4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

ERBİTUX'un, daha önce cetuximab veya diğer anti-EGFR tedavileri kullanmamış, ECOG performans skoru 0-1 olan, RAS doğal (wild) tip metastatik kolorektal kanserde;

birinci veya ikinci seri tedavide FOLFOX veya FOLFIRI kombinasyon kemoterapi rejimlerinin sadece birisi ile progresyona kadar kullanımı endikedir. Progresyon durumunda veya beraberindeki kemoterapi rejiminin değiştirilmesi durumunda ERBİTUX veya başka bir anti-EGFR tedavisi kullanılamaz.

Detaylar için bakınız bölüm 5.1.

ERBİTUX skuamöz hücreli baş ve boyun kanserli hastaların tedavisinde;

sisplatin ile tedavi edilemeyen, kreatinin klirensi 55 mL/dak'nın altında olan ve/veya orta- ileri derece kalp yetmezliği olan hastalarda lokal-ileri evre hastalıkta radyasyon tedavisi ile kombine olarak,

nüks yada metastatik nazofrenks dışı skuamöz hücreli baş-boyun kanseri olan, ECOG performans statusu 0 yada 1 olan hastalarda, birinci basamakta platin bazlı kemoterapi ile kombine olarak kullanımı endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

ERBİTUX, antineoplastik ürünlerin kullanımı konusunda uzmanlaşmış bir doktorun denetiminde uygulanmalıdır. İnfüzyon sırasında ve infüzyondan en az 1 saat sonrasına kadar yakın takip gerekmektedir. Resüsitasyon cihazının mevcudiyeti sağlanmış olmalıdır.

Pozoloji

İlk infüzyondan önce, hastalara bir antihistaminik ilaç ve kortikosteroid ile, cetuximab uygulamasından en az 1 saat önce premedikasyon yapılmalıdır. Bu premedikasyonun birbirini izleyen bütün infüzyonlardan önce yapılması önerilir.

Tüm endikasyonlarda, ERBİTUX haftada bir uygulanır. İlk doz vücut yüzey alanının her m'si için 400 mg cetuximabdır (400 mg/m). İzleyen haftalardaki her doz 250 mg/m'dir.

Kolorektal Kanser:

Metastatik kolorektal kanser hastalarında, ERBİTUX kemoterapi ile birlikte kullanılır (bakınız bölüm 5.1). ERBİTUX ile tedaviye başlamadan önce mutasyona uğramamış (doğal-tip) RAS (KRAS ve NRAS) ekspresyonu olduğu gösterilmelidir. Mutasyon durumu tayini, KRAS ve NRAS (2, 3, ve 4 eksonlar) için valide test metodları kullanılarak uzman bir laboratuvar tarafından yapılmalıdır. (bakınız bölüm 4.4 ve 5.1).

Birlikte kullanılan kemoterapötik ilaçların dozu veya önerilen doz değişiklikleri için ilgili tıbbi ürünün, ürün bilgisi bölümüne bakınız. Birlikte kullanılan ilaç, cetuximab infüzyonunun bitmesinden sonraki ilk 1 saat içerisinde uygulanmamalıdır.

Cetuximab tedavisine altta yatan hastalığın ilerlemesine kadar devam edilmesi önerilir. Skuamoz hücreli baş-boyun kanserleri:

Lokal ileri skuamöz hücreli baş boyun kanseri hastalarında, cetuximab radyasyon tedavisi ile birlikte kullanılır. Cetuximab tedavisine radyasyon tedavisinden 1 hafta önce başlanması ve radyasyon tedavisinin sonuna kadar cetuximab tedavisine devam edilmesi önerilir.

Nüks ve/veya metastatik skuamöz baş boyun kanseri hastalarında, cetuximab 1. basamak tedavide platin bazlı kemoterapi ile birlikte kullanılır ve ardından hastalık progresyonu görülene kadar cetuximab idame tedavisinde kullanılır (bakınız bölüm 5.1). Birlikte kullanılan ilaç, cetuximab infüzyonunun bitmesinden sonraki ilk 1 saat içerisinde uygulanmamalıdır.

Uygulama şekli:

ERBİTUX 5 mg/mL intravenöz olarak infüzyon pompasıyla, yerçekimi ile damlatma veya enjektör pompası yardımıyla uygulanır (uygulama talimatı için, bakınız bölüm 6.6).

Başlangıç dozuyavaş yavaş verilmeli ve infüzyon hızı 5mg/dak'yı aşmamalıdır. Önerilen infüzyon süresi 120 dakikadır. İzleyen haftalık dozlar için önerilen infüzyon süresi ise 60 dakikadır. İnfüzyon hızı 10 mg/dak'yı aşmamalıdır.

