4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

DYMİSTA, orta ila şiddetli mevsimsel ve pereniyal alerjik rinit semptomlarının giderilmesinde, intranazal antihistaminik veya glukokortikoid monoterapisinin yeterli olmadığının düşünüldüğü durumlarda endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Tam bir terapötik fayda için düzenli kullanılmalıdır. Göze temasından kaçınılmalıdır.

Pozoloji:

Doktor tarafından başka bir şekilde önerilmediği takdirde; Erişkinler ve adolesanlar (12 yaş ve üzeri)

Günde iki kez (sabah ve akşam) her bir burun deliğine birer püskürtme.

Uygulama sıklığı ve süresi:

DYMİSTA, uzun dönem kullanım için uygundur.

Tedavi süresi, alerjenik maruziyet süresine karşılık gelmelidir.

Uygulama şekli

DYMİSTA, yalnızca burun içerisine uygulamaya yöneliktir.

Spreyin hazırlanması:

Şişeyi, aşağı ve yukarı döndürerek 5 saniye kadar hafifçe çalkalayınız ve ardından koruyucu kapağı çıkartınız. İlk kullanımdan önce, pompayı 6 kere bastırıp bırakarak DYMİSTA'yı hazırlamalısınız. DYMİSTA'nın 7 günden uzun süre kullanılmaması durumunda, pompayı bir kere bastırıp bırakarak tekrar hazırlamanız gerekecektir.

Spreyin kullanılması:

Şişeyi, aşağı ve yukarı döndürerek 5 saniye kadar hafifçe çalkalayınız ve ardından koruyucu kapağı çıkartınız.

Burnunuzu iyice temizledikten sonra, başınızı aşağı doğru eğerek her bir burun deliğine süspansiyon spreyini bir kere sıkınız (bkz. şekil). Kullanımdan sonra, sprey ucunu siliniz ve koruyucu kapağı takınız.



Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Böbrek ve karaciğer yetmezliği:

Böbrek yetmezliği olan hastalara ilişkin veri bulunmamaktadır.

DYMİSTA, büyük ölçüde ilk geçiş metabolizmasına uğrar, bu nedenle şiddetli karaciğer hastalığı olan hastalarda intranazal flutikazon propiyonata sistemik maruziyetin artma olasılığı yüksektir. (bkz. bölüm 4.4)

Pediyatrik popülasyon:

12 yaşından küçük çocuklarda güvenliliğinin ve etkinliğinin belirlenmemiş olması nedeniyle, bu yaş grubunda DYMİSTA kullanılması önerilmemektedir.

Geriyatrik popülasyon:

Bu popülasyonda doz ayarlaması gerekli değildir.

4.3. Kontrendikasyonlar

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Pazarlama sonrası kullanım esnasında flutikazon propiyonat ve ritonavirin birlikte kullanıldığı hastalarda Cushing sendromu ve adrenal supresyonu içeren sistemik kortikosteroid etkileri ile sonuçlanan klinik olarak anlamlı ilaç etkileşimleri bildirilmiştir. Bu nedenle flutikazon propiyonat ve ritonavirin birlikte kullanımından, potansiyel fayda sistemik kortikosteroid yan etkilerinden daha önemli bulunmadıkça kaçınılmalıdır.

Nazal kortikosteroidler, özellikle uzun süre yüksek dozlarda reçete edildiğinde, sistemik yan etkilere neden olabilir. Bu etkilerin oluşma olasılığı oral kortikosteroidlere göre daha düşüktür ve bu etkiler her hastada ve farklı kortikosteroid preparatları arasında farklılık gösterebilir. Potansiyel sistemik etkilere; Cushing sendromu, Cushingoid özellikler, adrenal supresyon, çocuklarda ve adolesanlarda gelişim geriliği, katarakt, glokom ve daha nadiren psikomotor hiperaktivite, uyku bozuklukları, anksiyete, depresyon ya da agresyon (özellikle çocuklarda) gibi psikolojik veya davranışsal etkiler dahildir.

DYMİSTA, büyük ölçüde ilk geçiş metabolizmasına uğrar, bu nedenle şiddetli karaciğer hastalığı olan hastalarda intranazal flutikazon propiyonata sistemik maruziyetin artma olasılığı yüksektir. Bu durum, sistemik advers olayların sıklığında artışa yol açabilir.

Bu hastalar tedavi edilirken dikkatli olunmalıdır.

Nazal kortikosteroidler için önerilenden daha yüksek dozlarla tedavi, klinik açıdan önemli adrenal supresyona neden olabilir. Önerilenden daha yüksek dozların kullanıldığına dair kanıt mevcutsa, stres dönemlerinde ilave sistemik kortikosteroid veya elektif cerrahi düşünülebilir.

Genel olarak intranazal flutikazon formülasyonlarının dozu, rinit semptomlarının etkili şekilde kontrol altında tutulduğu en düşük doza indirilmelidir. Önerilenden daha yüksek dozlar (bkz. bölüm 4.2), DYMİSTA için test edilmemiştir. Tüm intranazal kortikosteroidlerle olduğu gibi, eş zamanlı diğer kortikosteroid tedavi formları reçete edildiğinde, kortikosteroidlerin toplam sistemik yükü dikkate alınmalıdır.

