IXEL 50 mg 56 kapsül {Pierre} { 8699749150064 } Klinik Özellikler

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Erişkinlerde majör depresyon ataklarının tedavisinde ve fibromiyalji hastalığının tedavisinde endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

 Pozoloji/Uygulama sıklığı ve süresi:

Majör depresyon atakları:

Önerilen doz sabah ve akşam tercihen yemekle birlikte alınacak 50 mg’lık iki doz halinde günde 100 mg’dır.

Etkinlik ve tolere edilebilirliğe dayanarak, doz aşağıdaki şekilde titre edilebilir:

1. ve 2. Gün: Günde bir kez 25 mg (akşamları)

3.-7. Günler: İki doz halinde 50 mg (25 mg sabah ve 25 mg akşam)

7. günden sonra: İki doz halinde 100 mg (50 mg sabah ve 50 mg akşam)

Antidepresanlarla tedavi semptomatiktir.

Diğer bütün antidepresan ilaçlarda da olduğu gibi, milnasipranın etkisi de 1 ile 3 hafta sonra görülmeye başlanır.

Nüksleri önlemek için, her bir atağın tedavisi bir kaç ay (genellikle 6 ay) devam etmelidir. Milnasipran tedavisi dozlar azaltılarak sonlandırılmalıdır.

Fibromivalii:

Önerilen doz sabah ve akşam tercihen yemekle birlikte alınacak 50 mg’lık iki doz halinde günde 100 mg’dır.

Etkinlik ve tolere edilebilirliğe dayanarak, doz aşağıdaki şekilde titre edilebilir:

1. ve 2. Gün: Günde bir kez 25 mg (akşamları)

3.-7. Günler: İki doz halinde 50 mg (25 mg sabah ve 25 mg akşam)

7. günden sonra: İki doz halinde 100 mg (50 mg sabah ve 50 mg akşam)

Bireysel hasta yanıtına göre doz 200 mg/güne arttırılabilir (günde iki kez 100 mg). 200 mg/gün üzerindeki dozlar araştırılmamıştır.

İlk 12 hafta sonunda hasta tekrar değerlendirilmeli ve tedavi gözden geçirilmelidir.

Milnasipran tedavisi dozlar azaltılarak sonlandırılmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek/Karaciğer yetmezliği:

Böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gereklidir. Önerilen günlük doz, böbrek fonksiyonlarındaki bozukluğun derecesine bağlı olarak 50 veya 25 mg’a düşürülebilir.

Bu durumda 25 mg’lık kapsüller kullanılır.

Aşağıdaki doz ayarlaması önerilmektedir:

Karaciğer yetmezliğinde doz ayarlamasına gerek yoktur.

Pediyatrik popülasyon:

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlılarda, böbrek fonksiyonları normal olduğu sürece doz ayarlaması gerekmez. öBölüm 5.2 Farmakokinetik özellikler" bölümüne bakınız)

Psikotrop ilaçlarla kombine kullanımı:

Anksiyete semptomlarının ortaya çıkmasını veya kötüleşmesini önlemek amacıyla, tedavinin başlangıcında sedatif veya anksiyolitik ilaçların birlikte kullanılması yararlı olabilir.

Fakat anksiyolitik ilaçlar hastanın intihar girişimlerini tam olarak engellemez.

4.3. Kontrendikasyonlar

IXEL aşağıdaki durumlarda kesinlikle kullanılmamalıdır:

•    Milnasiprana bilinen aşırı duyarlılığı olanlarda

•    Non-selektif MAO inhibitörleri, selektif MAO-B inhibitörleri, dijital ve 5HT1D agonistleri (sumatriptan vb.) ile kombine olarak ("Bölüm 4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri" bölümüne bakınız)

•    Emziren kadınlarda

•    Kan basıncı ya da kalp ritmi artışıyla birlikte risk oluşturabilecek olan kontrol edilemeyen hipertansiyon, ciddi ya da stabil olmayan koroner kalp rahatsızlığı gibi durumlarda

