4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

DYSPORT;

Yetişkinlerde, üst ekstremiteyi etkileyen fokal spastisitenin semptomatik tedavisinde,

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

DYSPORT üniteleri DYSPORT'a spesifiktir ve uygulama dozları diğer botulinum toksin preperatlarının dozlarından farklıdır.

Yalnızca uygun niteliklere sahip tedavi ve gerekli ekipmanların kullanımı konusunda uzmanlık sahibi doktorlar tarafından uygulanmalıdır. Ürünün sulandırılması ile berrak, renksiz, partikül madde içermeyen bir çözelti elde edilir.

Enjeksiyonluk çözelti için tozun sulandırılmasına ilişkin talimatlar, flakonun kullanımı ve imhası için Bölüm 6.6'ya bakınız.

Pozoloji/Uygulama sıklığı ve süresi:

Yetişkinlerde fokal spastisite

Yetişkinlerde, üst ekstremiteyi etkileyen fokal spastisitenin semptomatik tedavisi:

İlk tedavi ve takip eden tedavi uygulamalarında dozlama, ilgili kasların boyut, sayı ve yerine, spastisitenin şiddetine, lokal kas zayıflığının varlığına, hastanın bir önceki tedaviye verdiği yanıta ve/veya DYSPORT ile advers olay geçmişine bağlı olarak kişiye özel ayarlanmalıdır.

500 Ünite ve 1000 Ünite'lik dozlar, klinik çalışmalarda verilen bir uygulama seansında seçilen kaslara aşağıda gösterildiği şekilde bölünmüştür.

Genellikle tek bir enjeksiyon bölgesine 1 mL'den fazla uygulanmamalıdır. Verilen bir uygulama seansında toplam doz 1000 Ünite'yi aşmamalıdır.

Enjeksiyon uygulanan kaslar	Önerilen DYSPORT dozu (U)
Fleksor karpi radialis (FCR)	100 – 200 U
Fleksor karpi ulnaris (FCU)	100 – 200 U
Fleksor digitorum profundus (FDP)	100 – 200 U
Fleksor digitorum superficialis (FDS)	100 – 200 U
Fleksor pollisis longus	100 – 200 U
Adduktor pollisis	25 – 50 U
Brakialis	200 – 400 U
Brakiyoradiyalis	100 – 200 U
Biseps braki (BB)	200 – 400 U
Pronator teres	100 – 200 U
Triseps braki (uzun baş)	150 – 300 U
Pektoralis majör	150 – 300 U
Subskapularis	150 – 300 U
Lattisimus dorsi	150 – 300 U

Enjeksiyon bölgelerinin doğru lokasyonları palpasyonla belirlenebilmesine rağmen, enjeksiyon bölgelerinin hedeflenmesinde elektromiyografi, elektriksel stimülasyon veya ultrason gibi enjeksiyon kılavuzlama tekniklerinin kullanılması önerilmektedir.

Klinik iyileşme, enjeksiyondan 1 hafta sonra beklenebilir ve 20 haftaya kadar sürebilir. Enjeksiyonlar 12 haftadan daha sık olmamak koşuluyla, her 12-16 haftada bir veya yanıtın idamesi için gereken sıklıkta tekrarlanabilir. Yeniden enjeksiyon sırasında kas spastisitesinin derecesi ve yapısı, Botulinum Toksin Tip A dozu ve enjeksiyon uygulanacak kaslarda değişim gerektirebilir.

Ayak bileğini etkileyen alt ekstremite spastisitesi:

Klinik çalışmalarda, 1000 U ve 1500 U, seçilen kaslara dağıtılmıştır.

Başlangıç ve takip eden tedavi seanslarında doz, dahil edilen kasların sayısı ve boyutu, spastisitenin şiddeti, ayrıca lokal kas güçsüzlüğü varlığı ve hastanın bir önceki tedaviye verdiği yanıt da göz önünde bulundurularak, kişiye özgü belirlenmelidir.

Ancak, toplam doz 1500 U'yi geçmemelidir.

Genel olarak, hiçbir enjeksiyon bölgesine 1 mL'den fazla uygulanmamalıdır.

Kas	Önerilen DYSPORT dozu (U)	Kas başına enjeksiyon bölgesi sayısı
Primer hedef kas
Soleus kası	300-550 U	2-4
Gastroknemius: Medial baş Lateral baş
	100-450 U	1-3
	100-450 U	1-3
Distal kaslar
Tibialis posterior	100-250 U	1-3
Fleksor digitorum longus	50-200 U	1-2
Fleksor digitorum brevis	50-200 U	1-2
Fleksor hallucis longus	50-200 U	1-2
Fleksor hallucis brevis	50-100 U	1-2

Kas spastisitesinin derecesi ve şekli, yeniden enjeksiyon sırasında DYSPORT dozu ve enjeksiyonun uygulanacağı kaslarda değişiklik gerektirebilir.