Ruhsatlandırılan dozlarda nazal kortikosteroid alan çocuklarda, gelişim geriliği bildirilmiştir. Gelişim, adolesanlarda da önemli olduğundan, uzun süreli nazal kortikosteroid tedavisi alan adolesanların gelişim açısından düzenli şekilde izlenmeleri önerilmektedir. Gelişimin yavaşlaması durumunda, nazal kortikosteroid dozunun mümkünse etkili semptom kontrolü sağlanan en düşük doza indirilmesi hedeflenerek, tedavi gözden geçirilmelidir.

Sistemik ve topikal kortikosteroid kullanımında görme bozukluğu bildirilebilir. Eğer bir hastada bulanık görme veya diğer görme bozuklukları gibi semptomlarla karşılaşılırsa; hastanın sistemik ve topikal kortikosteroid kullandığı bildirilerek, katarakt, glokom ya da nadir hastalıklar örneğin Santral seröz koryoretinopati (SSR) gibi olası nedenler hakkında değerlendirilmesi için göz hastalıkları uzmanına yönlendirilmesi düşünülmelidir.

Görme değişikliği olan veya oküler basınçta artış, glokom ve/veya katarakt öyküsü olan hastalar yakın takip edilmelidir.

Adrenal fonksiyonun bozulduğuna dair herhangi bir kanı varsa, hastalar sistemik steroid tedavisinden DYMİSTA'ya geçirilirken dikkatli olunmalıdır.

Tüberküloz veya tedavi edilmemiş enfeksiyonu olan hastalarda, burun ya da ağızda yara bulunan ya da yakın zamanlı cerrahi işlem geçiren hastalarda, DYMİSTA tedavisinin olası yararları, olası riske karşı değerlendirilmelidir

Nazal hava yollarının enfeksiyonları, antibakteriyel veya antimikotik ilaçlarla tedavi edilmelidir, fakat DYMİSTA tedavisi açısından spesifik bir kontrendikasyon oluşturmamaktadır.

DYMİSTA, benzalkonyum klorür içerir. Bu durum, burun mukozasının iritasyonuna ve

bronkospazma neden olabilir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Flutikazon propiyonat

Normal koşullar altında, bağırsaklarda ve karaciğerde sitokrom P450 3A4 sisteminin etkisi sonucu yüksek ilk geçiş metabolizasyonu ve yüksek sistemik klirens nedeni ile intranazal uygulamadan sonra flutikazon propiyonat plazma konsantrasyonları düşük bulunmuştur. Bu nedenle flutikazon propiyonata bağlı klinik açıdan anlamlı ilaç etkileşimleri beklenmez.

Yapılan bir ilaç etkileşim çalışması yüksek potense sahip bir sitokrom P450 3A4 inhibitörü olan ritonavirin, serum kortizol düzeylerinin belirgin olarak düşmesine yol açacak şekilde, flutikazon propiyonat plazma düzeylerini çok yüksek oranda artırabildiğini göstermiştir. Pazarlama sonrası kullanım esnasında intranazal veya inhale flutikazon propiyonat ve ritonavirin birlikte kullanıldığı hastalarda sistemik kortikosteroid etkileri ile sonuçlanan klinik olarak anlamlı ilaç etkileşimleri bildirilmiştir. Kobisistat içeren ilaçlar da dahil olmak üzere diğer CYP 3A4 inhibitörleri ile birlikte tedavinin, sistemik yan etki riskini arttırması beklenmektedir. Fayda, sistemik kortikosteroid yan etkilerin artma riskinden daha ağır basmadıkça, kombinasyon tedavisinden kaçınılmalıdır. Kombinasyon tedavisinde hastalar, sistemik kortikosteroid yan etkileri açısından izlenmelidir.

Sitokrom P450 3A4 sisteminin diğer inhibitörleri ile yapılan çalışmalarda, flutikazon propiyonata sistemik maruziyette, serum kortizol düzeylerinde dikkate değer azalmaya yol açmayan, ihmal edilebilir (eritromisin) ve minör (ketokonazol) artışlar gözlenmiştir. Bununla birlikte, yüksek potense sahip sitokrom P450 3A4 inhibitörlerinin (örn. Ketokonazol) birlikte kullanımında

flutikazon propiyonata sistemik maruziyette artış potansiyeli olduğu için dikkatli olunması

önerilmektedir. Azelastin hidroklorür

Azelastin hidroklorür burun spreyi ile spesifik etkileşim çalışmaları yapılmamıştır. Yüksek oral dozlarda etkileşim çalışmaları yapılmıştır. Bununla birlikte, önerilen nazal dozlar çok daha düşük sistemik maruziyete neden olduğundan, bu çalışmalar azelastin burun spreyi ile ilişkilendirilmez.