•    Kontrol edilemeyen dar açılı glokomda

•    Diğer 5-HT reuptake inhibitörleri (SSRI), serotonin-NA reuptake inhibitörleri, tramadol, St. John’s Wort, triptofan ve TCA ile kombine olarak ("Bölüm 4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri" bölümüne bakınız)

•    Sempatomimetiklerle kombine olarak ("Bölüm 4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri" bölümüne bakınız)

4.4. Özel kullanım uyarılan ve önlemleri

Antidepresan ilaçların çocuklar ve 24 yasına kadar olan gençlerdeki kullanımlarının, intihar düşünce ya da davranışlarını artırma olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenle özellikle tedavinin başlangıcı ve ilk aylarında, ilaç dozunun artmlma/azaltılma ya da kesilme dönemlerinde hastanın gösterebileceği huzursuzluk, aşırı hareketlilik gibi beklenmedik davranış değişiklikleri ya da intihar olasılığı gibi nedenlerle hastanın gerek ailesi gerekse tedavi edicilerce vakinen izlenmesi gereklidir. IXEL, 18 yasın altındaki çocuk ve ergenlerin tedavisinde kullanılmamalıdır.

İntihar/intihar düşüncesi veya klinik olarak kötüleşme

İntihar ile bağlantılı olay geçmişi olan hastalar veya tedavinin başlamasından önce önemli derecede intihara eğilim sergileyen kişilerin, intiharı düşünme veya intihar girişiminde bulunma riskinin daha fazla olduğu bilinmektedir ve bu kişiler tedavi sırasında yakından izlenmelidir.

Psikiyatrik bozuklukları olan erişkin hastalarda antidepresan ilaçlara ilişkin plasebo kontrollü klinik çalışmaların meta analizi, 25 yaş altı hastalarda, plaseboya kıyasla, antidepresanlar ile intihar riskinin arttığını ortaya koymaktadır.

Hastalar (ve hastalara bakan kişiler), herhangi bir klinik kötüleşmeye, intihar davranışına veya düşüncesine ve alışılmadık davranış değişikliklerine karşı izlenmeli ve bu semptomlar mevcutsa derhal tıbbi yardım almaları gerektiği konusunda uyarılmalıdır.

Tedavinin başlangıcında uykusuzluk veya sinirlilik şikayeti bulunan hastaların geçici semptomatik tedavisi gerekebilir.

Hastada maniye geçiş gözlenirse, milnasipran tedavisi kesilmeli ve gereken vakalarda sedatif antipsikotik bir ajan başlanmalıdır.

Alkol ile herhangi bir etkileşme bildirilmemişse de, diğer psikotrop ilaçlarla da olduğu gibi, tedavi sırasında alkol kullanımından kaçınılmalıdır.

Sağlıklı gönüllülerde levomepromazin ile kombine kullanıldığı durumlarda, milnasipranın sistemik etkisi %20 artmıştır. Bu oran, yaşlı veya böbrek yetmezliği olan hastalarda daha da artabilir.

-    Başta prostat hipertrofısi ve diğer genito-üriner rahatsızlıklar olmak üzere mesane boşaltılmasını engelleyen durumlarda, etki mekanizmasının noradrenerjik komponentinden dolayı miksiyon bozukluklarının yakından takibi gerekir.

-    Hipertansiyon veya kardiyak rahatsızlığı olan hastalarda, kardiyovasküler riski bilinen hastalar daha yakından izlenecek şekilde milnasipranla tedavi edilen tüm hastalarda tedavinin başlangıcında, doz artışlarında ve periyodik olarak tedavi boyunca kan basıncı ve kalp ritminin izlenmesi önerilir.

-    Epilepsi veya epilepsi hikayesi olan hastalarda, milnasipran dikkatli kullanılmalı ve eğer nöbet oluşursa durdurulmalıdır.

