DIGOXIN 0.5 mg 30 ml damla Klinik Özellikler

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1.   Terapötik Endikasyonlar

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji: Bütün kardiyak glikozidler gibi dozaj her hastanın ihtiyacına göre dikkatle ayarlanmalıdır.

Uygulama sıklığı ve süresi:

• Hızlı dijitalizasyon (24-36 saat) acil durumda:

Ağız yolu: 1-1.5 mg = 60-90 damla, kompansasyona kadar uygun aralıklarla 0.25 mg = 15 damla şeklinde.

• Yavaş dijitalizasyon (3-5 gün): Birkaç defaya bölünerek günde 0.5 mg ila 1.5 mg = 30 ila 90 damla kompansasyona kadar.

İdame tedavisi: Birkaç defaya bölünerek günde 0.125-0.75 mg = 7 ila 45 damla. Bu dozaj tedavinin başından itibaren de verilebilir (kademeli dijitalizasyon)

Uygulama şekli: Oral yoldan kullanılır.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

10 yaşın altındaki çocuklarda;

• Hızlı dijitalizasyon (24-36 saatte):

Ağız yolu: Uygun aralıklara bölünerek, 0.025 mg/kg, kompansasyona kadar (Genellikle 2 ila 4 doz yetmektedir).

Dijitalizasyon dozunun 1/4’ü başlangıçta uygulanmalı, takiben 8-12 saatlik aralarla aynı miktarlar uygulanmalıdır.

İdame tedavisi: Ağız yolu ile günde 0.01-0.02 mg/kg. Başlangıçta birkaç gün sonra durum kontrol edilir, gerekirse pozoloji ayarlanır.

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlı hastalarda kronik kor-pulmonale, koroner yetmezlik, elektrolit dengesizliği, böbrek veya karaciğer yetmezliği gibi bozukluklardan bir veya daha fazlası bulunabileceği ihtimali göz önüne alınarak daha düşük dozlar kullanılmalıdır.

4.3. Kontrendikasyonlar

• Digoksin, diğer kardiyak glikozidler veya yardımcı maddelerin herhangi birine karşı bilinen aşırı duyarlılık.

• Şüpheli digitalis zehirlenmesi.

• İkinci veya üçüncü derece AV bloğu, sinüs düğümü disfonksiyonu (pacemaker terapisi almakta olan hastalar hariç).

• Ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyon.

• Şüpheli veya gerçek aksesuar atriyoventriküler yollar (örn., WPW sendromu).

• Hipokalemi, hiperkalsemi, hipomagnezemi.

• Hipoksi.

• Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

DIGOXIN-SANDOZ ile tedavi süresince doz aşımına bağlı olası istenmeyen etkileri önlemek için hasta düzenli olarak kontrol edilmeli ve pozoloji daima kişisel ihtiyaçlara göre ayarlanmalıdır.

Digoksin toksisitesi yaygındır ve yükselmiş plazma konsantrasyonlarından veya digoksine duyarlılıkta bir artıştan kaynaklanabilir.

Hipokalemik hastalar mutad dozlarda dahi dijital entoksikasyonuna girebilirler. Böyle bir durum varsa digoksin tedavisine geçilmeden önce düzeltilmelidir.

Kronik kor-pulmonal, koroner yetmezlik, elektrolit dengesizliği, böbrek veya karaciğer yetmezliği hallerinde doz azaltılmalıdır. Yaşlı hastalarda yukarıdaki bozukluklardan bir veya daha fazlası bulunabileceği ihtimali göz önüne alınarak daha düşük dozlar kullanılmalıdır.

Böbrek yetmezliği durumunda farmakokinetik değişebileceği için dozaj ayarlamaları digoksin serum düzeyleri göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. Eğer bu mümkün değilse aşağıdaki tavsiyeler yardımcı olabilir:

Genel olarak doz, yaklaşık olarak kreatinin klerensi yüzdesindeki azalma miktarı kadar azaltılmalıdır. Eğer kreatinin klerensi belirlenmemişse, erkeklerde saptanan serum kreatinin konsantrasyonuna (scr) (140-yaş)/scr formülü uygulanır. Kadınlarda sonuç 0.85 ile çarpılmalıdır.

Şiddetli böbrek yetmezliği durumunda digoksin serum düzeyleri, en azından tedavinin başlangıcında, iki haftalık aralıklarla ölçülmelidir. Bu hastalarda böbrek yetmezliğine rağmen, serum kreatinin düzeyi azalmış kas kütlesine ve düşük kreatinin üretimine bağlı olarak normal olabilir.

Etki biçiminin tam kalp bloğunu indükleyebilme olasılığı nedeniyle, digoksin parsiyel kalp bloğunda dikkatli kullanılmalıdır. Akut miyokarditte (romatoid kardit gibi), akut miyokard infarktüsünde, ilerlemiş kalp yetmezliğinde ve şiddetli akciğer hastalığında da miyokard duyarlılığının artmasına bağlı olarak dikkatli olunması gerekmektedir. Digoksin kardiyoversiyon uygulanan hastalarda aritmilerin oluşumunu da arttırabilir ve eğer mümkünse bu tip prosedürlerden 1 ila 2 gün önce kesilmelidir. Eğer kardiyoversiyon esas ise ve digoksin verilmiş durumda ise, düşük enerjili şoklar kullanılmalıdır.

