EPIRITU 50 mg/25 ml IV INTRAVEZIKAL infüzyon için konsantre çözelti içeren 1 flakon Kısa Ürün Bilgisi

1.   BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

2.   KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM

Etkin madde

Her bir flakon 50 mg epirubisin HC1 içerir.

Yardımcı maddeler

Sodyum klorür    225 mg

Yardımcı maddeler için 6.1.’e bakınız.

3.   FARMASÖTİK FORMU

İntravenöz kullanım için enjeksiyonluk çözelti ve infüzyon için konsantre çözelti Berrak, kırmızı çözelti

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Epirubisin bir dizi neoplastik durumların tedavisinde kullanılır:

•    Meme, över, mide, akciğer ve kolorektal karsinomalar

•    Malign lenfoma

•    Lösemi

•    Multiple miyeloma

ir:

Epirubisin intravezikal uygulandığında, aşağıdaki tedavilerde yararlı olduğu gösteri İm i şt|i

•    İn-situ karsinoma

•    Mesanenin papiller transisyonel hücreli karsinomu

sinde

•    Transüretral rezeksiyondan sonra yüzeysel mesane karsinomunda nükslerin önlenme

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

² ’dir ve ine bağlı

Konvansiyonel dozlar:

Epirubisin tek ajan olarak kullanıldığında, yetişkinlerde önerilen doz 60-90 mg/riı intravenöz olarak enjekte edilmelidir. Hastanın hematolojik durumu ve kemik iliği işlevi olarak, doz 21 günlük aralıklarla tekrarlanmalıdır.

Eğer toksisite belirtileri ağır nötropeni/nötropenik ateş ve trombositopeniyi içeriyorsa (21. güne kadar süren), doz değişimi veya sonraki dozun ertelenmesi gerekebilir.

Yüksek dozlar:

i tedavi ııg/m². şeklinde

Yüksek doz akciğer kanserinin tedavisi için tek ajan olarak epirubisin aşağıdaki rejimlerine göre uygulanmalıdır:

- Küçük hücreli akciğer kanseri (önceden tedavi edilmemiş): 3 haftada bir, 1. gün 120

Yüksek doz tedavi rejimleri için, epirubisin 3-5 dakikalık bir sürede intravenöz bolus veya 30 dakika boyunca infuzyon şeklinde verilebilir:

Meme kanseri:

Pozitif lenf nodüllü, erken dönem meme kanseri hastalarının adjuvan tedavisinde, epiirubisinin intravenöz dozları 100 mg/m² (1. günde tek doz olarak) ile 120 mg/m² aralığında (1. ve 8. günlerde bölünmüş iki doz halinde), 3-4 haftada bir, intravenöz siklofosfamit ve 5- fluprourasil ve oral tamoksifen ile kombinasyonları şeklinde önerilir.

hastanın da, daha mg/m²)

Kemik iliği fonksiyonları daha önce gördüğü kemoterapi veya radyoterapi nedeniyle, yaşı nedeniyle ya da neoplastik kemik iliği infiltrasyonu nedeniyle zarar görmüş hastalaf düşük dozlar (konvansiyonel tedavide 60-75 mg/m² ve yüksek doz tedavide 105-12C tavsiye edilmektedir. Total doz her kürde birbirini izleyen 2-3 güne bölünebilir.

Epirubisinin çeşitli tümörler için monoterapi ve kombinasyon kemoterapideki yaygın kullanımı

Dozlar genellikle 21 gün aralıklarla 1. gün veya ilk 3 gün verilir.

Kombinasyon tedavisi:

Epirubisin diğer sitotoksik ajanlarla kombine kullanıldığı takdirde dozlar tablaya göre azaltılmalıdır. Dozların yaygın kullanımı tabloda gösterildiği gibidir.

İntravezikal uygulama:

lama ile penetre Epirubisin

gu

na

Epirubisin, yüzeyel mesane kanseri ve in situ karsinoma tedavisinde intravezikal uy: verilir. Sistemik tedavinin veya cerrahi tedavinin daha uygun olduğu, mesane duvarı olmuş, invaziv tümörlerin tedavisinde bu yolla kullanılmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.3.).

ayrıca, yüzeyel tümörlerin transüretal rezeksiyondan sonra nüksleri önlemek için pıjpfılaktik olarak intravezikal yolla başarılı bir şekilde kullanılmıştır.

Yüzeyel mesane kanseri tedavisi için Önerilen rejim aşağıdaki dilüsyon tablosunda verilrtıiştir:

8 hafta süreyle haftada 50 mg/50 ml dozunda (fizyolojik serum veya steril diskle suda seyreltilmiş) instilasyon şeklindedir.

Lokal toksisite durumunda dozun 30 mg/50 ml’ye düşürülmesi önerilmektedir.

İn situ karsinoma için, hastanın bireysel tolerabilitesine bağlı olarak doz 80 mg/50 ml’e kadar artırılabilir.

e ayda 1

Profılaksi için, 4 hafta süre ile haftada 50 mg/50 ml’lik uygulamadan sonra, 11 ay sürey aynı dozda instilasyon şeklindedir.

Mesane instilasyon çözeltisi için seyreltme tablosu:

Çözelti 1-2 saat süreyle intravezikal olarak tutulmalıdır. İdrar ile gereksiz seyreltmeden kaçınmak için, instilasyondan önceki 12 saat içinde hastaya herhangi bir sıvı almaması söylenmelidir. İnstilasyon sırasında, hasta ara sıra çevrilmeli ve instilasyon süresi sonunda hastanın idrara çıkması söylenmelidir.

Uygulama şekli:

SADECE İNTRAVENÖZ VE İNTRAVEZİKAL KULLANIMLAR İÇİNDİR.

İn füzyon % 0.9 sodyum klorür veya % 5 glukoz ile hazırlanır.

İntravenöz uygulamada damar dışına sızmamasına dikkat edilmelidir (Bkz. Bölüm 4,4.). Eğer damar dışına sızma meydana gelirse, uygulama derhal durdurulmalı ve bir başkgı venden uygulamaya geçilmelidir.

Özel popülasyona ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Orta derece renal bozuklukta, bu yolla sınırlı miktar epirubisin atılımından dolayı doz azaltılması gerekmez. Fakat serum kreatinini >5 mg/dl olan hastalarda doz ayarlaması gerekebilir.