Serotonin geri-alım inhibitörleri (SSRİ) kullanan hastalarda hiponatremi vakaları görülmüştür. Bu büyük olasılıkla uygun olmayan antidiüretik hormon salgılanması sendromuna bağlıdır. Yaşlılar, diüretik kullanan veya hiponatremiye neden olduğu bilinen diğer tedavi uygulanan hastalarda ve sirozlu veya beslenme bozukluğu gösteren hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. SSRİ’nin kullanımı ile bazen ciddi olabilen hemoraji vakaları bildirilmiştir. Antikoagülanlar, trombosit fonksiyonunu etkileyen NSAli’ler ve aspirin ile tedavi edilen hastalarda dikkatle uygulanmalıdır. Daha önce kanama anormalliği bulunan hastalara da dikkat etmek gerekir.

Serotonin sendromu riski vardır.

Serotonin sendromu, bir grup semptomun aynı anda veya birbiri ardına ortaya çıktığı bir durumdur. Bu semptomlar bazen aniden ortaya çıkabilir, hastanın hastaneye yatırılmasını gerektirebilir, hatta ölümle sonuçlanabilir ("Bölüm 4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri" ve “Bölüm 4.8 İstenmeyen Etkiler" bölümüne bakınız).

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Kontrendike olan kombinasyonlar:

•    Non-selektif MAO inhibitörleri (iproniazid vb.)

Serotonin sendromu riski vardır.

MAO inhibitörü tedavisinin sonlandırılması ve milnasipran tedavisinin başlaması arasında iki haftalık, milnasipran tedavisinin sonlandırılması ile MAO inhibitörü tedavisinin başlaması arasında ise en az bir haftalık bir süre bulunmalıdır.

Serotonin sendromu: Bazı ilaçlar ile doz aşımı veya bazı ilaçların kullanımı (lityum), milnasipran tedavisinin derhal sonlandırılmasını gerektiren serotonin sendromuna neden olabilir.

Serotonin sendromu, bir grup semptomun aynı anda veya birbiri ardına ortaya çıktığı bir durumdur. Bu semptomlar bazen aniden ortaya çıkabilir, hastanın hastaneye yatırılmasını gerektirebilir, hatta ölümle sonuçlanabilir.

Serotonin sendromunda aşağıdaki semptomlar görülebilir:

•    Psikiyatrik (ajitasyon, konfuzyon, hipomani, bazen koma)

•    Motor (miyoklonus, tremor, hiperrefleksi, rijidite, hiperaktivite)

•    Vejetatif (hipo veya hipertansiyon, taşikardi, titreme, hipertermi, terleme)

•    Gastrointestinal (diyare).

Önerilen doza çok sıkı bir şekilde uyulması, bu sendromun oluşmasını önlemede en önemli faktörlerdendir,

•    Selektif MAO B inhibitörleri (selejilin vb.)

Ani hipertansiyon riski.

Selektif MAO B inhibitörü tedavisinin sonlandırılması ve milnasipran tedavisinin başlaması arasında iki haftalık, milnasipran tedavisinin sonlandırılması ile MAO B inhibitörü tedavisinin başlaması arasında ise en az bir haftalık bir süre bulunmalıdır.

•    5HT1D agonistleri (sumatriptan vb.)

SSRİ’den ekstrapolasyon ile

Aditif serotoninerjik etkilere bağlı olarak hipertansiyon ve koroner arterde vazokonstriksiyon riski söz konusudur.

Milnasipran tedavisinin sonlandırılması ile 5HT1D agonistleri ile tedavinin başlaması arasında bir hafta beklenmelidir.

•    Glikozitler (digoksin)

Özellikle parenteral uygulamada hemodinamik etkilerde artma riski

•    Adrenalin ve noradrenalin (alfa ve beta sempatomimetikler)

Parenteral uygulama ile sistemik etki söz konusu olduğunda

Aritminin de eşlik ettiği ani gelişen hipertansiyon (sempatik sinirlere adrenalin veya noradrenalin girişinin inhibisyonu).