4.3. Kontrendikasyonlar

) ve hipotiroidizm ile artmaktadır. Hipertiroidizmde digoksinin etkilerine karşı direnç ortaya çıkabilir.

Son 2-3 hafta içinde digoksin veya başka kardiyak glikozidler almış olan hastalara digoksin dikkatlice ve mümkün ise azaltılmış dozajda verilmelidir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Etkileşimler renal atılım, dokuya bağlanma, dağılım, barsak emilim kapasitesi ve digoksin duyarlılığı üzerine etkilerden kaynaklanabilir. Bir önlem olarak, başka ilave tedavinin uygulandığı her durumda bir etkileşim olasılığı değerlendirilmelidir. Şüphe olması halinde, serumdaki digoksin düzeyleri test edilmelidir.

Digoksinin farmakolojik etkilerinin ve/veya toksisitenin artması

• Kalsiyum (i.v. yolla enjekte edilmemelidir): glikozid toksisitesini arttırır.

• Elektrolit homeostazını etkileyen tıbbi ürünler, örn., diüretikler, laksatifler (kötüye kullanım), benzilpenisilin, amfoterisin B, karbenoksolon, kortikosteroidler, ACTH, salisilatlar, lityum tuzları: ilaç tarafından indüklenen hipokalemi ve hipomagnezemi ile glikozid toksisitesini arttırırlar.

• Kalsiyum kanal blokerleri (örn., verapamil, felodipin, tiapamil), kaptopril, spironolakton, itrakonazol, kinin, atropin, antiaritmik ajanlar (kinidin, amiodaron, flekainid, propafenon), indometazin, alprazolam, prazosin, propantelin, antibiyotikler (örn., makrolid antibiyotikleri [klaritromisin, eritromisin ve azitromisin], tetrasiklinler, gentamisin, trimetoprim), Atorvastatin, siklosporin, konivaptan, ritonavir ve sakinavir: digoksinin serum düzeylerini yükseltirler.

• Beta-blokerler: bradikardik etkileri güçlendirirler.

• Süksametonyum klorür, rezerpin, trisiklik antidepresanlar, sempatomimetikler, fosfodiesteraz inhibitörleri (örn., teofilin): aritmi riskini arttırırlar.

• Difenoksilat: bağırsak hareketini azaltarak digoksin emilimini arttırırlar.

Digoksinin farmakolojik etkisinin zayıflaması

• Potasyum düzeylerini arttıran tıbbi ürünler (spironolakton, potasyum kanrenoat, amilorid, triamteren, potasyum tuzları): digoksinin pozitif inotropik etkisini azaltır ve aritmi riskini arttırırlar.

• Aktif kömür, kolestiramin, kolestipol, antasidler, kaolin pektin, bazı yığın oluşturucu laksatifler, sükralfat: bağlanarak glikozid emilimini azaltırlar ve enterohepatik geri dolaşımı engellerler - bu nedenle digoksin 2 saat önceden alınmalıdır.

• Difenoksilat, neomisin, PAS, rifampisin, sitostatik ilaçlar, sülfasalazin, metoklopramid, adrenalin, salbutamol, fenitoin, penisilamin, St. John otu (Hypericum perforatum), akarboz: digoksinin serum düzeylerini düşürürler.

Eşzamanlı digoksin ve beta-bloker kullanımı atriyoventriküler iletim süresini uzatabilir.

Digoksin kullanan hastalar süksametonyum ile şiddetlenen hiperkalemiye karşı daha

duyarlıdır.

Digoksin bir P-glikoprotein substratıdır. Dolayısıyla, P-glikoprotein inhibitörleri emilimi

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye

Gebelik kategorisi C’dir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

DIGOXIN-SANDOZ’u reçete eden sağlık profesyonelleri, çocuk sahibi olma potansiyeli

olan kadınlara bu ilacın gebelik sırasındaki olası risklerini anlatmalıdırlar.

Gebelik dönemi

Gebe kadınlarda DIGOKSIN-SANDOZ kullanımına ilişkin bir kontrollü çalışma yapılmamıştır. Gebelik sırasında insanlarda kullanılana göre yüzlerce kez daha yüksek dozlarda kardiyak glikozidlerle tedavi edilen sıçanların veya tavşanların yavruları arasında malformasyon sıklığında hiçbir artış gözlenmemiştir.

İnsanlardaki potansiyel risk bilinmemektedir ancak bugüne kadar gebelik sırasında digitalis glikozidleri ile elde edilen deneyim embriyo veya fetus üzerine zarara ilişkin hiçbir kanıt göstermemiştir. Bununla birlikte, gebelik sırasında DIGOKSIN-SANDOZ kullanırken dikkatli olunmalıdır.