Enjeksiyon bölgelerinin doğru lokasyonları palpasyonla belirlenebilmesine rağmen, enjeksiyon bölgelerinin doğru şekilde hedeflenmesinde elektromiyografi, elektriksel stimülasyon veya ultrason gibi enjeksiyon kılavuzlama tekniklerinin kullanılması önerilmektedir.

Tekrar DYSPORT tedavisi, her 12 ila 16 haftada bir veya gerekli ise, klinik semptomların dönüşüne bağlı olarak, bir önceki enjeksiyondan sonra, 12 haftadan erken olmamak koşuluyla daha uzun uygulanmalıdır.

Üst ve alt ekstremiteler:

Eğer aynı tedavi seansı sırasında üst ve alt ekstremitelere tedavi gerekli ise, her bir ekstremiteye enjekte edilecek DYSPORT dozu, bireyin ihtiyacına göre ve ilgili pozolojiye uygun olarak belirlenmeli ve 1500 U'lik toplam dozu geçmemelidir.

Uygulama şekli:

DYSPORT, üst ve alt ekstremiteyi etkileyen fokal spastisite tedavisinde, mililitrede 100, 200 veya 500 Ünite içeren bir çözelti elde etmek üzere sodyum klorür çözeltisi (%0,9 a/h) ile sulandırılarak yukarıda detayları verilen kaslara intramüsküler enjeksiyonla uygulanır.

İki yaş ve üzeri pediyatrik serebral palsi hastalarında fokal spastisite

Her tedavi seansı başına maksimum DYSPORT dozları ve yeniden tedavi için gereken minimum süreler

Ekstremite	Her tedavi seansında uygulanabilecek maksimum total DYSPORT dozu	Yeniden tedavi için göz önüne alınması gereken minimum süre
Tek taraflı alt ekstremite Çift taraflı alt ekstremite	15 U/kg veya 1000 Ünite* 30 U/kg veya 1000 Ünite*	12 hafta
Tek taraflı üst ekstremite Çift taraflı üst ekstremite	16 U/kg veya 640 Ünite* 21 U/kg veya 840 Ünite*	16 hafta
Üst ve alt ekstremite	30 U/kg veya 1000 Ünite*	12-16 hafta

*hangisi daha düşükse

Tedavi endikasyonu ile tam pozoloji ve uygulama yöntemi için lütfen aşağıya bakınız.

İki yaş veya üzeri pediyatrik serebral palsi hastalarında spastisiteden dolayı dinamik ekinus ayak deformitesi

Başlangıç ve takip eden tedavi seanslarında doz, dahil olan kasların sayısı, boyutu ve yerleşimi, spastisitenin şiddeti, lokal kas güçsüzlüğü varlığı, hastanın bir önceki tedaviye verdiği yanıt ve/veya botulinum toksinlerle olan advers etki hikayesi göz önünde bulundurularak, kişiye özgü belirlenmelidir. Tedavi başlangıcı için daha düşük dozla tedaviye başlanmasına dikkat edilmelidir.

Her tedavi seansında uygulanan maksimum total DYSPORT dozu, unilateral alt ekstremite enjeksiyonları için 15 Ünite/kg'ı ve bilateral enjeksiyonlar için 30 Ünite/kg'ı geçmemelidir. Bunun yanında, her bir tedavi seansında total DYSPORT dozu 1000 Ünite'yi veya 30 Ünite/kg'ı (hangisi daha düşük ise) geçmemelidir. Uygulanan total doz, alt ekstremitenin/ekstremitelerin etkilenen spastik kasları arasında bölüştürülmelidir. Mümkün olduğunda doz, herhangi bir enjeksiyonda, birden fazla enjeksiyon bölgesi boyunca dağıtılmalıdır.

Herhangi bir enjeksiyon bölgesine 0,5 mL DYSPORT'dan fazlası uygulanmamalıdır. Önerilen dozlama için aşağıdaki tabloya bakınız:

Kas	Her kas her bacak başına önerilen doz aralığı (U/kg vücut ağırlığı)	Her kas başına enjeksiyon bölgesi sayısı
Gastroknemius	5 ila 15 U/kg	4'e kadar
Soleus	4 ila 6 U/kg	2'ye kadar
Tibialis posterior	3 ila 5 U/kg	2'ye kadar
Total doz	Tek taraflı alt ekstremitede 15 U/kg'a kadar veya çift taraflı alt ekstremiteye enjekte edilirse ve 1000 Ünite'yi geçmezse 30 U / kg'a kadar * Not: Üst ve alt ekstremitelerin eşzamanlı tedavisi için, toplam doz 30 U/kg veya 1000 Ünite'yi geçmemelidir*

*hangisi daha düşükse

Enjeksiyon bölgelerinin doğru lokasyonları palpasyonla belirlenebilmesine rağmen, enjeksiyon bölgelerinin hedeflenmesinde elektromiyografi, elektriksel stimülasyon veya ultrason gibi enjeksiyon kılavuzlama tekniklerinin kullanılması önerilmektedir.

