FRAGMIN 5000 IU 0.2 ml 10 tek doz enjektör Klinik Özellikler

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1.   T erap ötik endikasyonlar

• Akut derin ven trombozu tedavisinde;

• Akciğer embolisinin tedavisinde;

• Akut veya kronik böbrek yetersizliği ile ilişkili olarak, hemodiyaliz ve hemofiltrasyon sırasında ekstrakorporeal sistemdeki pıhtılaşmanın önlenmesinde;

• Kararsız angina ve ST elevasyonu olmayan miyokart infarktüsünde;

• Cerrahi ile bağlantılı tromboprofılakside;

o Tromboembolik risk taşıyan genel cerrahi hastalarında; o Kalça replasman ameliyatlarında;

• Medikal tedavi gören ve hastalıklan nedeniyle hareketleri kısıtlanmış olan hastalarda DVT profılaksisinde;

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji:

Genel

FRAGMİN®’İ İNTRAMÜSKÜLER YOLDAN UYGULAMAYINIZ.

IV çözeltilerle kullanımı

FRAGMİN®, cam şişe veya plastik torbalarda izotonik sodyum klorür (9 mg/ml) veya izotonik glukoz (50 mg/ml) infüzyon solüsyonlan içinde uygulanabilir.

Uygulama sıklığı ve süresi:

Yetişkinlerde önerilen doz: Tek doz enjektörler

Günlük tek doz 18.000 IU’yu geçmemelidir.

Yüksek kanama riski olan hastalarda, FRAGMİN® için detaylandırılan günde iki kez uygulamaya göre tedavi önerilmektedir.

Yetişkinlerde önerilen doz: Ampul

FRAGMİN®; günlük tek bir enjeksiyon şeklinde veya günde iki kez enjeksiyon şeklinde uygulanabilir.

(a) Günde bir kez uygulama

Günde bir kez 200 IU/kg vücut ağırlığı subkutan olarak uygulanır. Antikoagülan etkinin izlenmesi gerekli değildir. Günlük tek doz 18.000 IU’yu geçmemelidir.

(b) Günde iki kez uygulama

Yüksek kanama riski olan hastalarda 100 IU/kg vücut ağırlığı subkutan olarak günde iki kez uygulanabilir. Tedavinin izlenmesi genellikle gerekli değildir fakat bir fonksiyonel anti- Faktör Xa tayini testi ile yapılabilir. Maksimum plazma seviyeleri, numunelerin alınması gereken subkutan uygulamayı takiben 3-4 saat sonra elde edilir. Önerilen plazma seviyeleri 0.5 - 1.0 IU (anti-Faktör Xa) / ml arasındadır.

Vitamin K antagonistleri ile eşzamanlı antikoagülasyona hemen başlanabilir. FRAGMİN® tedavisine protrombin kompleksi seviyeleri (faktör II, VII, IX ve X) terapötik düzeye inene kadar devam edilir. Normalde en az 5 günlük kombine tedavi gereklidir.

2. Hemodiyaliz ve hemofiltrasyon sırasında ekstrakorporeal sistemdeki pıhtılaşmanın önlenmesi

(i) Hemodiyaliz ve hemofiltrasyon sırasında pıhtılaşmanın önlenmesi

Kronik böbrek yetersizliğinde; bilinen ek kanama riski bulunmayan hastalar için dozaj:

(a) Uzun dönem hemodiyaliz veya hemofiltrasyon - 4 saatten fazla hemodiyaliz/hemofıltrasyon süresi;

10-15 IU (anti-Faktör Xa)/kg vücut ağırlığı /saat’lik bir infüzyon ile devam eden FRAGMIN 30-40 IU (anti-Faktör Xa) /kg vücut ağırlığı bir bolus enjeksiyon

(b) Kısa süreli hemodiyaliz veya hemofiltrasyon - 4 saahen kısa süreli hemodiyaliz/hemofıltrasyon

Yukandaki gibi veya tek IV bolus enjeksiyon olarak FRAGMİN® 5000 IU (anti-Faktör Xa)

Hem uzun süreli hem de kısa süreli hemodiyaliz ve hemofiltrasyon için, plazma anti-Faktör Xa seviyeleri 0.5-1.0 IU (anti-Faktör Xa) / ml aralığında olmalıdır.

Akut böbrek yetmezliğinde veya kronik böbrek yetmezliğinde, yüksek kanama riski olan hastalarda dozaj;

4 - 5 IU (anti-Faktör Xa)/kg vücut ağırlığı /saat’lik bir infüzyon ile devam eden FRAGMİN® 5 - 10 IU (anti-Faktör Xa) /kg vücut ağırlığı bir bolus enjeksiyon

Plazma anti-Faktör Xa seviyeleri 0.2-0.4 IU (anti-Faktör Xa) / ml aralığında olmalıdır.

