanıtının gözlenmesi önerilir. Ağır hepatik yetmezlikte kullanılmamalıdır.

Pediyatrik popülasyon:

Çocuklarda kullanılmamalıdır.

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlı hastalarda böbrek fonksiyonlarındaki fizyolojik azalmayı göz önünde bulundurarak, bu popülasyonda tedaviye düşük dozlarla ve muhtemelen günde tek dozla başlanması değerlendirilmelidir.

4.3. Kontrendikasyonlar

Delapril veya diğer ADE inhibitörlerine veya yardımcı maddelerden herhangi birine karşı bilinen aşırı duyarlılık.

Hamileliliğin ikinci ve üçüncü trimesteri (bkz Bölüm 4.4 ve 4.6)

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Anjiyoödem

ADE inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda, özellikle tedavinin ilk haftası süresince yüz, dudak, muköz membranlar, dil, glotis ve/veya larenks anjiyonörotik ödemleri ve eller ve ayaklarda anjiyonörotik ödemler bildirilmiştir. Nadir vakalarda bir anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü ile uzun dönemli tedavide ciddi anjiyoödem gelişebilir. Bu olaylarda tedavi hemen kesilmeli ve bir başka farmakolojik sınıftan ajan ile değiştirilmelidir.

Dil, glottis veya larenksin anjiyoödemi ölümcül olabilir. Subkutan adrenalin çözeltisi 1:1000 (0,3-0,5 mİ) veya 1 mg/ml yavaş adrenalin infüzyonu ile EKG kontrolünü içeren fakat bunlarla sınırlı olmayan acil tedavi verilmelidir. Hastanın yatışı yapılmalı ve en az 12-24 saat gözetim altında tutulmalı ve semptomlar tamamen düzelene kadar hastaneden çıkartılmamalıdır.

Öksürük

ADE inhibitörü ile tedavi süresince tedavinin kesilmesinden sonra geçen kuru ve non-prodüktif bir öksürük meydana gelebilir.

Hipotansiyon

Özellikle konjestif kalp yetersizliği, renovasküler hipertansiyon, renal diyaliz, ciddi elektrolit ve/veya sıvı kaybı olan risk altındaki hastalarda, diğer ADE inhibitörlerinde olduğu gibi delapril tedavisi ile de belirgin hipotansif bir yanıt ortaya çıkabilir. Bu hastalarda tedavi başlatılmadan önce önlem olarak diüretik tedavisi kesilmeli veya uygun rehidratasyon tedavisi başlanmalıdır. İskemik kalp hastalığı veya serebrovasküler hastalığı olanlarda tedavi yakın tıbbi takip altında ve düşük dozlarla başlanmalıdır.

Renal yetmezlikle ilişkili olan ya da olmayan kalp yetersizliği bulunan hastalarda ADE inhibitörleri ile tedavi sırasında semptomatik hipotansiyon gözlemlenmiştir. Bu olay, yüksek doz kıvrım diüretiği kullanımı, hiponatremi ve fonksiyonel renal yetmezlik ile doğrulanan daha ağır kalp yetersizliği olan hastalarda daha olasıdır. Bu hastalardaki potansiyel basınç düşmesine bağlı olarak diüretik ve/veya ADE inhibitörü dozunun azaltılması ve/veya tedavilerin kesilmesi gerekli olabilir. Hipotansiyon durumunda hastanın sırt üstü pozisyonda yatırılması ve gerekli ise normal fizyolojik şalin ile intravenöz infüzyon önerilebilir.

Renal yetmezliği olan hastalar

Duyarlı bireylerde renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin inhibisyonuna bağlı olarak renal fonksiyonda değişiklikler ortaya çıkabilir. Bu nedenle ADE inhibitörleri renal yetmezlik hastalarda bunlar daha az veya daha seyrek dozlara gereksinim gösterdiklerinden dikkatli kullanılmalıdır. Tedavi süresince renal fonksiyonun yakın takibi gerçekleştirilmelidir. ADE inhibitörleri ile ilişkili olarak özellikle de ağır kalp yetersizliği veya renal arter stenozu dahil altta yatan renal hastalığı olanlarda renal yetmezlik bildirilmiştir.