Cilt altı veya diş etine enjeksiyon ile hemostatik etki söz konusu olduğunda uygulama sınırlandırılmalıdır. Örneğin; erişkinlerde, 10 dakika içinde O.lmg’dan az veya bir saatte 0.3mg adrenalin uygulaması önerilir.

•    Diğer İlaçlar

5-HT reuptake inhibitörleri (SSRI), serotonin-NA reuptake inhibitörleri, tramadol, St. John’s Wort, triptofan ve TCA ile kombine kullanımı kontrendikedir.

Önerilmeyen Kombinasyonlar:

•    Klonidin ve benzeri bileşikler (desipramin ve imipramin ile bildirilmiştir)

Klonidinin antihipertansif etkisinin inhibisyonu (adrenerjik reseptörlerle antagonizma)

•    Selektif MAO-A inhibitörleri (moklobemid, toloksaton vb.)

Serotonin sendromu gelişme riski vardır ("serotonin sendromu" bölümüne bakınız).

Bu kombinasyonun mutlaka uygulanması gerekiyorsa hasta çok dikkatli takip edilmelidir. Bu tür bir kombinasyona, önerilen en düşük dozla başlanmalıdır.

•    Lityum

Serotonin sendromu gelişme riski vardır ("serotonin sendromu" bölümüne bakınız).

Hastanın düzenli olarak klinik takibi yapılmalıdır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye 

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Milnasipranın insanlara yönelik potansiyel riski bilinmemekle beraber yeni doğanlar için risk oluşumu rapor edildiğinden, tedavi sırasında gebe kalan ya da gebe kalmayı planlayan hastaların bu durumu hekime bildirmeleri önerilmektedir.

Gebelik dönemi

Gebe kadınlarda milnasipran kullanımıyla ilgili yeterli veri yoktur.

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik /ve-veya/ embriyonal/fetal gelişim /ve-veya/ doğum /ve-veya/ doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir (bkz. kısım 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

Hamilelikte SSRİ’ne maruz kalma sonrası yenidoğanlar için risk oluşumu rapor edilmiştir ve bu durum kesilme sendromu ya da serotonin toksisitesiyle ilişkili olabilir: Taşipne, beslenme zorlukları, tremor, hipertonisite ya da hipotoni, uyku bozuklukları, hipereksitabilite ya da daha az görülmekle birlikte uzun süreli ağlama. Bütün bu işaretler yaşamın ilk günlerinde ortaya çıkar ve genellikle kısa sürelidir ve şiddetli değildir.

KEL, gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Laktasyon dönemi

Düşük miktarlarda milnasipranın anne sütüne geçmesinden dolayı, ilacı kullanan annelerin çocuklarını emzirmesi kontrendikedir.

KEL, gerekli olmadıkça emzirme döneminde kullanılmamalıdır.

Üreme yeteneği / Fertilite

Milnasipranın fertilite üzerinde potansiyel etkisi çalışılmamıştır, dolayısı ile cinsel yönden aktif olan hem erkekler hem kadınlar, tedavi süresince etkili doğum kontrol yöntemleri kullanmalıdırlar.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Sağlıklı gönüllülerde, kognitif veya psikomotor fonksiyonlar üzerinde bir etki gözlenmese de, makine veya motorlu araç kullanımı gibi dikkat gerektiren işler sırasında mental ve fiziksel kapasitede azalmaya neden olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

4.8. İstenmeyen etkiler

Milnasipran tedavisi sırasında gözlenen istenmeyen etkiler, genellikle tedavinin birinci veya ilk iki haftasında ortaya çıkar ve depresyon ataklarındaki iyileşmeye paralel olarak, giderek azalır. KEL ile tedavi edilen depresif hastalarda en yaygın bildirilen ilaç advers etkileri palpitasyon, kalp atım hızında artma, ağız kuruluğu, bulantı, baş ağrısı, konstipasyon, hiperhidrozis ve sıcak basmasıdır.