Gerekli görüldüğünde, uygun bir kromojenik substrat miktar tayini kullanılarak anti-Faktör Xa aktivitesinin analizi ile FRAGMİN® in antitrombotik etkisinin izlenmesi önerilir. Bunun nedeni, FRAGMİN® in APTT veya trombin zamanı gibi pıhtılaşma testlerinde sadece orta derecede bir uzama etkisi göstermesidir.

3. Kararsız Koroner Arter Hastalığı (Kararsız angina ve ST elevasyonu olmayan miyokart infarktüsü)

120 IU/ kg vücut ağırlığı hekimce yararlı olduğu düşünüldüğünde 8 güne kadar 12 saatlik subkutan uygulama ile uygulanır. Maksimum doz 10,000IU/12 saattir

8 günden fazla tedavi gerektiren hastalar, anjiyografı/revaskülarizasyon beklenirken, 12 saatlik aşağıdaki tabloda belirtilen dozlar alınmalıdır:

Tedavinin revaskülarizasyon prosedürü (PTCA veya CA BG) gününe kadar verilmesi ancak 45 günden uzun sürmemesi önerilir

4. Cerrahi ile birlikte tromboprofılaksi:

a) Orta şiddette tromboz riski olan hastalarda cerrahi tromboprofılaksi

Cerrahi prosedür öncesi 1-2 saat 2500 IU subkutan olarak uygulanır ve takiben genellikle 57 gün veya daha uzun süre olmak üzere hasta mobilize hale gelene kadar her sabah 2500 IU subkutan uygulanır.

b) Yüksek şiddette tromboz riski olan hastalarda cerrahi tromboprofılaksi

Cerrahi prosedür öncesi 1-2 saat 2500 IU subkutan olarak uygulanır ve 8-12 saat sonra 2500 IU subkutan uygulanır. Takip eden günlerde her sabah 5000 IU subkutan uygulanır.

Alternatif olarak, 5000 IU cerrahi prosedürden önceki akşam 5000 IU subkutan uygulanır ve 5000 IU sukutan sonraki akşamlarda uygulanır

Genellikle 5-7 gün veya daha uzun süre olmak üzere hasta mobilize hale gelene kadar tedaviye devam edilir.

c) Kalça replasman cerrahisinde uzatılmış tromboprofılaksi

Operasyon öncesi akşam 5000 IU subkutan uygulanır ve takip eden akşamlarda 5000 IUsubkutan uygulanır. Tedaviye operasyon sonrası 5 hafta boyunca devam edilir.

Hasta prosedür sırasında yüksek hemoraji riski taşıdığından operasyon öncesi FRAGMİN® kullanımının uygun olmadığı düşünülüyorsa FRAGMİN® operasyon sonrası uygulanabilir.

d) Medikal hastalarda venöz tromboemboli profdaksisi

Dalteparin sodyumun önerilen dozu günde bir kez 5000 IU’dur. Dalteparin sodyum ile tedavi 14 güne kadar reçetelenir.

5. Hareketleri kısıtlanmış hastalarda tromboprofılaksi:

Günde bir kere 5000 IU SC uygulanmalıdır. Hareket kısıtlanması devam eden hastalarda tedavi süresi genellikle 12 - 14 gün ya da daha uzundur. Antikoagülan etkinin takibi genelde gerekli değildir.

6. Kanser hastalannda VTE rekürensinin azaltılması için, uzamış semptomatik VTE tedavisi Yetişkinler için doz: Tek doz enjektörler

Solid tümörü olan hastalar: Semptomatik venöz tromboembolinin idame tedavisi ve tekrarlamasının önlenmesi

1. ay

Tedavinin ilk 30 günü için FRAGMİN® günde bir kez 200 IU/kg toplam vücut ağırlığı subkutan olarak uygulanır. Toplam günlük doz günlük 18.000 IU’yu geçmemelidir.

CLOT çalışmasında 132 kg’a kadar ağırlıktaki hastada 18.000 IUTuk maksimum doz uygulanmıştır.

Kemoterapi ile indüklenen trombositopeni olduğunda, FRAGMİN® dozu aşağıdaki şekilde ayarlanmalıdır:

- 50,000 ile 100,000 /mm3 arası trombosit sayımı görülen FRAGMİN® alan hastalarda, trombosit sayımı > 100,000/mm3 olana kadar FRAGMİN® dozu günlük 2,500 IU’ya düşürülmelidir.

- <50,000 / mm3 trombosit sayımı olan FRAGMİN® alan hastalarda, trombosit sayımı

50,000 / mm3 ‘ün üstüne çıkana kadar FRAGMİN® kullanımına son verilmelidir.