Karaciğer yetmezliği:

Epirubisinin majör eliminasyon yolu hepatobiliyer sistemdir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda dozlar aşağıdaki serum bilirubin düzeyleri baz alınarak azaltılmalıdır.

Serum Bilirubin 24-51 pmol/1 >51 pmol/1

Doz Azaltılması

% 50 % 75

Pediyatrik popülasyon:

Epirubisinin pediyatrik hastalarda güvenliliği ve etkililiği belirlenmemiştir.

Geriyatrik popülasyon:

Geriyatrik hastalarda Özel doz önerileri bulunmamaktadır.

4.3. Kontrendikasyonlar

Epirubisine veya içeriğindeki diğer yardımcı maddelere ve/veya diğer antrasikİinler ve antrasenedionlara aşırı duyarlılığı olan hastalarda Laktasyon döneminde (Bkz. Bölüm 4.6.)

İntravenöz kullanım:

•    Öncesinde kemoterapi ve/veya ışın tedavisi nedeniyle belirgin bir mlyelosüpresycjmu olan hastalarda

•    Şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalarda

•    Kardiyomiyopatisi olan hastalarda

•    Yakın zamanda miyokart enfarktüsü geçirmiş hastalarda

•    Şiddetli aritmisi olan hastalarda

•    Epirubisin ve/veya diğer antrasiklinlerin (örn. Doksorubisin veya Daunorubisin) ve antrasenedionların maksimum kümülatif dozlarıyla önceden tedavi edilen hastalarpa (Bkz. Bölüm 4.4.)

•    Akut sistemik enfeksiyonu olan hastalarda

•    Stabil olmayan angina pektorisi olan hastalarda

•    Ağız ve/veya mide-bağırsak alanında mukoz membranlarda belirgin iltihap

•    Kardiyak fonksiyonlarında mevcut ya da hasta öyküsünden öğrenilmiş kısıtlıkl arı olan hastalar: Birlikte progresif kalp yetmezliği, 4. derece konjestif kalp yetmezliği (eforsuz yetmezlik), ciddi etkilere yol açan ağır kardiyak ritim ve ileti bozuklukları, akut enflamatuar miyokart hastalıkları, 3. ve 4. derece konjestif kalp yetmezliğine sebep olan akut ya da geçirilmiş kalp krizi

•    Sarıhumma aşısı ile kombine olarak

İntravezikal uygulamada epirubisin aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:

•    İdrar yolu enfeksiyonları

•    Mesane duvarına penetre olmuş invaziv tümörler

•    Kateterizasyon problemleri

•    İdrar yollarında enflamasyon (sistit)

•    Hematüri

•    Rezidüel idrarın yüksek hacimde olması

•    Tıkalı mesane

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Epirubisin, sadece kemoterapötik ajanlarla tedavi deneyimi olan doktorun gözetinli altında uygulanmalıdır.

Hastalar, epirubisin tedavisine başlamadan önce, akut toksisitelerden (örn., stomatit, rjötropeni, trombositopeni ve yayılmış enfeksiyonlar) arınmış olmalıdır.

Yüksek dozlarda epirubisin (örn, her 3 ila 4 haftada bir >90 mg/m²) ile tedavi geneld standart dozlarda (her 3 ila 4 hafta < 90 mg/m²) görülene benzer advers olaylara neden olurken uötropeni ve stomatit/mukozitin şiddeti artabilir. Yüksek dozlarda epirubisin ile tedavi miyelosüpresyona bağlı olası klinik komplikasyonlar nedeniyle özel dikkat gerektirir.

ciddi

Epirubisin ile kontamine olmuş nesnelerin temizliği, %10’luk bir sodyum hipoklorit çözeltisi ile mümkündür. Burada meydana gelen renk değişimi, epirubisinin oksidatif etkisizleştJrildiğini gösterir. Cilt ve mukoza temaslarında su ve sabun ile derinlemesine yıkanmalıdır.

a ortaya

Kardiyak fonksiyon: Antrasiklin tedavisi ile erken (akut) veya geç (gecikmiş) olaylar çıkabilen kardiyotoksisite riski vardır.

Erken (Akut) Olaylar:

Dozdan bağımsız spesifik olmayan EKG değişiklikleri.

Epirubisine bağlı erken kardiyotoksisite temelde sinüzal taşikardi ve/veya spesifik olmayan ST-T dalgası değişiklikleri gibi normalden sapan elektrokardiyogram (EKG) bulgularını içermektedir. Prematüre ventriküler kontraksiyonlar, ventriküler taşikardi ve bradikardiyi içeren taşiaritmilerin yanında atrivoventriküler ve demet-dal blokları bildirilmiştir. Genellikle, bu etkiler takiben gecikmiş kardiyotoksisitenin oluşumunun bir göstergesi değildir; nadiren klinik önem taşırlar ve genellikle epirubisin tedavisinin kesilmesini gerektirmezler.

Geç (Gecikmiş) Olaylar:

Kardiyomiyopati şeklinde oluşan, doza bağlı kümülatif organ toksisitesi.

Gecikmiş kardiyotoksisite genelde epirubisin ile tedavi sırasında geç dönemde ya da tedavinin kesilmesini takip eden 2 ila 3 ay içerisinde meydana gelse de daha sonra gelişen ojaylar da (tedaviden aylar ila yıllar sonra) bildirilmiştir. Geciken kardiyomiyopati azalmış sol ventriktül ejeksiyon fraksiyonu (SVEF) ve/veya dispne, pulmoner ödem, bağlı ödem, kardiyoni egali ve hepatomegali, oligüri, assit, plevral efüzyon ve gallop ritmi gibi konjestif kalp yetmezliğinin (KKY) belirti ve semptomlarıyla anlaşılır. Yaşamı tehdit eden KKY antrasiklin kaynaklı kardiyomiyopatinin en şiddetli şeklidir ve ilacın kümülatif doz sınırlayıcı toksisitesilıi temsil eder.

da hızla

KKY oluşumu riski, 900 mg/m²’yi aşan artan toplam kümülatif epirubisin dozları artmaktadır; bu kümülatif doz yalnızca büyük bir dikkatle aşılmalıdır (Bkz. Bölüm 5.1.).

ve ciddi Bu risk, dair ilk

Kardiyak fonksiyon, epirubisin ile hastaya tedavi uygulanmadan önce değerlendirilmeli kalp yetmezliği gelişme riskini minimuma indirmek için tedavi boyunca izlenmelidir, tedavi sırasında SVEF’in düzenli olarak izlenmesi ve kardiyak fonksiyon bozukluğun belirtide epirubisinin derhal kesilmesiyle azaltılabilir.

