4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

EFEXOR XR,

Majör depresyonun tedavisinde,

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Majör depresyonda tavsiye edilen başlangıç dozu günlük 75 mg EFEXOR XR'dır. 75 mg'lık günlük başlangıç dozuna cevap vermeyen hastalar, günde en fazla 375 mg'lık dozdan yarar görebilirler. Yaygın anksiyete bozukluğunda tavsiye edilen başlangıç dozu günlük 75 mg EFEXOR XR'dır. 75 mg'lık günlük başlangıç dozuna cevap vermeyen hastalar, günde en fazla 225 mg'lık dozdan yarar görebilirler. Sosyal fobide tavsiye edilen doz günlük 75 mg EFEXOR XR'dır. Daha yüksek dozların ilave yarar sağladığına dair bir kanıt bulunmamaktadır. Bununla birlikte, 75 mg'lık günlük başlangıç dozuna cevap vermeyen hastalarda dozun günde en fazla 225 mg'a çıkarılması düşünülebilir. Panik bozukluğunda tavsiye edilen doz 7 gün, günde 1 kez 37,5 mg EFEXOR XR'dır. Daha sonra doz günde 75 mg'a yükseltilmelidir. Günde 75 mg'lık doza cevap vermeyen hastalar, günde en fazla 225 mg'lık dozdan yarar görebilirler.

Doz artışları yaklaşık 2 haftalık veya daha fazla aralıklarla yapılmalıdır, ancak 4 günden kısa aralıklarla yapılmamalıdır.

Tedavi her hastada ayrıayrı(veya hasta bazında) düzenliolarak tekrar değerlendirilmelidir. En düşük etkin doz saptanarak tedaviye devam edilmelidir.

Uygulama şekli:

EFEXOR XR'ın yemek ile birlikte alınması tavsiye edilir. Her kapsül bütün olarak sıvıyla yutulmalıdır. Kapsül bölünmemeli, ezilmemeli, çiğnenmemeli veya suya karıştırılmamalıdır. EFEXOR XR günde bir kez ve aşağı yukarı aynı saatlerde (sabah ya da akşam) alınmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek/Karaciğer yetmezliği:

Böbrek ve/veya karaciğer yetmezliği olan hastaların düşük dozda venlafaksin almaları

gerekir.

Glomerüler filtrasyon hızı 30-70 ml/dakika olan hastalarda doz ayarlamasına gerek olmamakla birlikte dikkatli olunmalıdır. Hemodiyaliz gereken, glomerüler filtrasyon hızı

<30 ml/dakika olan şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda doz %50 oranında azaltılmalıdır. Klirens hastadan hastaya değişebileceğinden kişiye göre doz ayarlaması gerekebilir.

Hafif ile orta derecede karaciğer yetmezliği olan hastalarda venlafaksinin toplam günlük dozu %50 oranında azaltılmalıdır. Bazı hastalar için %50'den fazla doz azaltılması uygun olabilir. Klirens hastadan hastaya değişebileceğinden kişiye göre doz ayarlaması gerekebilir.

Şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalarda sınırlı veri mevcuttur. Dikkatli olunmalı ve doz %50'den fazla azaltılmalıdır. Şiddetli karaciğer yetmezliğinde yarar risk oranı karşılaştırması yapılmalıdır.

Pediyatrik popülasyon:

18 yaşın altındaki çocuklarda venlafaksinin kullanımına bağlı yeterli deneyim yoktur, venlafaksin kullanımı önerilmez (bkz. Bölüm 4.4).

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlı hastalarda, yalnızca yaşlarından dolayı mutad dozda ayarlama yapılması tavsiye edilmez. Ancak yaşlıların tedavisi sırasında dikkatli olunmalıdır. (Böbrek yetmezliği olasılığı, nörotransmitter duyarlılığı ve afinitesindeki olası değişiklikler göz önüne alınmalıdır.) Her zaman en düşük etkin doz kullanılmalıdır. Doz artışı gerektiğinde hastalar yakından takip edilmelidir.

Devam tedavisi:

Depresyonun nüksünün ve yeni episodların engellenmesi için gerekli doz, başlangıç tedavisinde olduğu gibi günde 1 kez 75 mg EFEXOR XR'dır.

Doktor, her hastada uzun-dönem venlafaksin tedavisinin yararını periyodik olarak

değerlendirmelidir. Akut majör depresyon vakalarının, birkaç ay veya daha uzun süre ile

farmakolojik tedavi gerektirdiği genellikle kabul edilmektedir. Venlafaksinin uzun süreli (12 aya kadar) depresyon tedavisinde etkinliği gösterilmiştir. Anksiyete, Sosyal Fobi ve Panik Bozukluğu tedavisinde 6 aya kadar etkinliği gösterilmiştir.

Venlafaksinin kesilmesi:

İlacın aniden kesilmesinden kaçınılmalıdır. Kesilme reaksiyonları riskini azaltmak için, venlafaksin tedavisi kesilirken doz en az 1–2 haftalık periyodlarla kademeli olarak azaltılmalıdır (bkz. Bölüm 4.4 ve 4.8). Bununla birlikte, doz azaltma için gereken süre ve doz azaltma miktarı; doza, tedavi süresine ve hastanın kendisine bağlı olabilir. Bazı hastalarda, ilacın kesilmesi oldukça yavaş, aylar ya da daha uzun süreleri bulan periyotlar halinde gerçekleşebilir. Dozun azaltılması veya tedavinin kesilmesi sonrası kesilme reaksiyonları meydana gelirse, daha önce reçetelenmiş doza dönülmesi düşünülebilir. Ardından doz azaltılmasının daha yavaş şekilde yapılması tavsiye edilir.

4.3. Kontrendikasyonlar

EFEXOR XR, venlafaksine veya formülasyondaki maddelerin herhangi birine aşırı

hassasiyeti olduğu bilinen hastalarda kontrendikedir.

Monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI) ile birlikte kullanımı kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.4). Birlikte kullanımında ajitasyon, tremor, hipertermi gibi serotonin sendromu belirtilerinin görülme riski ortaya çıkar.

MAOI tedavisinin kesilmesinden sonra en az 14 gün geçmeden venlafaksin tedavisine başlanmamalıdır. Herhangi bir MAOI kullanımına başlamadan en az 7 gün önce venlafaksin kullanımına son verilmelidir (bkz. Bölüm 4.4 ve 4.5).

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

İntihar/intihar düşüncesi veya klinik kötüleşme:



Majör Depresyon ve diğer psikiyatrik bozuklukları olan çocuk ve gençlerde yapılan kısa- dönemli klinik çalışmalarda antidepresanlar intihar düşünce ve davranışlarının (intihara yatkınlık) riskini arttırmıştır. Çocuk veya gençte EFEXOR XR veya herhangi diğer bir

antidepresan kullanılması düşünüldüğünde, tanımlanan risk ile

dengelenmelidir. İntihar ile ilgili uyarıya bakınız.

klinik

ihtiyaç

Antidepresan ilaçların çocuklar ve 24 yaşına kadar olan gençlerdeki kullanımlarının intihar düşünce ya da davranışlarını artırma olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenle özellikle tedavinin başlangıcı ve ilk aylarında, ilaç dozunun artırılma/azaltılma ya da kesilme dönemlerinde hastanın gösterebileceği huzursuzluk, aşırı hareketlilik gibi beklenmedik davranış değişiklikleri ya da intihar olasılığı gibi nedenlerle hastanın gerek ailesi gerekse tedavi ediciler tarafından yakinen izlenmesi gereklidir.

EFEXOR XR pediyatrik hastalarda (18 yaş altı) kullanım için onaylı değildir.

Depresyon, kişide intihar düşüncesi, kendine zarar verme ve intihar (intiharla ilişkili olaylar) riskinde artışla ilişkilendirilmiştir. Bu risk, anlamlı bir remisyon gerçekleşinceye kadar devam etmektedir. Klinik iyileşme tedavinin ilk birkaç haftasında gerçekleşmeyebileceğinden, hastalar iyileşme olana kadar yakından izlenmelidirler. Genel klinik deneyim, iyileşme döneminin başında intihar riskinin artabileceği yönündedir.

Aynı şekilde venlafaksin reçete edildiği diğer psikiyatrik hastalıklarda intiharla ilgili olaylarda artışla ilişkilendirilebilmektedir. Buna ek olarak bu hastalıklar, majör depresif bozuklukla komorbid olabilir. Bu nedenle, majör depresif bozukluğu bulunan hastaların tedavisinde uygulanan önlemlerin aynısı diğer psikiyatrik hastalıkları bulunan hastaların tedavisi sırasında da uygulanmalıdır.

Geçmişlerinde intihar ilişkili olaylar bulunan ya da tedavinin başlangıcından önce ciddi şekilde intihar düşünceleri olan hastaların intihar düşüncesi ya da intihar girişimi açısından daha yüksek risk taşıdığı bilinmektedir ve tedavi sırasında yakın takipleri gereklidir. Plasebo kontrollü klinik çalışmaların meta analizinde, plasebo ile karşılaştırıldığında, psikiyatrik rahatsızlık nedeniyle antidepresan ilaçkullanan yetişkinlerde, 25 yaşın altındaki hastalarda intihar davranışlarının arttığı gözlemlenmiştir.

Yüksek risk altındaki hastalarda, özellikle tedavinin başlangıcı ve ilaç dozunun değiştirildiği dönemlerde tedaviye yakın takip eşlik etmelidir. Hastalar ve hasta yakınları klinik durumun kötüleşmesi, intihar düşünce veya davranışının ortaya çıkması ya da davranışlarında anormal değişiklik olmasının takip edilmesi gerektiği ve bu semptomlar görüldüğünde derhal tıbbi yardım almaları konusunda uyarılmalıdırlar.

Çocuklarda ve 18 yaşın altındaki gençlerde kullanımı:

EFEXOR XR'ın 18 yaşın altındaki çocuklar ve gençlerin tedavisinde endikasyonu yoktur ve kullanılmamalıdır. Klinik çalışmalarda antidepresanlarla tedavi edilen çocuk ve gençlerde plaseboyla tedavi edilenlere oranla intiharla ilgili davranışlar (intihar girişimi ve düşüncesi) ve saldırganlık (ağırlıklı olarak agresyon, karşıt davranış ve öfke) daha yüksek sıklıkta gözlenmiştir. Yine de klinik ihtiyaç doğrultusunda tedaviye karar verildiği takdirde intihar semptomları açısından dikkatle takip edilmelidir. Bunun yanı sıra çocuk ve adölesanların büyüme, ergenlik, bilişsel ve davranışsal gelişimine ilişkin uzun süreli güvenlilik verileri bulunmamaktadır.

Serotonin sendromu:

Diğer serotonerjik ajanlarla olduğu gibi, venlafaksinin özellikle serotonerjik nörotransmitter sistemi etkileyen ilaçlar (triptanlar, selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI), serotonin noradrenalin geri alım inhibitörleri (SNRI), trisiklik antidepresanlar, amfetaminler, lityum, sibütramin, St. John's Wort [Hypericum perforatum], opioidler [örneğin, buprenorfin, fentanil ve analogları, tramadol, dekstrometorfan, tapentadol, pethidin, metadon ve pentazosin] dahilolmak üzere), serotonin metabolizmasını azaltan ilaçlar (MAOI'ler ör. metilen mavisi dahil), serotonin öncüleri (triptofan gibi) veya antipsikotikler ya da diğer dopamin antagonistleri ile birlikte uygulanması durumunda potansiyel olarak yaşamı tehdit edici serotonin sendromu meydana gelebilir (bkz. Bölüm 4.3 ve 4.5).