Bir önceki enjeksiyonun etkisi azaldığında, bir önceki enjeksiyondan sonra 12 haftadan daha yakın olmamak koşuluyla, tekrar DYSPORT tedavisi uygulanmalıdır. Klinik çalışmalarda hastaların büyük bir kısmı 16-22. haftalar arasında yeniden tedavi edilmiştir. Ancak, bazı hastalarda tedavi yanıtı 28 hafta gibi daha uzun bir süre devam etmiştir.

Kas spastisitesinin derecesi ve şekli, yeniden enjeksiyon sırasında DYSPORT dozu ve enjeksiyonun uygulanacağı kaslarda değişiklik gerektirebilir.

Klinik iyileşme enjeksiyondan sonra 2 hafta içerisinde beklenebilir.

Uygulama şekli:

Pediyatrik serebral palsi ile ilişkili alt ekstremite spastisite tedavisinde DYSPORT sodyum klorür çözeltisi ile (%0,9 a/h) sulandırılır (ayrıca bkz. Bölüm 6.6) ve yukarıda detaylandırıldığı şekilde intramüsküler enjeksiyonla uygulanır.

İki yaş ve üzeri pediyatrik serebral palsi hastalarında üst ekstremite fokal spasitisitesi

Başlangıç ve takip eden tedavi seanslarında uygulanacak dozlar, dahil olan kasların sayısı, boyutu ve yerleşimi, spastisitenin şiddeti, lokal kas güçsüzlüğünün varlığı, hastanın bir önceki tedaviye verdiği yanıt ve/veya botulinum toksinlerle olan advers etki hikayesi göz önünde bulundurularak, kişiye özgü belirlenmelidir. Tedavi başlangıcı için daha düşük dozla tedaviye başlanmasına dikkat edilmelidir.

Her tedavi seansında uygulanan maksimum total DYSPORT dozu, unilateral üst ekstremite enjeksiyonları için 16 U/kg'ı veya 640 Ünite'yi (hangisi daha düşük ise) geçmemelidir. Bilateral olarak enjekte edildiğinde, her bir tedavi seansında uygulanan maksimum DYSPORT dozu, 21 U/kg veya 840 Ünite'yi (hangisi daha düşükse) geçmemelidir.

Uygulanan total doz, üst ekstremitenin/ekstremitelerin etkilenen spastik kasları arasında bölüştürülmelidir. Herhangi bir enjeksiyon bölgesine 0,5 mL DYSPORT'dan fazlası uygulanmamalıdır. Önerilen dozlama için aşağıdaki tabloya bakınız:

Pediyatrik Üst Ekstremite Spasitisitesi İçin DYSPORT Dozlaması

Kas	Her üst ekstremite her kas başına önerilen doz aralığı (U/kg Vücut Ağırlığı)	Her kas başına enjeksiyon bölgesi sayısı
Brachialis	3-6 U/kg	2'ye kadar
Brachioradialis	1.5- 3 U/kg	1
Biceps brachii	3 - 6 U/kg	2'ye kadar
Pronator teres	1- 2 U/kg	1
Pronator quadratus	0.5- 1 U/kg	1
Fleksor carpi radialis	2 - 4 U/kg	2'ye kadar
Fleksor carpi ulnaris	1.5 - 3 U/kg	1
Fleksor digitorum profundus	1 -2 U/kg	1
Fleksor digitorum superficialis	1.5 -3 U/kg	4'e kadar
Fleksor pollicis longus	1 - 2 U/kg	1
Fleksor pollicis brevis/ opponens pollicis	0.5 - 1 U/kg	1
Adductor pollicis	0.5 -1 U/kg	1
Pectoralis major	2.5 - 5 U/kg	2'ye kadar
Toplam doz	Tek taraflı üst ekstremitede 16 U/kg veya 640 Ünite'ye kadar (ve çift taraflı üst ekstremiteye enjekte edilirse 21 U/kg veya 840 Ünite'yi geçmemelidir) Üst ve alt ekstremitelerin eşzamanlı tedavisi için toplam doz 30 U/kg veya 1000 Ünite'yi geçmemelidir*

*hangisi daha düşükse

Enjeksiyon bölgelerinin doğru lokasyonları palpasyonla belirlenebilmesine rağmen, enjeksiyon bölgelerinin hedeflenmesinde elektromiyografi, elektriksel stimülasyon veya ultrason gibi enjeksiyon kılavuzlama tekniklerinin kullanılması önerilmektedir.