Antrasiklin ile indüklenen kardiyomiyopatinin teşhis ve takibi için aşağıdaki yjöntemler önerilmektedir:

a)    Ekokardiyografi (ECHO)

b)    Sistolik zaman aralıklarının belirlenmesi (STI)

c)    Radyonüklid anjiyografi (MUGA)

Her ne kadar antrasiklin nedeniyle meydana gelen KKY, dolayısıyla, kardiyomiyopatinin öngörülmesine yönelik güvenilir bir yöntem bilinmiyorsa da, olaylara QRS voltajında inatçı bir düşme, sistolik zaman aralığının normal değerlerin üstünde artması ve SVEF’in tedavi öncesi değerlere göre düşmesi eşlik eder.

Özellikle yüksek kardiyotoksisiteyle ilişkili risk faktörleri olan hastalarda EKG ve MUGA taraması veya ECHO ile yapılacak bir başlangıç seviyesi kalp değerlendirmesi: tavsiye edilmektedir. Özellikle yüksek kümülatif antrasiklin dozlarında MUGA veya ECHO ile yapılacak SVEF belirlemeleri tekrarlanmalıdır. Değerlendirme için kullanılan teknik, takip süresince tutarlı biçimde devam ettirilmelidir.

zca son

Kardiyomiyopati riski dikkate alınarak, kümülatif 900 mg/m epirubisin dozu yalni derece dikkatli olunarak aşılabilir.

Kardiyak toksisite için risk faktörleri aktif veya okült kardiyovasküler, önceden alınmış veya eşzamanlı olarak alınan mediastinal/perikardiyal radyoterapi, diğer antrasiklinleri le veya antrasenedionlarla önceki tedaviler, kardiyak kontraktiliteyi baskılama özelliği olan diğr ilaçlar veya kardiyotoksik ilaçların (örn., trastuzumab) eşzamanlı kullanımı ile yaşlılarda ari:an riski içerir (bkz. Bölüm 4.5).

Tek başına veya epirubisin gibi antrasiklinlerle kombinasyon halinde trastuzumab alan hastalarda kalp yetmezliği gözlenmiştir (New York Kalp Demeği [NYHA] sınıf II-IV). Bu durum, ortadan şiddetli düzeye kadar değişebilir ve ölümle sonuçlanabilir. Trastuzıımab ve epirubisin gibi antrasiklinler kardiyak monitorizasyon eşliğindeki iyi kontrollü klinik araştırma ortamı olmadıkça eşzamanlı olarak birlikte kullanılmamalıdır. Riskin trastuzuinab ve antrasikl inlerin eşzamanlı kullanımından düşük olmasına karşın, daha önce antrasiklin almış hastalar, trastuzumab tedavisiyle kardiyotoksisite riski altındadır.

Trastuzumab yarı ömrü yaklaşık 4-5 hafta olduğundan trastuzumab, tedavi kesildikten sonraki 20-25 haftaya kadar dolaşımda kalabilir. Trastuzumab kesildikten sonra epirubiisin gibi antrasiklinleri alan hastalarda kardiyotoksisite riski olasılıkla artabilir. Mümkünse, doktorlar trastuzumabın kesilmesinden sonra 25 haftaya kadar antrasiklin esaslı tedaviden kaçınmalıdır. Epirubisin gibi antrasiklinlerin kullanılması halinde hastanın kardiyak fonksiyonu dikkatle izlenmelidir.

sırasında gelişen semptomalik kalp

Epirubisin tedavisinden sonra trastuzumab tedavisi yetmezliği, standart ilaçlarla tedavi edilmelidir.

Özellikle risk faktörleri bulunan ve yüksek kümülatif dozları alan hastalarda sıkı biçirjfıde kalp fonksiyonları izlenmelidir. Ancak epirubisin ile kardiyotoksisite, kardiyak risk faktörlerinin varlığından bağımsız olarak, daha düşük kümülatif dozlarda da oluşabilir.

olması

Epirubisin ve diğer antrasiklinler veya antrasenedionların toksisitesinin aditif muhtemeldir.

Hematolojik toksisite: Diğer sitotoksik ajanlarla olduğu gibi epirubisin de miyelosüp neden olabilir. Diferansiyel beyaz kan hücresi (BKH) sayımları dahil epirubisin ile tedai/ küründe ve öncesinde hematolojik profiller değerlendirilmelidir. Doza bağlı, geri lökopeni ve/veya granülositopeni (nötropeni) epirubisin hematolojik toksisitesinih belirtisidir ve bu ilacın en yaygın akut doz sınırlayıcı toksisitesidir. Lökopeni ve genelde yüksek dozlu tedavi protokollerinde daha şiddetli olup ilacın uygulanmasından 10. ve 14. günler arasında çoğu vakada en düşük seviyeye ulaşır; bu genelde 21. güne 1 vakada normale dönen BKF/nötrofıl sayımlarıyla geçicidir. Ayrıca trombositopeni vt meydana gelebilir. Şiddetli miyelosüpresyonun klinik sonuçlan arasında ateş, sepsis/septisemi, septik şok, hemoraji, doku hipoksisi veya ölüm vardır.

resyona inin her üşümlü temel rötropeni sonraki

enle

lar çoğu ; anemi ;ksiyon,

Sekonder lösemi: Bir prelösemik faz olsun olmasın sekonder lösemi epirubisİn dahil antrasiklinlerle tedavi gören hastalarda bildirilmiştir. Bu ilaçlar DNA tahrip edici antinçoplastik ajanlarla, radyoterapi ile kombine olarak uygulandığında, hastalar önceden sitotoksik ilaçlarla yoğun şekilde tedavi edildiğinde veya antrasiklinlerin dozları artırıldığında sekonder lösemi daha yaygındır. Bu lösemiler 1 ila 3 yıllık gecikme periyoduna sahiptir (Bkz. Bölüm 5.1.).