Serotonin sendromu semptomları arasında mental durum değişiklikleri (ör. ajitasyon, halüsinasyonlar ve koma), otonom dengesizlikler (ör. taşikardi, kan basıncında dalgalanmalar ve hipertermi), nöromüsküler değişiklikler (ör. hiperrefleksi, koordinasyon bozukluğu), ve/veya gastrointestinal semptomlar (ör. bulantı, kusma ve diyare) sayılabilir. Serotonin sendromu, en şiddetli şekilde, potansiyelolarak vital bulgularda hızlı dalgalanma ve mental durum değişiklikleri ile birlikte hipertermi, kaslarda rijidite, otonom dengesizlikle karakterize olan NMS'ye benzer şekilde ortaya çıkabilir.

Venlafaksinin serotonerjik ve/veya dopaminerjik nörotransmiter sistemlerini etkileyebilen

özellikle tedavinin başlatılması ve doz artırımları sırasında dikkatle izlenmesi önerilir.

Venlafaksinin serotonin öncülleri (triptofan ürünleri gibi) ile birlikte kullanılması önerilmemektedir.

Dar açılı glokom:

Venlafaksin ile bağlantılı olarak midriyazis oluşabilir. Göz içi tansiyonu artmış olan veya akut dar açılı glokom (açı kapanması glokomu) riski taşıyan hastaların yakından izlenmesi tavsiye edilir.

Kan basıncı:

Venlafaksin ile tedaviedilen bazıhastalarda kan basıncında dozabağlıartışlar gözlenmiştir. Pazarlama sonrası elde edilen deneyimlerde acil tedavi gerektiren kan basıncı artışları gözlemlenmiştir. Tedavi edilmiş hipertansiyon veya başlangıçta yükselmiş kan basıncı olan hastalarda venlafaksin tedavisi ile daha fazla artış eğilimi görülmemektedir. Kan basıncı, tedavinin başlangıcıve doz arttırımlarından sonra periyodikolarak gözden geçirilmelidir. Kan basıncı artışı ile durumu tehlikeye girebilecek hastalarda (kalp fonksiyonları bozulmuş hastalar gibi) dikkatli olunmalıdır.

Kalp atım hızı:

Özellikle yüksek dozlar ile kalp atım hızında artmalar oluşabilir. Buna bağlı olarak olumsuz etkilenebilecek hastalığı olanlarda ilaç dikkatli kullanılmalıdır.

Kalp hastalığı ve aritmi riski:

Venlafaksin, geçmişinde miyokard enfarktüsü veya stabil olmayan kalp hastalığı olan hastalarda değerlendirilmemiştir. Bu nedenle sözü edilen hasta grubunda dikkatli kullanılmalıdır.

Pazarlama sonrası deneyimlerde, venlafaksin ile özellikle doz aşımı kullanımda veya QTc uzaması/Torsades de Pointes (TdP) için diğer risk faktörlerini taşıyan hastalarda, QTc uzaması, TdP, ventriküler taşikardi ve fatal kardiyak aritmi vakaları bildirilmiştir. Ciddi kardiyak aritmi veya QTc uzaması riski yüksek hastalarda venlafaksin verilmeden önce risk ve fayda dengesi değerlendirilmelidir (bkz. Bölüm 5.1).

Konvülsiyonlar:

Venlafaksin tedavisi ile konvülsiyonlar görülebilir. Tüm antidepresanlar gibi EFEXOR XR, daha önce konvülsiyonlar görülmüş hastalarda dikkatli kullanılmalıdır ve ilgili hastalar yakinen izlenmelidir. Herhangi bir hastada nöbet gelişirse tedaviye son verilmelidir.

Hiponatremi:

Dehidrate veya sıvı kaybı olan hastalarda venlafaksin kullanımı ile hiponatremi ve/veya uygunsuz antidiüretik hormon salgılanması sendromu (UADHSS) görülebilir. Yaşlı hastalar, diüretik kullanan hastalar ve başka bir nedenle sıvı kaybı olan hastalar bu durum için daha büyük risk altında olabilirler.

Anormal kanama:

Serotonin geri alımını inhibe eden ilaçlar trombosit fonksiyonlarını azaltabilir. SSRI ve SNRI kullanımına bağlıkanama; ekimoz, hematom, epistaksis ve peteşiden gastrointestinal hemorajive yaşamı tehdit edici hemorajiye kadar çeşitlilik gösterebilir. SSRI'lar / SNRI'lar (venlafaksin dahil) postpartum kanama riskini artırabilirler (bkz. Bölüm 4.6 ve 4.8).

Hemoraji riski venlafaksin kullanan hastalarda artabilir. Diğer serotonin geri alım

inhibitörleri gibi venlafaksinde, antikoagülan ve trombosit inhibitörü alanlar da dahilolmak üzere, kanamaya eğilimi olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Serum kolesterol:

Plasebo kontrollü klinik çalışmalarda, en az 3 ay venlafaksin ile tedavi edilen hastaların

%5,3'ünde serum kolesterol düzeylerinde artış izlenirken, plasebo alanlarda artış %0,0'

dır. Uzun süreli tedavi sırasında serum kolesterol düzeylerinin takibi düşünülmelidir.

Kilo verdirici ajanlarla eş zamanlı kullanımı:

Venlafaksin tedavisinin fentermin dahil, zayıflatıcı ajanlarla kombine kullanımında güvenliliği ve etkililiği kanıtlanmamıştır. Venlafaksinin zayıflatıcı ajanlar ile beraber kullanımı önerilmemektedir. Venlafaksin tek başına veya diğer ürünlerle kombine kullanımda zayıflatmada endike değildir.