Bununla birlikte eşzamanlı sedatif veya santral sinir sistemi üzerine etkili ilaç kullanan hastalarda sedasyon etkisi artabileceği için azelastin hidroklorür uygularken dikkatli olunması gerekir. Alkol kullanımı bu etkiyi artırabilir.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik Kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Veri bulunmamaktadır.

Gebelik dönemi

DYMİSTA'nın gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar; gebelik, embriyonal/fetal gelişim, doğum veya doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir (bkz. kısım 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

DYMİSTA gerekli olmadıkça (potansiyel yararların fetüs üzerindeki potansiyel riskten fazla olması hariç) gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Laktasyon dönemi

Nazal uygulanan azelastin hidroklorürün/metabolitlerinin veya flutikazon

propiyonatın/metabolitlerinin anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir.

Bu nedenle DYMİSTA emzirme sırasında, yalnızca potansiyel yararların yenidoğan üzerindeki potansiyel riskten fazla olması halinde kullanılmalıdır

(bkz. bölüm 5.3).

Üreme yeteneği/Fertilite

Fertilite açısından yalnızca kısıtlı veri bulunmaktadır (bkz. bölüm 5.3).

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

DYMİSTA, araç ve makine kullanımı üzerine etkisi çok azdır.

İzole vakalarda hastalığın kendisi nedeniyle de oluşabilecek yorgunluk, bezginlik, bitkinlik, baş dönmesi veya güçsüzlük, DYMİSTA kullanımı sırasında oluşabilir. Bu vakalarda, araç veya makine kullanımı etkilenebilir. Alkol, bu etkiyi arttırabilir.

4.8. İstenmeyen etkiler

Yaygın olarak, uygulama ardından disgözi denilen, maddeye özgü hoş olmayan tat oluşabilir (sıklıkla yöntemin yanlış uygulanması, yani uygulama sırasında başın arkaya doğru çok fazla eğilmesi nedeniyle oluşur).

Advers reaksiyonlar, sistem organ sınıfına ve sıklığına göre aşağıda listelenmektedir. Sıklıklar aşağıdaki şekilde tanımlanmaktadır:

Çok yaygın (≥1/10) Yaygın (≥1/100 ila <1/10)

Yaygın olmayan (≥1/1.000 ila <1/100)

Seyrek (≥1/10.000 ila <1/1.000) Çok seyrek (<1/10.000)

Bilinmeyen (mevcut verilerden tahmin edilemiyor)

Sıklık Sistem Organ Sınıfı	Çok yaygın	Yaygın	Yaygın olmayan	Seyrek	Çok seyrek	Bilinmeyen
Bağışıklık sistemi hastalıkları					Anafilaktik reaksiyonlar, anjiyoödem (yüz veya dilde ödem ve deri döküntüsü), bronkospazm dahil aşırı duyarlılık
Sinir sistemi hastalıkları		Baş ağrısı, disgözi (hoş olmayan tad hissi), hoş olmayan koku hissi			Baş dönmesi, somnolans (sersemlik, uyku hali)
Göz hastalıkları*					Glokom, göz içi basınçta artış, katarakt	Bulanık görme (bkz. Bölüm 4.4)
Solunum, göğüs ve mediastinal hastalıklar	Epistaksis		Burun rahatsızlığı (burun iritasyonu, batma, kaşıntı dahil), hapşırma, burun kuruluğu, öksürük, boğaz kuruluğu, boğaz iritasyonu		Nazal septum perforasyonu**, mukozal erozyon	Nazal ülserler
Gastrointestinal hastalıklar				Ağız kuruluğu	Bulantı
Deri ve deri altı doku hastalıkları					Döküntü, prurit, ürtiker
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar					Yorgunluk (bezginlik, bitkinlik), güçsüzlük (bkz. bölüm 4.7)

*İntranazal flutikazon propiyonatın uzun süreli kullanımı sonrası çok az sayıda spontan bildirim yapılmıştır.

**İntranazal kortikosteroid kullanımı sonrası nazal septum perforasyonu bildirilmiştir.

Özellikle uzun süre yüksek dozlarda kullanıldığında, bazı nazal kortikosteroidlerin sistemik etkileri oluşabilir (bkz. bölüm 4.4).

Nazal kortikosteroid alan çocuklarda gelişim geriliği bildirilmiştir. Gelişim geriliği adolesanlarda da olasıdır (bkz. bölüm 4.4).

Nadir vakalarda, nazal glukokortikoidlerin uzun dönem uygulanması durumunda, osteoporoz gözlenmiştir.



Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması



Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir. (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel:0 800 314 00 08; faks:0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Parkinson Hastalığı Hastalık ilk kez 1817 de İngiliz doktor James Parkinson tarafından tanımlanmış ve Dr. Parkinson hastalığı “sallayıcı felç” olarak kaleme almış.

Ruh ve Akıl Sağlığımızı Geliştirmek İyi akıl ve ruh sağlığı sahip olmaktan ziyade, yaptığınız şeylerdir. Akıl ve ruhsal olarak sağlıklı olmak için kendinize değer vermeli ve kendinizi kabul etmelisiniz.