Laktasyon dönemi

Digoksin anne sütü ile atılmaktadır. Bugüne kadar bebek üzerine herhangi bir advers etkiye ilişkin hiçbir rapor sunulmamıştır çünkü alınan miktar çok düşüktür (idame dozunun yaklaşık 1/1000’i). Digoksin alımı ve emzirmenin uyumlu olduğu düşünülmektedir.

Üreme yeteneği / Fertilite

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

DIGOKSIN-SANDOZ’un araç veya makine kullanma yetisi üzerine etkisine ilişkin hiçbir veri mevcut değildir. DIGOKSIN-SANDOZ MSS semptomlarına neden olabilir (bkz. Bölüm

4.8. İstenmeyen etkiler

), dolayısıyla hastanın reaksiyonlarını bozabilir. Buna nedenle, hastalar olası MSS semptomlar hakkında bilgilendirilmelidirler. Eğer bu tip semptomlar meydana gelirse, hastalar araç veya makine kullanmamalıdırlar.

Özellikle doz fazlalığına bağlı erken belirtiler olmak üzere en yaygın görülen yan etkiler:

• Sindirim sistemi ve merkezi sinir sistemi bozuklukları (iştahsızlık, bulantı, kusma), seyrek olarak (özellikle yaşlı arteriosklerotiklerde) konfüzyon, oryantasyon bozuklukları, afazi ile kromatopsi dahil olmak üzere görsel bozukluklar.

• Kardiyak yan etkileri: Kalp atış hızı, ileti ve ritm (bigemini) bozuklukları, E.K.G. de T dalgasının preterminal inversiyonu ile beraber ST segmenti çökmesi.

• Çok seyrek olarak hipersensitivite (pruritus, ürtiker, maküler döküntüler) ve jinekomasti.

Bilinen bir sıklık olmaksızın digoksin ile gözlenen diğer yan etkiler şunlardır:
Kan ve lenf sistemi bozuklukları: trombositopeni, agranülositoz.

Metabolizma ve beslenme bozuklukları: yönetim bozukluğu, kabuslar, deliryum, akut psikoz, algı bozuklukları.

Sinir sistemi bozuklukları: baş ağrısı, sersemlik, uyku hali, konvülsiyon.
Gastrointestinal bozukluklar: diyare, karın ağrısı, intestinal iskemi/nekroz.

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Ana digoksin intoksikasyonu tablosu kardiyak aritmiler, gastrointestinal semptomlar ve MSS semptomlarıdır.

Terapötik önlemler

Terapötik önlemlerin boyutu intoksikasyonun şiddetine dayanmaktadır. Hafif doz aşımı olgularında, glikozidin kesilmesi ve yakın hasta takibi yeterli olabilir.

Yeni alıma bağlı ağır, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden doz aşımı olgularında, emilimin veya entero-enterik geri dolaşımın önlenmesinde aktif kömür ve kolestiramin düşünülmelidir. Emezis veya gastrik lavaj genel olarak yalnızca potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir dozun alınmasından sonraki ilk saat içinde düşünülmelidir. Kusmanın tetiklenmesi veya bir gastrik tüpün geçirilmeye çalışılması digitalis ile ilgili aritmileri kötüleştirebilecek akut bir vagal uyarıyı tetikleyebilir.

Digoksin için spesifik bir antidot olan digoksine spesifik Fab antikoru fragmanı potansiyel olarak yaşamı tehdit eden digoksin intoksikasyonunun tedavisi için önerilmektedir. Yaşamı tehdit eden toksisite tablosu ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon veya progresif bradiaritmiler veya kalp bloğu gibi ağır ventriküler aritmileri içermektedir. Digoksine spesifik antikor fragmanları hücre içinden dışına potasyum geçişinin bir sonucu olarak oluşan masif digitalis toksisitesinin neden olduğu hiperkalemi için de önerilmektedir; eğer hiperkaleminin kendisi akut olarak yaşamı tehdit ediyorsa, glukoz ve insülin ile yapılacak ilk tedavi gerekli olabilir.

Eğer hipokalemi mevcutsa, durumun aciliyetine bağlı olarak ya oral yolla ya da intravenöz yolla verilen potasyum destekleri ile düzeltilmelidir. Potasyum tuzları digoksine bağlı bradikardi veya kalp bloğu olan hastalarda ve hiperkalemi ile gözlenen masif digitalis doz aşımı durumunda tehlikeli olabilir.

Bradiaritmiler atropine yanıt verebilir ancak geçici kardiyak pacing gerekli olabilir. Ventriküler aritmiler fenitoine, lidokaine veya betablokerlere yanıt verebilir.

Artrit Artrit, oldukça yaygın bir hastalıktır ancak iyi anlaşılamamıştır. Aslında “artrit” tek bir hastalığın adı değildir; eklem ağrısı veya eklem hastalıklarını adlandırmanın gayri resmi yoludur.

Mesane Kanseri Mesane kanseri her zaman mukozada başlar. Erken safhalarda bu tabakada sınırlı kalır ve hücre içindeki karsinom olarak nitelendirilir.