Bir önceki enjeksiyonun etkisi azaldığında, bir önceki enjeksiyondan sonra 16 haftadan daha yakın olmamak koşuluyla, tekrar DYSPORT tedavisi uygulanmalıdır. Klinik çalışmalarda hastaların büyük bir kısmı 16-28. haftalar arasında yeniden tedavi edilmiştir. Ancak, bazı hastalarda tedavi yanıtı 34 hafta ya da daha uzun bir süre devam etmiştir.

Kas spastisitesinin derecesi ve şekli, yeniden enjeksiyon sırasında DYSPORT dozunda ve enjeksiyonun uygulanacağı kaslarda değişiklik gerektirebilir.

Uygulama şekli:

Pediyatrik serebral palsi hastalarında üst ekstremite spastisite tedavisinde DYSPORT sodyum klorür çözeltisi ile (%0,9 a/h) sulandırılır (ayrıca bkz. Bölüm 6.6) ve yukarıda detaylandırıldığı şekilde intramüsküler enjeksiyonla uygulanır.

İki yaş ve üzeri pediyatrik serebral palsi hastalarında alt ve üst ekstremite fokal spasitisitesi

2 yaş ve üstü çocuklarda kombine üst ve alt spastisiteyi tedavi ederken, yukarıdaki bireysel endikasyonlar için pozoloji bölümüne bakınız. Eşzamanlı tedavi için enjekte edilecek her bir tedavi seansında total DYSPORT dozu 30 U/kg'ı veya 1000 Ünite'yi (hangisi daha düşükse) geçmemelidir.

Kombine alt ve üst ekstremite yeniden tedavisi ilk tedavi seansından sonra 12-16 haftadan daha yakın olmamak koşuluyla düşünülebilir. Yeniden tedavi için en uygun zaman, hastalığın bireysel ilerlemesine ve tedaviye yanıtına göre seçilmelidir.

Uygulama şekli:

Çocuklarda serebral palsi ile ilişkili kombine üst ve alt spastisiteyi tedavi ederken, yukarıdaki bireysel endikasyonlar için uygulama yöntemi bölümüne bakınız.

Spazmodik tortikolis

Tortikolis tedavisi için önerilen dozlar, düşük boyun kası kütlesi mevcut olmayan normal ağırlıktaki yetişkinlerin tüm yaş grubuna uygulanabilir. Azalmış kas kütlesi mevcut yaşlılarda veya belirgin derecede zayıf veya yaşlı hastalarda azaltılmış dozlar uygun olabilir.

Spazmodik tortikolis tedavisinde önerilen başlangıç dozu her hasta başına, iki veya üç en aktif boyun kasına uygulanan ve bölünmüş dozlar halinde verilen 500 Ünite'dir.

Rotasyonlu tortikolis için, rotasyona kontralateral olarak sternomastoid kasına 150 Ünite ve çene/boyun rotasyon yönüne ipsilateral olarak splenius capitis kasına 350 Ünite olmak üzere toplam 500 Ünite uygulanır.

4.3. Kontrendikasyonlar

DYSPORT, etkin maddeye veya Bölüm 6.1.'de listelenen yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olduğu bilinen kişilerde kontrendikedir.



4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Virüs güvenliği

DYSPORT'un yardımcı maddesi insan plazmasından elde edilmektedir. İnsan

plazmasından elde edilen ilaçlar, virüsler ve teorik olarak Varyant Creutzfeldt-Jacob (v- CJD) gibi, çeşitli hastalıklara yol açabilen enfeksiyon yapıcı ajanlar içerebilirler. DYSPORT'da Varyant Creutzfeldt-Jacob hastalığının bulaşma riski teorik olarak minimumken, klasik Creutzfeldt-Jacob hastalığının bulaşma riski hiçbir kanıtla desteklenmez. Alınan önlemlere rağmen, bu tür ürünler halen potansiyel olarak hastalık bulaştırabilir.