Gastrointestinal: Epirubisİn emetojeniktir. Mukozit/stomatit genelde ilaç verildikten sonra erken dönemde görülür ve şiddetliyse birkaç günlük sürede mukozal ülserasyonlara ilerleyebilir. Bu advers olaylar, çoğu hastada tedavinin ikinci haftasına kadar kaybolur.

Karaciğer fonksiyonu: Epirubisinin temel eliminasyon yolu hepatobiliyer sistemdir. Bir karaciğer yetmezliği kararına varabilmek için karaciğer fonksiyonları (SGOT, SGPT,; alkalen fosfataz, bilirubin) epirubisİn ile tedavi öncesi ve sırasında değerlendirilmelidir. Yüksek bilirubin düzeylerine veya AST’ye sahip hastalarda kürensin daha yavaş olmasına bağlı olarak epirubisinin toksisitesinde bir artış görülebilir. Bu hastalarda daha düşük dozlar önerilir (Bkz. Bölüm 4.2. ve 5.2.). Şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalar epirubisİn almamalıdır (Bkz. Bölüm 4.3.).

Böbrek fonksiyonu: Serum kreatinin tedaviden önce ve tedavi sırasında değerlendirilmelidir. Serum kreatinin değeri > 5 mg/dl olan hastalarda dozaj ayarlaması gereklidir (Bkz, Bölüıiı 4.2.).

Enjeksiyon yerindeki etkiler: Fleboskleroz küçük bir damara enjeksiyondan veya aynı damara tekrarlı enjeksiyonlardan kaynaklanabilir. Önerilen uygulama prosedürlerinin takip edilmesi enjeksiyon yerinde flebit/tromboflebit riskini minimuma indirebilir (Bkz. Bölüm 4.2.).

Ekstravazasyon:    Epirubisİn intavenöz olarak verilirken kesinlikle toplardamar dışına

kaçırılmamalıdır. Damar dışına çıkması (ekstravazasyonu) lokal nekroza ve tromboflçbite yol açabilir. İntravenöz enjeksiyon sırasında epirubisinin ekstravazasyonu lokal ağrı, şiddetli doku lezyonları (vezikasyon, şiddetli selülit) ve nekroza neden olabilir. Epirubisinin intravenöz yolla uygulanması sırasında ekstravazasyon belirti ve semptomları meydana gelirse ilaç infüzyonu hemen kesilmelidir.

Antrasiklin ekstravazasyon un un yan etkileri, deksrazoksan gibi spesifik bir tedavinin uygulanmasıyla önlenebilir veya azaltılabilir.

rdından kısa 24 saate ıiımalıdır

ama

Kanül, kısa süreli bir aspirasyon yapılarak geri çekilmek üzere öncelikle bırakılmalıdır, ekstravazasyon yeri, hastanın ağrılarını hafifletmek için serinletilmelidir. En iyi uygul süreli ve düzenli olarak soluk kompreslerle gerçekleştirilir. Serinletme işlemi yaklaşık kadar yayılmalı ve kol yukarıya kaldırılmalıdır. Bu önlemler yaklaşık iki gün süreyle al ve ardından şişmenin ölçüsüne göre devam ettirilmelidir.

Kortıkosteroidlerin intravenöz uygulanmasının yanısıra %1 hidrokortizon kremi, hiyalüronik asit, dimetil sülfoksit (DMSO) veya sodyum karbonat gibi lokal uygulamaların etkinliği açıkça gösterilmemiştir. Kortizon, heparin v.b. ile katkılı olsun veya olmasın lokal enjeksiyonlardan kaçınılmalıdır.

Nekroz ekstravazasyondan birkaç hafta sonra meydana gelebildiğinden, sonraki perij/otlarda hasta yakından izlenmeli ve olası bir eksizyon düşünülerek bir plastik cerraha danışılmalıdır.

Diğer: Diğer sitotoksik ajanlarda olduğu gibi, pulmoner embolizm dahil tromboflebit ve tromboembolik olaylar (bazı vakalarda ölümcül) epirubisİn kullanımı ile birlikte bildirilmiştir.

Tümör-Lizis sendromu: Epirubisİn, neoplastik hücrelerin ilaç kaynaklı hızlı lizisine (tümör üzis sendromu) eşlik eden kapsamlı purin katabolizması nedeniyle hiperür isem iye neden olapilir. İlk tedaviden sonra kan ürik asit düzeyleri, potasyum, kalsiyum fosfat ve kreatinin düzeyleri değerlendirilmelidir. Hiperürisemiyi önlemeye yönelik hidrasyon, idrarın alkalileştiriİmesi ve allopurinol ile profilaksi, potansiyel tümör lizis sendromu komplikasyonlarını azaltabilir;

İmmünosüpresan etkiler / Enfeksiyonlara artan eğilim: Epirubisin dahil kemoterapötik ajanlarla immün yetmezlik gelişen hastalarda canlı veya atenüe aşıların uygulanması ciddi veyaiölümcül enfeksiyonlara neden olabilir (Bkz. Bolüm 4.5.). Epirubisin verilen hastalarda bir canlı aşının uygulanmasından kaçınılmalıdır. Ölü veya inaktif aşılar uygulanabilir ancak bu aşılara yanıt azalabilir.

Üreme sistemi: Epirubisin genotoksisiteye neden olabilir. Epirubisin uygulanan hem ikadınlar hem de erkekler uygun kontraseptif yöntemleri kullanmalıdır. Tedavi tamamlandıktan sonra çocuk sahibi olmak isteyen hastalara uygunsa ve mevcutsa genetik danışmanlık hizmeii alması önerilmelidir (Bkz. Bölüm 4.6.).

Diğer uygulama yollan için ek uyanlar ve önlemler

poliüri, mesane ; büyük

Epirubisin in intravezikal yolla uygulanması kimyasal sistit semptomlarına (dizüri, noktüri, strangüri, hematüri, mesane rahatsızlığı, mesane duvarında nekroz gibi) ve daralmasına neden olabilir. Kat eter izasyon problemleri için özel dikkat gerekir (örneğirı intravezikal tümörlerden dolayı üreter tıkanlıklığı).

