DORIBAX 500 mg IV inf.çöz. için toz içeren 10 flakon Kısa Ürün Bilgisi

1.   BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

2.   KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM

Her flakon, 500 mg anhidr doripenem (doripenem monohidrat şeklinde) içerir. Doripenem aktivitesi, sözü geçen her yerde, aktif doripenem kısmına ilişkin olarak belirtilmektedir.

Yard
ı
mc
ı
maddeler:

DORIBAX, formülasyonunda yardımcı madde içermemektedir.

3.   FARMASÖTİK FORMU

İnfüzyonluk çözelti için toz içeren flakon.

Beyaz ile hafifçe sarımsı beyazımtırak, steril kristalize toz.

İntravenöz infüzyon için kullanılır. İnfüzyon çözeltisinin pH’sı 4.5-5.5 aralığındadır.

4.1. Terapötik endikasyonlar

DORIBAX, karbapenem grubu bir antibiyotik olan doripeneme duyarlı bakteri suşlarının neden olduğu aşağıdaki enfeksiyonların tedavisinde, tek ajan olarak endikedir (bkz. 4.4 ve 5.1).

• Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) dahil, nozokomiyal pnömoni

• Komplike intra-abdominal enfeksiyonlar

• Komplike ve komplike olmayan piyelonefrit ve bakteriyeminin eşlik ettiği olgular dahil komplike idrar yolu enfeksiyonları (İYE)

Gram-pozitif ve gram-negatif aerobik ve anaerobik bakterilere karşı geniş spektrumlu bir bakterisid aktiviteye sahip olması nedeniyle, DORIBAX komplike ve karma (mikst)

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Erişkinler/yaşlılar:

Pozoloji, uygulama s
ı
kl
ı
ğ
ı
ve süresi:

DORIBAX’ın önerilen dozu, 8 saatte bir intravenöz infüzyon yoluyla 500 mg’dır. Enfeksiyona göre önerilen dozaj ve uygulama şekli aşağıda Tablo 1’de verilmektedir:

Tablo 1: Enfeksiyona Göre DORIBAX Dozajı

* Bir saatlik infüzyonlar nozokomiyal pnömonisi olan hastaların tedavisi için önerilmektedir. Daha az duyarlı patojenler ile enfeksiyon riski taşıyan hastalar için, dört saatlik infüzyonlar önerilmektedir. İnfüzyon sırasındaki raf ömrü için Bölüm 6.3’e bakınız.

** Bu süre, en az 3 günlük parenteral tedaviden sonra ve klinik gelişme görüldüğünde, uygun bir oral tedaviye muhtemel bir geçişi de kapsamaktadır. § Bakteriyeminin eşlik ettiği hastalarda bu süre 14 güne kadar uzatılabilir.

Sekiz saatte bir 1 g dozunda dört saatlik infüzyonlar ile edinilen sınırlı deneyim bu dozajın iyi tolere edildiğini göstermiştir. Ancak bu uygulama şekli, böbrek yetmezliği olan hastalarda incelenmemiştir ve bu hastalarda uygulanmamalıdır.

Uygulama şekli:

DORIBAX, 1 ya da 4 saat süreli intravenöz infüzyon şeklinde uygulanır (bkz. 6.6).

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler: Böbrek yetmezliği:

Kreatinin klerensi (CrCl) > 50 ml/dk olan hastalarda doz ayarlaması gerekli değildir. Orta derecede böbrek yetmezliği olan hastalarda (CrCl >30 ile <50 ml/dk), DORIBAX dozajı 8 saatte bir 250 mg olmalıdır.

Ağır böbrek yetmezliği olan hastalarda (CrCl > 10 ile < 30 ml/dk), DORIBAX dozajı 12 saatte bir 250 mg olmalıdır.

CrCl değerinin hesaplanmasında aşağıdaki formül kullanılabilir. Formülde kullanılan serum kreatinin değeri, kararlı durumdaki böbrek fonksiyonunu temsil etmelidir.

ağırlık (kg) x (140-yaş)

Erkekler: Kreatinin klerensi (ml/dk) = -

72 x serum kreatinin (mg/dl)

Kadınlar: Kreatinin klerensi (ml/dk) = 0.85 x erkekler için hesaplanan değer

Diyaliz hastalarında dozaj:

DORIBAX diyalizle uzaklaştırılabilir; ancak, hemodiyalizdeki hastalarda doz ayarlamasına yönelik önerilerde bulunmak için yeterli bilgi mevcut değildir.

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gerekli değildir.
Pediyatrik popülasyon:

Çocuklarda DORIBAX ile deneyim bulunmamaktadır.
Geriyatrik popülasyon:

Böbrek fonksiyonları yaşlarına göre normal olan geriyatrik hastalarda, sadece yaşa bağlı doz ayarlaması gerekli değildir.

Diğer:

4.3. Kontrendikasyonlar

DORIBAX, doripenem ya da karbapenem grubu ilaçlara karşı ciddi aşırı duyarlılığı olan veya beta-laktamlara karşı anafilaktik reaksiyonlar göstermiş olan hastalarda kontrendikedir.

4.4.   Özel kullanım uyarılarıve önlemleri

Aşırı duyarlılık reaksiyonları:

Beta-laktam grubu antibiyotik almakta olan hastalarda ağır ve zaman zaman ölümcül olabilen aşırıduyarlılık reaksiyonları (anafilaksi) görülmüştür. Bu reaksiyonların ortaya çıkma olasılığı, çok sayıda allerjen maddeye karşı duyarlılık öyküsü olanlarda daha yüksektir. DORIBAX ile tedavi başlatılmadan önce, diğer karbapenemlere, sefalosporinlere, penisilinlere ya da diğer allerjenlere karşı hastanın aşırı duyarlılık reaksiyonu hikayesine yönelik dikkatli bir araştırma yapılmalıdır. DORIBAX eğer penisilinlere veya başka beta-laktam antibiyotiklere karşı allerjisi olan hastalara uygulanıyorsa dikkatle kullanılmalıdır, çünkü beta-laktam antibiyotikleri arasındaki çapraz hiperreaktivite net bir şekilde belgelendirilmiştir. DORIBAX’a karşı bir aşırı duyarlılık reaksiyonu ortaya çıkarsa, ilaca son verilmeli ve gerekli önlemler alınmalıdır. Ciddi akut aşırıduyarlılık reaksiyonları (anafilaksi), derhal acil tedavi uygulanmasını gerektiren bir durumdur ve klinik tabloya göre endike olduğu şekilde, epinefrin veya oksijen, IV sıvılar, IV antihistaminikler, kortikosteroidler, pressör aminler ve hava yolu açıklığının sağlanması gibi diğer acil önlemler kullanılmalıdır.

