3.   FARMASÖTİK FORMU

İnfüzyonluk/enjeksiyonluk emülsiyon

Beyaz, süt görünümünde su içinde yağ emülsiyonudur.

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

DORMOFOL;

Yetişkinlerde ve 3 yaşından büyük çocuklarda genel anestezinin indüksiyonu ve idamesi

Yoğun bakım ünitelerinde ventilasyondaki 16 yaşından büyük hastaların sedasyonu

Yetişkinlerde ve 3 yaşından büyük çocuklarda tek başına veya lokal veya rejyonal anestezi ile kombine olarak diagnostik ve cerrahi prosedürlerde sedasyon için kısa etkili bir intravenöz genel anesteziktir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

DORMOFOL'ün yoğun bakım ünitelerinde sedasyon amacı ile uygulanması sırasında hedef kontrollü infüzyon (TCI) sisteminin kullanılması önerilmez.

DORMOFOL sadece anesteziyoloji ve/veya acil tıp uzmanları tarafından hastanelerde veya uygun ekipmanlı günlük tedavi ünitelerinde uygulanmalıdır. Diagnostik veya cerrahi prosedürlerde sedasyon esnasında DORMOFOL cerrahi veya diagnostik prosedürü uygulayan kişi tarafından verilmemelidir. DORMOFOL; hastanın verdiği cevaba ve premedikasyon için verilen ilaçlara göre her hasta için özel olarak belirlenmelidir. DORMOFOL'e ek olarak genellikle analjezik ajanlar gerekir.

Dolaşım ve solunum fonksiyonları takip edilmelidir (ör. EKG, nabız oksimetresi ile) ve hastanın solunumun devamlılığı için gerekli olan suni ventilasyon ve resüsitasyon cihazları her zaman hazır bulundurulmalıdır.

Genel anestezinin indüksivonu:

Yetişkinler

İnfüzyon ile anestezi indüklemek için DORMOFOL kullanılabilir. DORMOFOL'ün bolus enjeksiyonu ile uygulanması önerilmemektedir.

DORMOFOL, infüzyon ile anesteziyi indüklemek için kullanılabilir, ancak sadece anestezi idamesi için DORMOFOL alacak olan hastalarda kullanılabilir.

Premedikasyon uygulanmış ya da uygulanmamış hastalarda DORMOFOL, anestezi indüksiyonu için hastanın cevabı karşısında anestezinin başladığının klinik belirtileri görülünceye kadar (ortalama sağlıklı hastada her 10 saniyede infüzyon ile yaklaşık 2 mL [40 mg]) verilmelidir. 55 yaşın altındaki yetişkin hastaların çoğu için 1,5-2,5 mg/kg DORMOFOL yeterlidir. Gereken toplam doz daha düşük uygulama oranlarıyla azaltılabilir (1-2,5 mL/dk [20–50 mg/dk]). Bu yaşın üstündeki hastalarda doz gereksinimi genellikle daha düşüktür. ASA derecesi III ve IV olan hastalarda ilacın veriliş hızı düşük olmalıdır (her 10 saniyede bir yaklaşık 1 mL [20 mg]).

Yaşlılar

Yaşlı hastalarda anestezi indüksiyonu için DORMOFOL'ün daha düşük dozda verilmesi gerekebilir. Düşük doz verilirken hastanın fiziksel durumu ve yaşı dikkate alınmalıdır. Düşük doz daha yavaş bir hızda verilmeli ve doz hastanın cevabına göre dikkatlice titre edilmelidir

Pediyatrik popülasyon

DORMOFOL 3 yaşından küçük çocuklarda anestezi indüksiyonu için önerilmemektedir.

3 yaşından büyük çocuklarda kullanılırken anestezinin başladığı klinik belirtiler görülünceye kadar yavaş yavaş titre edilerek uygulanmalıdır. Bu doz, yaşa ve vücut ağırlığına göre

ayarlanmalıdır. 8 yaşından büyük çocuklarda anestezinin başlatılması için yaklaşık olarak 2,5 mg/kg v.a. DORMOFOL uygulaması gerekmektedir. Daha küçük çocuklarda doz gereksinimleri artabilir (2,5-4 mg/kg v.a.). ASA III ve IV evresindeki hastalara daha düşük propofol dozları önerilmektedir (Bkz. Bölüm 4.4).

Çocuklarda genel anestezinin başlatılmasında DORMOFOL uygulanmasında, TCI sisteminin kullanılması önerilmez.

Genel anestezinin idamesi:

İstenen derinlikteki anestezinin devam edebilmesi için anestezi idamesi, DORMOFOL'ün sürekli infüzyonu ile sağlanır. DORMOFOL'ün bolus enjeksiyonu ile uygulanması önerilmez. Anesteziden uyanma genel olarak hızlıdır ve bu nedenle prosedürün sonuna kadar DORMOFOL uygulamasının sürdürülmesi önemlidir.

Yetişkinler

Gerekli uygulama oranı hastalar arasında önemli ölçüde değişmektedir, sürekli infüzyon ile anestezi idamesi için gereken dozlar genellikle 4-12 mg/kg/saat arasındadır.

Yaşlılar

DORMOFOL, anestezi idamesi için kullanıldığında, infüzyon oranı veya “hedef konsantrasyonâ€� da azaltılmalıdır. ASA III ve IV evresindeki hastalarda daha düşük doz genellikle yeterli olmaktadır. Yaşlı hastalarda kardiyopulmoner depresyona yol açabileceği için hızlı bolus uygulaması (tek ya da tekrarlayan) uygulanmamalıdır.

Pediyatrik popülasyon

3 yaşından küçük çocuklarda DORMOFOL anestezi idamesi için önerilmemektedir. 3 yaşın üzerindeki çocuklarda gerekli anestezi derinliğini sürdürmek için, anestezi DORMOFOL infüzyonu ile sağlanabilir.

Gerekli olan uygulama hastadan hastaya değişmekle birlikte 9-15 mg/kg/saat genellikle anestezinin sağlanması için yeterlidir. Daha küçük çocuklarda doz gereksinimi artabilir.