Mani/Hipomani:

Venlafaksin dahil antidepresan kullanan ruhsal bozukluğu olan hastaların küçük bir kısmında mani/hipomani oluşabilir. Diğer antidepresanlarda olduğu gibi venlafaksin, geçmişinde bipolar bozukluk hikayesi bulunan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Agresyon:

Venlafaksin dahil antidepresan kullanan bazı hastalarda; doz azaltımı, doz değişimi veya tedavinin kesilmesi sırasında, agresyon görülebilir. Diğer antidepresanlarda olduğu gibi venlafaksin, agresyon hikayesi olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Tedavinin kesilmesi:



Antidepresanlar ile tedavinin kesilmesi etkilerinin ortaya çıktığı iyi bilinmektedir ve bazen bu etkiler uzun süreli ve şiddetli olabilir. İlacın kesilmesi de dahilolmak üzere, venlafaksin doz rejiminde olan değişiklikler sırasında hastalarda intihar/intihar düşünceleri ve saldırganlık gözlenmiştir. Bu nedenle, hastalar doz azaltıldığında veya ilacın kesilmesi sırasında yakından izlenmelidir (bkz. Bölüm 4.4 - İntihar/intihar düşüncesi veya klinik kötüleşme ve Agresyon). Tedavinin kesilmesi, özellikle de aniden kesilmesi sonucunda yoksunluk belirtileri yaygındır(bkz. Bölüm 4.8). Klinik çalışmalarda, tedavinin sonlandırılması ile (dozun azaltılarak kesilmesi ya da azaltılmaksızın kesilmesi ile) venlafaksin ile tedavi gören hastaların %31'inde ve plasebo alan hastaların %17'sinde advers reaksiyonlar gözlenmiştir.

Kesilme belirtilerinin görülme riski, tedavi süresi, tedavi dozu ve dozun azaltılma hızı gibi çeşitli nedenlere bağlı olabilir. Sersemlik, duyusal bozukluklar (parestezi dahil), uyku bozuklukları (uykusuzluk ve yoğun rüyalar dahil), ajitasyon veya anksiyete, bulantı ve/veya kusma, titreme, baş ağrısı, görme bozukluğu ve hipertansiyon en sık bildirilen reaksiyonlardır. Genel olarak semptomlar hafif ila orta şiddettedir; ancak bazı hastalarda şiddetli olabilir. Semptomlar çoğunlukla tedavinin sonlanmasını takiben birkaç gün içerisinde oluşur. Ancak bilmeyerek bir dozu kaçıran hastalarda da çok nadir olarak benzer semptomlar bildirilmiştir. Genellikle semptomlar kendiliğinden ve 2 hafta içerisinde çözümlenir. Bazı hastalarda bu süre uzayabilir (2-3 ay ya da daha fazla). Bu nedenle tedavi sonlandırılacağı zaman venlafaksin; hastanın ihtiyacına göre birkaç hafta ya da ay olacak şekilde belirli bir süre kademeli olarak azaltılmalıdır (bkz. Bölüm 4.2). Bazı hastalarda, ilacın kesilmesi aylar veya daha uzun sürebilir.

Cinsel işlev bozukluğu:

SNRI'lar cinsel işlev bozukluğu semptomlarına neden olabilir (bkz. Bölüm 4.8). SNRI'ların kesilmesine rağmen semptomların devam ettiği, uzun süreli cinsel işlev bozukluğu raporları mevcuttur.

Akatizi/psikomotor huzursuzluk:

Venlafaksin kullanımı akatizi ile ilişkilendirilmiştir. Akatizi subjektif olarak hoş olmayan veya sıkıntı veren huzursuzluk hissi ve çoğunlukla oturamama ya da kıpırdamadan duramama ile birlikte hareket etme ihtiyacı ile karakterizedir. Bu durum genellikle tedavinin ilk birkaç haftasında meydana gelir. Bu semptomları gösteren hastalarda doz artışı yapmak zararlı olabilir.

Ağız kuruluğu:

Venlafaksin ile tedavi gören hastaların %10'unda ağız kuruluğu bildirilmiştir. Bu durum diş çürümesi riskini arttırabilir ve hastalar dental hijyenin önemi konusunda bilgilendirilmelidir.

Diyabet:

Diyabeti olan hastalarda herhangi bir SSRI veya venlafaksin ile tedavi glisemik kontrolü değiştirebilir. İnsülin ve/veya oral antidiyabetik ilaçların dozunun düzenlenmesi gerekebilir.

İlaç-Laboratuar test etkileşimleri:

Venlafaksin kullanan hastaların idrarlarında fensiklidin (PCP) ve amfetamin için yapılan immünolojik tarama testlerinde hatalı pozitif sonuçlar bildirilmiştir. Bu sonuçlar, tarama testlerinin spesifitesinin olmamasına bağlıdır. Hatalı pozitif test sonuçları, venlafaksin tedavisi sonlandırıldıktan sonraki birkaç gün süreyle de gözlenebilir. Gaz kromatografisi/ kütle spektrometrisi gibi doğrulayıcı testler venlafaksini PCP ve amfetaminden ayırt eder.

Kemik kırığı:

Epidemiyolojik çalışmalarda, venlafaksinin de dahil olduğu serotonin geri alım inhibitörlerini kullanan hastalarda kemik kırığı riskinde artış gözlenmiştir. Bu riske yol açan mekanizma tam olarak anlaşılamamıştır.

İlaç suistimali ve bağımlılığı:

Klinik çalışmalarda ilaç arama davranışı, tolerans gelişimi veya doz arttırımı ile ilgili kanıt gözlenmemiştir.