Advers reaksiyonlar sistem organ sınıfı ve sıklığına göre aşağıda listelenmiştir.

Sıklık tanımlaması: Çok yaygın (>1/10), yaygın (>1/100 ile <1/10), yaygın olmayan (>1/1000 ile <1/100), seyrek (>1/10000 ile <1/1000), çok seyrek (<1/10000), bilinmeyen (mevcut verilerden tahmin edilemiyor).

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Bilinmiyor:    Ekimozis¹’³, kütanöz ya da mukoz membranda kanamalar

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Yaygın olmayan:    Hipersensitivite

Seyrek:    Anaflaktik şok

Endokrin hastalıklar

Seyrek:    Uygun olmayan antidiüretik hormon salgılanması

Metabolizma ve beslenme hastalıkları Yaygın olmayan:    Hiperlipidemi, kilo kaybı

Bilinmiyor:    Hiponatremi

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygın:    Ajitasyon-anksiyete, depresyon,    yeme    bozukluğu, uyku bozuklukları,

intihar davranışları

Yaygın olmayan:    Panik atak, konfüzyon durumu, delüzyon, halüsinasyon, mani, libido

azalması, kabus, intihar düşüncesi

Seyrek:    Derealizasyon, anormal düşünceler, psikotik bozukluklar

Sinir sistemi hastalıkları Çok yaygın:    Baş ağrısı

Migren, titreme, baş dönmesi, dizestezi, uykusuzluk Hafiza eksikliği, akatizi, denge bozuklukları, disguzİ, senkop Serebrovasküler olay, diskinezi, parkinsonizm, konvülsiyon Serotonin sendromu konvülsiyon

Yaygın:

Yaygın olmayan:

Seyrek:

Bilinmiyor:

Göz hastalıkları

Yaygın olmayan:    Gözde kuruma, gözde ağrı, midriyazis, odaklanma bozuklukları, bulanık

görüş, görsel bozukluklar

Kulak ve iç kulak hastalıkları

Yaygın olmayan:    Çınlama, vertigo

Kardiyak hastalıklar

Yaygın:    Taşikardi, palpitasyon

Yaygın olmayan:    Aritmi, dal blokajı, ekstrasistol, miyokard infarktüsü

Seyrek:    Anjina pektoris

Vasküler hastalıklar

Yaygın:    Sıcak basması, hipertansiyon

Yaygın olmayan:    Raynaud’s sendromu, hipotansiyon, ortostatik hipotansiyon

Solunum, göğüs hastalıkları ve mediastinal hastalıklar

Yaygın olmayan:    Öksürük, dispne, nazal kuruluk, faringeal hastalıklar

Gastrointestinal hastalıklar

Çok yaygın:    Bulantı

Yaygın:    Konstipasyon, diyare,    abdominal ağrı, dispepsi, kusma, ağız kuruluğu

Yaygın olmayan:    Kolit, gastrit, gastrointestinal motilite bozuklukları, abdominal

rahatsızlık, abdominal şişkinlik, gastroduodenal ülser, hemoroid, stomatit

Hepato-bilier hastalıklar

Yaygın olmayan:    Hepatik enzim artışı

Seyrek:    Hepatit, hepatoselüler    hasar

Bilinmiyor:    Sitolitik hepatit⁽¹⁾

Deri ve deri altı doku hastalıkları Yaygın:    Pruritus, ürtiker, hiperhidrozis

Yaygın olmayan:    Ürtiker, dermatit, dermatoz

Seyrek:    Fotosensitivite reaksiyonları

Kas-iskelet bozuklukları; bağ doku ve kemik hastalıkları Yaygın:    İskelet-kas ağrısı