ASA III ve IV olan hastalar için daha düşük dozlar tavsiye edilmektedir (Bkz. Bölüm 4.4).

Yoğun bakım sedasyonu:

Yetişkinler

Yoğun bakımda solunum cihazına bağlı hastalarda sedasyon sağlanması amacıyla kullanıldığında, propofolün sürekli infüzyon ile verilmesi önerilir. İnfüzyon hızı istenen sedasyon derinliğine göre ayarlanmalıdır. Çoğu hastada 0,3-4 mg/kg/saat propofol dozu ile yeterli sedasyon sağlanabilir (Bkz. Bölüm 4.4). Propofol 16 yaşındaki ve daha küçük hastaların yoğun bakımdaki sedasyonu için endike değildir (Bkz. Bölüm 4.3).

Yoğun bakım ünitesinde propofolün hedef kontrollü infüzyon (TCI) sistemi üzerinden uygulanması tavsiye edilmez.

Özellikle yağ fazlalığı riski olabilecek hastalarda DORMOFOL uygulanırken, kan lipid düzeylerinin takip edilmesi tavsiye edilir. Takip esnasında yağın vücuttan atılmasının yetersiz olduğu tespit edilirse, DORMOFOL uygulaması uygun bir şekilde düzenlenmelidir. Eğer hasta aynı zamanda başka bir intravenöz lipid alıyorsa, DORMOFOL formülündeki infüze edilen lipid miktarı hesaba alınarak hastanın aldığı diğer lipidin miktarı azaltılmalıdır. 1 mL DORMOFOL yaklaşık olarak 0,1 g yağ içermektedir.

Sedasyon süresi 3 günden fazlaysa lipidler tüm hastalarda izlenmelidir.

Yaşlılar

Sedasyon için DORMOFOL kullanıldığında infüzyon hızı veya hedef konsantrasyon oranı da azaltılmalıdır. ASA derecesi III ve IV olan hastalar için daha düşük dozlar önerilmektedir. Yaşlı hastalarda kardiyopulmoner depresyona yol açabileceği için hızlı bolus uygulaması (tek ya da tekrarlayan) uygulanmamalıdır.

Pediyatrik popülasyon

DORMOFOL 16 yaşındaki ve daha küçük hastaların yoğun bakımdaki sedasyonu için kontrendikedir.

Diagnostik ve cerrahi prosedürlerde sedasyon:

Yetişkinler

Cerrahi ve diagnostik prosedürlerde sedasyonu sağlamak için, dozlar ve uygulama hızları bireyselleştirilmeli ve klinik cevaba göre titre edilmelidir.

Birçok hasta sedasyonun başlaması için 1-5 dakikada 0,5-1 mg/kg'a gereksinim duyar.

Sedasyonun idamesi DORMOFOL infüzyonunun istenilen sedasyon seviyesine titrasyonu ile sağlanabilir. Birçok hasta 1,5-4,5 mg/kg/saat propofole gereksinim duyar. Eğer sedasyon derinliğinde hızlı bir artış istenirse, infüzyona bolus enjeksiyonu ile 10-20 mg propofol takviyesi yapılabilir. ASA derecesi III ve IV olan hastalarda daha düşük dozlarda DORMOFOL'e gereksinim olabilir ve veriliş hızının düşürülmesi gerekebilir.

Yaşlılar

Sedasyon için DORMOFOL kullanıldığında, infüzyon oranı veya “hedef konsantrasyonâ€� da azaltılmalıdır. ASA derecesi III ve IV olan hastalarda daha düşük doza gereksinim olabilir. Yaşlı hastalarda kardiyopulmoner depresyona yol açabileceği için hızlı bolus uygulaması (tek ya da tekrarlayan) uygulanmamalıdır.

Pediyatrik popülasyon

DORMOFOL, 3 yaşından küçük çocuklarda cerrahi ve diagnostik prosedürler için önerilmemektedir.

3 yaşından daha büyük çocuklarda dozlar ve uygulama hızları gereken sedasyon derinliğine ve klinik cevaba göre ayarlanmalıdır. Çoğu pediyatrik hasta sedasyonun başlaması için 1-2 mg/kg vücut ağırlığı propofole ihtiyaç duyar. Sedasyonun idamesi DORMOFOL infüzyonunun istenilen sedasyon seviyesine titrasyonu ile sağlanabilir. Birçok hasta 1,5-9 mg/kg/saat propofole gereksinim duyar.

ASA derecesi III ve IV hastalarda daha düşük dozlar gerekebilir.

Uygulama şekli:

DORMOFOL'ün analjezik özellikleri yoktur ve bu nedenle DORMOFOL'e genellikle ek analjezik ajanlar gereklidir.

DORMOFOL'ün spinal ve epidural anestezi ile ve yaygın kullanılan premedikasyon ajanları, nöromüsküler blokörler, inhalasyon ajanları ve analjezik ajanları ile ilişkili olarak kullanılması durumunda hiçbir farmakolojik geçimsizlik ile karşılaşılmamıştır. Genel anestezinin bölgesel anestetik tekniklere ek olarak kullanılması durumunda DORMOFOL'ün daha düşük dozlarına ihtiyaç duyulabilir. Rifampisin ile tedavi edilen hastalarda propofol ile anestezi sonrasında şiddetli hipotansiyon bildirilmiştir.

DORMOFOL seyreltilmemelidir.

DORMOFOL, anestezi idamesi için kullanıldığında, infüzyon hızını kontrol edebilmek amacıyla şırınga pompaları ya da volumetrik infüzyon pompaları gibi cihazların kullanılması önerilmektedir.

DORMOFOL, uygulama öncesinde infüzyonluk ya da enjeksiyonluk çözeltiler ile karıştırılmamalıdır. Ancak DORMOFOL, bir Y-seti ile enjeksiyon bölgesine yakın bir noktadan aşağıdaki infüzyonlar ile birlikte uygulanabilir:

%5'lik glukoz çözeltisi

%0,9'luk sodyum klorür çözeltisi

%0,18'lik sodyum klorürlü %4'lük glukoz çözeltisi

Propofol hedef konsantrasyonlarına ilişkin detaylar aşağıda verilmiştir. Propofol farmakokinetiği ve farmakodinamiğindeki açıklayıcı hastalar arasındaki değişkenlik göz önüne alındığında, premedikasyon uygulanan ya da uygulanmayan hastalarda hedef propofol konsantrasyonu, gerekli anestezi derinliğini elde etmek için hastanın tepkisine göre titre edilmelidir.