2-6. aylar

FRAGMİN®, kullanıma hazır enjektörler kullanılarak günde bir kez subkutan 150 IU/kg’lık bir dozda ve aşağıdaki tabloda görüldüğü şekilde uygulanmalıdır:_

Önerilen tedavi dozu 6 aydır (FRAGMİN® tedavisinin ilk ayı dahil). Bu dönem sonrası tedaviye devam edilip edilmemesi özellikle kanserin ilerlemesini göz önüne alarak bireysel yarar/zarar oranı doğrultusunda değerlendirilir. CLOT çalışmasında 6 aydan daha uzun dalteparin kullanımına ilişkin veri mevcut değildir.

Kemoterapinin indüklediği trombositopeni durumunda, FRAGMİN® dozu aşağıdaki şekilde belirlenmelidir:

- <50,000 mm3 trombosit sayımı olan hastalarda, trombosit sayımı 50,000 mm3’ün üzerine

çıkana kadar FRAGMİN® tedavisine ara verilmelidir.

- 50,000 ile 100,000 /mm3 arası trombosit sayımı için, FRAGMİN® hastanın ağırlığına bağlı olarak aşağıdaki tabloda gösterildiği şekilde azaltılmalıdır. Trombosit sayımı > 100,000/mm3 olduğunda FRAGMİN®’in tam dozda kullanımına dönülebilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler: Böbrek Yetmezliği:

Ciddi böbrek yetmezliğinde (kreatinin düzeyi> normal değerin 3 katı), FRAGMİN® dozu, anti-faktör Xa terapötik seviyesi 1 IU/mL (0.5 - 1.5 IU/mL) olacak şekilde ayarlanmalıdır (anti-faktör Xa ölçümü FRAGMİN® enjeksiyonundan 4-6 saat sonra yapılmalıdır). Eğer anti-faktör Xa seviyesi terapötik aralığın altında veya üstündeyse, FRAGMİN® dozu sırasıyla artırılmalı veya azaltılmalıdır, 3-4 yeni doz uygulamasından sonra anti-faktör Xa ölçümü tekrarlanmalıdır. Terapötik anti-faktör Xa seviyesi yakalanana kadar bu doz ayarlamasına devam edilmelidir.

Karaciğer yetmezliği:

Ciddi karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda doz azaltılması gerekebilir ve bu hastalar izlenmelidir.

Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik popülasyonda FRAGMİN®’in güvenlilik ve etkililiği gösterilmemiştir. Mevcut veriler bölüm 5.1 ve 5.2’de anlatılmıştır ancak pozoloji üzerine öneri bulunmamaktadır.

Çocuklarda anti-faktör Xa seviyelerinin izlenmesi

Çocuklar gibi dalteparin sodyum alan belli özel popülasyonlar için dozlama sonrası 4. saatte pik anti-faktör Xa seviyelerinin ölçülmesi düşünülmelidir. Günde bir kez uygulanan dozlarla yapılan terapötik tedaviler için, dozlama sonrası 4. saatte ölçülen pik anti-faktör Xa seviyeleri genel olarak 0.5 ila 1.0 IU/mL arasında kalmalıdır. Yenidoğanlarda olduğu gibi düşük ve değişken fizyolojik böbrek fonksiyonu durumunda; anti-faktör Xa seviyelerinin yakm takibi gerekmektedir. Profılaksi tedavisi için anti-faktör Xa seviyeleri genellikle 0.2-0.4 IU/mL arasında tutulmalıdır.

Tüm antitrombotik ajanlarla olduğu gibi, dalteparin sodyum uygulaması ile sistemik kanama riski bulunmaktadır. Yeni operasyon geçirmiş hastalarda, dalteparin sodyum ile yüksek doz tedavide dikkatli olunmalıdır. Tedaviye başlamadan önce hastalar kanama komplikasyonları için dikkatlice izlenmelidir. Bu, hastalann düzenli fiziksel muayenesi, cenahi direnajın

yakından izlenmesi ve periyodik hemoglobin ölçümü, ve anti-faktör Xa saptaması yoluyla yapılabilir.

Geriyatrik popülasyon:

4.3. Kontrendikasyonlar

• Dalteparine, diğer düşük molekül ağırlıklı heparinlere ve/veya heparinlere karşı aşın duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda,

• Bilenen veya şüphelenilen immünolojik kaynaklı heparinin indüklediği trombositopeni (tip II) hikayesi,

• Aktif, klinik olarak anlamlı kanama (gastrointestinal ülser, kanama veya serebral kanama)

• Ciddi koagülasyon bozukluklan,

• Akut veya sub-septik endokardit,

• Merkezi sinir sistemi, göz veya kulak ile ilgili travmalar ve/veya cerrahi girişimler,

• Spinal yada epidural anestezi veya benzeri spinal ponksiyon gerektiren işlemler uygulanacak hastalarda, birlikte uygulanacak yüksek doz FRAGMİN® tedavisi (öm. Akut derin ven trombozu, pulmoner emboli ve kararsız koroner arter hastalığı tedavisi için gerekli dozlar), yüksek kanama riski nedeniyle kontrendikedir.