Bu tip ürünlerin enfeksiyon yapıcı ajanları bulaştırma riski, plazma verenlerin belirli virüslere önceden maruz kalıp kalmadığının izlenmesi, belirli virüs enfeksiyonlarının halihazırda varlığının test edilmesi ve belirli virüslerin yok edilmesi ve/veya inaktivasyonu ile azaltılmıştır. Bütün bu önlemlere rağmen, bu ürünler hala potansiyel olarak hastalık bulaştırabilirler. Ayrıca, henüz bilinmeyen enfeksiyon yapıcı ajanların bu ürünlerin içerisinde bulunma ihtimali mevcuttur.

HIV, HBV, HCV gibi zarflı virüsler ve HAV gibi zarflı olmayan virüsler için etkili önlemlerin alınmasına dikkat edilmelidir. Parvovirüs B19 gibi zarflı olmayan virüslere karşı alınan tedbirler sınırlı sayıda olabilir. Parvovirüs B19 enfeksiyonu, gebelikte (fetal infeksiyon) ve immün yetmezlik ya da kırmızı kan hücre üretiminde artış olan hastalarda tehlikeli olabilir (hemolitik anemi gibi). Doktor, bu ilacı hastaya reçete etmeden veya uygulamadan önce hastası ile risk ve yararlarını tartışmalıdır.

Hastalar açısından DYSPORT her uygulandığında, hastayla ürünün seri numarası arasındaki bağlantının korunabilmesi için, ürünün adı ve seri numarası kaydedilmelidir.

Ayrıca, DYSPORT kullanmanız gerekiyorsa doktorunuz, hastalık yapıcı etkenlerin size bulaşmasını önlemek için uygun aşılarınızı (Hepatit A, Hepatit B vb.) yaptırmanızı önerebilir.

Toksinin uygulama bölgesinden diğer bölgelere yayılmasından doğan yan etkiler bildirilmiş ve bazı vakalarda disfaji, pnömoni ve/veya çok nadiren ölümle sonuçlanan belirgin debilite ile ilişkilendirilmiştir (bkz. Bölüm 4.8). Terapötik dozlarla tedavi gören hastalarda aşırı kas zayıflığı olabilir. Bu şekildeki istenmeyen etkilerin oluşum riski, önerilen maksimum dozun aşılmaması ve mümkün olan en düşük etkili dozun kullanılmasıyla azaltılabilir.

DYSPORT, belirgin defektif nöromüsküler iletimin klinik veya sub-klinik kanıtlarını gösteren hastalarda (örn. miyastenia gravis) yakın medikal gözlem altında ve dikkatli kullanılmalıdır. Bu gibi hastalarda DYSPORT gibi ajanlara karşı duyarlılık artabilir ve bu da aşırı kas zayıflığıyla sonuçlanabilir. Altta yatan nörolojik bozukluğu olan hastalarda bu yan etkinin ortaya çıkma riski artar.

Özellikle yaşlılarda, alt ekstremiteyi etkileyen fokal spastisitenin tedavisinde düşme riski yüksek olabileceğinden dikkatli olunmalıdır.

Hastaların alt ekstremite spastisitesi için tedavi edildikleri plasebo kontrollü klinik çalışmalarda, DYSPORT ve plasebo gruplarındaki hastaların sırasıyla %6,3 ve %3,7'sinde düşme deneyimlenmiştir.

Çok nadiren, genellikle disfaji, pnömopati (dispne, solunum yetmezliği ve solunum durması ile sınırlı olmamak üzere) ve/veya belirgin derecede astenisi olan hastalarda botulinum toksin A veya B ile tedaviyi takiben ölüm bildirilmiştir. Nöromüsküler ileti bozukluğu, yutma güçlüğü veya solunum güçlüğü ile sonuçlanan bozuklukları olan hastaların bu etkileri deneyimleme riski daha fazladır. Bu hastalarda tedavi, yalnızca tedavinin faydası riskinden fazlaysa uygulanmalı ve doktor kontrolü altında gerçekleştirilmelidir.

DYSPORT, yutma güçlüğü veya solunum güçlüğü öyküsü bulunan hastalarda, toksin etkisinin ilgili kaslara yayılması mevcut durumu kötüleştirebileceğinden dikkatli kullanılmalıdır. Nadir durumlarda aspirasyon oluşmuştur ve kronik solunum hastalığı olan hastalar tedavi edildiğinde bir risk oluşturabilir.

DYSPORT'un önerilen doz ve uygulama sıklığı aşılmamalıdır (bkz. Bölüm 4.2).

Hastalar ve bakıcıları, yutma, konuşma veya solunum ile ilgili problemlerin gelişmesi durumunda acil tıbbi tedavi gerekliliği konusunda uyarılmalıdır.

DYSPORT, sabit kontraktür gelişen hastalarda spastisite tedavisi için kullanılmamalıdır.

