HIBOR 2500 IU/0.2 ml kullanıma hazır 2 enjektör Klinik Özellikler

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Genel cerrahi ve ortopedik cerrahi girişim yapılacak hastalarda tromboembolinin önlenmesi,

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji/Uygulama sıklığı ve süresi:

UYARI: Farklı düşük molekül ağırlıklı heparinlerin birbirine eşdeğer olması gerekmez. Bu nedenle, dozaj programına ve bu ürünlerin her birinin kendine özgü kullanım yöntemine uyulması gerekmektedir.

Venöz tromboembolizm riski orta olan genel cerrahi ameliyatlarında pozoloji: Ameliyat gününde, ameliyattan 2 saat önce ya da 6 saat sonra subkutan yoldan 2.500 IU anti-Xa uygulanır. Sonraki günlerde subkutan yoldan 24 saatte bir 2.500 IU anti-Xa verilir.

Venöz tromboembolizm riski yüksek ortopedi ameliyatlarında pozoloji: Ameliyat gününde, ameliyattan 2 saat önce ya da 6 saat sonra subkutan yoldan 3.500 IU anti-Xa uygulanır. Sonraki günlerde subkutan yoldan 24 saatte bir 3.500 IU anti-Xa verilir.

Risk devam ettiği sürece ya da hasta ayağa kalkana kadar hekim önerisine bağlı olarak profilaktik tedavi uygulanmalıdır. Genel bir kural olarak ameliyat yapıldıktan sonra en az 7-10 gün süreyle ya

da tromboembolik hastalık riski azalana kadar profilaksiyi devam ettirmenin gerekli olduğu düşünülür.

Cerrahi dışı hastalarda tromboembolik hastalığının önlenmesi: Risk faktörlerinin orta ya da yüksek oluşuna göre önerilen bemiparin pozolojisi subkutan yoldan 2.500 IU/gün ya da 3.500 IU/gün'dür.

Risk süresi boyunca ya da hasta tamamen ayağa kalkana kadar doktorun tercihine göre profilaksi tedavisine devam edilmelidir.

Derin ven trombozu ve geçici olarak yüksek risk faktörleri olan hastalarda venöz tromboembolizm nükslerini ikincil önleme: Oral antikoagülan tedavisine alternatif olarak ya da oral tedavinin kontrendike olduğu durumlarda, pulmoner embolinin eşlik ettiği veya tek başına seyreden derin ven trombozu için antikoagülan tedavisi almış olan hastalarda sabit dozda 3.500 IU/gün (en fazla 3 ay süreyle) uygulanabilir.

Pulmoner embolinin eşlik ettiği veya tek başına seyreden derin ven trombozu tedavisi: Subkutan yoldan günde bir kez 115 IU anti-Xa/kg uygulanır. Önerilen tedavi süresi 7±2 gündür. Günlük doz vücut ağırlığına göre belirlenmekle birlikte, pratikte, 50 kg'dan zayıf olan hastalar için günde tek doz 5.000 IU/0.2 mL, 50-70 kg arasındaki hastalar için günde tek doz 7.500 IU/0.3 mL ve 70-100 kg arasındaki hastalar için 10.000 IU/0.4 mL HIBOR kullanılır. 100 kg'dan daha fazla vücut ağırlığına sahip olan hastalar için doz 115 IU anti-Xa/kg/gün baz alınarak hesaplanmalıdır.

Kontrendikasyon bulunmaması halinde, HIBOR'un ilk uygulamasından 3-5 gün sonra oral antikoagülan tedavisine başlanmalı ve INR (uluslararası normalleştirilmiş oran) değeri, kontrol değerinin 2-3 katı aralığına gelinceye kadar ayarlanmalıdır. Bemiparin uygulaması belirtilen INR değerine ulaşıldığı anda sonlandırılabilir. Oral antikoagülasyon en az 3 ay sürdürülmelidir.

Derin ven trombozu ve geçici risk faktörleri olan hastalarda, oral antikoagülasyon uygulamasına terapötik bir alternatif olarak veya kullanımının kontrendike olduğu durumlarda, HIBOR günlük

3.500 IU sabit dozunda maksimum 3 ay süreyle uygulanabilir.

Hemodiyaliz sırasında ekstrakorporeal devrede pıhtılaşmayı önleme: Süre olarak 4 saatten uzun sürmeyen hemodiyalize sürekli giren ve kanama riski olmayan hastalarda hemodiyaliz sırasında ekstrakorporeal devrede pıhtılaşmanın önlenmesi, diyaliz seansının başlangıcında arteriyel hatta bolus şeklinde tek doz enjekte edilerek sağlanır. 60 kg'dan hafif hastalarda 2.500 IU, 60 kg'dan ağır hastalarda 3.500 IU önerilir.

Uygulama şekli:

Subkutan enjeksiyonla uygulanır.