Psödomembranöz kolit:

Hemen hemen bütün antibakteriyel ajanların kullanımıyla ilişkili olarak C. difficile’ye bağlı psödomembranöz kolit bildirilmiştir ve şiddeti hafiften hayatı tehdit ediciye kadar değişebilmektedir. Bu nedenle, DORIBAX verilen ve diyare ile başvuran hastalarda bu tanının dikkate alınması önem taşır.

Duyarlı olmayan bakterilerin üremesi:

Kanıtlanmış ya da kuvvetli bir şekilde kuşkulanılan bir bakteriyel enfeksiyonun yokluğunda veya profilaktik bir endikasyon için DORIBAX kullanılması, hastaya muhtemelen yarar sağlamayacaktır; ayrıca ilaca dirençli bakteri gelişme riskini de artıracaktır.

Duyarlı olmayan organizmaların aşırı üremelerine bağlı süperenfeksiyonları önlemek için, uzun süreli DORIBAX kullanımından kaçınılmalıdır.

İnhalasyon yoluyla kullanım sonucunda pnömonit:

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Probenesid:

Probenesid aktif renal tübüler sekresyon için doripenem ile yarışır ve doripenemin renal klerensini azaltır, dolayısıyla doripenemin EAA ve plazma yarı ömür değerlerini artırır. Probenesid ile DORIBAX’ın birlikte uygulanması önerilmemektedir.

Valproik asit:

Doripenem sağlıklı gönüllülerde serum valproik asit konsantrasyonlarını sub-terapötik düzeylere düşürmüştür. Bu nedenle, eğer DORIBAX valproik asit ile eş-zamanlı uygulanıyorsa, serum valproik asit konsantrasyonları izlenmeli ve alternatif tedaviler gündeme getirilmelidir.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye : Gebelik kategorisi C’dir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kad
ı
nlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon):

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar, tedavi süresince tıbben etkili olduğu kabul edilen doğum kontrol yöntemleri kullanmalıdır.

Gebelik dönemi : Hayvan çalışmalarında gebelik, embriyonal/fetal gelişim, doğum ya da postnatal gelişime yönelik direkt ya da indirekt zararlı etkilere işaret edilmemektedir (bkz. 5.3). Doripenem klinik öncesi çalışmalarda teratojen bulunmamış; osifikasyon ya da fetal ağırlık üzerinde etki oluşturmamış ve gelişme geriliğine yol açmamıştır. Gebelik sırasında doripenem kullanılmış sınırlı sayıda olguda elde edilen veriler, doripenemin gebelik ya da fetus veya yeni doğan bebeğin sağlığı üzerinde advers etkiler gösterdiğine işaret etmemektedir. Gebe kadınlar üzerinde yürütülmüş yeterli ve iyi kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır. Hayvanlardaki üreme çalışmaları, insanlardaki yanıt için, her zaman öngörü niteliğinde olmadığından, bu ilaç gebelikte sadece çok açık bir gereklilik olduğunda kullanılmalıdır.

Laktasyon dönemi : Doripenemin insanlarda anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir. Sıçanlardaki bir çalışmada doripenem ve metabolitinin süte geçtiği gösterilmiştir. Çok sayıda ilaç insan sütüne geçtiği için, emziren bir kadına DORIBAX uygulanırken dikkatli olunmalıdır.

Üreme yeteneği / Fertilite : Yürütülen üreme toksisitesi çalışmaları, doripenem nedeniyle fertilitede bozulma olduğunu göstermemektedir.

4.7.   Araç ve makine kullanımıüzerindeki etkiler

4.8. İstenmeyen etkiler

Klinik araşt
ı
rmalardaki advers ilaç reaksiyonlar
ı

Faz 2 ve faz 3 klinik araştırmalarda güvenlilik yönüyle değerlendirilen 3142 erişkin hastada (1817’sine DORIBAX verilmişti), sekiz saatte bir DORIBAX 500 mg uygulamasına bağlı advers reaksiyonlar, hastaların %32’sinde ortaya çıkmıştır. Bütünüyle hastaların %0.1’inde advers ilaç reaksiyonları nedeniyle DORIBAX’a son verilmiştir. DORIBAX’a son verilmesini gerektiren advers ilaç reaksiyonları, bulantı (%0.1), diyare (%0.1), kaşıntı (%0.1), vulvomikotik enfeksiyon (%0.1), karaciğer enzimlerinde artış (%0.2) ve döküntü (%0.2) olmuştur.

En sık karşılaşılan advers reaksiyonlar, baş ağrısı (%10), diyare (%9) ve bulantı (%8) idi. Aşağıdaki advers ilaç reaksiyonları bildirilmiştir:

S
ı
kl
ı
k tan
ı
mlamalar
ı:
Çok yayg
ı
n: > 1/10; Yayg
ı
n: > 1/100 ile < 1/10; Yayg
ı
n olmayan: > 1/1,000 ile < 1/100; Seyrek: > 1/10,000 ile < 1/1,000

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar : Yayg
ı
n

Oral kandidiyazis, vulvomikotik enfeksiyon

Bağ
ı
ş
ı
kl
ı
k sistemi hastal
ı
klar
ı
: Yayg
ı
n olmayan

Aşırıduyarlılık reaksiyonları

Sinir sistemi hastal
ı
klar
ı
: Çok yayg
ı
n

Baş ağrısı

Vasküler hastal
ı
klar : Yayg
ı
n

Flebit

Gastrointestinal hastal
ı
klar : Yayg
ı
n

Bulantı, diyare

Yayg
ı
n olmayan

C. difficile koliti

Hepatobiliyer hastal
ı
klar : Yayg
ı
n

Hepatik enzimlerde artış

Deri ve derialt
ı
dokusu hastal
ı
klar
ı
: Yayg
ı
n

Kaşıntı, döküntü *

*Alerjik ve bülöz dermatit, eritema, maküler/papüler erüpsiyon ve eritema multifom olarak bildirilen reaksiyonlar dahil.