Epirubisinin intraarteriyel yolla uygulanması (primer hepatosellüler karsinom veya karaciğer metastazları için lokalize veya bölgesel tedavilerde transkateter arteriyel em bol izasyon), gastroduodenal ülserleri (olasılıkla ilaçların gastrik artere reflüsü nedeniyle) ve ilaç kaynaklı sklerozan kolanjite bağlı olarak safra kanallarının daralmasını içeren lokalize veya bölgesel olaylara (nitelik olarak epirubisinin intravenöz yolla uygulanmasından sonra gözlenene benzeyen sistemik toksisiteye ek olarak) neden olabilir. Bu uygulama yolu perfüze dokuda geniş çaplı nekroza neden olabilir.

Epirubisin, uygulamadan sonra 1 -2 gün idrara kırmızı renk verebilir.

Bu tıbbi ürün her 25 ml’lik dozunda 3.85 mmol (88.5 mg) sodyum ihtiva eder. Bıit durum kontrollü sodyum diyetinde olan hastalar için göz önünde bulundurulmalıdır.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Epirubisin temelde diğer sitotoksik ilaçlarla kombinasyonda kullanılır. Özellikle kemik iliği/hematolojik ve gastrointestinal etkiler açısından aditif toksisite meydana gelebilir (Bkz. Bölüm 4.4.). Diğer potansiyel kardiyotoksik ilaçlarla kombinasyon kemoterapisinde Vs ayrıca diğer kardiyoaktif bileşiklerin (örn, kalsiyum kanal blokörleri) eşzamanlı kullanımında epirubisin kullanımı tedavi boyunca kardiyak fonksiyonun izlenmesini gerektirir.

Beraberinde kardiyotoksik ajanlarla (5-fluorourasiI, siklofosfamld, sisplatin, taksanlar gibi) ya da beraberinde veya öncesinde mediastinal bölgeye radyoterapi almış hastalarda potansiyel kardiyotoksisite riski artabilir.

Epirubisin yoğun şekilde karaciğer tarafından metabolize edilmektedir. Eşzamanlı tedaviler nedeniyle karaciğer fonksiyonunda oluşan değişiklikler epirubisinin metabolizmasını, farmakokinetiğini, terapötik etkililiğini ve/veya toksisitesini etkileyebilir (Bkz. Bölüm 4.4.).

Epirubisin dahil antrasiklinler, hastanın kardiyak fonksiyonu yakından izlenmiyorsa kardiyotoksik ajanlarla kombinasyonda kullanılmamalıdır. Özellikle trastuzumab gibi ömürlü olanlar olmak üzere diğer kardiyotoksik ajanlarla tedavi kesildikten sonra an almakta olan hastalarda ayrıca kardiyotoksisite gelişme riski artabilir. Trastuzumab ya yaklaşık 28,5 gündür ve 25 haftaya kadar dolaşımda kalabilir. Bu nedenle mümkün olcl doktorlar trastuzumabın kesilmesinden sonra 25 haftaya kadar antrasiklin esaslı t kaçınmalıdır. Antrasiklinler bu süreden önce kullanılırsa kardiyak fonksiyonun dikkati) izlenmesi önerilir.

diğer un yarı trasiklin rı ömrü uğunca, daviden şekilde

Uz

Bu ilaç alınırken eşzamanlı olarak canlı aşılar kullanmaktan kaçınılmalıdır. Ölü veyiı inaktif aşılar uygulanabilir ancak bu aşılara yanıt azalabilir.

Simetidin, epirubisin EAA değerini %50 ve epirubisinol EAA değerini ise %41 artırmıştır ve epirubisin ile tedavi sırasında kesilmelidir.

Taksan antrasikl inlerin p-glikoprotein aracılı biliyer klirensini düşürmektedir. Paklitaksel epirubisinden önce verildiğinde, değişmemiş epirubisin ve metabolitlerinin, özellikle de epirubisinolün plazma konsantrasyonlarını artırır, ancak epirubisinol toksik veya aktif değildir. Bu etkileşimler, özellikle önce paklitaksel verilip ardından antrasiklinler uygulandığında ortaya çıkar. O nedenle antrasiklin ve taksan içeren tedavi şemalarında önce antrasiklin ve aırdından taksan verilmelidir. Epirubisin taksandan önce uygulandığında, farmakokinetiği paklitaksel veya dosetaksel ile birlikte uygulanmasından etkilenmemiştir. İlaç etkileşimine bağlı istenmeyen etkilerin insidansım düşük tutmak üzere paklitaksel uygulamasının, epirubisin verilmesinden en az 24-48 saat sonra yapılması düşünülebilir.

iliğini

Deksverapamil, epirubisinin farmakokinetiğini değiştirebilir ve olasılıkla kemik baskılayıcı etkilerini arttırabilir.

Yapılan bir çalışmada dosetakselin, epirubisinden hemen sonra alımında epirubisin metabolitlerinin plazma konsantrasyonunu artırabileceği bulunmuştur.

İnterferon a2b ile birlikte uygulanması epirubisinin terminal eliminasyon yarı ömrünün ve toplam klirensinin düşmesine sebep olabilir.

Kinin epirubisinin kandan dokulara başlangıç dağılımını hızlandırabilir ve kırmiızı kan hücrelerindeki oranını etkileyebilir.

Kemik iliğini etkileyen ilaçlarla (örneğin; sitotoksik ajanlar, sülfonamid, kloramfenikol, difenilhidantoin, amidopirin ve türevleri, antiretroviral ajanlar) uygulanan bir (ön) tedavide belirgin hematopoez bozukluğu gelişme olasılığı unutulmamalıdır.

Öncesinde verilen yüksek doz (900 mg/m ve 1200 mg/m ) deksrazoksan, epirubisinin sistemik klirensini artırır ve EAA değerlerinin azalmasına neden olur. Antrasiklin ve deksıiızoksan kombinasyon tedavisi gören hastalarda miyelosüpresyonda artış meydana gelebilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Pediyatrik popülasyon:

Etkileşim çalışması yapılmamıştır.