Enjeksiyon öncesi hava kabarcığını atmak için enjektörün pistonunu itmeyiniz. Bu ilaç kaybına neden olabilir. Enjeksiyon, karın bölgesinin anterolateral ya da posterolateral kısımlarındaki subkutan hücre dokusuna, sol ve sağ taraflara dönüşümlü olarak yapılmalıdır. İğne başparmak ve işaret parmağının arasında tutulan deri katmanının kalın kısmına dikey olarak iyice batırılmalı, deri tüm enjeksiyon boyunca parmaklar arasında tutulmalıdır. Enjeksiyon bölgesi ovuşturulmamalıdır.

Ürünün uygulamasına ilişkin talimatlar için Bölüm 6.6'ya bakınız.

Kullanımla ilgili diğer bilgiler:

Preparat tek dozluk ambalajlarda sunulduğundan, kullanımdan sonra arta kalan ürün ve enjeksiyon iğnesi tıbbi atık yönetmeliklerine uygun olarak uzaklaştırılmalıdır. Koruyucu ambalaj açılmış veya zarar görmüşse kullanılmamalıdır. Sadece görünür partikül içermeyen, berrak, renksiz-sarı solüsyonlar kullanılmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği (bkz. Bölüm 4.4; bkz. Bölüm 5.2):

Günlük 2500 IU bemiparin alan ve böbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi <80 mL/dk) hastalarda:

Kısıtlı sayıdaki mevcut veriler doğrultusunda doz ayarlaması gerekmemektedir (bkz. Bölüm 4.4). Yakından izleme önerilmektedir. Ciddi böbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi <30 mL/dk) hastalarda dozun uygulanmasından yaklaşık 4 saat sonra, anti-Xa pik seviyelerinin ölçümü göz önünde bulundurulmalıdır.

4.3. Kontrendikasyonlar

Bemiparin sodyuma, heparin veya diğer düşük molekül ağırlıklı heparinler dahil heparin türevlerine, domuz kaynaklı maddelere veya bölüm 6.1'de yer alan yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık durumlarında,

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

İntramüsküler yoldan uygulanmamalıdır.

Bemiparin uygulaması esnasında hematom riski nedeniyle, diğer ajanların kas içine enjekte edilmesinden kaçınılmalıdır.

Günlük 2500 IU bemiparin kullanan ve böbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi <80 mL/dk) hastalarda doz ayarlaması gerekmemektedir; ancak kısıtlı veriler sebebiyle dikkatli olunmalıdır. Ciddi böbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi <30 mL/dk) hastalarda bemiparin kinetiğinin etkilenebileceği göz önünde bulundurulmalıdır (bkz. Bölüm 4.2; bkz. Bölüm 5.2). Bu popülasyonda düzenli takip önerilmektedir.

Günlük 3500 IU veya üzeri bemiparin kullanımında, ciddi böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi

<30 mL/dk) bemiparin kinetiğini etkileyebilir. Bu popülasyonda, özellikle terapötik doz uygulandığında, düzenli takip önerilmektedir. Hastaların bireysel kanama ve trombotik riskleri dikkatlice değerlendirildikten sonra, dozun ayarlanması gerekebilir. Hafif veya orta derece böbrek yetmezliğinde (kreatinin klerensi 30-80 mL/dk) doz ayarlaması gerekmemektedir ancak dikkatli olunmalıdır (bkz. Bölüm 4.2; bkz. Bölüm 5.2).

Karaciğer yetmezliği, kontrol edilemeyen arteriyel hipertansiyon, gastroduodenal ülser, trombositopeni, böbrek taşı ve/veya üretra taşı anamnezi olanlarda, koroid ve retinanın vasküler rahatsızlıkları veya kanama komplikasyonu riski artmış herhangi bir organik lezyonu olan hastalarda ya da spinal veya epidural anestezi yapılan ve/veya lumbal ponksiyon yapılan hastalarda dikkatli kullanımı gerekir.

Diğer düşük molekül ağırlıklı heparinler (DMAH) gibi HIBOR da böbreküstü bezinden aldosteron salgılanmasını baskılayarak, özellikle diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, daha önceden var olan metabolik asidoz, plazma potasyumunu arttıran ya da potasyum destekleyici ilaç alan hastalarda hiperkalemiye yol açabilir. Hiperkalemi riski, tedavi süresiyle artsa da ilacın kesilmesiyle bu etki geri dönüşlüdür. Risk altındaki hastalarda bemiparin tedavisine başlamadan önce serum elektrolitleri ölçülmeli ve özellikle tedavi 7 günü aşarsa düzenli olarak takip edilmelidir.