Spontan bildirimlerden edinilen advers reaksiyon bilgileri

DORIBAX’ın ruhsatlandırma sonrası kullanımı sırasında, nötropeni ve anafilaksi bildirilmiştir.

Bu reaksiyonların, büyüklüğü belli olmayan bir popülasyondan isteğe bağlı olarak bildirilmiş olması nedeniyle, sıklık derecesinin güvenilir bir şekilde tahmin edilmesi mümkün değildir.

4.9.   Doz aşımıve tedavisi

Hiçbir doz aşımı olgusu bildirilmemiştir. Doz aşımı durumunda, DORIBAX tedavisine son verilmeli ve böbrek yoluyla eliminasyon gerçekleşinceye kadar genel destekleyici tedavi uygulanmalıdır.

DORIBAX hemodiyaliz ile uzaklaştırılabilir; ancak, doz aşımı tedavisinde hemodiyaliz kullanımı üzerinde bilgi bulunmamaktadır.

5.   FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Karbapenemler ATC kodu: J01D H04

Doripenem, yapısal olarak diğer beta-laktam antibiyotikler ile ilişkili, sentetik, geniş-spektrumlu bir karbapenem grubu antibiyotiktir. Doripenem aerobik ve anaerobik gram-pozitif ve gram-negatif bakterilere karşı güçlü bir in vitro antibakteriyel aktivite göstermiştir. P. aeruginosa’ya karşı, imipenem ya da meropeneme kıyasla, genellikle 2 ile 4 kat daha güçlüdür.

Etki mekanizmas
ı:

Doripenem, karbapenem grubu bir beta-laktam antibiyotiktir. Doripenem bakterisid aktivitesini bakteriyel hücre duvarının biyosentezini inhibe ederek gösterir. Doripenem çok sayıda esansiyel penisilin-bağlayıcı proteini (PBP) inaktive eder; bu inhibisyon, hücre duvarı sentezinin engellenmesi ve bunu izleyen hücre ölümüyle sonuçlanır. S. aureus için en yüksek afiniteyi PBP 1, 2, ve 4’e karşı gösterir. E. coli ve P. aeruginosa’da doripenem, hücre şeklinin sürdürülmesinde rol alan PBP 2’ye sıkı bir şekilde bağlanır; aynı zamanda PBP 3 ve 4’e de bağlanmaktadır.

Doripenem ile yürütülen in vitro sinerji testlerinde, doripenemin diğer antibiyotikleri antagonize etme ya da bunlar tarafından antagonize edilme potansiyelinin küçük olduğu görülmüştür. P. aeruginosa için amikasin ve levofloksasin ile, Gram-pozitifler için ise daptomisin, linezolid, levofloksasin, ve vankomisin ile aditif aktivite ya da zayıf sinerji görülmüştür.

Direnç mekanizmalar
ı

Doripenemi etkileyen bakteriyel direnç mekanizmaları arasında, karbapenem-hidrolize edici enzimler tarafından ilaç inaktivasyonu, mutant ya da edinilmiş PBP’ler, dış membran permeabilitesinde azalma ve etkin bir dış akış pompası bulunmaktadır. Doripenem, göreceli olarak ender karşılaşılan karbapenem hidrolize edici beta-laktamazlar dışında, gram-pozitif ve gram-negatif bakteriler tarafından üretilen penisilinazlar ve

sefalosporinazlar dahil, beta-laktamazların çoğu tarafından hidrolize karşı dayanıklıdır. Dirençli P. aeruginosa suşları için in vitro seleksiyon, MIC’in (Minimum İnhibitör Konsantrasyon) dört katı bir konsantrasyonda doripeneme maruz bırakılan şekiz suşun yedisinde, < 2x10-9 sıklığında ortaya çıkmıştır; bu değer ertapenem, imipenem, meropenem, karbenisilin, seftazidim, siprofloksasin ve tobramisin için bulunan değerlerden daha düşük bir sıklıktaydı. Çapraz-direnç oluşabilmekle birlikte, diğer karbapenemlere dirençli olan bazı suşlar, doripeneme duyarlı olabilir.

Duyarl
ı
l
ı
k testleri

Standardize yöntemler kullanılarak duyarlılık testleri yapılmalı ve bakteriyel duyarlılığın değerlendirilmesinde aşağıda Tablo 2’de verilen direnç sınırları kullanılmalıdır:

Tablo 2: Doripenem için Duyarlılık Yorum Kriterleri

a Günümüzde dirençli izolatların bulunmayışı, "Duyarlı" dışında başka bir sonucun tanımlanmasını dışlamaktadır. Eğer suşlar ile duyarlının dışında başka bir MIC ya da disk difüzyon sonucu alınırsa, bunlar ileri inceleme amacıyla bir referans laboratuara gönderilmelidir.

b Bu yorum standardı sadece, %2-5 lize edilmiş at kanı ile birlikte katyon uyarlanmış Mueller-Hinton buyyonu kullanılan ve direkt koloni suspansiyonuyla inoküle edilerek çevre havasında, 35 oC’de 20-24 saat inkübe edilen buyyon mikrodilüsyon duyarlılık testleri için geçerlidir.

c Agar dilüsyonu d Belirlenecek GD Geçerli değil

Doktorlara, eğer var ise, lokal MIC direnç sınırı değerlerine başvurmaları gerektiği önerilmektedir.

Seçilmiş türler için, edinilmiş direncin prevalansı coğrafi olarak ve zaman ile değişiklik gösterebilir; ve, özellikle şiddetli enfeksiyonlar tedavi edilirken, direnç konusundaki lokal bilgilerden yararlanılması istenilen bir durumdur. Lokal direnç prevalansının, ajanın en azından bazı enfeksiyon tiplerinde kullanımını kuşkulu hale getirebileceği düzeyde olduğu durumlarda, gerektiği şekilde bir uzman tavsiyesi alınmalıdır.

Mikrobiyolojik duyarl
ı
l
ı
k

Doripenemin aşağıdaki mikroorganizmaların çoğu suşlarına karşı, hem in vitro hem de klinik enfeksiyonlarda etkili olduğu gösterilmiştir.