Önceden bilinen renal hastalığı bulunmayan bazı hastalarda eş zamanlı diüretik verildiğinde kan üre ve kreatinin konsantrasyonlarında yükselme gelişmiştir.

ADE inhibitörü dozunun azaltımı ve/veya diüretiğin kesilmesi gerekebilir. Tedavinin ilk haftalarında renal fonksiyonun yakın takibi önerilir.

ADE inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda yüksek akımlı poliakrilonitril membranlarla (AN69) hemodiyaliz sırasında anafılaktoid reaksiyonlar (yüzde şişme, kızarıklık, hipotansiyon ve dispne gibi) gözlemlenmiştir. Bu nedenle bu vakalarda başka sınıf bir antihipertansif veya başka çeşit dializ membranı kullanılması önerilir.

Renovasküler hipertansiyonu olan hastalar

Bilateral renal arter stenozu veya soliter böbrek arterinde stenozu ve renovasküler hipertansiyonu olan hastalar ADE inhibitörleri ile tedavi edildiklerinde şiddetli hipotansiyon ve renal yetmezlik riski artar. Diüretiklerle tedavi ek bir risk faktörü olabilir.

Unilateral renal arter stenozu olan hastalarda bile renal fonksiyonda kayıp hafif serum kreatinin değişiklikleri ile ortaya çıkabilir. Bu hastalarda, tedavi düşük dozlarla ve dikkatli doz titrasyonları ile hastanede yakın tıbbi gözetim altında başlatılmalıdır.

Diüretik tedavisi kesilmeli ve tedavinin ilk haftalarında renal fonksiyon yakın takip edilmelidir.

Hepatik fonksiyon

Delapril hepatik düzeyde kısmen aktif metabolitlerine dönüştüğünden, hafif ve orta düzey hepatik yetmezlik olan hastalarda bu dönüşüm yavaşlayabilir. Bu durumda uygulanan doza göre hastanın yanıtının gözlenmesi önerilir.

Hiperkalemi

Bir ADE inhibitörü ile tedavi sırasında özellikle de renal yetmezlik ve/veya kalp yetersizliği durumlarında hiperkalemi ortaya çıkabilir. Potasyum destekleri ve potasyum tutucu diüretikler ADE inhibitörleri ile tedavi sırasında genellikle önerilmez. Çünkü bunlar plazma potasyumunda belirgin artışlara neden olabilir. Yukarıda belirtilen ajanların kullanımı gerekli ise serum potasyumunun sıklıkla izlenmesi önerilir.

Cerrahi - anestezi

ADE inhibitörleri diğer hipotansif potansiyelleri kuvvetlendirerek majör cerrahi geçiren hastalarda veya anestezi sırasında hipotansiyona ve hatta hipotansif şoka neden olabilir. Eğer ADE inhibitörünün kesilmesi mümkün değilse kan volümü dikkatle kontrol edilmelidir.

Nötr öpeni/A granulositoz

Bir ADE inhibitörü ile nötropeni riski doz ve tip ile ilişkili gibi görülmektedir ve hastanın klinik durumuna bağlıdır. Komplike olmayan hastalarda nadir görülür ancak bir renal yetmezliği olan hastalarda özellikle de bu durum kollajen vasküler hastalıkla (ör. Sistemik lupus eritematozus, skleroderma) ve immünosupresif ajanlarla tedavi ile ilişkili ise ortaya çıkabilir. ADE inhibitörü kesildikten sonra geri dönüşlüdür.

Proteinüri

Renal fonksiyon bozukluğu bulunan hastalarda veya görece yüksek ADE inhibitörü dozlarında ortaya çıkabilir.