Özel popülasyonlar:

Daha önce hematolojik bozukluk geçirmiş hastalarda cetuximabla yürütülmüş klinik çalışma bulunmamaktadır. (bakınız bölüm 4.4).

Böbrek/karaciğer yetmezliği:

Sadece uygun böbrek ve karaciğer fonksiyonlarına sahip hastalar üzerinde inceleme yapılmıştır (bakınız bölüm 4.4).

Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik popülasyonda, onaylanmış endikasyonlar için cetuximab kullanımı bulunmamaktadır.

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlı hastalarda doz ayarlaması gerekli değildir, fakat 75 yaş ve üzeri hastalara ait deneyimler sınırlıdır.

4.3. Kontrendikasyonlar

ERBİTUX, cetuximaba karşı bilinen şiddetli (3. veya 4. derece) aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir.

RAS mutant olan metastatik kolorektal kanser (mKRK) hastalarında veya RAS durumu bilinmeyen mKRK hastalarında ERBİTUX'un okzaliplatin içeren kemoterapi ile kombinasyonu kontrendikedir (ayrıca bakınız bölüm 4.4).

Kombinasyon tedavisine başlamadan önce, birlikte kullanılacak kemoterapötik ilaçlar ve radyasyon tedavilerine ait kontrendikasyonlara dikkat edilmelidir.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Anafilaktik reaksiyonlar dahil infüzyona bağlı reaksiyonlar

Anafilaktik reaksiyonların da dahil olduğu şiddetli infüzyonla ilişkili reaksiyonlar genel olarak meydana gelebilir; bu reaksiyonların bir kısmı ölümle sonuçlanabilmektedir. İnfüzyonla ilgili şiddetli bir reaksiyon meydana gelmesi cetuximab tedavisinin derhal ve kalıcı olarak sonlandırılmasını gerektirir ve acil tedavi uygulanması gerekebilir. Bu reaksiyonların bazıları anafilaktik veya anafilaktoid yapıda olabilir ya da bir sitokin salıverilme sendromu (CRS) özelliği sergileyebilir. Semptomlar ilk infüzyon sırasında ve infüzyondan birkaç saat sonra veya izleyen infüzyonlarda ortaya çıkabilir. Hastaların bu tip bir geç başlangıç olasılığı konusunda uyarılmaları ve infüzyonla ilişkili bir reaksiyona dair belirtiler ortaya çıktığı takdirde doktorlarıyla iletişime geçmeleri hususunda bilgilendirilmeleri önerilir. Belirtiler arasında bronkospazm, ürtiker, kan basıncında artış veya azalma, bilinç kaybı veya şok bulunabilir. Nadir durumlarda anjina pektoris, miyokard enfarktüsü veya kardiyak arrest gözlenmiştir.

Anafilaktik reaksiyonlar, ilk infüzyondan sonra birkaç dakika gibi kısa bir süre içerisinde meydana gelebilir; örneğin cetuximab ile çapraz reaksiyona giren önceden oluşmuş IgE antikorları nedeniyle. Bu reaksiyonlar genelde bronkospazm ve ürtiker ile ilişkilidir ve premedikasyon uygulansa bile meydana gelebilir.

Anafilaktik reaksiyon riski, kırmızı et alerjisi veya kene ısırığı öyküsü ya da cetuximaba karşı IgE antikorları testlerinde pozitif bulgular (α-1-3-galaktoz) gösteren hastalarda çok daha fazladır. Bu hastalarda cetuximab sadece alternatif tedavileri de göz önünde bulundurarak yapılmış dikkatli bir yarar/risk değerlendirmesinden sonra ve yalnızca resüsitasyon ekipmanın hazır bulunduğu iyi eğitim almış personelin yakın gözetimi altındaki koşullarda uygulanmalıdır.

Tüm yaşamsal bulgular en az iki saat süreyle yakından izlenirken ilk doz yavaş uygulanmalı ve doz uygulama hızı dakikada 5 mg'ı geçmemelidir. İlk infüzyon sırasında, ilk 15 dakika içerisinde infüzyonla ilişkili bir reaksiyon meydana gelirse infüzyon durdurulmalıdır. İzleyen infüzyon verilmeden önce, hastada oluşmuş IgE antikorları olup olmadığının bir değerlendirmesi de dahil olmak üzere dikkatli bir yarar/risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

İnfüzyonla ilişkili reaksiyon, infüzyon sırasında sonradan gelişirse veya izleyen infüzyon esnasında meydana gelirse ileri tedavi, bu reaksiyonun şiddetine bağlı olacaktır:

Derece 1: yakın gözetim altında yavaş infüzyona devam edilir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Platin bazlı kemoterapi ile birlikte tedavide; şiddetli lökopeni veya şiddetli nötropeni sıklığı artabilir, ve bu da sadece platin bazlı kemoterapi tedavisiyle karşılaştırıldığında febril nötropeni, pnömoni ve sepsis gibi enfeksiyon komplikasyonları oranında artışa neden olabilir. (bakınız bölüm 4.4

Floropirimidin infüzyonu ile birlikte kullanıldığında, tek başına kullanılan floropirimidin infüzyonuna göre, konjestif kalp yetmezliği ve miyokard enfarktüsü gibi kardiyak iskemik olaylar ile el-ayak sendromu (palmar-plantar eritrodizestezi) sıklığı artmıştır.