İntramüsküler enjeksiyon şeklinde uygulandığında DYSPORT, önerilen enjeksiyon yer(ler)inde enflamasyon veya enfeksiyon bulunan veya kanama süresi uzun olan hastalarda yalnızca çok gerekli olduğunda kullanılmalıdır.

DYSPORT, bir uygulama süresince tek bir hastayı tedavi etmek için kullanılmalıdır. Ürünün hazırlanması ve uygulanması (bkz. Bölüm 4.2) ve kullanılmamış olan sulandırılmış çözeltinin inaktivasyonu ve imhası (bkz. Bölüm 6.6) sırasında özel önlemler alınmalıdır.

DYSPORT alan hastalarda botulinum toksine karşı nadiren antikor oluşumu bildirilmiştir. Klinik olarak, nötralize edici antikorlar tedaviye karşı yanıtta önemli ölçüde kötüleşmeye neden olabilir ve/veya arttırılmış dozların sürekli kullanımını gerektirebilir.

Glabellar çizgilerin tedavisinde, uygulama öncesinde hastanın yüz anotomisinin incelenmesi gerekmektedir. Yüzde asimetri, pitozis, aşırı dermatoşalazis, skatris ve bu anatomide önceki cerrahi müdahaleler sonucu meydana gelen tüm değişiklikler göz önünde bulundurulmalıdır. Hedef kas aşırı güçsüzlük veya atrofi gösteriyor ise önlem alınmalıdır.

Daha önce botulinum toksin tip A içeren bir ürüne karşı alerjik reaksiyon göstermiş olan hastalara enjeksiyon yapılmadan önce dikkatli olunmalıdır. Bir başka alerjik reaksiyon riski, tedavinin faydasına karşı değerlendirilmelidir.

DYSPORT, çocuklarda serebral palsi ile ilişkili spastisite tedavisi için sadece 2 yaş veya üzerindeki çocuklarda kullanılmalıdır. Olası uzak toksin yayılımının pazarlama sonrası raporları, çoğunlukla serebral palsisi olan ve yandaş hastalıkları olan pediatrik hastalarda çok nadir bildirilmiştir. Genel olarak, bu durumlarda kullanılan doz tavsiye edilenden daha fazla olmuştur (bkz. Bölüm 4.8).

DYSPORT ile yapılan tedavinin sonrasında serebral palsisi olan çocuklarda şiddetli aspirasyon pnömonisi ile bağlantılı olarak, etiket dışı kullanımı takip eden (örneğin, boyun bölgesi), nadiren spontan ölüm raporları rapor edilmiştir. Önemli nörolojik yetmezlik, disfaji veya yakın zamanda aspirasyon pnömonisi veya akciğer hastalığı öyküsü olan pediatrik hastaları tedavi ederken aşırı dikkatli olunmalıdır. Altta yatan zayıf sağlık durumu söz konusu olan hastalarda tedavi, ancak hastaya potansiyel yararın risklerden daha ağır basabileceği kabul edildiği durumlarda uygulanmalıdır.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Botulinum toksininin etkileri, nöromüsküler fonksiyonu direkt veya indirekt olarak etkileyen ilaçlarla (örneğin aminoglikozitler, kürar benzeri non-depolarizan blokörler, kas gevşeticiler) artabilir. Bu ilaçlar, yan etki potansiyelinden dolayı, botulinum toksini ile tedavi gören hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik popülasyonda etkileşim çalışması yapılmamıştır.

Geriyatrik popülasyon:

Geriyatrik popülasyonda etkileşim çalışması yapılmamıştır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel Tavsiye

Gebelik Kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon) DYSPORT, yüksek dozlarda uygulandığında doğurganlığı etkileyebilir. Çocuk doğurma potansiyeline sahip kadınlar tedavi sırasında etkili doğum kontrol yöntemi kullanmak zorundadırlar.

Gebelik dönemi

Clostridium botulinum tip A toksin-hemaglutinin kompleksinin gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar; gebelik, embriyonal/fetal gelişim, doğum veya doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir (bkz. Bölüm 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

DYSPORT hamilelik sırasında yalnızca yarar fetüse karşı potansiyel riski doğruluyorsa kullanılmalıdır. Gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır

Laktasyon dönemi

Clostridium botulinum tip A toksin-hemaglutinin kompleksinin insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Clostridium botulinum tip A toksin-hemaglutinin kompleksinin süt ile atılımı hayvanlar üzerinde araştırılmamıştır. Laktasyon süresince Clostridium botulinum tip A toksin-hemaglutinin kompleksinin kullanımı önerilmemektedir.