İn vitro çalışmalar venlafaksinin opioid, benzodiazepin, fensiklidin (PCD) veya N-metil- D-aspartik asit reseptörlerine hemen hemen hiç afinitesinin olmadığını göstermiştir. Sıçanlarda venlafaksinin merkezi sinir sistemini uyarıcı hiçbir aktivitesi bulunmamıştır. Primatlarda yürütülen ilaç ayırt etme çalışmalarında, venlafaksin uyarıcı veya baskılayıcı ilaç kötüye kullanımı yatkınlığı göstermemiştir. Kendine uygulama çalışmalarında, makak maymunlarının venlafaksini intravenöz olarak kendilerine uyguladıkları gözlenmiştir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Monoamin Oksidaz İnhibitörleri (MAOI)

Geri dönüşümsüz seçici olmayan MAOI'ler

Venlafaksin geri dönüşümsüz seçici olmayan MAOI'lerle birlikte kullanılmamalıdır. Venlafaksin, geri dönüşümsüz seçici olmayan MAOI tedavisi kesildikten sonra en az 14 gün süreyle başlanmamalıdır. Geri dönüşümsüz seçici olmayan MAOI tedavisine başlanmadan en az 7 gün önce venlafaksin tedavisine son verilmiş olmalıdır (bkz. Bölüm 4.3 ve 4.4).

Geri dönüşümlü, seçici MAO-A inhibitörü (moklobemid)

Serotonin sendromu riski sebebiyle, venlafaksinin moklobemid gibi bir geri dönüşümlü ve seçici MAO inhibitörüyle birlikte kullanılması önerilmez. Geri dönüşümlü MAO-inhibitör tedavisinin ardından; 14 günden daha kısa bir ilaç kesilme süresinde venlafaksin tedavisine başlanabilir. Venlafaksin tedavisinin geri dönüşümlü MAOI tedavisine başlanmadan en az 7 gün önce sonlandırılmış olması önerilmektedir (bkz. Bölüm 4.4).

Geri dönüşümlü, seçici olmayan-MAOI (linezolid)

Antibiyotik linezolid, zayıf bir geri dönüşümlü ve seçici olmayan MAOI'dir ve venlafaksinle tedavi edilen hastalara verilmemelidir (bkz. Bölüm 4.4).

Yakın geçmişte MAOI tedavisi kesilen ve venlafaksin başlanan veya yakın dönemde MAOI tedavisine başlanmadan önce venlafaksin tedavisi kesilmiş olan hastalarda şiddetli advers reaksiyonlar bildirilmiştir. Bu reaksiyonlar, tremor, miyoklonus, terleme, bulantı, kusma, ateş basması, baş dönmesi ile nöroleptik malign sendrom benzeri özelliklere sahip hipotermi ve ölümü içermektedir.

Serotonin sendromu

Diğer serotonerjik ajanlarla olduğu gibi, venlafaksin ile birlikte özellikle serotonerjik nörotransmitter sistemi etkileyebilen diğer ajanların (triptanlar, SSRI'lar, diğer SNRI'lar, trisiklik antidepresanlar, amfetaminler, lityum, sibutramin, opioidler [ör. buprenorfin, fentanil ve analogları, tramadol, dekstrometorfan, tapentadol, petidin, meperidin, metadon, pentazosin] veya St. John's Wort [Hypericum perforatum] dahil), serotonin metabolizmasını zayıflatan ilaçların (MAOI'lar, linezolid ve metilen mavisi gibi) veya serotonin öncüllerinin (triptofan ürünleri gibi) uygulanması durumunda potansiyel olarak yaşamı tehdit edici serotonin sendromu meydana gelebilir (bkz. Bölüm 4.3 ve 4.4).

Venlafaksin ile bir SSRI, SNRI veya triptanın birlikte uygulanması klinik olarak destekleniyor ise, özellikle tedavinin başlangıcında veya dozun yükseltilmesi durumunda hastanın dikkatle gözlenmesi önerilmektedir. Venlafaksinin serotonin öncülleri (triptofan ürünleri gibi) ile birlikte kullanılması tavsiye edilmemektedir (bkz. Bölüm 4.4).

Merkezi sinir sistemi üzerine etkili ilaçlar

Venlafaksinin merkezi sinir sistemi üzerinde etkili olan diğer ilaçlar ile birlikte kullanımının neden olabileceği riskler sistematik olarak değerlendirilmemiştir. Bu nedenle, venlafaksin merkezisinir sistemiüzerinde etkili olan diğer ilaçlar ile birlikte kullanıldığında dikkatli olunması tavsiye edilmektedir.

Etanol

Venlafaksinin, etanolün mental ve motor davranışlara verdiği zararı arttırmadığı gözlenmiştir. Ancak, hastalar, bütün santral sinir sistemi üzerinde etkisi olan ilaçlarda olduğu gibi, venlafaksinkulla nırkenalkol alm amalarıkonusunda uyarılmalıdırlar.

QT aralığını uzatan ilaçlarla kullanımı

QTc aralığını uzatan diğer ilaçlar ile eş zamanlı kullanımı, QTc uzaması ve/veya ventriküler aritmiler (TdP gibi) için riski arttırmaktadır. Bu ilaçlar ile birlikte kullanımından kaçınılmalıdır (bkz. Bölüm 4.4).

İlgili ilaç sınıfları şunları içerir:

sınıf IA ve III antiaritmik ilaçlar (kinidin, amiodaron, sotalol ve dofetilid gibi)

bazı antipsikotik ilaçlar (tiyoridazin gibi)

bazı makrolidler (eritromisin gibi)

bazı antihistaminik ilaçlar (terfenadin gibi)

bazı kinolon grubu antibiyotikler (moksifloksasin gibi)

Bu liste çok kapsamlı bir liste değildir. Bu nedenle QT aralığında anlamlı uzamaya neden olduğu bilinen diğer ilaçların da kullanımından kaçınılmalıdır.