55 yaşın altındaki erişkin hastalarda genellikle 4-8 mikrogram/ml aralığındaki hedef propofol konsantrasyonları ile indüklenebilir. Premedikasyonlu hastalarda 4 mikrogram/ml'lik bir başlangıç dozu önerilmektedir ve premedikasyon görülmeyen hastalarda 6 mikrogram/ml'lik bir başlangıç dozu önerilmektedir. Bu hedeflerde indüksiyon zamanı genellikle 60-120 saniyedir. Daha yüksek hedefler anestezinin daha hızlı indüksiyonuna izin verecektir, ancak daha belirgin hemodinamik ve solunum depresyonu ile ilişkili olabilir.

Yoğun bakım ünitesinde kullanılan bütün sedatif ve terapötik ajanlar, propofol dahil, optimal oksijen temini ve hemodinamik parametreleri sürdürmek için, titre edilmelidir.

55 yaşından yaşlı hastalarda ve ASA derecesi III ve IV olan hastalarda daha düşük dozlarda başlangıç hedef konsantrasyon DORMOFOL'e gereksinim olabilir. Hedef konsantrasyon daha sonra kademeli bir anestezi indüksiyonu elde etmek için 1 dakikalık aralıklarla 0,5-1 mikrogram/ml'lik adımlarla artırılabilir.

Genellikle DORMOFOL'e analjezik ilaçların ilavesi gereklidir ve anestezi idamesi için hedef konsantrasyonların azaltılabileceği doz, uygulanan eş zamanlı analjezi miktarından etkilenmektedir. 3-6 mikrogram/ml aralığındaki hedef propofol konsantrasyonları genellikle tatmin edici bir anestezi sağlar.

Uyanma üzerindeki propofol konsantrasyonu genellikle 1-2 mikrogram/ml civarındadır ve idame sırasında verilen analjezi miktarından etkilenmektedir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek/Karaciğer yetmezliği:

DORMOFOL böbrek ve karaciğer yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.4).

Pediyatrik popülasyon:

DORMOFOL 3 yaşından küçük çocuklarda anestezi indüksiyonu, idamesi ve cerrahi, rejyonal anestezi ile kombine olarak diagnostik ve cerrahi prosedürlerde sedasyon için önerilmemektedir.

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlı hastalarda hastanın durumuna ve gerçekleştirilen anestezi tekniğine göre doz düşürülebilir.

Diğer:

Hipovolemik veya genel durumları stabil olmayan ve ASA III ve IV düzeyindeki hastalarda hastanın durumuna ve gerçekleştirilen anestezi tekniğine göre doz düşürülebilir.

4.3. Kontrendikasyonlar

DORMOFOL, propofol veya yardımcı maddelerden herhangi birine aşırı duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda kontrendikedir (Bkz. Bölüm 6.1).

DORMOFOL soya yağı içerir ve fıstık veya soyaya aşırı duyarlı olan hastalarda kullanılmamalıdır.

DORMOFOL yoğun bakım ünitesinde 16 yaşında veya daha küçük çocuklarda sedasyon için kullanılmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.4).

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Propofol, anestezi eğitimi almış doktorlar tarafından (veya uygulanabilen yerlerde, yoğun bakımdaki hastaların bakımı için eğitim almış doktorlar tarafından) uygulanmalıdır.

Hastalar sürekli izlenmeli ve hastanın hava yolunun açık tutulması, yapay ventilasyon, oksijen sağlanması ve diğer resüsitasyon işlemleri için gerekli ekipman sürekli hazır

bulundurulmalıdır. Propofol cerrahi veya diagnostik prosedürü uygulayan kişi tarafından verilmemelidir.

Özellikle sağlık çalışanları tarafından yapılan propofol suistimali rapor edilmiştir. Diğer genel anesteziklerde olduğu gibi, hava yolu bakımı olmadan uygulanan propofol, ölümcül respiratuvar komplikasyonlar ile sonuçlanabilir.

Propofol cerrahi ve diagnostik prosedürlerde bilinç sedasyonu için uygulandığında, hastalar, hipotansiyon, hava yolu obstrüksiyonu ve oksijen desaturasyonunun erken işaretleri konusunda sürekli izlenmelidir.

Diğer sedatif ajanlarda olduğu gibi, propofol cerrahi prosedürler sırasında sedasyon için kullanıldığında, istemsiz hasta hareketleri gelişebilir. Hareketsizliğin gerekli olduğu prosedürler sırasında bu hareketler ameliyat edilen bölgeye zarar verebilir.

Propofol kullanımından sonra, hastanın tamamen uyandığından emin olmak için, hastanın taburcu edilmesine kadar, uygun bir süre gereklidir. Propofolün kullanımı çok nadiren, artan kas tonusu ile birlikte, postoperatif bilinçsizlik döneminin gelişmesi ile ilişkilendirilebilir. Bundan önce uyanık bir dönem olabilir veya olmayabilir. Uyanma spontan olmasına rağmen, bilinçsiz bir hastaya uygun bir bakım uygulanmalıdır.

12 saatten sonra propofole bağlı bir bozukluk genelde tespit edilememektedir. Hastalara aşağıdakilerle ilgili bilgi verirken, propofolün etkileri, prosedürü, beraber uygulanan ilaçlar, yaş ve hastanın durumu dikkate alınmalıdır:

Hastanın uygulamanın yapıldığı yerden refakatçi eşliğinde ayrılmasının tavsiye edilmesi,

Araba kullanmak gibi, tehlikeli veya riskli işlere başlama zamanı,

Sedatif etkili olabilen diğer ajanların kullanımı (ör. benzodiazepinler, opiatlar, alkol).

Epilepsili olmayan hastalarda bile birkaç gün ile birkaç saat arasında sürebilen gecikmiş epileptiform atakları oluşabilir.

