4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Daha önce tedavi almış 12 yaş ve üzerinde olan hemofili A (konjenital faktör VIII eksikliği) hastalarında kanamanın tedavisi ve profilaksisi.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Tedavi, hemofili tedavisinde deneyimli bir hekimin gözetimi altında uygulanmalıdır.

Tedavinin izlenmesi

Tedavi süresince, yeterli FVIII seviyelerine ulaşıldığından emin olmak için faktör VIII seviyelerinin uygun şekilde ölçülmesi tavsiye edilmektedir. Bazı hastalarda yarı ömür ve iyileşme

süreçleri farklılıklar gösterebileceğinden faktör VIII'e cevaplarda bireysel farklılıklar görülebilir. Aşırı kilolu hastalarda vücut ağırlığına dayalı olarak belirlenen doz, ayarlama gerektirebilir. Özellikle majör cerrahi girişimlerde, yerine koyma tedavisinin koagülasyon analizi (plazma faktör VIII aktivitesi) ile çok dikkatli izlenmesi zorunludur.

Hastaların kan numunelerinde faktör VIII aktivitesini belirlemek için in vitro aktive parsiyel tromboplastin zamanına (aPTT) dayanan tek aşamalı pıhtılaşma tayini kullanıldığında, plazma faktör VIII aktivitesi sonuçları, hem aPTT reaktifinin tipinden hem de tayinde kullanılan referans standarttan önemli ölçüde etkilenebilir. Bu da faktör VIII aktivitesinin fazla veya eksik değerlendirilmesi ile sonuçlanabilir. aPTT'ye dayanan tek aşamalı pıhtılaşma tayininde ve kromojenik tayinde kullanılan spesifik reaktifler ile elde edilen tayin sonuçları arasında önemli farklılıklar olabileceğine dikkat edilmelidir. JIVI'nin faktör VIII aktivitesini izlerken ve tayinde kullanılan laboratuvar ve/veya reaktifleri değiştirirken bu durum önem taşımaktadır. Bu, değiştirilmiş uzun etkili faktör VIII ürünleri için de geçerlidir.

JIVI aktivitesini ölçmeyi amaçlayan laboratuvarlar, prosedürlerinin doğruluğunu kontrol etmelidir. Bir saha araştırması, JIVI'nin faktör VIII aktivitesinin, doğrulanmış bir kromojenik substrat (CS) tayini ya da spesifik reaktiflerin kullanıldığı tek aşamalı (OS) pıhtılaşma tayini ile plazmada doğru bir şekilde ölçülebileceğini göstermiştir. JIVI için, bazı silika bazlı tek aşamalı tayinler (örn., APTT-SP, STA-PTT), plazma numunelerinde JIVI'nin faktör VIII aktivitesini eksik değerlendirebilir; bazı reaktiflerin ise (örn., kaolin bazlı aktivatörlerle) olduğundan fazla değerlendirme potansiyeli vardır.

Faktör VIII'in klinik etkisi, tedavinin etkililiğini değerlendirmede en önemli unsurdur. Tatmin edici klinik sonuçlar elde etmek için bireysel dozun hasta düzeyinde ayarlanması gerekebilir. Hesaplanan doz ile, beklenen faktör VIII seviyelerine ulaşılamazsa veya hesaplanan doz uygulandıktan sonra kanama kontrol edilemezse, hastada dolaşımda faktör VIII inhibitörünün veya anti-PEG antikorlarının varlığından şüphelenilmelidir (bkz. Bölüm 4.4).

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Yerine koyma tedavisinin dozu ve süresi, faktör VIII eksikliğinin şiddetine, kanamanın yerine ve büyüklüğüne ve hastanın klinik durumuna bağlıdır.

Uygulanan faktör VIII ünitelerinin sayısı, faktör VIII ürünleri için güncel DSÖ konsantre standardına bağlı olan Uluslararası Ünite (IU) şeklinde ifade edilmektedir. Plazmadaki faktör VIII aktivitesi ya yüzde (normal insan plazmasına göreceli olarak) ya da Uluslararası Ünite (plazmadaki faktör VIII için Uluslararası Standarta göreceli olarak) şeklinde ifade edilmektedir.

Bir IU faktör VIII aktivitesi, bir mL normal insan plazmasında bulunan VIII miktarına eşdeğerdir.