Geriyatrik popülasyon:

Etkileşim çalışması yapılmamıştır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye Gebelik kategorisi: D

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

haşata

neden iden 6 ay önceden şırasında

Epirubisin genotoksik etkilere sahiptir ve insan sperm at ozoasında kromozomal olabilir. Bu nedenle epirubisinle tedavi edilen erkek hastalara tedavi süresince ve tedav sonrasına kadar baba olmaması ve epirubisinle tedaviye bağlı olası infertilite sebebiyle spermlerin korunması konusunda tavsiyede bulunulmalıdır. Kadınlar epirubisin tedavisi hamile kalmamalıdır.

Kadın ve erkekler tedavi süresi boyunca etkili bir kontraseptif yöntem kullanmalıdır. Epirubisin premenopozal kadınlarda amenore veya prematüre menopoza neden olabilir.

Gebelik dönemi

Epirubisinin gebelik ve/veya fetüs/yeni doğan üzerinde zararlı farmakolojik i etkileri bulunmaktadır.

Hayvanlardaki deneysel veriler gebe kadınlara uygulandığında epirubisinin fetal haşanı neden olabileceğini düşündürmektedir. Epirubisin gebelik sırasında kullanılırsa veya hasta bu ilacı alırken gebe kalırsa, hasta, fetusa yönelik potansiyel riskler konusunda bilgilendirilmelidir.

Gebe kadınlarda yapılmış çalışmalar bulunmamaktadır. Epirubisin ancak potansiyel yararların fetüs için potansiyel riskten daha fazla olması durumunda gebelerde kullanılabilir.

Laktasyon dönemi

Epirubisinin anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir. Fakat diğer antrasiklinleri ideren bir çok ilaç, anne sütüne geçmektedir. Potansiyel ciddi yan etkilerinden dolayı tedavi süresince ve öncesinde emzirme durdurulmalıdır.

Laktasyon döneminde kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.3.).

Üreme yeteneği/Fertilite

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda üreme toksisitesi gösterilmiştir (Bkz. Bölüi|n 5.3.). Deneysel veriler epirubisinin fetüse zarar verebileceğini ortaya koymuştur.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

olarak

buna

Epirubisinin araç ve makine kullanma yeteneği üzerindeki etkisi sistematik değerlendirilmemiştir. Epirubisin akut mide bulantısı ve kusmaya neden olabilip dayanarak araç ve makine kullanma yeteneği geçici olarak kısıtlanabilir.

4.8. İstenmeyen etkiler

Tedavi gören hastaların %10’undan fazlasında istenmeyen etkilerin gelişmesi beklenebilir. En yaygın istenmeyen etkiler miyelosüpresyon, gastrointestinal yan etkiler, anoreksi, alopesi ve enfeksiyondur.

Advers reaksiyonlar, sistem organ sınıfı ve görülme sıklığına göre aşağıdaki gibi sıralanmıştır: Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (> 1/1000 ila <1/100] ; seyrek (>1/10.000 ila <1/100); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Yaygın: Enfeksiyon

Bilinmiyor: Pnömoni, sepsis ve septik şok (miyelosüpresyon sonucu olabilen)

İyi huylu ve kötü huylu neoplazmlar (kistler ve polipler dahil)

Seyrek: Akut lenfositik lösemi, pre-lösemik faz olsun veya olmasın, DNA’ya zaraj’ verici antineoplastik ajanlarla birlikte epirubisin ile tedavi edilen hastalarda sekonder akut miyeloid lösemi. Bu lösemiler kısa bir latent süreye sahiptir (1 -3 yıl).

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Çok yaygın: Miyelosüpresyon (lökopeni, granülositopeni ve nötropeni, anemi vqj febril nötropeni)

Yüksek dozlarda şiddetli reversibl nötropeni (<7 gün içinde <500 nötrofil/mm³)

Yaygın olmayan: Trombositopeni.

Bilinmiyor: Miyelosüpresyon sonucunda hemoraji ve doku hipoksisi.

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Yaygın: İntravezikal uygulama sonrası alerjik reaksiyonlar Seyrek: Anaftlaksi (şok ile beraber olsun veya olmasın, anafilaktik/anafilaktoid reaksiyon, eşlik eden ekzantem, kaşıntı, ateş ve titreme)

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Yaygın: Anoreksi, dehidrasyon Seyrek: Hiperürİsemi (Bkz. Bölüm 4.4.)

Sinir sistemi hastalıkları

Seyrek: Baş dönmesi Bilinmiyor: Baş ağrısı

Göz hastalıkları

Bilinmiyor: Konjonktivit, keratit

Kardiyak hastalıklar

Seyrek: Kardiyotoksisite (örn., EKG bozuklukları, aritmi, kardiyomiyopati), vetıtriküler taşikardi, bradikardi, AV blok, dal bloğu, hipotansiyon, konjestif kalp yetmezliği (dispnç, ödem, karaciğer büyümesi, assit, pulmoner ödem, plevral efüzyon, galop ritmi)

Vasküler hastalıklar

Yaygın: Sıcak basmaları, fleboskleroz Yaygın olmayan: Tromboflebit, flebit

Bilinmiyor: Şok, pulmoner embolizmi içeren rastlantısal tromboembolik olaylar (njünferit olaylarda ölümcül sonuçlar)

Gastroin testi nal hastalıklar

Yaygın: Mukozit (tedavi başlangıcından itibaren 5-10 gün sonra meydana gelir), özofjit, ağız mukozasının hiperpigmentasyonu, stomatit, kusma, diyare (dehidratasyona yol açabilen), bulantı, abdominal ağrı

Bilinmiyor: Oral mukoza erozyonu, ağız ülserasyonu, oral ağrı, mukozal yanma hisi, ağızda hemoraji ve bukkal pigmentasyon

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Çok yaygın: Alopesi (tedavi görenlerin % 60-90’ında. Bu etki erkeklerde sakal büyümesinde zayıflama ile bağlantılıdır. Alopesi doza bağlıdır ve çoğu durumlarda geri dönüşlüdür.)