Özel hasta grupları

Kardiyak, dolaşım veya akciğer yetmezliği ve hipovolemi

Diğer intravenöz anestezik ajanlarda olduğu gibi, kalp, solunum, böbrek veya karaciğer bozukluğu olan hastalarda veya hipovolemik ya da zayıf bünyeli hastalarda dikkatli olunmalıdır.

Propofol klirensi kan akışına bağlı olduğundan dolayı, eş zamanlı verilen, kardiyak debiyi düşürücü ilaçlar, aynı zamanda propofol klirensini de azaltır.

Kardiyak yetmezlik, dolaşım veya akciğer yetmezliği ve hipovolemi propofolün uygulanmasından önce kompanse edilmelidir.

Propofol gelişmiş kalp yetmezliği veya başka ciddi miyokard hastalığı olanlarda, hastanın çok dikkatli ve yoğun izlenmesi durumu haricinde uygulanmamalıdır.

Ciddi anlamda fazla kilolu hastalarda daha yüksek bir dozun kardiyovasküler sistem üzerindeki hemodinamik etki riski göz önüne alınmalıdır.

Propofolün vagolitik aktivitesi yoktur ve bradikardi (bazen şiddetli) ve ayrıca asistol raporları ile bağdaştırılmıştır. Özellikle vagal etkinin baskın durduğu veya propofolün bradikardi yapıcı diğer ajanlar ile birlikte kullanıldığı durumlarda, indüksiyon öncesinde veya anestezi idamesi sırasında intravenöz bir antikolinerjik ajan uygulanması düşünülmelidir.

Diğer anestezik ve sedatif ajanlarda olduğu gibi, DORMOFOL'ün uygulanmasından önce ve uygulandıktan sonra en az 8 saat boyunca hastalar alkol alınmaması konusunda bilgilendirilmelidir.

Örneğin alkol, genel anestezikler, narkotik analjezikler gibi santral sinir sistemi depresanların eş zamanlı kullanılması bu ilaçların sedatif etkilerini kuvvetlendirir. DORMOFOL parenteral uygulanan santral deprese edici ilaçlar ile kombine edilirse, şiddetli solunum ve kardiyovasküler depresyon gelişebilir. DORMOFOL'ün analjezik ajanı takiben uygulanması tavsiye edilir ve doz hastanın cevabına göre dikkatlice titre edilmelidir (Bkz. Bölüm 4.5).

Anestezi indüksiyonu sırasında, premedikanların ve diğer ajanların dozuna ve kullanımına bağlı olarak hipotansiyon ve geçici apne oluşabilir. Bazen hipotansiyon, anestezi idamesi sırasında intravenöz sıvıların kullanılmasını ve propofol uygulama oranının azaltılmasını gerektirebilir.

Diğer anestetiklerde olduğu gibi, iyileşme sırasında cinsel disinhibisyon meydana gelebilir. Klinik öncesi çalışmalarda nörotoksisite raporları olduğundan, , küçük çocuklarda (<3 yaş) ve hamile kadınlarda tekrarlanan veya uzun süreli (>3 saat) propofol kullanımına devam etmeden önce önerilen prosedürün yararları ve riskleri göz önünde bulundurulmalıdır (Bkz. Bölüm 5.3).

Epilepsi

Propofol epileptik hastaya uygulandığında, konvülsiyon riski olabilir.

Epileptik hastalarda, gecikme süresi birkaç saat ile birkaç gün arasında değişebilen gecikmiş epileptiform atakları oluşabilir.

Epileptik hastaların anestezisinden önce, hastanın antiepileptik ilacını alıp almadığı kontrol edilmelidir. Epileptikus durumunun tedavisinin etkililiğinin çeşitli çalışmalarla kanıtlanmasına rağmen, propofolün epileptik hastalarda uygulanması, nöbet riskini artırabilir. Elektrokonvülsif tedavi ile kullanılması tavsiye edilmemektedir.

Yağ metabolizması bozukluğu olan hastalar

Yağ metabolizması bozuklukları olan hastalarda ve lipid emülsiyonlarının dikkatli kullanılmasının gerektiği durumlarda dikkatli olunmalıdır (Bkz. Bölüm 4.2).

Yüksek intrakraniyal basıncı olan hastalar

Yüksek intrakraniyal basınç ve düşük ortalama arter basıncı olan hastalara intraserebral perfüzyon basıncının belirgin ölçüde düşme riski nedeniyle özel dikkat gösterilmelidir.

Pediyatrik popülasyon

Bu hasta popülasyonu tam olarak araştırılmadığı için, propofol kullanımı yenidoğan bebeklerde tavsiye edilmemektedir. Farmakokinetik veriler, yenidoğanlardaki klirensin, çok büyük bireysel farklılıklarla, oldukça azalmış olduğunu göstermektedir (Bkz. Bölüm 5.2). Daha büyük çocuklar için tavsiye edilen dozların uygulanması ile şiddetli kardiyovasküler depresyon ile sonuçlanan, rölatif doz aşımı oluşabilir.

DORMOFOL %2'nin 3 yaşından küçük çocuklarda gerekli olan dozunun son derece küçük hacimde olması nedeniyle %2'lik oranın titre edilmesi zor olacağı için kullanımı tavsiye edilmez. 1 ay ile 3 yaş arasındaki çocuklarda 100 mg/saat'ten az bir dozun yeterli olması beklendiği takdirde DORMOFOL %1 (10 mg/1 ml) uygulaması düşünülebilir.

16 yaşında ve daha küçük çocuklardaki sedasyon için propofolün etkililiği ve güvenliliği gösterilmediğinden bu hastalarda yoğun bakım sedasyonununda kullanılmamalıdır.