Bazen tedavi başlangıcında geçici trombosit aktivasyonu nedeniyle trombosit sayımı 100.000/mm ile 150.000/mm arasında seyreden hafif geçici trombositopeni (tip I) gözlenmektedir. Bu durum bir komplikasyon oluşturmadığında tedaviye devam edilebilir.

Nadiren trombosit sayımının net bir şekilde 100.000/mm'ün altında seyrettiği, antikor aracılı trombositopeniye (tip II) rastlanmaktadır. Bu etki genelde tedavinin başlangıcından 5-21 gün sonra ortaya çıkar; heparinden kaynaklanan trombositopeni öyküsü olan hastalarda bu etki daha erken görülebilir.

Bemiparin uygulamasından önce, tedavinin ilk gününde, her 3-4 günde bir ve bemiparin tedavisinin sonunda trombosit sayımı yapılması önerilir. Bemiparin veya başka DMAH ve/veya heparin kullanıldığında anti-trombosit antikorları için in-vitro testlerde alınan belirsiz veya pozitif test sonuçlarıyla ilişkili olarak trombosit sayımında önemli oranda azalma gözlenirse (% 30-50 arası) tedavi hemen bırakılmalı ve alternatif bir tedavi başlatılmalıdır.

Diğer heparinlerle olduğu gibi, bemiparinle de bazen, öncesinde purpura ya da ağrı veren eritematöz lekeler görülen deri nekrozu olguları bildirilmektedir (bkz. Bölüm 4.8). Bu tür olgularda tedavinin hemen sonlandırılması gerekir.

Epidural ya da spinal anestezi ya da lumbal ponksiyon yapılan hastalarda heparinin profilaksi amacıyla kullanımı çok nadiren epidural ya da spinal hematoma neden olarak, uzun ya da kalıcı paraliziyle sonuçlanabilir. Anestezi için epidural ya da spinal kateter kullanımı, non-steroid anti- inflamatuvar ilaçlar (NSAİ ilaçlar), trombosit inhibitörleri ya da antikoagülanlar gibi hemostazı etkileyen ilaçların eş-zamanlı kullanımı ve travmatik ya da tekrarlanan ponksiyona bağlı olarak risk artar.

Profilaktik dozlarda son heparin uygulaması ile epidural ya da spinal bir kateterin yerleştirilmesi ya da alınması arasındaki zaman konusunda karar verirken, ürünün özellikleri ve hasta profili göz önüne alınmalıdır. DMAH için en az 12 saat geçmesi gerekir. Bir sonraki bemiparin dozu kateterin alınmasının üstünden en az dört saat geçinceye kadar verilmemeli ve cerrahi işlem tamamlanıncaya kadar geciktirilmelidir.

Eğer hekim epidural ya da spinal anestezi kapsamında antikoagülasyon tedavisi uygulama kararı verirse, sırt ağrısı, duyu ve motor sisteminde kusurlar (bacaklarda uyuşukluk ve güçsüzlük), bağırsak ya da safrada fonksiyon bozukluğu gibi herhangi bir nörolojik hasar belirtisi ya da semptomları tespit etmek için çok dikkatli olunmalı ve sık takip yapılmalıdır. Hastalarda bu semptomların herhangi birinin oluşması durumunda doktoruna haber verilmelidir.

Eğer epidural ya da spinal hematom belirtisi ya da semptomlarından şüphelenilirse, spinal dekompresyon da dahil gerekli acil tanı ve tedavi başlatılmalıdır.

Osteoporozun uzun süreli heparin tedavisiyle bağlantılı olduğu bilindiğinden bu konuda dikkatli olunmalıdır.

Spinal lomber ponksiyon, spinal anestezi veya epidural anestezi uygulanan hastalarda, düşük molekül ağırlıklı heparin enjeksiyonu ile spinal/epidural kateter veya iğnenin yerleştirilmesi ya da çıkarılması arasında en az profilaktik doz için 12 ve tedavi dozu için 24 saat bırakılmalıdır. Böbrek yetmezliği olan hastalarda zaman aralığının daha uzun olması düşünülebilir.

Hastalar nörolojik bozukluğun semptom ve bulguları yönünden sık sık izlenmelidir. Eğer nörolojik bir tehlike söz konusu ise acil tedavi gereklidir.

Biyolojik tıbbi ürünlerin takip edilebilirliğinin sağlanması için uygulanan ürünün ticari ismi ve seri numarası mutlaka hasta dosyasına kaydedilmelidir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Bemiparinin diğer ilaçlarla etkileşimi araştırılmamıştır. Bu bölümde yer alan veriler diğer DMAH'lerle gözlenen ilaç etkileşimlerine aittir.

Varfarin gibi K vitamini antagonistleri ve diğer antikogülanlar,

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi: B

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda üreme yeteneği üzerine etkilerine ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

Doğum kontrol hapları ile DMAH arasında herhangi bir etkileşim bildirilmemiştir.