Diğer tıbbi ürünlerin venlafaksin üzerindeki etkisi

Ketokonazol (CYP3A4 inhibitörü)

CYP2D6'ın zayıf metabolizörleri (ZM) ve güçlü metabolizörlerinde (GM) ketokonazol ile yapılan bir farmakokinetik çalışma, hem venlafaksinin (sırasıyla CYP2D6 ZM'de %70 ve GM deneklerde %21) hem O-desmetilvenlafaksinin (CYP2D6 ZM'de %33 ve GM'de %23) yüksek plazma konsantrasyonlarıyla sonuçlanmıştır.

CYP3A4 inhibitörlerinin (ör., Atazanavir, klaritromisin, indinavir, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, ketokonazol, nelfinavir, ritonavir, sakinavir, telitromisin), venlafaksin birlikte kullanılması venlafaksin ve O-desmetilvenlafaksin seviyelerini arttırabilir. Bu nedenle, hastanın tedavisi eş zamanlı olarak bir CYP3A4 inhibitörü ve venlafaksin içeriyorsa dikkatli olunmadır.

Simetidin

Kararlı plazma konsantrasyonunda, simetidinin venlafaksinin ilk geçiş metabolizmasını inhibe ettiği gösterilmiştir; ancak, simetidinin O-desmetilvenlafaksinin farmakokinetiği üzerinde etkisi bulunmamıştır. Venlafaksin ve O-desmetilvenlafaksinin genel farmakolojik aktivitesinde hastaların çoğunda sadece hafif derecede artış olması beklenir. Yaşlılarda ve karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda bu etkileşim daha sıktır.

Venlafaksinin diğer tıbbi ürünler üzerindeki etkisi

Lityum

Venlafaksin ve lityumun eş zamanlı kullanımı sırasında serotonin sendromu meydana

gelebilir (bkz. Bölüm 4.5).

Diazepam

Venlafaksin, diazepam ve etkin metaboliti desmetildiazepamin farmakokinetik ve farmakodinamiğini etkilemez. Diazepamin, venlafaksin veya O-desmetilvenlafaksinin farmakokinetiğini etkilediği düşünülmemektedir. Diğer benzodiazepinlerle farmakokinetik ve/veya farmakodinamik etkileşimin var olup olmadığı bilinmemektedir.

İmipramin

Venlafaksin imipramin ve 2-OH-imipraminin farmakokinetiğini etkilememiştir. Venlafaksin 75 mg ila 150 mg/gün şeklinde uygulandığında 2-OH-desipramine EAA'sında doza bağımlı olarak 2,5 ila 4,5 kat artış meydana gelmiştir. İmipramin, venlafaksin ve O-desmetilvenlafaksinin farmakokinetiğini etkilememiştir. Bu etkileşimin klinik önemi bilinmemektedir. Venlafaksin ve imipraminin eş zamanlı kullanımında dikkatli olunmalıdır.

Haloperidol

Haloperidol ile bir farmakokinetik çalışması, toplam oral klirenste %42 azalma, EAA'da

%70 artış, C'ta %88 artış görülmüş, ancak haloperidolün yarılanma ömründe değişiklik ortaya çıkmamıştır. Bu durum, eş zamanlı olarak haloperidol ve venlafaksin tedavisi uygulanan hastalarda göz önünde bulundurulmalıdır. Bu etkileşimin klinik önemi bilinmemektedir.

Risperidon

Venlafaksin, risperidon EAA'sını %50 arttırmasına karşın, toplam aktif maddenin (risperidon ve 9-hydroksirisperidon) farmakokinetik profilini önemli oranda değiştirmemiştir. Bu etkileşimin klinik önemi bilinmemektedir.

Metoprolol

Venlafaksin ve metoprololün sağlıklı gönüllüler üzerinde uygulanan, her iki tıbbi ürüne yönelik bir farmakokinetik etkileşim çalışmasında eş zamanlı kullanım, plazma metoprolol konsantrasyonlarında, aktif metabolit α-hidroksimetoprololün plazma konsantrasyonlarını değiştirmeksizin yaklaşık %30 ila 40 oranında artışla sonuçlanmıştır. Bu bulgunun hipertansif hastalara ilişkin klinik önemi bilinmemektedir. Metoprolol, venlafaksinin veya aktif metaboliti O-desmetilvenlafaksinin farmakokinetik profilini değiştirmemiştir. Venlafaksin ve metoprololün eş zamanlı kullanımında dikkatli olunmalıdır.

İndinavir

Indinavir ile yapılmış bir farmakokinetik çalışmada, indinavirin EAA değerinde %28, Cdeğerinde ise %36 azalma görülmüştür. İndinavir, venlafaksin ve o-desmetilvenlafaksinin farmakokinetiğini etkilemez. Bu etkileşimin klinik önemi bilinmemektedir.

Sitokrom P450 izoenzimleri ile metabolize olan ilaçlar

Çalışmalar venlafaksinin, CYP2D6'nın görece zayıf bir inhibitörü olduğunu göstermektedir. Venlafaksin in-vitro olarak CYP3A4 (alprazolam ve karbamazepin), CYP1A2 (kafein) ve CYP2C9 (tolbutamid) ya da CYP2C19 (diazepam)'u inhibe etmemiştir.

Oral kontraseptifler

Pazarlama sonrası deneyimlerde venlafaksin tedavisi sırasında, oral kontraseptif kullanan kişilerde istenmeyen gebelikler bildirilmiştir. Bu gebeliklerin venlafaksin ile ilaç etkileşmesinin bir sonucu olduğuna dair net bir kanıt yoktur. Venlafaksin ve hormonal kontraseptiflerle herhangi bir etkileşim çalışması yapılmamıştır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Pediyatrik popülasyon:

18 yaşın altındaki çocuklarda venlafaksinin kullanımına bağlı yeterli deneyim yoktur (bkz. Bölüm 4.4).