Üreme yeteneği/Fertilite:

Erkek ve dişi sıçanlardaki çalışmalar, fertilite üzerine etkiler göstermiştir (bkz. Bölüm 5.3).

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç veya makine kullanım yeteneğini geçici olarak etkileyebilecek kas güçsüzlüğü veya görsel bozuklukların oluşma riski bulunmaktadır.

4.8. İstenmeyen etkiler

Genel

Ağız kuruluğu, kaslarda aşırı güçsüzlük, disfaji, ölümcül sonuçlar doğurabilen aspirasyon/aspirasyon pnömonisi gibi toksinin uygulama yerinden uzağa yayılmasından doğan yan etkiler bildirilmiştir (bkz. Bölüm 4.4). Hipersensitivite reaksiyonları pazarlama sonrası deneyim olarak ayrıca bildirilmiştir.

Çok yaygın (≥1/10); yaygın (≥1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (≥1/1,000 ila <1/100); seyrek (≥1/10,000 ila <1/1,000); çok seyrek (<1/10,000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Aşağıdaki yan etkiler, blefarospazm, hemifasiyal spazm, tortikolis, serebral palsi veya inme/TBI ile ilişkili spastisite ve aksiller hiperhidroz gibi çeşitli endikasyonlara karşı tedavi edilen hastalarda görülmüştür:

Sinir sistemi hastalıkları

Seyrek: Nevraljik kas erimesi (nevraljik amiyotrofi)

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın olmayan: Kaşıntı Seyrek: Deride döküntü

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın: Asteni, yorgunluk, grip-benzeri sendrom ve enjeksiyon bölgesi reaksiyonları (örneğin; ağrı, morarma, kaşıntı, ödem)

İlaveten, endikasyona spesifik şu yan etkiler bildirilmiştir:

Yetişkinlerde, üst ekstremiteyi etkileyen fokal spastisitenin semptomatik tedavisi

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın olmayan: Disfaji*

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın: Kas güçsüzlüğü, kas ağrısı, ekstremitede ağrı

*Disfaji için sıklık, açık-etiketli çalışmalardan elde edilen birleştirilmiş verilerle belirlenmiştir. Disfaji, yetişkinlerde üst ekstremite endikasyonu için yapılan çift-kör çalışmalarda gözlenmemiştir.

Yetişkinlerde, alt ekstremiteleri etkileyen fokal spastisite semptomatik tedavisi Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Disfaji

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın: Kas güçsüzlüğü, miyalji

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın: Asteni, yorgunluk, grip benzeri hastalık, enjeksiyon bölgesi reaksiyonları (ağrı, morarma, döküntü, kaşıntı)

Yaralanma ve zehirlenme

Yaygın: Düşme

İki yaş veya üzeri pediyatrik serebral palsi hastalarında spastisiteden dolayı dinamik ekinus ayak deformitesi

Kas-iskelet bozukluklar, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın: Miyalji, kas güçsüzlüğü

Böbrek ve idrar hastalıkları

Yaygın: İdrar kaçırma

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın: Grip benzeri hastalık, enjeksiyon bölgesi reaksiyonları (örneğin; ağrı, eritem, morarma vb.), yürüme bozukluğu, yorgunluk.

Yaygın olmayan: Asteni

Yaralanma ve zehirlenme

Yaygın: Düşme

İki yaş ve üzeri pediyatrik serebral palsi hastalarında üst ekstremite fokal spastisitesi

Kas-iskelet bozukluklar, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın: Kas güçsüzlüğü, ekstremitede ağrı Yaygın olmayan: Miyalji

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın: Grip benzeri hastalık, asteni, yorgunluk, enjeksiyon bölgesinde morarma

Yaygın olmayan: Enjeksiyon bölgesinde egzema, enjeksiyon bölgesinde ağrı, enjeksiyon bölgesinde döküntü, enjeksiyon bölgesinde şişme

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın: Döküntü

İki yaş ve üzeri pediyatrik serebral palsi hastalarında alt ve üst ekstremite fokal spastisitesi

Eş zamanlı olarak üst ve alt ekstremitelerin DYSPORT'un toplamda 30 U/kg veya 1000 Ünite (hangisi daha düşükse) dozundaki tedavisi sırasında, üst ekstremite veya alt ekstremite kaslarınının tek başına tedavisi sırasında beklenenlere ek olarak herhangi bir güvenlilik bulgusu bulunmamaktadır.