• Profılaksi yerine tedavi için FRAGMİN® alan hastalarda, elektif cenahi prosedürlerde lokal ve/veya bölgesel anestezi kontrendikedir.

• Dalteparin, sistemik emboliden kaynaklanmıyorsa, yakm zamanda (3 ay içinde) inme geçiren hastalarda kullanılmamalıdır.

• Hemorajik perikardiyal efüzyon ve hemorajik plevral efüzyon

Venöz tromboembolik olay sırasında 40 kg’dan daha düşük vücut ağırlığına sahip kanser hastalannda veri yetersizliği sebebiyle FRAGMİN®, semptomatik VTE’nin devam tedavisi ve tekrarlanmasının önlenmesinde kullanılmamalıdır.

4.4.   Özel kullanım uyarılan ve önlemleri

FRAGMİN® intramüsküler olarak uygulanmamalıdır.

Diğer antikoagulanlarda olduğu gibi, kanama, FRAGMIN tedavisi sırasında da herhangi bir bölgede görülebilir. Hematokrit değerinde veya kan basıncında beklenmedik bir düşme, kanama bölgesi için bir araştırma yapılmasına yönlendirmelidir.

Çocuklarda tedavi ile ilgili klinik deneyim sınırlıdır.

Yirmi dört saatlik FRAGMİN® dozu 5000 IU’den yüksekse, hematom riski nedeniyle, diğer ilaçların intramüsküler enjeksiyon yoluyla uygulanmasından kaçınılmalıdır.

Epidural veya spinal anestezi

4.3. Kontrendikasyonlar

). Hekim, tromboprofılaksi için antikoagülan alan hastalarda, epidural/spinal anesteziden önce yarar/risk oranını iyi değerlendirmelidir.

Hekimin, klinik karar doğrultusunda, peridural veya spinal anestezi uygulanan hastaya antikoagülasyon uygulamaya karar vermesi halinde, sırt ağnsı, duyusal veya motor bozukluklar (alt ekstremitelerde uyuşukluk veya güçsüzlük) ve bağırsak veya mesane disfonksiyonu gibi nörolojik bozukluğa ilişkin belirti ve semptomlan saptamak üzere son derece dikkatli olunmalı ve sıklıkla takip yapılmalıdır. Hemşireler, bu belirti ve semptomlan saptamak üzere eğitilmelidir. Hastalara, bunlardan herhangi birini kendilerinde fark etmeleri halinde, durumu derhal bir hemşire veya klinisyene bildirmeleri yönünde talimat verilmelidir.

Epidural veya spinal hematom belirti veya semptomlanndan şüphelenilmesi durumunda, acil tanı ve tedavi omurilik dekompresyonunu içerebilir.

Epidural veya spinal kataterin yerleştirilmesi veya çıkanlması; tromboz profilaksisi için dalteparin uygulamasından 10-12 saat sonrasına ertelenmelidir. Dalteparinin yüksek terapötik dozlannı (12 saatte bir 100 IU/kg - 120 IU/kg veya günde 200 IU/kg) alanlarda, aralık en az 24 saat olmalıdır. Sırt ağnsı, duyusal veya motor eksiklik (alt uzuvlarda hissizlik ve zayıflık) ve bağırsak veya mesane disfonksiyonu gibi nörolojik bozukluğun belirti ve semptomlarını saptamak için, ileri derecede hassasiyet gösterilmeli ve sık izlem yapılmalıdır.

Kanama riski

FRAGMİN® diğer antikoagulanlarda olduğu gibi, şiddetli ve kontrol edilemeyen hipertansiyon, bakteriyel endokardit, konjenital veya edinilmiş kanama rahatsızlığı gibi kanama açısından risk altında olan hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır.

Ameliyat veya travma, kanama diyatezi, hemorajik felç, ciddi böbrek veya karaciğer yetersizliği trombositopeni ve trombosit fonksiyon bozukluğu bulunan, kontrol altına alınmamış hipertansiyonu, hipertansif veya diyabetik retinopatisi olan, aynı zamanda antikoagülan/ antitrombosit ajan kullanan hastalarda FRAGMİN® kullanımında dikkatli olunması önerilir. Akut derin ven trombozu, pulmoner emboli veya kararsız koroner arter hastalığı gibi durumlarda, yeni cerrahi operasyon geçiren hastalarda yüksek doz FRAGMİN® tedavisi uygulanırken dikkatli olunmalıdır.