Kapesitabin ve okzaliplatin (XELOX) ile kombinasyon halinde kullanıldığında, şiddetli diyare sıklığı artabilir.

Standart ilaç etkileşim çalışmasında gösterildiği üzere, cetuximab ile tek doz irinotekanın (350 mg/m vücut yüzey alanı) birlikte uygulanması sonrasında Cetuximabın farmakokinetik parametrelerinde değişiklik görülmemiştir. Benzer şekilde, irinotekanın farmakokinetik özelliklerinin de cetuximab ile birlikte uygulanmasıyla değişmeden kaldığı gösterilmiştir.

Cetuximab ile insanlarda başka formal etkileşim çalışması yapılmamıştır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Pediyatrik popülasyon:Herhangi bir etkileşim çalışması yapılmamıştır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Yeterli doğum kontrol yöntemlerini kullanmayan kadınlarda cetuximabın yalnızca, anne için potansiyel yararlarının fötüs üzerindeki potansiyel zararlardan daha üstün olduğu kabul edildiği zaman kullanılabileceği belirtilmektedir.

Gebelik dönemi

Cetuximabın gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

Epidermal büyüme faktör reseptörü (EGFR) fötal gelişimde yer almaktadır. Hayvanlar üzerinde yapılan sınırlı sayıdaki gözlemlerde cetuximab ve diğer IgGantikorlarının plasental bariyerlerden geçtiği tespit edilmiştir. Hayvanlara ait veriler teratojenik etkiye ait bir kanıt göstermemiştir. Bununla birlikte, doza bağımlı olarak, düşük insidansında artış gözlenmiştir (bakınız bölüm 5.3).

Gebelik sırasında cetuximabın yalnızca, anne için potansiyel yararlarının fötüs üzerindeki potansiyel zararlardan daha üstün olduğu gerekçelendirildiğinde kullanılabileceği belirtilmektedir.

Laktasyon dönemi

Cetuximabın emzirme dönemindeki kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

Cetuximabın anne sütüne geçip geçmediği bilinmediğinden, cetuximab kullanıldığı dönem içerisinde ve son dozu aldıktan sonraki iki ay içerisinde annelerin bebeklerini emzirmemeleri önerilir.

Üreme yeteneği/Fertilite

Cetuximabın insanlarda fertilite üzerindeki etkisine ilişkin veri bulunmamaktadır. Erkek ve kadın fertilitesi üzerindeki etkiler, hiçbir resmi hayvan çalışmasında değerlendirilmemiştir (bakınız bölüm 5.3).

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

4.8. İstenmeyen etkiler

Cetuximaba bağlı başlıca istenmeyen etkiler cilt reaksiyonlarıdır ve hastaların %80'inden fazlasında görülür, hipomagnezemi hastaların %10'undan fazlasında görülür, infüzyona bağlı reaksiyonlar hastaların %10'undan fazlasında hafif ve orta şiddette semptomlar halinde ve hastaların %1'inden fazlasında şiddetli semptomlar halinde görülür.

Aşağıdaki tanımlar bundan sonra kullanılacak sıklık terminolojisini açıklamaktadır: Çok yaygın (≥ 1/10)

Yaygın (≥ 1/100, < 1/10)

Yaygın olmayan (≥ 1/1.000 ila < 1/100) Seyrek (≥ 1/10.000 ila < 1/1.000)

Çok seyrek (< 1/10.000)

Bilinmiyor (eldeki sonuçlardan tahmin edilemiyor)

(*) işareti gözlenen istenmeyenetkiyeaittablonunaltındadaha ayrıntılı bilgi yer aldığını

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Çok yaygın: Hipomagnezemi (bakınız bölüm 4.4)

Yaygın: İshale veya mukozite bağlı dehidrasyon, hipokalsemi (bakınız bölüm 4.4), kilo kaybına sebep olabilen anoreksi