Gebelik dönemi

Gebelerde bemiparin kullanımını değerlendiren yeterli veri mevcut değildir. Bu nedenle gebelerde bemiparin kullanımında dikkatli olunmalıdır.

DMAH'lerle yapılan deneysel araştırmalar bir fetotoksisite veya teratojenite bulgusu ortaya koymamıştır.

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, bemiparin kullanımı ile herhangi bir teratojenik etki bulgusu göstermemiştir (bkz. Bölüm 5.3). Bemiparin, diğer düşük molekül ağırlıklı heparinler gibi gebelik ve/veya embriyonel/fetal gelişim ve/veya doğum ve/veya doğum sonrası gelişim üzerinde zararlı etki göstermemektedir.

İnsanlarda, DMAH'in gebeliğin ikinci trimesteri sırasında plasenta bariyerini geçtiğine ilişkin herhangi bir bulgu yoktur. Birinci ve üçüncü trimesterlerle ilgili bilgi bulunmamaktadır.

Laktasyon dönemi

Bemiparinin anne sütüne geçip geçmediği konusunda yeterince bilgi yoktur. Bu nedenle, emziren annelerde kullanılması gerektiğinde annelere bebeklerini emzirmemeleri konusunda uyarıda bulunulmalıdır.

Üreme yeteneği/Fertilite

Üreme yeteneği üzerine etkisi bilinmemektedir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Bemiparinin araç ve makine kullanma yeteneği üzerine bilinen bir etkisi yoktur.

4.8. İstenmeyen etkiler

En sık raporlanan advers reaksiyon, bemiparin sodyum alan hastaların yaklaşık % 15'inde görülen, hematom ve/veya enjeksiyon bölgesinde ekimozdur.

Osteoporoz, uzun süreli heparin tedavisiyle ilişkilidir.

Advers etkiler sistem organ sınıfına ve sıklığı göre listelenmiştir.

Çok yaygın (≥1/10), yaygın (≥1/100 ila <1/10), yaygın olmayan (≥1/1.000 ila <1/100), seyrek (≥1/10.000 ila <1/1.000), çok seyrek (<1/10.000) ve bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor)

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Yaygın: Kanama komplikasyonları (deri, mukoz membranlar, yaralar, gastrointestinal sistem, ürogenital sistem). Bu durum hemorajik anemiye sebep olabilir.

Yaygın olmayan: Hafif ve geçici trombositopeni (tip I) Seyrek: Ciddi trombositopeni (tip II)

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Yaygın olmayan: Deride alerjik reaksiyonlar (ürtiker, kaşıntı)

Seyrek: Anafilaktik reaksiyonlar (bulantı, kusma, ateş, dispne, bronkospazm, glottiste ödem, hipotansiyon, ürtiker, kaşıntı)

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Bilinmiyor: Hiperkalemi

Hepato-biliyer hastalıklar

Yaygın: Transaminaz (AST, ALT) ve gama-glutamil transpeptidaz seviyelerinde hafif ve geçici yükselmeler

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Seyrek: Enjeksiyon bölgesinde deri nekrozu

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Çok yaygın: Enjeksiyon bölgesinde ekimoz, hematom ve ağrı

Seyrek: Epidural ve spinal anestezi veya lumbar pikürü takiben epidural ve spinal hematom (Bu hematomlar, uzamış ya da kalıcı paraliz de dahil çeşitli derecelerde nörolojik hasara neden olmuştur.)

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir. (www.titck.gov.tr; e- posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99)

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Aşırı doz durumunda ana semptom olarak kanama görülür. Hemorajinin şiddetine ve tromboz riskine bağlı olarak bemiparin uygulamasına son verilmesi gerekebilir.

Hafif hemorajiler nadiren özel tedavi gerektirir. Şiddetli hemoraji durumunda protamin sülfat kullanılması gerekebilir.

Bemiparinin protamin sülfatla nötralizasyonu, anti-Xa aktivitesindeki azalma ve aPTT üzerindeki etkisini gözlemleme amacıyla in-vitro ve in-vivo olarak çalışılmıştır. Protamin sülfat i.v. yolla uygulandıktan 2 saat sonra anti-Xa aktivitesinde kısmi bir düşüş oluşturur. 100 IU anti-Xa aktivitesini nötralize etmek için 1.4 mg protamin sülfat uygulanmalıdır.

Depresyonu Anlamak Depresyon farklı kişileri farklı biçimlerde etkiler. Duygusal veya fiziksel olmak üzere geniş alanda belirtilere sebep olabilir.Depresyona neler sebep olur?

İnme İnme, beynin hasar görmesinin sonucudur. Bu hasar, beynin bir kısmındaki ya bir kanama ya da akut kan eksikliği nedeniyle o kısmın geçici ya da kalıcı olarak işlevini yapamamasına yol açar.