Himenoptera desensitizasyonu sırasında anafılaktik reaksiyonlar ADE inhibitörü alan hastalar nadiren yaşamı tehdit edici anafılaktoid reaksiyonlar yaşamışlardır. Bu reaksiyonlar her bir desensitizasyondan önce ADE inhibitör tedavisinin geçici olarak kesilmesi ile önlenmiştir.

LDL aferezi sırasında anafılaktoid reaksiyonlar

Nadiren, dekstran sülfat ile LDL aferezi süresince ADE inhibitörleri alan hastalar hayati tehlikesi olan anaflaktoid reaksiyonlar deneyimlemişlerdir. Bu reaksiyonlar her bir aferezden önce ADE inhibitör tedavisinin geçici olarak kesilmesi ile önlenmiştir.

Pediyatrik hastalar

Şimdiye kadar yeterli deneyim bulunmadığından bu ürün çocuklarda

kullanılmamalıdır.

Geriyatrik Hastalar

Bazı yaşlı hastalar gençlere göre ADE inhibitörlerine daha fazla yanıt verebilirler; tedaviye düşük dozlarla başlanması tedavi başlangıcında renal fonksiyonun değerlendirilmesi önerilir.

Aort stenozu/hipertrofık kardiyomiyopati

Sol ventrikül çıkışında obstrüksiyon bulunan hastalarda ADE inhibitörleri dikkatli kullanılmalıdır.

Böbrek transplantasyonu

Yakın zamanda böbrek transplantasyonu geçirmiş hastalarda delapril kullanımı ile ilgili yeterli deneyim bulunmamaktadır.

Primer hiperaldosteronizm

Renin anjiyotensin sisteminin inhibisyonu ile etki eden ilaçların uygulanması primer hiperaldosteronizmli hastalarda önerilmez.

Gebelik

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Önerilmeyen kombinasyonlar:

Potasyum ve potasyum tutucu diüretikler: Delapril tedavisi, tiyazid diüretiklerinden kaynaklanan potasyum kaybını azaltabilir.

Potasyum tutucu diüretikler (spironolakton, amilorid, triamteren ve diğerleri) veya potasyum tuzlarının uygulanması hiperkalemi riskini artırabilir. Bu nedenle bu ilaçların kullanımı eğer gerekli ise dikkatle uygulanmalı ve potasyum düzeyleri sıkça izlenmelidir.

Kullanımında dikkat edilecekler:

Diüretikler: Diüretik alan hastalar özellikle de volüm ve/veya tuz kaybı olanlar ADE inhibitörü tedavisi başlanmasını takiben kan basıncında aşırı bir düşme yaşayabilirler. Hipotansif etki olasılığı tedaviye düşük ADE inhibitörü dozlarıyla başlanarak azaltılabilir. Doz artırımları dikkatle yapılmalıdır.

Lityum: ADE inhibitörleri ve lityumla eş zamanlı tedavi alan hastalarda kan lityum düzeylerinde artış ve lityum zehirlenmesi semptomları bildirilmiştir. Bu nedenle bu iki ilacın eş zamanlı uygulaması dikkatle yapılmalıdır ve lityum kan konsantrasyonları sıklıkla kontrol edilmelidir. Bir diüretiğin eş zamanlı uygulaması lityum toksisitesini artırabilir.

Anestetikler: ADE inhibitörleri bazı anestetik ilaçların hipotansif etkilerini artırabilir.

Narkotik ilaçlar/antipsikotikler: Postural hipotansiyon ortaya çıkabilir.

Antihipertansif maddeler: ADE inhibitörlerinin hipotansif etkisini artırır.

Allopurinol, sitostatik veya immünosupresif ajanlar, sistemik kortikosteroidler veya prokainamid: ADE inhibitörleri ile eş zamanlı tedavi lökopeni riskinde artışa neden olabilir.