Eş zamanlı tromboembolik olay gelişen, beyninde primer veya metastatik tümör olan hastalarda antitrombotik tedavinin etkililik veya güvenliliğine dair veriler sınırlıdır. Bu kategorideki hastalarda; antikoagülan kullanımı ile ölümcül intrakraniyal kanama riski bulunmaktadır. Bu nedenle FRAGMİN® ile tedavi düşünülüyorsa; beyinde tümör durumu ve diğer bireysel riskler düzenh olarak yakından takip edilmehdir.

Trombositopeni

FRAGMİN® heparine bağlı trombositopeni öyküsü olan hastalara çok dikkatli uygulanmalıdır. Trombositopeni, hangi şiddette olursa olsun, yakından izlenmelidir. Heparin nedenli trombositopeni, FRAGMİN® uygulaması sırasında da görülebilir. Bu komplikasyonun görülme sıklığı henüz bilinmemektedir. Trombozlu trombositopeninin klinik pratik vakalannda; ampütasyon ve ölüm gözlenmiştir. Kanser dışı endikasyonlann desteklendiği FRAGMİN® klinik çalışmalannda, %1’den az sayıda hastada 50,000/mm3’ten az trombosit sayımı gözlenmiştir.

FRAGMİN® uygulaması ile 6 aya kadar tedavi edilen kanser ve akut semptomatik venöz tromboemboli hastalanmn klinik çalışmasında, hastaların % 13.6’sında 100,000/mm3’ten az trombosit sayımı gözlenmiştir. Bu hastalar aynca 50,000/mm3’ten az trombosit sayımı olan % 6.5’luk bir grubu içermektedir. Aynı klinik çalışmada, FRAGMİN® tedavisindeki hastalann %10.9’unda ve oral antikoagülan kolundaki hastaların %8. l’inde yan etki olarak trambositopeni raporlanmıştır. Trombosit sayımı 100,000/mm3’ün altına düşen hastalarda; FRAGMİN® dozu düşürülmüş veya ayarlanmıştır.

Dalteparin profılaksisine rağmen bir tromboembolik olay görülürse, FRAGMİN® tedavisi sonlandınlmalı ve uygun tedaviye başlanmalıdır.

4.3. Kontrendikasyonlar

FRAGMİN®, aktif parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) ve trombin zamanında sadece orta derecede bir uzamaya neden olur. Buna bağlı olarak; aPTT uzamasına bağlı doz artırımları doz aşımı ve kanamaya neden olabilir. Bu nedenle, aPTT uzaması sadece doz aşımının bir testi olarak kullanılmalıdır.

Kararsız koroner arter hastalığı

Kararsız koroner arter hastalığı (ömeğin kararsız angina ve ST yükselmesi olmayan miyokart infarktüsü) olan hastalarda miyokart infarktüsü ortaya çıktığında, trombolitik tedavi gerekli görülebilir. Bu durum, FRAGMİN® ile yapılan tedavinin kesilmesini gerektirmez, ancak kanama riskini arttırabilir. Kararsız koroner arter hastalığının uzun süreh tedavisinde (ömeğin revaskülarizasyon öncesinde), azalmış böbrek fonksiyonu söz konusuysa (serum-kreatinin >1,7 mg/dl [S-kreatinin >150 pmol/1]), dozun azaltılması düşünülmelidir.

Pulmoner emboli ile birlikte genel dolaşım bozukluğu, hipotansiyon ve şok tablosu bulunan hastalarda FRAGMİN® tedavisi ile ilgili klinik deneyim yoktur.

Prostetik kalp kapaklan olan hastalarda, kapak trombozunu önlemede, FRAGMİN® kullanımının güvenililiği ve etkinliğini değerlendirmek için yeterli çalışma mevcut değildir. FRAGMİN® in profılaktik dozlan, prostetik kalp kapakları olan hastalarda kapak trombozunu önlemek için yeterli değildir. FRAGMİN® kullanımı, bu amaç için önerilmemektedir.

Özellikle kontrendike olduğu belirtilmedikçe, kararsız koroner damar hastalığı (ömeğin kararsız angina ve ST yükselmesi olmayan miyokart infarktüsü) olan hastalara düşük doz asetilsalisilik asit oral yoldan verilmelidir.