Gram pozitif aeroblar

Enterococcus faecalis

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus intermedius

Streptococcus constellatus

Staphylococcus aureus (metisiline duyarlı suşlar)

Gram negatif aeroblar

Acinetobacter baumannii Enterobacter cloacae

Escherichia coli (levofloksasine dirençli suşlar dahil)

Klebsiella pneumoniae

Haemophilus influenzae

Proteus mirabilis

Pseudomanas aeruginosa

Anaeroblar

Bacteroides fragilis Bacteroides thetaiotaomicron Bacteroides caccae Bacteroides uniformis Bacteroides vulgatus Peptostreptococcus micros

Diğer bakteriler

Aşağıdaki mikroorganizmaların en az %90’ı, doripenem için duyarlılık/direnç sınırına eşit ya da daha küçük bir in vitro MIC değerine sahiptir. Ancak doripenemin bu mikroorganizmalara bağlı klinik enfeksiyonların tedavisindeki etkinliği belirlenmemiştir.

Gram pozitif aeroblar

Enterococcus avium

Staphylococcus epidermidis (sadece metisiline duyarlı suşlar) Staphylococcus haemolyticus (sadece metisiline duyarlı suşlar) Staphylococcus saprophyticus

Streptococcus agalactiae (makrolidlere dirençli suşlar dahil) Streptococcus pneumoniae (penisiline ya da seftriaksona dirençli suşlar) Streptococcus pyogenes

Viridans grubu streptokoklar (penisilin-intermediate ve penisiline dirençli suşlar) Not: Metisilin/oksasiline dirençli olan stafilokoklar, doripeneme karşı dirençli olarak kabul edilmelidir.

Gram negatif aeroblar

Acinetobacter calcoaceticus Aeromonas hidrophila Citrobacter diversus

Citrobacter freundii (seftazidime dirençli suşlar dahil) Enterobacter aerogenes

Enterobacter cloacae (seftazidime dirençli suşlar) Escherichia coli (ESBL üreten suşlar)

Haemophilus influenzae (beta-laktamaz üreten suşlar ya da ampisiline dirençli

suşlar, beta-laktamaz üretmeyen suşlar [BNAR])

Klebsiellapneumoniae (ESBL üreten suşlar)

Klebsiella oxytoca

Morganella morganii

Proteus mirabilis (ESBL üreten suşlar)

Proteus vulgaris

Providencia rettgeri

Providencia stuartii

Pseudomonas aeruginosa (seftazidime dirençli suşlar) Salmonella türleri

Serratia marcescens (seftazidime dirençli suşlar dahil) Shigella türleri

Anaeroblar

Bacteroides ovatus Bilophora wadsworthia Clostridium türleri Peptostreptococcus magnus Porphyromonas türleri Prevotella türleri Suterella wadsworthia

Edinilmiş direncin sorun olabileceği türler:

Burkholderia cepacia

Doğal olarak dirençli organizmalar: Gram pozitif aeroblar:

Metisiline-dirençli stafilokoklar Enterococcus faecium

Gram negatif aeroblar:

Stenotrophomonas maltophila

Klinik etkinlik

Ventilatör ilişkili pnömoni dahil nozokomiyal pnömoni

Nozokomiyal pnömonisi olan toplam 969 hasta, 2 faz 3 çalışmada randomize edilerek tedavi edilmiştir.

Çalışmalardan birinde, ventilasyonun ilk 5 günü içinde başlayan ventilatör ilişkili pnömoni (n=55) dahil, klinik ve radyolojik olarak belgelendirilmiş nozokomiyal pnömonisi olan 444 erişkin, doripenem (8 saatte bir 1 saat süreyle uygulanan 500 mg) ile piperasilin/tazobaktamın (6 saatte bir 4.5 g) karşılaştırıldığı, uluslararası, çok merkezli, randomize, açık etiketli bir çalışmada randomize ve tedavi edildi. Her iki rejimde de minimum 3 günlük IV tedaviden sonra oral levofloksasine (günde bir kez 750 mg) geçebilme seçeneğine izin verilmekteydi ve toplam IV-oral tedavi süresi 7-14 gündü. Bütünüyle, klinik olarak değerlendirilebilir durumdaki hastaların %81’inde yardımcı anti-psödomonanal tedavi başlatıldı.

İkinci bir çalışmada, klinik ve radyolojik olarak belgelendirilmiş ventilatör ilişkili pnömonisi (klinik olarak değerlendirilebilir hastaların %61’inde geç başlangıçlı VİP [5 gün veya daha uzun süreyle mekanik ventilasyon] bulunuyordu) olan 525 erişkin, doripenem (8 saatte bir 4 saat süreyle uygulanan 500 mg) ile imipenem/silastatinin (6 ya da 8 saatte bir 500 mg ile 1 g) karşılaştırıldığı, uluslararası, çok merkezli, randomize, açık etiketli bir çalışmada randomize ve tedavi edildi. Bütünüyle, klinik olarak değerlendirilebilir durumdaki hastaların %22’sinde yardımcı anti-psödomonal tedavi başlatıldı.

Klinik olarak değerlendirilebilir (KOD) ve klinik olarak modifiye tedavi amaçlı analiz (kMITT) hastalarında (tedavi tamamlandıktan 6 ile 20 gün sonraki kür testi vizitinde [KTV] pnömoni için minimal tanımlamayı karşılayan hastalar) doripenem, klinik kür oranları yönüyle piperasilin/tazobaktam ve imipenem/silastatinden daha düşük etkinlik göstermemiştir.

Her iki araştırmada kür testi vizitindeki klinik kür oranları aşağıda Tablo 3’te verilmektedir.

Mikrobiyolojik olarak değerlendirilebilir nitelikteki hastalarda kür testi vizitinde, patojene göre mikrobiyolojik kür oranları, Tablo 4’te gösterilmektedir. Ventilatör ilişkili pnömoni çalışmasında, P. Aeruginosa enfeksiyonlu hastalar arasında, DORIBAX ile tedavi edilenlerdeki klinik kür oranı %65 (13/20) iken, imipenem tedavisindeki hastalarda %36 (5/14) oldu.