Yoğun bakım yönetimi ile ilgili tavsiyeler

Yoğun bakım sedasyonu için propofol emülsiyon infüzyonlarının kullanımı ölüm ile sonuçlanabilecek metabolik bozuklukların ve organ sistem yetmezliklerinin konstellasyonu ile ilişkilendirilmiştir. Aşağıdakilerin kombinasyonu ile ilgili raporlar elde edilmiştir: Metabolik asidoz, rabdomiyoliz, hiperkalemi, hepatomegali, böbrek yetmezliği, hiperlipidemi, kardiyak aritmi, Brugada tipi EKG (yükselmiş ST-segmenti ve coved (çadır tipi) T-dalgası) ve

genellikle inotropik destekleyici tedaviye cevap vermeyen hızlı ilerleyen kardiyak yetmezlik. Bu olayların kombinasyonu propofol infüzyon sendromu olarak adlandırılmıştır. Bu olaylar çoğunlukla ciddi kafa yaralanmaları olan hastalarda ve yoğun bakım ünitesinde sedasyon için yetişkinlere önerilen dozun verilmesiyle aşırı doz alan solunum yolu enfeksiyonuna sahip çocuklarda görülmüştür.

Aşağıdakiler bu olayların gelişmesindeki en büyük risk faktörleri gibi gözükmektedir: dokulara iletilen oksijenin azalması; ciddi nörolojik hasar ve/veya sepsis; aşağıdaki farmakolojik ajanlardan bir veya birden fazlasının yüksek dozajları-vazokonstriktörler, steroidler, inotroplar ve/veya propofol (genellikle 48 saatten fazla süre içinde doz oranlarının saatte 4 mg/kg‘den daha büyük olduğu).

Reçete yazan kişiler yukarıdaki risk faktörleri ile gelişebilen bu olaylar konusunda hastalarına karşı dikkatli olmalı ve yukarıdaki belirtilerin gelişmesi durumunda derhal propofol dozunun durdurulmasını düşünmelidir. Yoğun bakım ünitesinde kullanılan tüm sedatif ve terapötik ajanlar, optimal oksijen iletimini ve hemodinamik parametreleri korumak için titre edilmelidir. İntrakraniyel basıncın arttığı hastalara bu tedavi modifikasyonları süresince serebral perfüzyon basıncını desteklemek için uygun tedavi verilmelidir.

Tedavi eden doktorlara, eğer mümkünse 4 mg/kg/saat dozajını aşmamaları hatırlatılmalıdır.

Yağ metabolizması bozukluğu olan hastalarda ve lipid emülsiyonlarının dikkatli kullanılması gereken durumlarda tedbirli olunmalıdır.

Propofolün aşırı yağ yükleme riski altında olduğu düşünülen hastalara uygulanması durumunda kan lipid düzeylerinin izlenmesi önerilmektedir. Takip esnasında yağın vücuttan atılmasının yetersiz olduğu tespit edilirse, propofol uygulaması uygun bir şekilde düzenlenmelidir. Eğer hasta aynı zamanda başka bir intravenöz lipid alıyorsa miktarı, propofol formülündeki infüze edilen lipid miktarı hesaba alınarak, azaltılmalıdır. 1 mL propofol yaklaşık 0.1 g yağ içermektedir.

İlave önlemler

Mitokondriyal hastalığı olan hastalar tedavi edilirken dikkatli olunmalıdır. Bu hastalar, anestezi, cerrahi veya yoğun bakım altında olduğu durumlarda hastalığın alevlenmelerine karşı duyarlı olabilirler. Bu hastalar için normotermi bakımı, karbonhidratların ve iyi

hidrasyonun sağlanması önerilmektedir. Mitokondriyal hastalık alevlenmesinin erken evreleri ve ‘propofol infüzyon sendromu' benzer olabilir.

DORMOFOL antimikrobiyal koruyucular içermemektedir ve mikroorganizma büyümesini desteklemektedir.

DORMOFOL'ün aspire edildiği durumlarda, steril bir şırıngaya aseptik olarak çekilmeli veya flakon açıldıktan sonra sete verilmelidir. Uygulamanın gecikmeden başlaması gerekmektedir. İnfüzyon süresi boyunca hem propofol hem de infüzyon ekipmanı için asepsis sürdürülmelidir. Propofol hattına eklenen herhangi bir infüzyon sıvısı kanül kısmına yakın uygulanmalıdır. DORMOFOL mikrobiyolojik filtre yoluyla uygulanmamalıdır.

DORMOFOL içeren her bir şırınga her hasta için tek kullanımlıktır. Diğer lipid emülsiyonları için belirlenen kılavuzlara uygun olarak tek propofol infüzyon süresi 12 saati aşmamalıdır. Uygulamadan sonra veya 12 saat sonunda hangisi daha önce ise, infüzyon seti ve propofol haznesi atılmalı ve uygun bir şekilde yenilenmelidir.

Enjeksiyon yerinde ağrı

DORMOFOL ile anestezi indüksiyonu sırasında, enjeksiyon yerinde oluşan ağrıyı azaltmak için propofol emülsiyonundan önce lidokain enjekte edilebilir (Bkz. Bölüm 4.2)

Lidokain kalıtsal akut porfirisi olan hastalarda kullanılmamalıdır.

Bu tıbbi ürün her 100 mL'sinde 1 mmol'den (23 mg) az sodyum ihtiva eder; yani esasında sodyum içermediği kabul edilebilir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Propofolün spinal ve epidural anestezi ile bağlantılı şekilde kullanılması ve yaygın kullanılan premedikasyon, nöromüsküler bloke edici ilaçlar, inhalasyon ajanları ve analjezik ajanlar ile birlikte kullanılması durumunda hiçbir farmakolojik uyumsuzluk ile karşılaşılmamıştır. Genel anestezinin bölgesel anestezi ile beraber yürütüldüğü durumlarda DORMOFOL'ün daha düşük dozlarda kullanılması gerekli olabilir. Rifampisin ile tedavi edilen hastalarda propofol ile anestezi indüksiyonunu takiben şiddetli hipotansiyon bildirilmiştir.

Benzodiazepinler, parasempatolitik ajanlar, inhalasyon anestezikleri ile beraber kullanımı sırasında anestezi süresinin uzaması ve solunum hızının azalması rapor edilmiştir.

Opioidlerle premedikasyondan sonra propofolün sedatif etkisinde yoğunlaşma ve uzama ile uzun süreli ve artan frekanslı apne oluşabilir.