Yaygın olmayan:    Kas rijiditesi, miyalji

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

Yaygın:    Disüri, polaküri

Yaygın olmayan:    Kromatüri, üriner inkontinens, üriner retansiyon

Üreme sistemi ve meme hastalıkları

Yaygın:    Ejakülasyon bozuklukları, erektil disfonksiyon, testiküler ağrı

Yaygın olmayan:    Amenore, menoraji, menstrüel bozukluklar, metroraji, prostatla ilgili

bozukluklar

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Y aygın:    Y örgünlük

Yaygın olmayan:    Ateş, göğüs ağrısı,    üşüme, anormal hissetme, kırgınlık

⁽¹⁾ Pazarlama sonrası gözlemlerinde raporlanan advers reaksiyonların tahmini sıklığıdır, plasebo kontrollü klinik çalışmalarda gözlenmemiştir.

Özellikle geçmişinde epilepsi öyküsü olan hastalarda gözlenmiştir.

Bkz. Bölüm 4.4.

(*) Serotonin sendromu özellikle milnasipran tedavisi başka ajanlarla kombine edildiğinde, psikiyatrik durum ve davranışlarda değişiklik (heyecan, konfüzyon, anksiyete, ajitasyon, deliryum ve yerinde duramama), motor disfonksiyonu (tremor, rijidite, miyoklonus, hiperrefleksi ve ataksi), hipotansiyon ya da hipertansiyon ve terleme, ateş, titreme gibi otonomik semptomları içeren en az üç semptomun gözlenmesiyle ile karakterizedir.

KEL ile tedavi sırasında ya da tedavi sonlandırılmasının hemen ardından intihar eğilimi ve düşüncesi vakaları rapor edilmiştir. (Bkz. Bölüm 4.4)

Pazarlama sonrası deneyimler sürecinde depresyon hastalarında depresif hastalıkla ilintili bazı diğer yan etkiler raporlanmıştır :

•    Psikomotor inhibisyonun eliminasyonu

•    Mani atakları ile beraber duygu durum değişikliği

•    Psikotik hastalarda delüzyon tekrarları (yanılsama tekrarı)

•    Ani anksiyete semptomları (psikostimülan antidepresanlarla)

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)’ne bildirmeleri gerekmektedir, (www.titck.gov.tr ; e-posta:tufam@titck.gov.tr ; tel: O 800 314 00 08 ; faks: 0 312 218 35 99)

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Milnasipran ile az sayıda doz aşımı vakası gözlenmiştir. Yüksek dozlarda görülen emetik etkisi, doz aşımı riskini oldukça sınırlamaktadır.

200 mg dozunda çok yaygın olarak (>%10), bulantı, aşırı terleme ve kabızlık gibi olaylar gözlenmektedir.

Monoterapi şeklinde uygulanan 800 mg - 1 g dozlarında gözlenen başlıca semptomlar kusma, solunum zorlukları (apne nöbetleri) ve taşikardidir.

Diğer ilaçlarla (özellikle benzodiazepinlerle) birlikte aşırı dozda alındığında (1.9-2.8 g) yukarıdaki semptomlara uyuşukluk, hiperkapni ve bilinç bozukluğu gibi semptomlar da eklenir.

Doz aşımı tedavisi:

Milnasipranın spesifik bir antidotu yoktur. Tedavi semptomatiktir. İlacın oral olarak alımından sonra mümkün olduğu kadar çabuk mide lavajı yapılmalı ve aktif kömür uygulanmalıdır. Hasta en az 24 saat tıbbi kontrol altında bulundurulmalıdır.

Pankreas Kanseri Pankreas karnın alt kısmında yatay şekilde bulunan bir organdır. Sindirime yardımcı olan enzimleri ve kan şekerini yönetmeye yardımcı olan hormonları vücuda dağıtmakla görevlidir.

Astım Astımlı kişilerin akciğerlerindeki hava boruları (bronşlar) hassastır. Bu kişiler belirli tetikleyici faktörlere maruz kaldıklarında, hava boruları nefes almalarını güçleştirecek şekilde daralır.