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Başağrısı

Bilinmiyor: Aseptik menenjit

Göz hastalıkları

Yaygın: Konjunktivit Yaygın olmayan: Blefarit, keratit

Vasküler hastalıkları

Yaygın olmayan: Derin ven trombozu

Solunum, göğüs ve mediastinal hastalıkları

Yaygın olmayan: Pulmoner emboli, ölümcül olabilen interstisiyel akciğer hastalığı (bakınız bölüm 4.4)

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Diyare, bulantı, kusma

Hepatobiliyer hastalıkları

Çok yaygın: Karaciğer enzim düzeylerinde artış (AST, ALT, AP)

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Çok yaygın: Cilt reaksiyonları*

Çok seyrek: Stevens-Johnson sendromu/toksik epidermal nekroliz Bilinmiyor: Cilt lezyonlarında süperenfeksiyon*

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Çok yaygın: Hafif-orta şiddette infüzyona bağlı reaksiyonlar (bakınız bölüm 4.4); burun kanamasına sebep olabilen ve bazı vakalarda şiddetli mukozit

Yaygın: İnfüzyona bağlı şiddetli reaksiyonlar, bazı durumlarda ölümcül olabilen (bakınız bölüm 4.4); yorgunluk

Ek Bilgi

Genel olarak, cinsiyetler arasında klinik olarak önemli bir fark gözlenmemiştir. Cilt reaksiyonları

Cilt reaksiyonları hastaların % 80'inden fazlasında görülebilir ve temel olarak akne benzeri döküntü ve/veya daha seyrek olarak kaşıntı, cilt kuruması, deskuamasyon, hipertrikoz veya tırnak bozuklukları (paronişi gibi) olarak görülürler. Tek başına oluşan cilt nekrozu vakaları gibi, cilt reaksiyonlarının%15'işiddetliolabilir.Ciltreaksiyonlarının büyük bir kısmı

ayarlaması yapılırsa (bakınız bölüm 4.4), tedavinin kesilmesinin ardından sekel kalmadan ortadan kalkar.

Cetuximabın sebep olduğu cilt lezyonları, süperenfeksiyonlara (örneğin S. aureus ile) yatkınlığa neden olabilir. Bunlarda selülit, erizipel veya ölümcül sonuçlar doğurabilen stafilokokal soyulmuş deri sendromu, nekrotizan fasiit veya sepsis gibi komplikasyonlara sebep olabilirler.

Kombinasyon Tedavisi

Cetuximab kemoterapötik ilaçlarla birlikte kullanıldığında, diğer ürüne ait ürün bilgilerine de bakılmalıdır.

Platin bazlı kemoterapi ile birlikte tedavide; şiddetli lökopeni veya şiddetli nötropeni sıklığı artabilir, ve bu da sadece platin bazlı kemoterapi tedavisiyle karşılaştırıldığında febril nötropeni, pnömoni ve sepsis gibi enfeksiyon komplikasyonları oranında artışa neden olabilir. (bakınız bölüm 4.4)

Floropirimidin infüzyonu ile birlikte kullanıldığında, tek başına floropirimidin infüzyonuna göre, konjestif kalp yetmezliği ve miyokard enfarktüsü gibi kardiyak iskemi sıklığı ve el-ayak sendromu (palmar-plantar eritrodizestezi) sıklığı artmıştır.

Baş-boyun bölgesinde lokal radyasyon tedavisi ile birlikte kullanıldığında, ek olarak radyasyon tedavisinin tipik istenmeyen etkileri (mukozit, radyasyon dermatiti, disfaji veya genellikle lenfositopeni şeklinde görülen lökopeni) görülebilir. 424 hastanın dahil edildiği, randomize, kontrollü bir klinik çalışmada, tek başına radyasyon tedavisi alan gruba göre, radyasyon tedavisi ile beraber cetuximab alan grupta, şiddetli akut radyasyon dermatiti ve mukoziti ile birlikte radyasyon tedavisine bağlı geç dönem advers olayların rapor edilme oranlarında az da olsa artış görülmüştür.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir. (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99)

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Bugüne kadar, tek doz 400 mg/m vücut yüzey alanı üzerinde veya haftalık 250 mg/m vücut yüzey alanı üzerinde doz uygulamalarına ait deneyimler sınırlıdır. 2 haftada bir 700 mg/m'ye kadar olan dozlarla yapılan klinik çalışmalardaki güvenlilik profili, bölüm 4.8'de tanımlananlar ile uyumludur.

Astım Astımlı kişilerin akciğerlerindeki hava boruları (bronşlar) hassastır. Bu kişiler belirli tetikleyici faktörlere maruz kaldıklarında, hava boruları nefes almalarını güçleştirecek şekilde daralır.

Depresyonu Anlamak Depresyon farklı kişileri farklı biçimlerde etkiler. Duygusal veya fiziksel olmak üzere geniş alanda belirtilere sebep olabilir.Depresyona neler sebep olur?