Gerektiğinde tedavi

Gereken faktör VIII dozunun hesaplaması, vücut ağırlığının kg'ı başına 1 IU faktör VIII'in, plazma faktör VIII aktivitesini normal aktivitenin %1,5-2,5'i kadar artırdığı yönündeki ampirik bulguya dayanmaktadır. Gereken JIVI dozu, aşağıdaki formül kullanılarak belirlenmektedir:

Gereken ünite = vücut ağırlığı (kg) x istenen faktör VIII artışı (% ya da IU/dL) x gözlenen iyileşmenin karşılığı (örn., %2,0 iyileşme için 0,5)

Uygulanacak miktarı ve uygulama sıklığı, her zaman olgu bazında gerekli klinik etkililiğe göre

ayarlanmalıdır.

Aşağıda belirtilen hemorajik olaylarda faktör VIII aktivitesi, karşılık gelen süreler içinde belirtilen plazma aktivitesi seviyesinin (normalin yüzdesi) altına düşmemelidir. Kanama epizodlarında ve cerrahide doz uygulamasına yol göstermesi için aşağıdaki tablo kullanılabilir.

Tablo 1: Adolesan ve erişkinler için kanama epizodları ve cerrahide doz uygulama kılavuzu

Hemorajinin derecesi / Cerrahi prosedür tipi	Gerekli olan Faktör VIII seviyesi (%) (IU/dL)	Doz uygulama sıklığı (saat)/ Tedavinin süresi (gün)
Hemoraji Erken dönemdeki hemartroz, kas içi kanama veya ağız içi kanama	20-40	Her 24 ile 48 saatte bir enjeksiyon tekrarlanır. En az 1 gün süreyle, kendini ağrı ile gösteren kanama epizodu düzelene ya da iyileşme elde edilinceye kadar.
Daha yoğun hemartroz, kas içi kanama veya hematom	30-60	Enjeksiyon 3-4 gün veya daha uzun bir süreyle, ağrı ve akut engellilik düzelene kadar her 24 ile 48 saatte bir tekrarlanır.
Yaşamı tehdit eden Hemorajiler	60-100	Enjeksiyon, tehdit ortadan kalkana kadar her 8 ila 24 saatte bir tekrarlanır.
Cerrahi Diş çekimi dahil minör cerrahi	30-60	İyileşme sağlanana kadar en az bir gün boyunca enjeksiyon her 24 saatte tekrarlanır.
Majör cerrahi	80-100 (pre-operatif ve postoperatif)	Yeterli yara iyileşmesi oluşuncaya kadar enjeksiyon her 12 ile 24 saatte bir tekrarlanır, ardından en az 7 gün daha tedaviye devam edilerek faktör VIII aktivitesinin %30 ile %60 (IU/dL) arası düzeyde korunması sağlanır.

Profilaksi

Uygun profilaktik tedavi rejimlerinin belirlenmesi için tüm tedavi kararları, bireysel hasta özelliklerine ve tedavi yanıtına dayanan klinik değerlendirme ile alınmalıdır.

Profilaksi için doz her 5 günde bir 45-60 IU/kg'dır. Hastanın klinik özelliklerine bağlı olarak, doz her 7 günde bir 60 IU/kg veya haftada iki kez 30-40 IU/kg olabilir (bkz. Bölüm 5.1 ve 5.2).

Aşırı kilolu hastalarda, profilaksi için enjeksiyon başına maksimum doz yaklaşık 6000 IU'den yüksek olmamalıdır.

Uygulama şekli:

JIVI, intravenöz kullanım içindir.

JIVI, toplam hacme bağlı olarak 2 ila 5 dakikalık bir süre içinde intravenöz enjeksiyon olarak uygulanır. Uygulama hızı, hastanın rahatlık düzeyine göre belirlenmelidir (maksimum enjeksiyon hızı: 2,5 mL/dak).

Bu tıbbi ürünün uygulamadan önce sulandırılmasına ilişkin talimatlar için Bölüm 6.6 ve Kullanma Talimatı'na bakınız.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Klinik çalışmalarda böbrek yetmezliği olan hastalar için doz ayarlaması çalışılmamıştır.

Karaciğer yetmezliği:

Klinik çalışmalarda karaciğer yetmezliği olan hastalar için doz ayarlaması çalışılmamıştır.

Pediyatrik ve Adolesan popülasyon:

JIVI, daha önce tedavi edilmemiş hastalarda ve 12 yaşından küçük hastalarda endike değildir. Adolesan (≥ 12 yaş) hastalarda profilaktik ve gerektiğinde tedavi dozları erişkin hastalar ile aynıdır.