Tablo 3:
i
ki Ara
ş
tırmada Nozokomiyal Pnömonili Hastalarda Klinik Kür Oranları

a 8 saatte bir 1 saat süreyle 500 mg

b 6 saatte bir 4.5 g

c 8 saatte bir 4 saat süreyle 500 mg d 6 ile 8 saatte bir 500 mg ile 1 g

e n = Tanımlanmış popülasyonda kür sağlanan hasta sayısı; N = Tanımlanmış popülasyonda değerlendirilebilir hasta sayısı

f KOD = Klinik olarak değerlendirilebilir hastalar

g kMITT = Klinik olarak modifiye tedavi amaçlı analiz hastaları h MOD = Mikrobiyolojik olarak değerlendirilebilir hastalar

Tablo 4: Mikrobiyolojik Olarak De
ğ
erlendirilebilir Durumdaki Nozokomiyal Pnömonili Hastalarda Enfekte Edici Patojene Göre Mikrobiyolojik Kür Oranları

a 8 saatte bir 500 mg b 6 saatte bir 4.5 g

c 6 saatte bir 500 mg ya da 8 saatte bir 1 g

n = Kür sağlanmış olarak değerlendirilen patojenlerin sayısı / N = Başlangıçtaki özgün izolatların sayısı

Komplike intra-abdominal enfeksiyonlar

DORIBAX’ın (8 saatte bir 1 saat süreyle uygulanan 500 mg) meropenem (8 saatte bir 3-5 dakika süreyle uygulanan 1 g) ile karşılaştırıldığı birbirinin aynısı, çok uluslu, çok merkezli, çift-kör 2 çalışmada komplike intra-abdominal enfeksiyonları olan toplam 946 erişkin randomize edilerek çalışma ilacını aldı. Her iki rejimde de minimum 3 günlük IV tedaviden sonra oral amoksisilin/klavulanata (günde iki kez 875 mg/125 mg) geçebilme seçeneğine izin verilmekteydi ve toplam IV-oral tedavi süresi 5-14 gündü. Komplike apendisiti olan hastalar, ya da bağırsak perforasyonu, kolesistit, intra-abdominal apse veya solid organ apsesi ve generalize peritonit gibi başka komplike intra-abdominal enfeksiyonu olan hastalar bu çalışmalara kaydedildi.

Mikrobiyolojik olarak değerlendirilebilir (MOD) hastalarda (başlangıç döneminde duyarlı patojenler izole edilen ve tedavi tamamlandıktan 21 ile 60 gün sonraki kür testi vizitinde [KTV] majör protokol sapması bulunmayan hastalar) DORIBAX klinik kür oranları yönüyle meropenemden daha düşük etkinlik göstermemiştir.

DORIBAX aynı zamanda mikrobiyolojik modifiye tedavi amaçlı analiz (mMITT) hastalarında da (duyarlılıktan bağımsız olarak, başlangıç döneminde patojen izole edilen hastalar) meropenemden daha düşük etkinlik göstermemiştir. Kür testi vizitinde klinik kür oranları, Tablo 5’te hasta popülasyonlarına göre gösterilmektedir. MOD hastalarda, kür testi vizitinde patojene göre mikrobiyolojik kür oranları Tablo 6’da verilmektedir.

Tablo 5: Komplike
İ
ntra-Abdominal Enfeksiyonları Olan Eri
ş
kin Hastalarda Yürütülen
İ
ki Faz 3 Ara
ş
tırmada Kombine Klinik Kür Oranları

8 saatte bir 1 saat süreyle uygulanan 500 mg

a

b 8 saatte bir 3-5 dakika süreyle uygulanan 1 g

c n = Tanımlanmış popülasyonda kür sağlanan hasta sayısı; N = Tanımlanmış popülasyonda değerlendirilebilir hasta sayısı

d MOD = Mikrobiyolojik olarak değerlendirilebilir hastalar e mMITT = Mikrobiyolojik modifiye tedavi amaçlı analiz hastaları f KOD = Klinik olarak değerlendirilebilir hastalar

Tablo 6: Mikrobiyolojik Olarak De
ğ
erlendirilebilir Durumdaki Komplike
İ
ntra-Abdominal Enfeksiyonlu Hastalarda Enfekte Edici Patojene Göre Mikrobiyolojik Kür Oranları

a N = Başlangıçtaki özgün izolatların sayısı DORIBAX™ 500 mg İnfüzyonluk Çözelti için Toz - KÜB

b n = Kür sağlanmış olarak değerlendirilen patojenlerin sayısı

Komplike idrar yolu enfeksiyonları; komplike ve komplike olmayan piyelonefrit dahil Çok merkezli, çok uluslu 2 çalışmada piyelonefrit dahil (mikrobiyolojik olarak değerlendirilebilir hastaların yüzde 49’u) komplike idrar yolu enfeksiyonları olan toplam 1171 erişkin randomize edilerek çalışma ilacını aldı. Komplike piyelonefrit, başka bir deyişle predispozan anatomik ya da fonksiyonel anormalliklerle birlikte olan piyelonefrit, piyelonefritli hastaların % 17’sini oluşturuyordu. Çalışmalardan biri çift-kördü ve DORIBAX (8 saatte bir 1 saat süreyle uygulanan 500 mg) ile IV levofloksasin (24 saatte bir 250 mg) karşılaştırıldı. İkinci çalışma karşılaştırmalı değildi, ancak bunun dışında benzer tasarıma sahipti. Her iki çalışmada da, minimum 3 günlük IV tedaviden sonra oral levofloksasine (24 saatte bir 250 mg) geçebilme seçeneğine izin verilmekteydi ve toplam tedavi süresi 10 gündü. Doğrulanmış eş-zamanlı bakteriyemisi olan hastalara toplam 10-14 tedavi gününde 500 mg IV levofloksasin (duruma göre IV ya da oral) uygulanmasına izin verildi.

Mikrobiyolojik olarak değerlendirilebilir (MOD) hastalarda (başlangıç döneminde üropatojenler izole edilen ve tedavi tamamlandıktan 5 ile 11 gün sonraki kür testi vizitinde [KTV] majör protokol sapması bulunmayan ve idrar kültürü yapılmış olan hastalar), DORIBAX mikrobiyolojik kür oranları yönüyle levofloksasinden daha aşağıda değildi.

DORIBAX aynı zamanda mikrobiyolojik modifiye tedavi amaçlı analiz (mMITT) hastalarında da (tedavi öncesinde idrar kültürü olan hastalar) levofloksasinden daha düşük etkinlik göstermemiştir. Kür testi vizitinde genel mikrobiyolojik ve klinik kür oranları, Tablo 7’de gösterilmektedir. MOD hastalarda, kür testi vizitinde patojene göre mikrobiyolojik kür oranları Tablo 8’de verilmektedir. Piyelonefritli hastalar arasında DORIBAX ile mikrobiyolojik kür oranı 223/253 (%92) ve komplike piyelonefritte kür oranı 34/40 (%85) oldu.