Premedikasyon ilaçları, inhalasyon ajanları, analjezik ajanla gibi diğer MSS depresanlarının birlikte uygulanması DORMOFOL'ün sedatif, anestezik ve kardiyorespiratuar deprese edici etkilerini artırabilir (Bkz. Bölüm 4.4).

Santral sinir sistemi depresanlarının (ör. alkol, genel anestezikler, narkotik analjezikler) eş zamanlı kullanımı sedatif etkilerinde şiddetlenme ile sonuçlanır. Parenteral yolla uygulanan merkezi depresan etkili ilaçlarla DORMOFOL kombine edildiğinde ciddi solunum depresyonu ve kardiyovasküler depresyon meydana gelebilir.

Fentanil verildikten sonra, apne oranındaki artış ile DORMOFOL'ün kandaki düzeyi, geçici olarak artabilir.

Valproat alan hastalarda daha düşük propofol dozlarına ihtiyaç duyulduğu gözlenmiştir. Eş zamanlı kullanıldığında propofol dozunda azaltma düşünülebilir.

Siklosporin alan hastalarda DORMOFOL gibi lipid emülsiyonları uygulandığında lökoensefalopati bildirilmiştir.

Suksametonyum veya neostigmin tedavisinden sonra bradikardi ve kardiyak arrest gelişebilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Veri bulunmamaktadır.

Pediyatrik popülasyon

Veri bulunmamaktadır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlar tedavi süresince etkili doğum kontrolü uygulamak zorundadırlar.

Gebelik dönemi

Sıçan ve tavşanlarda yapılan teratoloji çalışmaları teratojenik etki göstermemiştir. Propofolün gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar üreme toksisitesinin bulunduğunu göstermiştir (Bkz. Bölüm 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir. DORMOFOL gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Propofol plasentadan geçer ve neonatal depresyona neden olabilir. Ancak, propofol indüklenmiş düşük sırasında kullanılabilir. Anestezi indüksiyonu için 2,5 mg/kg vücut ağırlığı ve idame için 6 mg/kg vücut ağırlığından daha yüksek dozlardan kaçınılmalıdır. Açıkça gerekli olmadıkça obstetrik anestezi için kullanılmamalıdır.

Laktasyon dönemi

Emziren annelerde yapılan çalışmalar propofolün düşük miktarlarda anne sütüne geçtiğini göstermiştir. Bu nedenle, propofol verilmesini takip eden 24 saat boyunca kadınlar emzirmemelidir. Bu süre içerisinde oluşan süt atılmalıdır.

Üreme yeteneği/Fertilite

Bilinen bir etkisi yoktur.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Propofolün, araç ve makine kullanma yeteneği üzerinde orta derecede etkisi vardır. Hastalar, araç veya makine kullanımı gibi, yetenek gerektiren işlerin propofol kullanımından sonra belli bir süre bozulabileceği konusunda uyarılmalıdır.

12 saatten sonra propofole bağlı bir bozukluk genelde tespit edilememektedir (Bkz. Bölüm 4.4).

Hastalar eve yalnız gitmemeleri ve alkol tüketmemeleri konusunda uyarılmalıdır.

4.8. İstenmeyen etkiler

Anestezi veya sedasyonun başlatılması ve idamesi genelde minimum eksitasyon ile düzgün şekilde sağlanır. En yaygın olarak bildirilen advers reaksiyonlar, hipotansiyon gibi bir anestetik/sedatif ajanın farmakolojik olarak öngörülebilir olduğu yan etkileridir. DORMOFOL alan hastalarda gözlenen advers olayların doğası, şiddeti ve sıklığı hastanın durumuna ve uygulanan operatif ve terapötik prosedüre bağlı olabilir.

İstenmeyen etkiler, aşağıdaki sıklık derecesine göre belirtilmiştir:

Çok yaygın (≥1/10); yaygın (≥1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (≥1/1.000 ila <1/100); seyrek (≥1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Çok seyrek: Anjiyoödem, bronkospazm, eritem ve hipotansiyon içerebilen anafilaksi

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Bilinmiyor: Metabolik asidoz hiperkalemi, hiperlipidemi

Psikiyatrik hastalıklar

Bilinmiyor: Öforik ruh hali, ilaç suistimali ve ilaç bağımlılığı

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Uyanma aşamasında baş ağrısı

Seyrek: Anestezi indüksiyonu, idame ve uyanma sırasında konvülsiyonlar ve opistotonus dahil epileptiform hareketler, baş dönmesi, titreme ve uyanma sırasında soğukluk hissi

Çok seyrek: Ameliyat sonrası bilinç kaybı Bilinmiyor: İstemsiz hareketler

Kardiyak hastalıklar

Yaygın: Bradikardi ve anesteziye başlangıç sırasında taşikardi Çok seyrek: Pulmoner ödem

Bilinmiyor: Kardiyak aritmi, kardiyak yetmezlik

Vasküler hastalıklar

Yaygın: Hipotansiyon

Yaygın olmayan: Tromboz ve flebit

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar

Yaygın: Anestezi indüksiyonu esnasında geçici apne, öksürük, hıçkırık Bilinmiyor: Solunum depresyonu (doza bağlı)

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Uyanma periyodu sırasında bulantı ve kusma Çok seyrek: Pankreatit

Hepato-bilier hastalıklar

Bilinmiyor: Hepatomegali

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Bilinmiyor: Rabdomiyoliz

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

Çok seyrek: Uzun süreli uygulamayı takiben idrar renginde değişiklik Bilinmiyor: Renal yetmezlik

Üreme sistemi ve meme hastalıkları Çok seyrek: Seksüel disinhibisyon Bilinmiyor: Priapizm

Genel ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Çok yaygın: İndüksiyonda lokal ağrı

Çok seyrek: Kazara ekstravasküler uygulamayı takiben doku nekrozu Bilinmiyor: Kazara ekstravasküler uygulamayı takiben lokal ağrı, şişme

Araştırmalar

Bilinmiyor: Brugada-tipi EKG

Yaralanma ve zehirlenme

Çok seyrek: Post-operatif ateş

Lokal

Anestezinin başlangıcında ortaya çıkabilecek lokal ağrı, önkol ve antekubital büyük venlerin kullanılmasıyla en aza indirilebilir. Tromboz ve flebit seyrektir. Kazara klinik ekstravazasyon ve hayvan çalışmaları minimal doku reaksiyonu göstermiştir. Hayvanlarda intra-arteriyel enjeksiyon lokal doku etkilerine yol açmamıştır.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e- posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Kazara doz aşımının kardiyorespiratuar depresyona neden olması muhtemeldir. Solunum depresyonu oksijenli yapay ventilasyon ile tedavi edilmelidir. Kardiyovasküler depresyonda hastanın kafasını aşağı seviyeye indirerek hastanın yatay konumda tutulması gerekebilir ve eğer kardiyovasküler depresyon şiddetli ise, plazma genişletici ve uyarıcı ajanların kullanımını gerektirebilir.