Seyrek: Ürtiker, enjeksiyon yapılan toplardamarlar boyunca lokal eritematöz reaksiyonlar Bilinmiyor: Lokal toksisite, döküntü, deri değişiklikleri, eritem, kaşıntı, kızarma, cilt v}; tırnak hiperpigmentasyonu, fotosensitivite, radyoterapi uygulanmış ciltte aşırı duyarlılık (radyasyon recall reaksiyonu)

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

Çok yaygın: Uygulamadan sonra 1-2 gün idrarda kırmızı renk

Üreme sistemi ve meme hastalıkları

Seyrek: Amenore, azospermi

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın: İnfuzyon yerinde eritem.

Seyrek: Ateş, titreme, halsizlik, asteni, huzursuzluk, hiperpireksi

it, doku

Bilinmiyor: Kazara paravenöz enjeksiyondan sonra fleboskleroz, lokal ağrı, şiddetli selü nekrozu

Laboratuvar bulguları

Seyrek: Transaminaz seviyelerinde değişiklik Bilinmiyor: SVEFde asemptomatik azalmalar.

Intravezikal uygulama:

Yaygın: Intravezikal uygulamanın ardından, bazen hemorajik olan kimyasal sistit gözlenmiştir (Bkz. Bolüm 4.4.).

absorbe

İntravezikal instilasyondan sonra etkin maddenin yalnızca küçük bir bölümü tekrar

edildiğinden şiddetli sistemik advers ilaç reaksiyonları ve ayrıca alerjik reaksiyonlar seyrektir.

Yaygın şekilde bildirilenler yanma hissi ve sık idrara çıkma (pollaküri) gifcji reaksiyonlardır. Bazen bakteriyel veya kimyasal sistit bildirilmiştir (Bkz. Bölüm 4.4.). etkiler çoğunlukla geri dönüşümlüdür.

lokal Bu yan

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Epirubisin ile akut doz aşımı şiddetli miyelosüpresyona (10 - 14 gün içerisinde meydana gelen, temelde lökopeni ve trombositopeni), gastrointestinal toksik etkilere (temelde mukozit) i ve akut kardiyak komplikasyonlara (24 saat içerisinde) neden olabilir.

Antrasiklinlerle tedavi tamamlandıktan sonra birkaç ay ila birkaç yıl sonra gizli kalp yetmezliği gözlenmiştir (Bkz. Bölüm 4.4.). Hastalar dikkatlice izlenmelidir. Kalp yetmezliği belirtileri görülürse hastalar klasik kılavuzlara göre tedavi edilmelidir.

Tedavi: Semptomatiktir. Şiddetli miyelosüpresyonda kan transfüzyonu, antibiyotik ve steril odaya nakli gibi genel tedbirler gerekli olabilir. Epirubisin diyaliz ile uzaklaştırılamaz.

hastanın

vücuttan

5.   FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Antineoplastik ajan, antrasiklinler ve benzerleri ATC kodu: L01DB03

Epirubisin antrasiklinler grubundan sitotoksik etkili bir antibiyotiktir.

Epirubisinin etki mekanizması DNA’ya bağlanabilme özelliği ile ilişkilendirilmektedir. Hücre kültürü çalışmaları, epirubisinin hücreye hızla penetre olduğunu, nükleusta lokalize olduğunu, nükleik asit sentezini ve mitozu inhibe ettiğini göstermiştir.

Epirubisinin, L1210 ve P388 lösemileri ve SA180 sarkomalar (solid ve assitik), B16 melanoma, meme karsinomu, Lewis akciğer karsinomu ve 38 kolon karsinomu dahil olmak üzere, deneysel olarak oluşturulan geniş spektrumlu tümörlere karşı etkili olduğu kanıtlanmıştır. Ep ir! abisinin, timüsü çıkarılmış tüysüz farelerde transplantasyonu yapılan insan tümörlerine (mflanoma, meme, akciğer, prostat ve över karsinomları) karşı da aktif olduğu gösterilmiştir.

5.2. Farmakokinetik özellikler

Genel özellikler

Epirubisin HC1 turuncu-kırmızı renkli tozdur. Suda ve metanolde çözünür, susuz etajıolde az çözünür, asetonda çözünmez.

Emilim:

İntravenöz uygulandığında, uygulama yolu nedeniyle veri yoktur.

Mesane in situ kanserli hastalar üzerinde yapılan farmakokinetik çalışmalarda intıjavezikal instilasyondan sonra plazma epirubisin seviyeleri genel anlamda düşmüştür (< 10 ng/m|). Bu da anlamlı sistemik emilim olarak kabul edilmez. Mesane mukoza lezyonlu hastalarda (kisf, tümör, operasyon gibi) yüksek bir emilim hızı beklenir.

Da&ılım:

Epirubisin intravenöz uygulandıktan sonra dokulara dağılımı hızlı ve yaygındır.

Proteinlere bağlanma: Epirubisin % 77 oranında proteinlere bağlanır.

Biyotransformasyon:

ile

Epirubisin, karaciğerde kapsamlı olarak epirubisinole (13-OH-epirubisin), epirubislfn epirubisinolün glukuronidlerine ve aglikonlara metabolize edilir.

temelini ılaştırır. plazma olsa da

Epirubisinin göreceli olarak daha hızlı eliminasyonunun ve azalmış toksisitesinin j oluşturabilecek şekilde 4’-0-glukuronidasyonu, epirubisini doksorubisinden fark Bununla tutarlı biçimde, epirubisinin ana metaboliti olan 13-OH türevinin (epirubisinol) seviyeleri, değişmeden atılan ilaç olan epirubisinin plazma seviyelerinden daha düşük neredeyse tümüyle onlara paraleldir.

Eliminasvon:

40-75

Epirubisinin büyük bir dağılım hacmi (32-46 L/kg) vardır. Plazma klerens değerleri L/dak aralığındandır. Karaciğer işlev bozukluğunda plazma klirensi azalır.

Epirubisin esas olarak karaciğerden elimine olur. Uygulanan epirubisin dozunun %33 kadarı, epuribisin ve metabolitleri olarak safra ile atılır. Epirubisinin %5-7’si metabolize edilmemiş halde olmak üzere kendisinin ve metabolitlerinin %11-15’i idrarla atılır.