Spazmodik tortikolis

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Baş ağrısı, baş dönmesi, fasiyal parezi

Göz hastalıkları

Yaygın: Bulanık görme, görme keskinliğinde azalma Yaygın olmayan: Diplopi, pitozis

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar

Yaygın: Disfoni, dispne Seyrek: Aspirasyon

Gastrointestinal hastalıklar

Çok yaygın: Disfaji, ağız kuruluğu Yaygın olmayan: Bulantı

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Çok yaygın: Kaslarda güçsüzlük

Yaygın: Boyun ağrısı, müsküloskeletal ağrı, miyalji, ekstremite ağrısı, müsküloskeletal sertlik Yaygın olmayan: Kas atrofisi, çene bozukluğu

Disfaji daha çok sternomastoid kasına enjeksiyonu takiben oluşmakta ve dozla ilişkili olduğu görülmektedir. Semptomlar iyileşinceye kadar hafif bir diyet gerekebilir. Bu yan etkilerin 2-4 hafta içinde iyileşmesi beklenir.

Blefarospazm ve hemifasiyal spazm

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Fasiyal parezi

Yaygın olmayan: Yedinci sinir paralizisi

Göz hastalıkları

Çok yaygın: Pitozis

Yaygın: Diplopi, gözde kuruluk, gözde yaşarma Seyrek: Oftalmopleji

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın: Göz kapağında ödem

Seyrek: Göz kapaklarının içe kıvrılması

Yan etkiler DYSPORT'un derin veya yanlış yere enjeksiyonlarının diğer yakın kas gruplarının geçici olarak paralizisine neden olmasıyla oluşabilir.

Orta ila şiddetli glabella çizgileri

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Yaygın olmayan: Aşırı duyarlılık

Sinir sistemi hastalıkları

Çok yaygın: Baş ağrısı

Yaygın: Geçici fasiyal parezi (enjeksiyon bölgelerinin proksimalindeki fasiyal kasların geçici parezisi sebebiyle, çoğunlukla alın bölgesinde pareziyi tanımlar)

Yaygın olmayan: Baş dönmesi

Göz hastalıkları

Yaygın: Astenopi, göz kapağında pitoz, göz kapağında ödem, gözyaşında artış, göz kuruluğu, kaslarda seğirme (göz çevresindeki kasların seğirmesi)

Yaygın olmayan: Bulanık görme, diplopi, görme bozuklukları Seyrek: Gözün hareket bozukluğu

Deri ve deri altı doku hastalıkları Yaygın olmayan: Döküntü, kaşıntı Seyrek: Ürtiker

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Çok yaygın: Enjeksiyon bölgesi reaksiyonları (örneğin; eritem, ödem, iritasyon, döküntü, kaşıntı, parestezi, ağrı, rahatsızlık, batma ve hematom)

Orta ila şiddetli lateral kantal çizgiler Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Baş ağrısı, geçici fasiyal parezi (enjeksiyon bölgelerinin proksimalindeki kasların geçici parezisi)

Göz hastalıkları

Yaygın: Göz kapağında ödem, göz kapağında pitozis Yaygın olmayan: Göz kuruluğu

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın: Enjeksiyon bölgesi reaksiyonları (örneğin; hematom, kaşıntı ve ödem)

Aksiller hiperhidroz

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın: Kompensatuvar terleme

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e- posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Aşırı dozlar uzakta ve derin nöromüsküler paraliz oluşturabilir. Aşırı dozlar dolaşıma nörotoksin geçme riskini artırabilir ve oral botulinum zehirlenmesi etkileri ile ilişkili komplikasyonlara neden olabilir (örn. disfaji ve disfoni). Aşırı dozlar solunum kaslarının paralizine neden olduğunda solunum desteği gerekebilir. Genel destekleyici tedavi önerilir. Aşırı dozaj durumunda hasta sistemik güçsüzlük veya kas paralizinin herhangi bir işaret ve/veya semptomu için tıbbi olarak izlenmelidir. Eğer gerekiyorsa semptomatik tedavi uygulanmalıdır.

Aşırı dozaj semptomları enjeksiyonu takiben hemen görülmeyebilir. Kazara enjeksiyon veya oral alım olursa, kişi kas paralizi veya aşırı kas zayıflığı işaret ve/veya semptomları bakımından birkaç hafta boyunca tıbbi olarak izlenmelidir.

Artrit Artrit, oldukça yaygın bir hastalıktır ancak iyi anlaşılamamıştır. Aslında “artrit” tek bir hastalığın adı değildir; eklem ağrısı veya eklem hastalıklarını adlandırmanın gayri resmi yoludur.

Omurilik zedelenmeleri Omurilik zedelenmesini takip eden birkaç gün içinde, hiçkimse hasarin ne kadar olacagini tahmin edemez. Buradaki sorun, omuriligin herhangi bir zedelenmesinden hemen sonra, bir omurilik sokunun olusmasidir.