5.   FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Diğer genel anestezikler ATC kodu: N01AX10

Etki mekanizması

Propofol (2, 6-diizopropilfenol) hızlı etki başlangıçlı, kısa etkili bir genel anestezi ajanıdır. Enjeksiyon oranına bağlı olarak anestezi başlangıç süresi 30 saniyedir. Anesteziden uyanma genellikle hızlıdır. Diğer tüm genel anestezikler gibi etki mekanizması iyi anlaşılamamıştır. Bununla birlikte, propofolün sedatif/anestetik etkisini ligand kapılı GABAreseptörleri yolu ile nörotransmitter GABA'nın inhibitör fonksiyonunun pozitif modülasyonu ile gösterdiği düşünülmektedir.

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Diğer genel anestezikler ATC kodu: N01AX10

Genel olarak anestezinin indüksiyonu ve idamesi için propofol uygulandığında ortalama arteriyel kan basıncında düşüş ve kalp atış hızında küçük değişiklikler gözlenmiştir. Bununla birlikte, idame sırasında hemodinamik parametreler görece olarak stabil kalmaktadır ve beklenmeyen hemodinamik değişim insidansı düşüktür.

Her ne kadar propofol uygulanmasını takiben ventilatuar baskılanma görülebilirse de etkiler kalitatif olarak diğer intravenöz anestetik ajanlarınkine benzerdir ve klinik pratikte rahat bir şekilde yönetilebilir.

Propofol serebral kan akışını, intrakraniyal basıncı ve serebral metabolizmayı azaltır. İntrakraniyal basınçtaki düşüş, başlangıçta intrakraniyal basıncı artmış hastalarda daha yüksektir.

Klinik etkililik ve güvenlilik

Anesteziden uyanma genellikle hızlıdır ve zihin açıktır, baş ağrısı ve post-operatif mide bulantısı ve kusma insidansı düşüktür.

Genel olarak propofol ile anestezinin arkasından, inhale edilen ajanlarla anestezinin arkasından olduğundan daha az post-operatif mide bulantısı ve kusma görülür. Bu durumun propofolün azalmış emetik potansiyeli ile ilişkili olabileceğine ilişkin kanıt bulunmaktadır.

Propofol, klinik olarak görülebilecek konsantrasyonlarda adrenokortikal hormonların sentezini inhibe etmemektedir.

Pediyatrik popülasyon

Çocuklarda propofole dayalı anestezinin süresine ilişkin sınırlı çalışmalar, 4 saate kadar güvenlilik ve etkililiğin değişmediğini belirtmektedir. Literatürde yer alan kanıtlar, çocuklarda propofolün güvenlilik ve etkililikte değişim olmadan uzayan prosedürlerde kullanıldığına ilişkin kanıtlar sunmaktadır.

5.2. Farmakokinetik özellikler

Genel özellikler

Emilim:

Propofol anestezinin idamesini sağlamak için kullanıldığında, kan konsantrasyonları asemptomatik olarak verilen uygulama hızı için kararlı durum değerine ulaşır.

Dağılım:

Propofol iyi bir şekilde dağılım gösterir ve vücuttan hızlı bir şekilde temizlenir (toplam vücut klirensi 1,5-2 litre/dakikadır).

Biyotransformasyon:

Başlıca karaciğerde metabolize olur.

Eliminasyon:

Bir bolus dozunu veya infüzyonun sonlandırılmasını takiben propofol konsantrasyonlarındaki düşüş, propofolün zayıf perfüze dokudan yeniden dağılımını temsil eden, çok hızlı dağılım (yarılanma ömrü 2-4 dakika), hızlı eliminasyon (yarılanma ömrü 30-60 dakika) ve daha yavaş bir son faz ile üç bölmeli açık bir modelle tanımlanabilir.

Klirens, esas olarak kan akışına bağımlı olduğundan karaciğerde metabolik prosesler propofolün inaktif konjugatları ile buna karşılık gelen ve idrarla atılan kinol oluşturmak üzere gerçekleşir.

İntravenöz tek 3 mg/kg dozundan sonra propofol klirensi/kg vücut ağırlığı yaş ile aşağıdaki gibi artmıştır: Medyan klirens <1 aylık (n=25) (20 mL/kg/dk) neonatlarda, daha büyük çocuklara kıyasla (n=36, yaş aralığı 4 ay-7 yaş) belirgin olarak daha düşüktür. Ayrıca neonatlarda bireyler arası değişkenlik belirgindir (3,7-78 mL/kg/dk aralığında). Büyük bir değişkenlik gösteren bu sınırlı çalışma verileri sebebiyle bu yaş grubu için doz önerisi verilememektedir.

Daha büyük çocuklarda tek 3 mg/kg bolusdan sonra medyan propofol klirensi yetişkinlerdeki 23,6 mL/dk/kg'a (n=6) karşılık 37,5 mL/dk/kg (4-24 ay) (n=8), 38,7 mL/dk/kg (11-43 ay)

(n=6), 48 mL/dk/kg (1-3 yaş) (n=12), 28,2 mL/dk/kg (4-7 yaş) (n=10)'dır.