Yüzeyel mesane tümörlerinin intravezikal epirubisin uygulamasında epirubisinin ; tümör dokusu emilim miktarı sağlıklı doku emiliminden 2-10 kat fazladır. İlaç kan beyin bariyerini geçemez.

Dogrusallik/Doârusal olmayan durum:

Hepatik ve renal fonksiyonları normal olan hastalarda, ilacın 60-150 mg/m² doz amalığında intravenöz enjeksiyonundan sonraki farmakokinetiği doğrusaldır ve plazma klerensi infüzyon hızından veya tedavi uygulama programından etkilenmez. Epirubisinin plazma konsantrasyonu, bu dozlarda intravenöz uygulamayı takiben üç fazla bir klerens İle azalır; ortalama alfa; beta ve gama (terminal) yarılanma ömrü sırasıyla 3 dakika, 2,5 dakika ve 33 saat olarak birbirini iizler,

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Epirubisinin tekrarlayan dozlarının izlenmesinde sıçan, tavşan ve köpeklerde, hemolenjfopoetik sistem, G1 kanal, böbrek, karaciğer ve üreme organları hedef organlardır. Epirubisiri tavşan, sıçan ve köpeklerde aynı zamanda kardiyotoksiktir.

Epirubisin, diğer antrasiklinler gibi, sıçanlarda mutajenik, genotoksik, embriyotoicsik ve karsinojeniktir.

Sıçan ve tavşanlarda malformasyonlar görülmemiştir fakat diğer antrasiklinler ve sıtotoksik ilaçlar gibi epirubisin de potansiyel teratojenik olarak dikkate alınmalıdır.

sızması

izi ile

fiziksel

Sıçan ve farelerde yapılan bir lokal tolerans çalışmasında, epirubisinin damar dışına durumunda doku nekrozuna yol açtığı görülmüştür.

6.   FARMASÖTİK ÖZELLİKLER

6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Sodyum klorür

Hidroklorik asit (pH ayarı için)

Enjeksiyonluk su

6.2. Geçimsizlikler

Sodyum bikarbonat içeren alkali pH’daki herhangi bir çözelti ilacın hidra sonuçlanabileceğinden, uzun süre temastan kaçınılmalıdır.

Epirubisin enjeksiyon veya dilüe çözeltileri diğer ilaçlarla karıştırılmamalıdır (heparinle geçimsizliği rapor edilmiştir).

24 ay

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

2-8°C arasında (buzdolabında), ışıktan korunarak ve dondurulmadan saklanmalıdır.

zurnanı ve ditildikten safct içinde

Mikrobiyolojik açıdan ilaç hemen kullanılmalıdır. Eğer hemen kullanılmazda saklama şartlan kullanıcının sorumluğundadır. %5 glukoz veya %0.9 sodyum klorür ile seyr< sonra 2-8°C arasında (buzdolabında) saklanması koşuluyla ışıktan korunarak 24 kullanılmalıdır.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

2 mg/ml epirubisin hidroklorür steril çözeltisini içeren, teflon kaplı kauçuk tıpa ve all|iminyum flip-off beyaz/royal mavi mühürlü, 30 mlTik Tip I tübüler cam flakonlardır.

Her bir karton kutuda bir flakon bulunmaktadır.

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Kullanılmamış olan ürünler ya da materyaller “Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği” ve “Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmeliklerine uygun olarak imha edilmelidir.

İnfüzyon çözeltisi eğitimli kişiler tarafından, aseptik koşullar altında hazırlanmalıdır.

İlaç hazırlama işlemi için belirlenmiş bir aseptik alanda yapılmalıdır.

Epirubisin uygulayacak kişi yeterli koruyuculukta tek kullanımlık eldiven, gözlük, dlbise ve maske giymelidir.

Tıbbi ürünün göz ile kazara temasından kaçınılacak önlemler alınmalıdır. Göz ile tems halinde derhal bol su ya da %0.9 sodyum klorür çözeltisi ile yıkanmalıdır.

Deri ile temas halinde etkilenen bölge derhal bol su ve sabun ya da sodyum bikarbonat çözeltisi ile yıkanmalıdır. Ancak deri fırça kullanılarak aşındırılmamalıdır. Eldivenler çıkarıldıktan sonra eller her zaman yıkanmalıdır.

Etrafa dökülme veya sızma durumunda dilüe sodyum hipoklorit çözeltisi (%1 hazır lflorid) ile tercihen ıslatılıp ve sonra su ile tem izlenmelidir.

Hamile personel sitotoksik ilaç hazırlamamalıdır.

Epirubisin çözeltisi koruyucu madde içermemektedir. Flakon içeriğinde kullanılmayan kısım derhal atılmalıdır.

Sitotoksik medikal ürünlerin kullanımı sırasında materyallerin atılmasına yeterince dikkat ve önem verilmelidir.

Mide Kanseri Mide kanseri genellikle mideyi tümüyle kaplayan ve mukus üretmekle görevli hücrelerde başlar. Bu kanser tipine adenokarsinom denir.

Grip, Soğuk Algınlığı ve Öksürük Grip ve soğuk algınlığı (nezle) semptomları arasındaki farkı bilmek önemlidir. Soğuk algınlığı gripten daha hafif belirtiler gösteren bir solunum yolu hastalığıdır.

İLAÇ EŞDEĞERLERİ

Eşdeğer İlaç Adı	Barkodu	İlaç Fiyatı
EPIRUBICIN	8699510760119
FARMORUBICIN	8699524790027
PIRUCIN	8699511796650	316.68TL
RUBENS	8699541762502
Diğer Eşdeğer İlaçlar

	Mesane Kanseri Mesane kanseri her zaman mukozada başlar. Erken safhalarda bu tabakada sınırlı kalır ve hücre içindeki karsinom olarak nitelendirilir.
	Lösemi Kan Kanseri Lösemi, kan kanseridir ve vücudunun kan oluşturan dokularının hastalanması anlamına gelir. Birçok lösemi türü vardır; bazı lösemi türleri çocuklarda bazıları da yetişkinlerde sık görülür.
	Lösemi Kan Kanseri Lösemi, kan kanseridir ve vücudunun kan oluşturan dokularının hastalanması anlamına gelir. Birçok lösemi türü vardır; bazı lösemi türleri çocuklarda bazıları da yetişkinlerde sık görülür.