Anti-faktör Xa seviyelerinin takibi

Antikoagülan etkinin takibi genellikle gerekli değildir, ancak özel popülasyonlarda (öm. çocuklarda, böbrek yetmezliği bulunan hastalarda, çok zayıflarda veya morbid obezlerde, hamile kadınlarda, kanama riski olanlarda veya tromboz tekrarlama riski bulunan hastalarda) düşünülmelidir. Anti-faktör Xa seviyelerinin ölçümü için kromojenik substrat kullanılan laboratuvar testleri tercih edilir. aPTT veya trombin zamanı kullanılmamalıdır, zira bu testler dalteparin aktivitesine göreceli olarak duyarsızdır. aPTT’yi uzatmak için FRAGMİN® dozunu artırmak kanama ve doz aşımı ile sonuçlanabilir. Bu nedenle, aPTT’yi uzatmak sadece doz aşımı testi olarak kullanılmalıdır, (bkz. Bölüm 4.9 Doz aşımı)

FRAGMİN® ile kronik hemodiyalize giren hastalarda, genellikle daha az oranda doz ayarlanmasına ve buna bağlı olarak anti-faktör Xa düzeylerinin daha az kontrol edilmesine gerek duyulmaktadır. Akut hemodiyalize giren hastalar ise, daha dar bir terapötik doz aralığına sahip olduklanndan, anti-faktör Xa seviyeleri daha dikkatli izlenmelidir.

Karaciğer fonksiyonunda şiddetli bozulma olan hastalar için dozajda azaltma gerekebilir ve hastalar buna uygun olarak izlenmelidir.

Trombolitik tedavinin uygun olabileceği hastalarda transmural miyokart infarktüsü oluşursa, bu durum FRAGMİN® ile tedavinin sonlandırılmasmı gerektirmez ancak kanama riskini arttırabilir.

Her düşük molekül ağırlıklı (kütle) heparinin farklı özellikleri olduğundan, başka bir düşük molekül ağırlıklı heparin ile tedaviye geçişten kaçınılmalıdır. Farklı dozlara gereksinim olabileceğinden, her spesifik ürün ile ilgili kullanım talimatlan izlenmelidir.

Diğer antikoagülanlarla değiştirilebilme

FRAGMİN®; fraksiyone olmayan heparin, diğer düşük molekül ağırlıklı heparinler veya sentetik polisakkaritler ile (üniteleri denk gelecek şekilde) değişimli olarak kullanılamaz. Bütün bu ilaçlann ham maddeleri, üretim süreçleri, fizikokimyasal, biyolojik ve klinik özellikleri farklıdır; bu sebeple biyokimyasal özellikleri, dozajlan, ve muhtemelen klinik etkililikleri ve güvenlilikleri farklı olmaktadır. Bu ilaçların hepsi kendine hasür ve ayn ayn kullanım talimatlan vardır.

Heparin özellikle diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, önceden var olan metabolik asidoz ve plazma potasyumunda artış olan veya potasyum tutucu ilaçlar alan hastalarda, aldosteronun adrenal sekresyonunu baskılayarak hiperkalemiye yol açabilir. Hiperkalemi riskinin tedavi boyunca arttığı, fakat genelde tersine çevrilebilir olduğu görülmektedir. Plazma potasyumu, heparin tedavisine başlamadan önce risk altındaki hastalarda ölçülmeli ve daha sonra özellikle tedavi yaklaşık 7 günden fazla uzatıldıysa, düzenh olarak izlenmelidir.

Osteoporoz

Heparin ile uzun süre tedavi, osteoporoz riski ile ilişkilendirilmiştir. Dalteparin ile gözlenmemiş olsa da osteoporoz riski göz önünde bulundurulmalıdır.

Pediyatrik Hastalar

Dalteparinin pediyatrik hastalarda kullanımına ilişkin sınırlı güvenlilik ve etkinlik verisi bulunmaktadır. Bu hastalarda dalteparin kullandığında, anti-faktör Xa seviyeleri izlenmelidir.

9

Geriyatrik Hastalar

Yaşlı hastalar (özellikle seksen yaş ve üzeri hastalar) terapötik doz aralıklarında kanama komplikasyonlan için artmış risk altında olabilirler. Dikkatli klinik izleme önerilmektedir.

Laboratuvar testleri

Periyodik olarak, trombosit sayımını da içeren tam kan sayımı ve dışkıda gizli kan testlerinin yapılması, FRAGMİN® tedavisi süresince önerilmektedir. Pıhtılaşma zamanı (ömeğin; aPTT ) testleri ile özel bir izleme gerekli değildir.

FRAGMİN® ile tedavi sırasında, periyodik rutin tam kan sayımı önerilmektedir. Önerilen profılaksi dozlarında kullanıldığında, protrombin zamanı (PTZ) ve etkin parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) gibi rutin koagülasyon testleri FRAGMİN® aktivitesinin görece hassas olmayan ölçüleridir ve bu nedenle FRAGMİN®’in antikoagülan etkilerini izlemek için uygun değildir. Ciddi böbrek yetersizliği hastalannda veya FRAGMİN® tedavisi sırasında anormal koagülasyon parametreleri veya kanama oluşursa, FRAGMİN®’in antikoagülan etkisini izlemek için anti-faktör Xa kullanılabilir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

• Hemostazı etkileyen trombotik ajanlar, antitrombotikler (aspirin, dipridamol), K vitamini

antagonistleri ve diğer antikoagülan ilaçlar, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (indometasin vb), sitostatikler, dekstran, sülfınpirazon, probenesid ve etakrinik asit gibi ilaçlarla birlikte kullanıldığında antikoagülan etkide artış olabilir (bkz. Bölüm 4.2 Pozoloji ve Uygulama Şekli - Kararsız Koroner Arter Hastalığı (Kararsız angina ve ST yükselmesi olmayan miyokart infarktüsü).

• Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ve asetilsalisilik asitin analjezik/antiinflamatuar dozlan, vazodilatör prostoglandinlerin üretimini, ve bu nedenle renal kan akışı ve renal aülımı azaltırlar; Renal yetersizliği olan hastalara NSAİİTer veya yüksek doz asetilsalisilik asit ile birlikte dalteparin uygulanırken özel dikkat gösterilmelidir.

• Antihistaminikler, kardiyak glikozitler, tetrasiklinler ve askorbik asitle birlikte kullanıldığında antikoagülan etki azalabilir.

• Heparinin intravenöz nitrogliserin; yüksek doz penisilin, kinin ve tütün içimi ile etkileştiği gösterildiğinden; bu durum dalteparin için göz ardı edilemez.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Herhangi bir etkileşim çalışması bulunmamaktadır.

Pediyatrik popülasyon

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye

Gebelik kategorisi: B

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Dalteparinin, gebe kadınlarda kullanımı için yeterli veri mevcut değildir. FRAGMİN®’in, çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda kullanılmasının potansiyel yararı fetusa olan potansiyel

10

risk ile karşılaştırılarak kontrasepsiyon yöntemi kullanılıp kullanılmayacağına karar verilmelidir.

Gebelik dönemi

Dalteparin plasentayı geçmemektedir. Gebe kadmlar üzerinde yapılmış yeterli ve iyi nitelikte kontrollü çalışma mevcut değildir.

Sınırlı sayıda FRAGMİN®’e gebelikte maruz kalma olgularına ilişkin veriler, dalteparinin gebelik üzerinde ya da fetusun/yeni doğan çocuğun sağlığı üzerinde advers etkileri olmadığını göstermektedir. Bugüne kadar herhangi önemli bir epidemiyolojik veri elde edilmemiştir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik / embriyonal / fetal gelişim / doğum ya da doğum sonrası gelişim ile ilgili olarak doğrudan ya da dolaylı zararlı etkiler olmadığını göstermektedir (bkz. Bölüm 5.3 Klinik öncesi güvenlilik verileri).

Gebe kadınlara verilirken tedbirli olunmalıdır.

Eğer, gebelik sırasında FRAGMİN® kullanılırsa, fetal zarar oluşması uzak bir ihtimaldir, bununla beraber, zarar ihtimalinin tamamen ekarte edilememesi yüzünden gebelik sırasında FRAGMİN® ancak gerçekten gerekli ise kullanılmalıdır (bkz. Bölüm 5.3 Klinik öncesi güvenlilik verileri).

Yüksek doz antikoagülanlarla tedavi edilen kadınlarda doğum sırasında epidural anestezi tamamen kontrendikedir (Bkz. bölüm 4.3 kontrendikasyonlar). Hamile kadınlarda son trimesterde, dalteparin anti-faktör Xa yan ömrünün 4 ila 5 saat olduğu gözlenmiştir.

Düşük moleküler ağırlıklı heparin ile tam doz antikoagülan tedavi alan, prostetik kalp kapağı olan hamile kadınlarda terapötik etkililiğin oluşamayabileceği bildirilmiştir. Bu durumda doz, etkililik ve güvenlilik bilgisinin net olmadığı göz önüne alındığında, FRAGMİN® kullanımı, prostetik kalp kapağı olan hamile kadınlarda önerilmemektedir.

Laktasyon dönemi

FRAGMİN®’in anne sütüne geçip geçmediği konusunda yeterli bilgi mevcut değildir. Çoğu ilacm insan sütüne geçtiği bilindiğinden, FRAGMİN® emziren annelere dikkatle uygulanmalıdır.

Emziren 15 kadında yapılan bir çalışmada, profılaktik dozlarda dalteparin kullanımı sonucu, anne sütünde düşük miktarlarda anti-faktör Xa aktivitesi tespit edilmiştir (süt/plazma oranı <0.025-0.224). Düşük molekül ağırlıklı heparinin oral absorbsiyonu son derece az olduğu için, bu düşük miktardaki antikoagülan aktivitenin emzirilen bebek üzerindeki -eğer varsa- klinik etkileri bilinmemektedir.