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye

Gebelik Kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda uygun bir doğum kontrol yöntemi

kullanımı değerlendirilmelidir.

Gebelik dönemi

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik /ve veya/ embriyonal/fetal gelişim /ve veya/ doğum /ve veya/ doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir (bkz. kısım 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

EFEXOR XR gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Venlafaksinin hamile kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri yoktur.

Selektif Serotinin Geri Alım İnhibitörü (SSRI) grubu ilaçların hamilelik süresince alımında, yeni doğanda potansiyel dirençli pulmoner hipertansiyon riski bulunmaktadır.

Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar üreme toksisitesini göstermiştir (bkz. Bölüm 5.3). İnsanlarda potansiyel risk bilinmemektedir. Gerekli olmadıkça gebelikte kullanılmamalıdır. Venlafaksin, hamile kadınlarda yalnızca, beklenen yarar olası risklerden daha yüksek ise kullanılmalıdır.

Diğer serotonin geri alım inhibitörlerinde (SSRI'lar/SNRI'lar) olduğu gibi, venlafaksinin doğuma veya doğumdan kısa süre öncesine kadar kullanılması halinde yeni doğanlarda kesilme belirtileri görülebilir. Gebeliğin üçüncü trimesterinde venlafaksine maruz kalan bazı yeni doğanlarda tüple beslenmeyi, solunum desteğini veya hastanede daha uzun süre kalmayı gerektiren komplikasyonlar ortaya çıkmıştır. Bu komplikasyonlar doğumdan hemen sonra görülebilmektedir.

Gözlemsel veriler, doğumdan önceki ay içinde SSRI'lara / SNRI'lara maruz kalmanın ardından artmış postpartum kanama riskini (2 kattan daha az) göstermektedir (bkz. Bölüm 4.4 ve 4.8).

Epidemiyolojik veriler, özellikle de gebeliğin sonlarına doğru olmak üzere hamilelik sırasında SSRI kullanımının yeni doğanda persistan pulmoner hipertansiyon (PPH) riskini yükseltebileceğini öne sürmektedir. PPH ile SNRI tedavisinin ilişkisi hiçbir çalışmada araştırılmamış olmasına rağmen venlafaksinin taşıdığı bu potansiyel risk, etki mekanizması (serotonin geri alım inhibisyonu) dikkate alındığında göz ardı edilememektedir.

Anne adayının gebeliğin son döneminde bir SSRI/SNRI kullanmış olan yeni doğanlarda

şu semptomlar görülebilir: irritabilite, tremor, hipotoni, sürekli ağlama ve emme ya da

uyuma güçlüğü. Bu belirtiler serotonerjik etkiler veya maruz kalma semptomlarından

kaynaklanabilir. Vakaların birçoğunda bu komplikasyonlar doğumdan hemen sonra veya ilk 24 saat içerisinde gözlenmiştir.

Laktasyon dönemi

Venlafaksin ve O-desmetilvenlafaksin (ODV) anne sütüne geçmektedir. Pazarlama sonrası deneyimlerde, anne sütüyle beslenen infantlarda, ağlama, irritabilite ve uyku düzeni bozuklukları raporlanmıştır. Anne sütü ile beslenme kesildiği zaman venlafaksinin kesilmesi ile ilişkili semptomlar raporlanmıştır. Emzirilen bebeklere yönelik risk göz ardı edilemez. Bu nedenle, emzirmenin veya EFEXOR XR tedavisinin devamı/kesilmesi yönündeki karar, emzirmenin bebeğe, EFEXOR XR tedavisinin ise anneye sağladığı yarar göz önünde bulundurularak alınmalıdır.

Üreme yeteneği/Fertilite

Hem erkek hem dişi sıçanların venlafaksin metaboliti ODV'ye maruz kaldıkları bir

çalışmada fertilitede azalma gözlenmiştir. Bu bulgunun insanlarla ilgisi bilinmemektedir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Tüm psikoaktif ilaçlar, düşünme, karar verme ve motor becerilerini etkileyebilir. Bu nedenle venlafaksin tedavisi alan hastalar araç ve diğer tehlikeli makineleri kullanırken dikkatli olmaları konusunda uyarılmalıdırlar.

4.8. İstenmeyen etkiler

Güvenlilik profili özeti

Klinik çalışmalarda çok yaygın (≥1/10) olarak raporlanan yan etkiler bulantı, ağız kuruluğu, baş ağrısı ve uykuda terleme de dahil olmak üzere terlemedir.

Çok yaygın (≥1/10); yaygın (≥1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (≥1/1.000 ila <1/100); seyrek (≥1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Seyrek : Agranülositoz*, aplastik anemi*, pansitopeni*, nötropeni*

Çok seyrek : Trombositopeni*

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Seyrek : Anafilaktik reaksiyon*

Endokrin hastalıkları

Seyrek : Uygunsuz antidiüretik hormon salgılanması*

Çok seyrek : Kan prolaktin seviyesinde artış*

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Yaygın : İştah kaybı

Seyrek : Hiponatremi*

Çok yaygın : İnsomni

Yaygın : Konfüzyonel durum*, depersonalizasyon*, anormal rüya görme, sinirlilik, libido azalması, ajitasyon*, anorgazmi