Doğrusallık/doğrusal olmayan durum:

Propofolün önerilen infüzyon hızı aralığı boyunca farmakokinetiği lineerdir.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Hayvanlarda (primatlar dahil) hafif ila orta derecede anestezi ile sonuçlanan dozlarla yapılan çalışmalar, hızlı beyin gelişmesi veya sinaptogenez döneminde anestezik ajanların kullanımının, gelişmekte olan beyinde uzamış bilişsel eksikliklerle ilişkili olabilen hücre kaybına yol açtığını göstermektedir.

Türler arasındaki karşılaştırmalara dayanarak bu değişikliklere karşı hassasiyet penceresinin, yaşamın ilk birkaç ayında üçüncü trimesterdeki maruziyetlerle ilişkili olduğuna inanılmaktadır, ancak insanlarda yaklaşık 3 yaşına kadar uzanabilir. Neonatal primatlarda anestezi için hafif bir ameliyat noktası oluşturan 3 saatlik anestetik rejimine maruziyetin nöronal hücre kaybı ile ilişkilendirilmediği ancak 5 saat ve daha uzun tedavi rejimlerinin nöronal hücre kaybını artırdığı gözlenmiştir. Bu preklinik bulguların klinik anlamlılığı bilinmemektedir ve preklinik verilerin önerdiği şekilde sağlık personelleri prosedür ihtiyacı olan 3 yaşından küçük çocuklarda ve hamile kadınlarda uygun anestezinin faydalarını potansiyel risk ile dengelemelilerdir.

Propofol yaygın klinik deneyimin bulunduğu bir ilaçtır. Reçete yazanların ihtiyacı olan bilgiler Kısa Ürün Bilgisinin farklı yerlerinde sağlanmaktadır.

6.   FARMASÖTİK ÖZELLİKLER

6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Rafine edilmiş soya yağı Orta zincirli trigliserid Yumurta lesitini Gliserol

Sodyum oleat Sodyum hidroksit Enjeksiyonluk su

6.2. Geçimsizlikler

Bu tıbbi ürün bölüm 6.6'da bahsedilenler haricinde başka ürünlerle karıştırılmamalıdır. Nöromüsküler bloke edici ajanlar atrakuryum ve mivakuryum, DORMOFOL iyice temizlenmeden aynı İ.V. kanaldan verilmemelidir.

6.3. Raf ömrü

24 ay

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

25ËšC altındaki oda sıcaklığında saklayınız. Dondurmayınız. DORMOFOL ambalajı açıldıktan hemen sonra kullanılmalıdır.

Ürünü çalkaladıktan sonra iki ayrı faz görülürse, DORMOFOL'ü kullanmayınız.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

50 mL kapasiteli Tip II renksiz cam flakon, 1 adet flakon içeren kutularda mevcuttur.

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Kullanılmamış olan ürün ya da atık materyaller, “Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğiâ€� ve “Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmeliğiâ€�ne uygun olarak imha edilmelidir. Flakonlar kullanımdan önce çalkalanmalıdır.

Tek kullanımlıktır. Kullanılmayan kısım atılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.2). Ürün çalkalandıktan sonra iki faz görülürse tıbbi ürün kullanılmamalıdır. Yalnız hasar görmemiş ambalajlardaki homojen ürünler kullanılmalıdır.

Kullanmadan önce, lastik tıpayı alkolle veya alkole batırılmış pamuk çubukla temizleyiniz. Kullanıldıktan sonra temas edilen kaplar atılmalıdır.

DORMOFOL, enjeksiyon veya infüzyon sıvıları ile uygulamadan önce karıştırılmamalıdır. DORMOFOL'ün 50 mg/mL (% 5 a/h) glukoz çözeltisi veya 9 mg/mL (% 0,9 a/h) sodyum klorür çözeltisi veya 1,8 mg/ mL (% 0,18 a/h) sodyum klorür ve 40 mg/ mL (% 4 a/h) glukoz çözeltisi ile beraber uygulanması Y-konnektörü üzerinden enjeksiyon bölgesine yakın bir yerden mümkündür.

İlave önlemler:

DORMOFOL antimikrobiyal koruyucu içermez ve mikroorganizmaların büyümesini destekler. İnfüzyon süresi boyunca hem DORMOFOL hem de infüzyon ekipmanı için asepsis sürdürülmelidir. DORMOFOL infüzyon hattına eklenen herhangi bir ilaç veya sıvı, kanül kısmına yakın uygulanmalıdır. DORMOFOL, mikrobiyolojik filtre yoluyla uygulanmamalıdır.

DORMOFOL içeren her bir şırınga her hasta için tek kullanımlıktır. Yoğun bakımda uzun süreli anestezi veya sedasyon idamesi için DORMOFOL infüzyon hattının ve rezervuarının düzenli aralıklarla atılması ve değiştirilmesi önerilir.

Travma Sonrası Bunalımı Travmatik bir olay, günlük olağan olayların dışında olan ve kişiyi derinden rahatsız eden bir olaydır.Birçok olay böyle bir etki gösterebilir.

Omurilik zedelenmeleri Omurilik zedelenmesini takip eden birkaç gün içinde, hiçkimse hasarin ne kadar olacagini tahmin edemez. Buradaki sorun, omuriligin herhangi bir zedelenmesinden hemen sonra, bir omurilik sokunun olusmasidir.

İLAÇ EŞDEĞERLERİ

Eşdeğer İlaç Adı	Barkodu	İlaç Fiyatı
PAISOFOL	8699651751236
POFOL	8699516759735
PROPOFOL	8699630696206
PROPOFOL-LIPURO	8699736770480
PROPOFOL-PF	8699606756231
Diğer Eşdeğer İlaçlar

	En Yaygın Alerji Türleri Bağışıklık sistemi, polen, arı zehiri veya evcil hayvan gibi yabancı bir maddeye veya çoğu insanda reaksiyona neden olmayan bir yiyeceğe tepki gösterdiğinde alerjiler meydana gelir.
	Depresyonu Anlamak Depresyon farklı kişileri farklı biçimlerde etkiler. Duygusal veya fiziksel olmak üzere geniş alanda belirtilere sebep olabilir.Depresyona neler sebep olur?
	Doğum Sonrası Depresyonu Doğum sonrası depresyonu, doğumdan sonra her on kadından biri tarafından tecrübe edilen stresli bir durumdur.