Dikkate alınması gerekenler:

Non-steroid antienflamatuar ilaçların (NSAİ) eş zamanlı uygulaması: ADE inhibitörleri NSAİ (ör. Selektif Cox-2 inhibitörleri, 325 mg/gün’den itibaren asetil salisilik asit ve non-selektif NSAİ) ile birlikte verildiğinde antihipertansif etki azalabilir.

NSAİ ve ADE inhibitörü eş zamanlı kullanımı özellikle renal fonksiyonları bozulmuş olan hastalarda, olası akut renal yetmezlik ile renal fonksiyonda kötüleşmeyi artırabilir ve serum potasyum artışına neden olabilir. Kombinasyon özellikle yaşlı hastalarda dikkatle uygulanmalıdır. Hastalar yeterli şekilde rehidrate edilmelidir ve eş zamanlı tedavi başlatılırken renal fonksiyonların izlenmesi düşünülmelidir.

Sempatomimetikler: ADE inhibitörlerinin antihipertansif etkilerini azaltabilir; istenen etkinin elde edildiğini teyit etmek için hastalar yakından izlenmelidir.

Alkol: Hipotansif etkiyi artırır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye

Gebelik kategorisi X

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlar tedavi süresince uygun etkili doğum kontrolü uygulamak zorundadırlar.

Gebelik dönemi

ADE inhibitörlerinin kullanımı gebeliğin ilk trimesterinde önerilmez (bkz. Bölüm 4.4). ADE inhibitörlerinin gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterinde kullanılması kontrendikedir (bkz.Bölüm 4.3 ve 4.4).

Gebeliğin ilk trimesterinde ADE inhibitörü maruziyeti ile teratojenik risk arasındaki bağlantıya dair epidemiyolojik kanıtlar bir yargıya götürücü sonuçlar sunmamakla birlikte küçük bir risk artışı dışlanamaz.

Bir gebelik planlanıyorsa hekim hemen haberdar edilerek, bir ADE inhibitörü ile tedaviye devam etmek zorunlu değilse gebelikte kullanımı güvenli olduğu kanıtlanmış alternatif tedaviler kullanılmalıdır.

Gebelik tanısı konulduğunda ADE inhibitörü tedavisi derhal kesilerek eğer uygunsa alternatif bir tedavi başlatılmalıdır .

Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterinde ADE inhibitörlerine maruz kalan kadınlarda fetal toksisite (azalmış renal fonksiyon, oligohidramniyoz, kafatası osifıkasyonunda retardasyon) ve neonatal toksisite (renal yetmezlik, hipotansiyon, hiperkalemi) ortaya çıkabileceği bilinmektedir .

Gebeliğin ikinci trimesterinden itibaren ADE inhibitörü maruziyeti ortaya çıkarsa renal fonksiyonlann ve kafatasının ekografık değerlendirmesi önerilir.

Anneleri ADE inhibitörü alan yeni doğanlar hipotansiyon açısından dikkatle izlenmelidir (bkz. Bölüm 4.3 ve 4.4).

Laktasyon dönemi

DELAKET’in laktasyon döneminde kullanımı ile ilgili veri bulunmadığından, DELAKET laktasyon sırasında özellikle de yenidoğan ve prematüre bebeklerin emzirilmesi sırasında önerilmez ve laktasyon sırasında güvenlilik profili kanıtlanmış alternatif tedaviler tercih edilmelidir.

Üreme yeteneği/Fertilite

Veri yoktur.

4.7.   Araç ve makine kullanımı üzerine etkiler

4.8. İstenmeyen etkiler

Delaket ile görülen yan etkiler genellikle hafif ve geçicidir. ADE inhibitörü tedavisi ile ilişkili advers etkiler aşağıdaki sıklık derecelerine göre listelenmiştir: Çok yaygm (>1/10); yaygm (>1/100 ila <1/10); yaygm olmayan (>1/1.000 ila <1/100); seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000)

Aşağıdaki istenmeyen olaylar ADE inhibitörü tedavisi ile ilişkilidir:

Sinir sistemi hastalıkları

Seyrek : Sersemlik, yorgunluk, depresyon, uyku bozuklukları, paresteziler

impotans, denge bozukluğu, konfüzyon, tinnitus, görme bozukluğu

Kardiyak hastalıklar:

Yaygm : Sersemlik, güçsüzlük hissi, görme bozukluğu ile birlikte

hipotansiyon

Seyrek :Bilinç kaybı (senkop) ile birlikte hipotansiyon

Çok seyrek :Hipotansiyon ile ilişkili taşikardi, palpitasyoni aritmi, anjina

pektoris, miyokard enfarktüsü, geçici iskemik ataklar, serebral hemoraji.

Vasküler hastalıklar:

Çok seyrek :Yüz ve orofarengeal dokuları kapsayan anjiyonörotik ödem

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar:

Yaygm : Öksürük

Seyrek :Dispne, sinüzit, rinit, glossit, bronşit ve bronkospazm

Çok seyrek Anjiyonörotik ödem

Gastrointestinal hastalıklar

Çok yaygm :Bulantı, kusma

Seyrek Karın ağrısı, hazımsızlık, diyare, konstipasyon, ağız kuruluğu

Hepato-biliyer hastalıklar

Çok seyrek :Kolestatik sarılık, hepatit, pankreatit, ileus

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Seyrek :Döküntü, pruritus, ürtiker, eritema multiforme, Stevens-Johnson

sendromu, toksik Epidermal nekroliz, psöriazis benzeri döküntüler, alopesi, ateş, miyalji, artralji, eozinofili ve/veya ANA artışı

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları:

Yaygm olmayan Akut renal yetmezlik, daha önce var olan renal yetmezlikte kötüleşme

Laboratuvar parametreleri:

Seyrek Karaciğer enzimlerinde ve serum bilirubininde artış, ilaç

kesildiğinde geri dönen kan üre ve plazma kreatinin artışı, renal yetmezlik, ciddi kalp yetmezliği, renovasküler hipertansiyon ve hemoglobin, hematokrit, trombosit ve lökosit sayısında azalma.

Çok seyrek Agranülositoz veya pansitopeni, konjenital glukoz 6 fosfat dehidrojenaz eksikliğinde hemolitik anemi.

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Doz aşımı semptomları şiddetli hipotansiyon, şok, stupor, bradikardi, elektrolit bozuklukları ve renal yetersizliktir.

Aşırı dozun yutulmasından sonra, hasta tercihen yoğun bakım ünitesi olmak üzere, yakın takip altında tutulmalıdır. Serum elektrolitleri ve kreatinin sıklıkla izlenmelidir. Terapötik ölçümler semptomların doğasına ve şiddetine bağlıdır. Eğer yutma yeni ise, gastrik lavaj gibi emilimleri önlemek için önlemler, adsorbent ve yutmadan sonra 30 dakika içinde sodyum sülfat uygulanması ve acele eliminasyon uygulaması yapılmalıdır. Hipotansiyon ortaya çıktığında hasta şok poziyonuna getirilmeli ve hızla şalin çözeltisi verilmelidir. Anjiyotensin II ile tedavi düşünülmelidir. Bradikardi ya da aşırı vagal reaksiyonlar atropin uygulanması ile tedavi edilmelidir. Eğer gerekli ise bir pacemaker kullanılabilir. ADE inhibitörleri dolaşımdan hemodiyaliz ile uzaklaştırılabilir. Yüksek akımlı poliakrilonitril membranların kullanımından kaçının.

Tiroid Kanseri En sık görülen tiroid kanseri türü olan papiller tiroid kanseri, tüm tiroid kanserlerinin yaklaşık %70'ini oluşturur.

Omurilik zedelenmeleri Omurilik zedelenmesini takip eden birkaç gün içinde, hiçkimse hasarin ne kadar olacagini tahmin edemez. Buradaki sorun, omuriligin herhangi bir zedelenmesinden hemen sonra, bir omurilik sokunun olusmasidir.