Tablo 7: Piyelonefrit Dahil Komplike
İ
drar Yolu Enfeksiyonları Olan Eri
ş
kin Hastalarda Yürütülen
İ
ki Faz 3 Ara
ş
tırmada Mikrobiyolojik ve Klinik Kür Oranları

a 8 saatte bir 1 saat süreyle uygulanan 500 mg

b 24 saatte bir intravenöz yoldan uygulanan 250 mg

c n = Tanımlanmış popülasyonda kür sağlanan hasta sayısı; N = Tanımlanmış popülasyonda değerlendirilebilir hasta sayısı

d MOD = Mikrobiyolojik olarak değerlendirilebilir hastalar

e mMITT = Mikrobiyolojik modifiye tedavi amaçlı analiz hastaları

f KOD = Klinik olarak değerlendirilebilir hastalar

Tablo 8: Mikrobiyolojik Olarak De
ğ
erlendirilebilir Durumdaki Piyelonefrit Dahil Komplike
İ
drar Yolu Enfeksiyonları Olan Hastalarda Enfekte Edici Patojene Göre Mikrobiyolojik Eradikasyon Oranları

5.2. Farmakokinetik özellikler

Genel özellikler

Plazma konsantrasyonları :

500 mg dozunda tek 1 saat ve 4 saat süreli intravenöz infüzyonlar ve 1 g dozunda tek 4 saatlik infüzyondan sonraki ortalama plazma doripenem konsantrasyonları (|g/ml) Tablo 9’da sunulmaktadır.

Tablo 9 Tek Doz Uygulamasından Sonra Plazma Doripenem Konsantrasyonları (mg/L)

Dağılım :

Doripenemin plazma proteinlerine ortalama bağlanma oranı yaklaşık %8.1’dir ve plazma ilaç konsantrasyonlarından bağımsızdır. İnsanlarda kararlı durumdaki dağılım hacmi yaklaşık 16.8 L’dir, ve ekstrasellüler sıvı hacmine (18.2 L) benzer. Doripenem, uterus dokusu, retroperitoneal sıvı, prostat dokusu, safra kesesi dokusu ve idrar gibi çeşitli vücut sıvı ve dokularına iyi penetre olur ve buralarda çoğu bakteriyi inhibe etmek için gerekli olandan daha yüksek konsantrasyonlar oluşturur.

Biyotransformasyon :

Doripenemin mikrobiyolojik olarak inaktif açık halkalı bir metabolit haline biyotransformasyonu, başlıca dehidropeptidaz-I aracılığıyla gerçekleşir. Doripenemin in vitro ortamda, NADPH varlığında ya da yokluğunda, CYP450 aracılı ya da başka türlü bir metabolizması saptanmamıştır.

Eliminasyon :

Doripenem başlıca değişmemiş halde, böbrekler tarafından elimine edilir. Doripenemin sağlıklı genç erişkinlerdeki ortalama plazma terminal eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 1 saat ve plazma klerensi yaklaşık 15.9 L/saat’tir. Ortalama böbrek klerensi 10.3 L/saat’tir. Bu değerin boyutu, eş-zamanlı probenesid uygulamasında doripenem eliminasyonunda görülen anlamlı azalma ile birleştirildiğinde, doripenemin hem glomerüler filtrasyona hem de tübüler sekresyona uğradığını düşündürmektedir. Tek 500 mg DORIBAX dozu verilen sağlıklı genç erişkinlerde, dozun %71 ve %15’i, idrardan, sırasıyla değişmemiş ilaç ve açık halkalı metabolit şeklinde geri kazanılmıştır. Sağlıklı genç erişkinlere tek 500 mg dozunda radyoetiketli doripenem uygulamasından sonra, total radyoaktivitenin %1’den azı feçeste saptanmıştır.

Doğrusallık/Doğrusal olmayan durum :

Doripenemin farmakokinetiği (Cmaks ve EAA), 500 mg ile 1 g’lık doz aralığında, 1 ya da 4 saat süreyle intravenöz yoldan infüze edildiğinde doğrusal niteliktedir. Yedi ile 10 gün süreyle 8 saatte bir uygulanan 500 mg ya da 1 g’lık çok-dozlu intravenöz infüzyonlardan sonra, böbrek fonksiyonları normal hastalarda doripenem birikimi görülmez.

Hastalardaki karakteristik özellikler

Yaş:

Pediyatrikpopülasyon: Çocuklarda deneyim bulunmamaktadır.

Geriyatrikpopülasyon: Yaşın doripenem farmakokinetiği üzerindeki etkisi, > 66 yaşındaki sağlıklı erkek ve kadın olgularda değerlendirilmiştir. Doripenem EAA değeri, yaşlı erişkinlerde genç erişkinlere kıyasla %49 daha artmaktadır. Bu değişiklik esas olarak, kreatinin klerensindeki yaşla ilişkili değişmelere bağlanmıştır. Böbrek fonksiyonları normal (yaşlarına göre) yaşlı hastalarda doz ayarlaması önerilmemektedir.

Cinsiyet:

Cinsiyetin doripenem farmakokinetiği üzerindeki etkisi sağlıklı erkek ve kadın olgularda değerlendirilmiştir. Doripenem EAA değeri, kadınlarda erkeklere kıyasla % 13 daha yüksektir. Cinsiyete bağlı herhangi bir doz ayarlaması önerilmemektedir.

Irk:

Irkın doripenem farmakokinetiği üzerindeki etkisi bir popülasyon farmakokinetik analizi yoluyla incelenmiştir. Değişik ırklardan gruplar arasında ortalama doripenem klerensinde anlamlı farklılıklar gözlenmemiştir; bu nedenle ırka bağlı doz ayarlaması önerilmemektedir.