Yaygın olmayan : Mani, hipomani, halüsinasyon, derealizasyon, anormal

orgazm, diş gıcırdatma*, apati

Seyrek : Deliryum*

Bilinmiyor : İntihar düşüncesi ve intihara yatkınlıka, agresyonb

Sinir sistemi hastalıkları

Çok yaygın : Baş ağrısı*c, baş dönmesi, sedasyon

Yaygın : Akatizi*, tremor, parestezi, disguzi

Yaygın olmayan : Senkop, miyoklonus, denge bozukluğu*, anormal

koordinasyon*, diskinezi*

Seyrek : Nöroleptik Malign Sendrom (NMS)*, serotonin sendromu*,

konvülsiyon, distoni*

Çok seyrek : Tardif diskinezi*

Göz hastalıkları

Yaygın : Bulanık görme de dahil olmak üzere görme bozukluğu, uyum

bozukluğu, midriyazis

Seyrek : Dar açılı glokom*

Kulak ve iç kulak hastalıkları

Yaygın : Tinnitus*

Bilinmiyor : Vertigo

Kardiyak hastalıklar

Yaygın : Taşikardi, palpitasyon*

Seyrek : Torsades de Pointes*, ventriküler taşikardi*, ventriküler fibrilasyon, elektrokardiyogramda QT uzaması*

Bilinmiyor : Stres kardiyomiyopati (takotsubo kardiyomiyopati)*

Vasküler hastalıklar

Yaygın : Hipertansiyon, sıcak basması

Yaygın olmayan : Ortostatik hipotansiyon, hipotansiyon*

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar

Yaygın : Dispne*, esneme

Seyrek : İnterstisyel akciğer hastalığı*, pulmoner eozinofili*

Gastrointestinal hastalıklar

Çok yaygın : Bulantı, ağız kuruluğu, konstipasyon

Yaygın : Diyare*, kusma

Yaygın olmayan : Gastrointestinal hemoraji* Seyrek : Pankreatit*

Hepatobiliyer hastalıklar

Yaygın olmayan : Anormal karaciğer fonksiyon testi* Seyrek : Hepatit*

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Çok yaygın : Hiperhidroz* (gece terlemeleri dahil)*

Yaygın : Döküntü, pruritus*

Yaygın olmayan : Ürtiker*, alopesi*, ekimoz, anjiyoödem*, fotosensitivite

reaksiyonu

Seyrek : Stevens-Johnson sendromu*, toksik epidermal nekroliz*, eritema multiforme*

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın : Hipertoni

Seyrek : Rabdomiyoliz*

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

Yaygın : İdrar yapmada duraksama, idrar retansiyonu, pollakiüri*

Yaygın olmayan : Üriner inkontinans*

Üreme sistemi ve meme hastalıkları

Yaygın : Menoraji*, metroraji*, erektil disfonksiyon, ejakülasyon

bozukluğu

Bilinmiyor : Postpartum kanama * d †

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın : Halsizlik, asteni, ürperti*

Çok seyrek : Mukozal hemoraji*

Araştırmalar:

Yaygın : Kilo artışı, kilo kaybı, kan kolesterol oranında artış

Çok seyrek : Kanama zamanı uzaması*

*Pazarlama sonrası tespit edilen yan etkiler

a Venlafaksin terapisi sırasında veya tedavinin kesilmesini takip eden erken dönemde

intihar düşüncesi ve intihara yatkınlık vakaları bildirilmiştir (bkz. Bölüm 4.4).

b Bkz. Bölüm 4.4

c Havuzlanmış klinik çalışmalara göre baş ağrısı insidansı venlafaksin ve plasebo için benzer bulunmuştur.

d † Bu olay, SSRI / SNRI terapötik sınıfı için bildirilmiştir (bkz. Bölüm 4.4 ve 4.6).

Tedavinin kesilmesi

Venlafaksin tedavisinin (özellikle aniden) kesilmesi genellikle yoksunluk semptomlarına yol açabilir. Baş dönmesi, duyusal bozukluklar (parestezi dahil), uyku bozuklukları (uykusuzluk ve yoğun rüya göreme dahil), ajitasyon veya anksiyete, bulantı ve/veya kusma, titreme, vertigo, baş ağrısı, grip benzeri semptomlar, görme bozukluğu ve hipertansiyon en sık bildirilen reaksiyonlardır. Bu reaksiyonlar bazı hastalarda şiddetli ve/veya uzun süreli olmakla birlikte, genel olarak hafif-orta seviyede ve kendinden sınırlıdır. Bu nedenle, venlafaksin tedavisine artık ihtiyaç duyulmadığında, kademeli olarak doz azaltma yoluyla kesilmenin yapılması gerektiği önerilmektedir. Bununla birlikte, bazı hastalarda doz azaltıldığında veya tedavi kesildiğinde şiddetli saldırganlık ve intihar düşüncesi ortaya çıkmıştır (bkz. Bölüm 4.2 ve 4.4).

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Pediyatrik popülasyon:

Genellikle, çocuklar ve adölesanlardaki (6-17 yaş) (plasebo kontrollü klinik çalışmalarda) venlafaksinin istenmeyen etki profili yetişkinlerde görülene benzerdi. Yetişkinlerde olduğu gibi, azalmış tat duyusu, kilo kaybı, kan basıncında artış ve serum kolesterol seviyesinde artış gözlenmiştir (bkz. Bölüm 4.4).

Pediyatrik klinik denemelerde, istenmeyen etki olarak intihar fikri gözlenmiştir. Aynı zamanda düşmanlık ve özellikle de majör depresif bozukluklarda kendine zarar verme raporlarında artış da vardır.

Özellikle, şu istenmeyen etkiler pediyatrik hastalarda gözlenmiştir: abdominal ağrı,

ajitasyon, dispepsi, ekimoz, epistaksi ve miyalji.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması,ilacın yarar / risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi'ne (TÜFAM) bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35

99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Depresyonu Anlamak Depresyon farklı kişileri farklı biçimlerde etkiler. Duygusal veya fiziksel olmak üzere geniş alanda belirtilere sebep olabilir.Depresyona neler sebep olur?

Diyabet Hastalığı Diyabet, insülin hormonu ile ilgili problemlerden kaynaklanan bir hastalıktır.