Emzirilme dönemindeki çocuklara ilişkin risk göz ardı edilemez. Emzirmeye devam etme/bırakma veya FRAGMİN®’le tedaviye devam etme/bırakma ile ilgili karar, emzirmenin çocuğa faydası ve FRAGMİN® tedavisinin anneye faydası dikkate alınarak verilmelidir.

Üreme yeteneği/Fertilite

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

4.8. İstenmeyen etkiler

Profılaktik tedavi alan hastalann yaklaşık %3’ü yan etki bildirmiştir.

4.8. İstenmeyen etkiler

aşağıdaki kategorilere göre listelenmiştir:

Çok yaygm (>1/10); yaygm (>1/100 ila <1/10); yaygm olmayan (>1/1.000 ila <1/100); seyrek (>1/10 000 ila <1/1 000); çok seyrek (<1/10 000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Her frekans grubunda, yan etkiler azalan ciddiyet sırasına göre listelenmiştir.

FRAGMİN® tedavisi ile ilgili yan etkiler kontrollü klinik çalışmaya kaülan hastalarda şu şekilde gözlenmiştir:

Kan ve lenf sistemi hastalıkları:

Yaygm: Geri dönüşlü immünolojik olmayan trombositopeni (tip I), hemoraji

Seyrek: İmmünolojik nedenle ortaya çıkan heparine bağlı trombositopeni (tip II,

eşlik eden trombotik komplikasyonlar -arteriyel ve/veya venöz tromboz ya da tromboemboli- ile birlikte ya da değil)

Bağışıklık sitemi hastalıkları:

Seyrek: Aleıjik reaksiyonlar

Endokrin hastalıklar:

Yaygm olmayan: Hiperkalemi

Vasküler hastalıklar:

Yaygın: Kanama (herhangi bir bölgede kanama)

Hepato-bilier hastalıklar:

Yaygın: Karaciğer transaminazlannda (AST, ALT) hafif yada orta derecede geçici

yükselmeler

Deri ve deri altı doku hastalıkları:

Yaygm olmayan: Ürtiker, kaşıntı

Seyrek: Deri nekrozu, geçici saç dökülmesi

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar:

Yaygın: Enj eksiyon alanında subkutan hematom

Yaygın olmayan: Enj eksiyon alanında ağn

Pazarlama sonrası deneyimde aşağıdaki istenmeyen etkiler bildirilmiştir.

Bağışıklık sistemi hastalıkları: Anafılaktik reaksiyonlar Endokrin hastalıklar: Hipoaldosteronizm

Sinir sistemi hastalıkları: Bazıları ölümcül olabilen intrakraniyal kanamalar raporlanmıştır. Kardiyak hastalıklar: Kalp kapağı protezi trombozu

Vasküler hastalıklar: Hemaroji (herhangi bir bölgede kanama), rapor edilen bazı vakalar ölümcül olmuştur.

Gastrointestinal hastalıklar: Bazılan ölümcül olabilen retroperitoniyal kanamalar

raporlanmıştır.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Kanama riski doza bağlıdır. Birçok kanama hafif şiddette olmuştur. Ciddi kanamalar raporlanmış ve bazı olgularda ölümcül sonuçlar kaydedilmiştir.

Heparin ürünleri, plazma potasyum düzeylerinde artış ile sonuçlanabilecek hipoaldosteronizme neden olabilir. Seyrek olarak, özellikle kronik böbrek yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda klinik olarak belirgin hiperkalemi oluşabilir (bkz bölüm 4.4 özel kullanım uyarılan ve önlemler).

Heparin ile uzun dönem tedavi osteoporoz riski ile ilişkilendirilmiştir. Bu durum dalteparin ile gözlenmemiş olsa da, osteoporoz riski göz ardı edilemez.

Pediyatrik popülasyon:

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Dalteparin sodyum ile uyanlan antikoagülan etki protamin ile inhibe edilebilir. Protaminin kendisinin primer hemostazı inhibe etme etkisi olduğundan; sadece acil durumlarda kullanılmalıdır.

Pıhtılaşma zamanındaki uzama tamamıyla nötralize edilebilirken, Anti-faktör Xa aktivitesinin %25-50’si nötralize edilemeden kalır. Protaminin primer hemostaz üzerine inhibitör etkisi mevcuttur ve ancak acil hallerde kullanılmalıdır.

Artrit Artrit, oldukça yaygın bir hastalıktır ancak iyi anlaşılamamıştır. Aslında “artrit” tek bir hastalığın adı değildir; eklem ağrısı veya eklem hastalıklarını adlandırmanın gayri resmi yoludur.

Yüksek Tansiyon Hipertansiyon sürekli anormal derecede yüksek olan kan basıncıdır. Tansiyon atardamarlarınızdaki kanın basıncıdır.