Böbrek yetmezliği:

Tek 500 mg DORIBAX dozundan sonra, yaşa göre eşleştirilmiş böbrek fonksiyonları normal (CrCl > 80 ml/dk) sağlıklı olgulara kıyasla, hafif (CrCl 51-79 ml/dk), orta derecede (CrCl 31-50 ml/dk), ve ağır böbrek yetmezliği (CrCl < 30 ml/dk) olan olgularda EAA, sırasıyla, 1.6 kat, 2.8 kat, ve 5.1 kat artmıştır. Değişik derecelerde böbrek fonksiyon bozukluğu hastalarda, böbrek fonksiyonları normal olan olgulara benzer hedef erişim oranları (% T > MIC) ve sistemik temas düzeylerini (EAA) sağlayacak dozları belirlemek için, aynı zamanda FK simülasyonları da yapılmıştır. Orta derecede ve ağır böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması yapılması gereklidir (bkz. 4.2).

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer yetmezliği olan hastalarda doripenemin farmakokinetiği belirlenmemiştir. Doripenemin hepatik metabolizmaya uğramadığı göründüğü için, DORIBAX farmakokinetiğinin karaciğer yetmezliği tarafından etkilenmesi beklenmemektedir.

İlaç etkileşimleri

Probenesid, aktif tübüler sekresyon için doripenem ile yarışır ve böylelikle doripenemin renal klerensini azaltır. Probenesid, doripenem EAA düzeyini %75 ve plazma yarı-ömrünü %53 oranında artırır.

İnsan karaciğer mikrozomları ve hepatositleriyle yapılan in vitro çalışmalar, doripenemin majör sitokrom P450 izoenzimlerini inhibe etmediğine işaret etmektedir. DORIBAX’ın bu nedenle, bu metabolik yollarla metabolize edilen ilaçların klerensini klinikte önem taşıyacak şekilde inhibe etmesi beklenmemektedir.

Kültüre edilmiş insan hepatositleri temelinde, DORIBAX’ın aynı zamanda enzim indükleyici etkilere sahip olması da beklenmemektedir.

Doripenem ve valproik asit eş zamanlı verildikten sonra, serum valproik asit konsantrasyonları azalır (EAA’da %63 azalma). Bu durum diğer karbapenemler için bildirilen, bir karbapenem ile eş zamanlı uygulamadan sonra serum valproik asit konsantrasyonlarının azaldığı olgu raporlarıyla tutarlıdır. Bu etkileşim, sağlıklı gönüllülerde valproik asit düzeylerinin terapötik aralığın altına düşmesiyle sonuçlanır. Doripenem farmakokinetiği, eş zamanlı valproik asit uygulamasından etkilenmez.

Farmakokinetik/farmakodinamik ilişkiler

Diğer beta-laktam antimikrobiyal ajanlara benzer şekilde, plazma doripenem konsantrasyonunun, infeksiyon yapıcı organizmanın MIC (%T > MIC) değerini aştığı zaman noktasının en iyi bağıntıyı etkinlik ile gösterdiği, klinik öncesi farmakokinetik/farmakodinamik (FK/FD) çalışmalarda ortaya konulmuştur.

FK/FD etkisinin boyutu takım ve tür farklılıklarından ya da diğer antibakteriyel sınıflardaki ajanlara karşı gösterilen bakteriyel direnç tarafından anlamlı derecede etkilenmemektedir. Bir nötropenik fare uyluk modelindeki doripenem %T > MIC değerleri, bakteriyostaz için % 12’den % 29’a; bakteriyel yükte 1 log10 azalma için % 21’den % 36’ya ve 2 log10 azalma için % 27’den % 43’e değişmekteydi. P. aeruginosa için statik bir etki ve 1 log10 azalma elde etmek için gereken MIC üzeri zaman, sırasıyla % 23 ve % 28 idi.

Nozokomiyal pnömoni, komplike intra-abdominal ve komplike idrar yolu faz 3 araştırmalarında, doz seçimi için, %35-40 düzeyinde konservatif bir %T > MIC hedef değeri kullanıldı. Tamamlanmış faz 3 araştırmalarındaki patojen duyarlılık sonuçları kullanılarak yürütülen Monte Carlo simülasyonları ve popülasyon PK verileri, % 35 düzeyindeki %T > MIC hedefinin, her derecedeki böbrek fonksiyonları için, nozokomiyal pnömoni, komplike idrar yolu enfeksiyonları ve komplike intra-abdominal enfeksiyonları olan hastaların %90’dan fazlasında başarıldığını göstermekteydi.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Teratojenez

Doripenem sıçanlarda 1000 mg/kg/gün ve tavşanlarda 50 mg/kg/gün kadar yüksek dozlarda (EAA temelinde, 8 saatte bir 500 mg’lık dozlarda insanlardaki sistemik temasın, sırasıyla en az 2.7 ve 0.9 katı) teratojen değildi; osifikasyon ya da fetal ağırlık üzerinde etki oluşturmadı ve gelişme geriliğine yol açmadı.

Karsinojenez, mutajenez, fertilite bozukluğu

Tedavinin kısa süreli olması ve klinikte aralıklı kullanım nedeniyle, doripenem ile uzun-dönemli kasinojenisite çalışmaları yürütülmemiştir.

Bakteriyel ters mutasyon tayin yöntemi, Çin hamsteri akciğer fibroblast hücreleriyle yürütülen kromozomal aberrasyon tayini, ve fare kemik iliği mikronükleus tayin yöntemini içeren standart testlerde, doripenem mutajenik aktivite belirtisi göstermemiştir.

1 g/kg/gün kadar yüksek dozlarda (EAA temelinde, 8 saatte bir 500 mg’lık dozlarda insanlardaki sistemik temas ile en azından eşit) intravenöz doripenem enjeksiyonu, ilaç

uygulanan erkek ve dişi sıçanlarda genel fertilite üzerinde, ya da bebeklerin post-natal gelişimleri ve reprodüktif performansı üzerinde herhangi bir advers etki oluşturmamıştır.

Hayvan toksikolojisi ve farmakoloji

Sıçanlarda gebeliğin geç dönemleri ve laktasyon sırasında 1 g/kg/gün kadar yüksek dozlarda (EAA temelinde, 8 saatte bir 500 mg’lık dozlarda insanlardaki sistemik temas ile en azından eşit) intravenöz doripenem uygulaması, hiç advers etki oluşturmamıştır. Bu gözlemin klinik anlamlılığı bilinmemektedir.

DORIBAX’ın doğum dönemi ve doğum eylemi sırasında uygulanmasına ilişkin hiç klinik deneyim bulunmamaktadır.

Fare beyni sinaptik membranlarında belirlendiği şekilde, merkezi GABA reseptör bağlanmasının inhibisyonu ve beta-laktamların bununla ilişkili konvülsiyon indükleyici etkileri, doripenem için, imipenem, panipenem ve sefazolin için olanın en az on katı bir konsantrasyon gerektirmiştir. Doripenem farelerde lateral ventrikül içerisine doğrudan uygulandıktan sonra, imipenem, panipenem ve sefazolinin konvülsiyon oluşturucu dozlarından en az on kat daha yüksek dozlarda konvülsiyon oluşturmamıştır. Benzer şekilde, veriler, EEG elektrodları implante edilmiş köpeklere ve sıçanlara intraventriküler ya da intravenöz yoldan enjekte edilen doripenemin, imipenem ya da meropenemden daha düşük konvülsiyon indükleyici etkilere sahip olduğunu göstermektedir.

6.   FARMASÖTİK ÖZELLİKLER

6.1.   Yardımcımaddelerin listesi

6.2. Geçimsizlikler

DORIBAX’ın diğer ilaçlarla olan geçimliliği belirlenmemiştir.

Bu tıbbi ürün, bölüm 6.6’da verilenlerin dışında, diğer tıbbi ürünleri içeren çözeltiler ile karıştırılmamalı ya da bunların üzerine fiziksel olarak eklenmemelidir.

6.3. Raf ömrü

Açılmamış flakon:

DORIBAX’ın raf ömrü 30 °C altındaki oda sıcaklığında ve ambalajında saklandığında 24 aydır.

Sulandırılarak hazırlanmış çözelti:

Steril enjeksiyonluk su ya da enjeksiyonluk % 0.9 sodyum klorür (normal fizyolojik serum) ile hazırlandıktan sonra, DORIBAX süspansiyon, infüzyon torbasına transfer ve seyreltme işleminden önce flakon içinde 1 saat süreyle bekletilebilir.

İnfüzyon çözeltisi:

İnfüzyon çözeltisinin hazırlanmasında aseptik teknik kullanılmalıdır.

Normal fizyolojik serum ya da % 5 dekstroz ile seyreltim sonrasında, DORIBAX

infüzyonları, kontrollü oda sıcaklığında ya da buzdolabında Tablo 10’da verilen süreler ile

saklanabilir:

Tablo 10 Normal Fizyolojik Serum ya da % 5 Dekstroz ile Hazırlanan İnfüzyon Çözeltilerinin Saklanması

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

Kap: Tek kullanımlık 20 ml tip 1 saydam cam flakon.

İçerik: Her flakon, steril toz şeklinde monohidrat tuzu olarak, 500 mg anhidr doripenem içerir.

Ticari sunum şekli: DORIBAX, 1 veya 10 flakon içeren kutular halinde piyasaya verilmektedir.

6.6.   Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhasıve diğer özel önlemler 500 mg dozunda DORIBAX infüzyon çözeltisinin hazırlanması:

1- DORIBAX toz flakonu içine, 10 ml steril enjeksiyonluk su ya da enjeksiyonluk % 0.9 sodyum klorür (normal fizyolojik serum) ekleyiniz ve süspansiyon oluşturmak üzere hafif hareketlerle çalkalayınız.

2- Süspansiyonu yabancı madde yönüyle görsel olarak muayene ediniz. Not: Süspansiyon doğrudan infüze edilerek kullanılamaz.

3- Bir enjektör ve iğne kullanarak süspansiyonu çekiniz ve daha sonra 100 ml normal fizyolojik serum ya da %5 dekstroz içeren bir infüzyon torbasına aktarınız; berraklaşıncaya kadar hafif hareketlerle karıştırınız. 500 mg’lık doripenem dozunun uygulanması için bu çözeltinin tamamını infüze ediniz.

Orta derecede ya da ağır böbrek yetmezliği olan hastalar için 250 mg’lık dozun hazırlanması:

1- DORIBAX toz flakonu içine, 10 ml steril enjeksiyonluk su ya da enjeksiyonluk % 0.9 sodyum klorür (normal fizyolojik serum) ekleyiniz ve süspansiyon oluşturmak üzere hafif hareketlerle çalkalayınız.

2- Süspansiyonu yabancı madde yönüyle görsel olarak muayene ediniz. Not: Süspansiyon doğrudan infüze edilerek kullanılamaz.

3- Bir enjektör ve iğne kullanarak süspansiyonu çekiniz ve daha sonra 100 ml normal fizyolojik serum ya da %5 dekstroz içeren bir infüzyon torbasına aktarınız; berraklaşıncaya kadar hafif hareketlerle karıştırınız. Torbadaki çözeltinin 55 ml’sini çekiniz ve atınız. 250 mg’lık doripenem dozunun uygulanması için kalan çözeltinin tamamını infüze ediniz.

DORIBAX infüzyonun görünümü, şeffaf, renksiz bir çözelti ile şeffaf ve hafif sarımsı bir çözelti aralığında değişmektedir. Rengin bu aralık içinde değişiyor olması, ürünün potensini etkilemez.

Kullanılmamış olan ürün ya da atık materyaller, "Tıbbi Atıkların Kontrolü" ve "Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü" yönetmeliklerine uygun olarak imha edilmelidir.

Ağız Kanseri Ağız kanserinin en yaygın türleri, dudak, dil, dişetidir. Nadiren yanak içi veya damak bölgelerini de içine alır.

Travma Sonrası Bunalımı Travmatik bir olay, günlük olağan olayların dışında olan ve kişiyi derinden rahatsız eden bir olaydır.Birçok olay böyle bir etki gösterebilir.

İLAÇ EŞDEĞERLERİ

Eşdeğer İlaç Adı	Barkodu	İlaç Fiyatı
Eşdeğer bir ilaç bulunamadı

	Diyabet Hastalığı Diyabet, insülin hormonu ile ilgili problemlerden kaynaklanan bir hastalıktır.
	Grip, Soğuk Algınlığı ve Öksürük Grip ve soğuk algınlığı (nezle) semptomları arasındaki farkı bilmek önemlidir. Soğuk algınlığı gripten daha hafif belirtiler gösteren bir solunum yolu hastalığıdır.
	Sırt Ağrısı Sırt ağrısı birden bire ortaya çıkıp şiddetli (akut) olabilir veya zamanla gelişip daha uzun süreli sorunlara (kronik) neden olabilir.