Geriyatrik popülasyon:

65 yaş ve üzeri hastalarda sınırlı deneyim mevcuttur.

4.3. Kontrendikasyonlar

Fare veya hamster proteinlerine karşı bilinen alerjik reaksiyonlar.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

İzlenebilirlik

Biyoteknolojik tıbbi ürünlerin izlenebilirliğini iyileştirilmesi amacıyla, uygulanan ürünün adı ve seri numarası açık bir şekilde kaydedilmelidir.

Aşırı duyarlılık

JIVI ile alerjik tipte aşırı duyarlılık reaksiyonları gelişebilir. Tıbbi ürün, fare ve hamster protein izlerini içerebilir. Aşırı duyarlılık reaksiyonları ayrıca PEG'e karşı gelişen antikorlarla da ilgili olabilir (bkz. Polietilen glikole (PEG) immün yanıt paragrafı). Aşırı duyarlılık semptomları ortaya çıktığı takdirde, hastalara hemen tıbbi ürünün kullanımını bırakmaları ve doktorlarına başvurmaları önerilmelidir. Hastalar, kurdeşen, yaygın ürtiker, göğüs sıkışması, hırıltılı solunum, hipotansiyon ve anafilaksi dahil olmak üzere aşırı duyarlılık reaksiyonlarının erken belirtileri hakkında bilgilendirilmelidir. Aşırı duyarlılık için semptomatik tedavi uygun şekilde yapılmalıdır. Anafilaksi veya şok durumunda, mevcut standart ilaç tedavisi uygulanmalıdır.

İnhibitörler

Faktör VIII'e karşı nötralizan antikor (inhibitörler) oluşumu, hemofili A hastalarının tedavisinde bilinen bir komplikasyondur. Modifiye Bethesda yöntemi kullanılarak mL plazma başına Bethesda Birimi (BU) ile ölçülen bu inhibitörler genellikle, faktör VIII prokoagülan aktivitesine karşı olan IgG immünoglobulinlerdir. İnhibitör gelişme riski, faktör VIII'e maruziyetin yanı sıra hastalığın şiddeti ile ilişkilidir ve bu risk ilk 50 maruziyet gününde en yüksek seviyededir; ancak risk yaygın görülmemesine rağmen yaşam boyu devam etmektedir. İnhibitörler nadiren maruziyetin ilk 50 gününden sonra gelişebilir.

İnhibitör gelişiminin klinik önemi inhibitör titresine bağlı olacak, düşük titre yüksek inhibitör titresine kıyasla daha az yetersiz klinik yanıt riski oluşturacaktır.

Genel olarak, koagülasyon faktör VIII ürünleri ile tedavi edilen tüm hastalar, uygun klinik gözlemler ve laboratuvar testleri ile inhibitörlerin gelişimi açısından dikkatle izlenmelidir.

Eğer beklenen faktör VIII aktivitesinin plazma düzeylerine ulaşılamazsa veya yeterli doz ile kanama kontrol altına alınamazsa faktör VIII inhibitörü varlığı açısından test yapılmalıdır. İnhibitör düzeyleri yüksek olan hastalarda faktör VIII tedavisi etkili olmayabilir ve diğer tedavi seçenekleri dikkate alınmalıdır. Böyle hastaların tedavisi hemofili ve faktör VIII inhibitörleri tedavisi konusunda deneyimli hekimler tarafından yönetilmelidir.

Polietilen glikol (PEG)'e immün yanıt

Akut aşırı duyarlılık semptomları ve/veya ilaç etkisinin kaybı olarak ortaya çıkan anti-PEG antikorları ile ilişkili bir klinik immün yanıt, öncelikle ilk 4 maruziyet günü içinde gözlemlenmiştir. Tespit edilebilir faktör VIII inhibitörlerinin yokluğunda enjeksiyon sonrası düşük faktör VIII seviyeleri, ilaç etkisi kaybının olasılıkla anti-PEG antikorları nedeniyle olabileceğini göstermektedir. Bu gibi durumlarda, JIVI kesilmeli ve hastalar daha önceden etkili olan bir faktör VIII ürününe geçirilmelidir.

Yaş ilerledikçe PEG'e karşı immün yanıt riskinde anlamlı bir azalma gözlemlenmiştir. Bu etki, bağışıklıktaki gelişimsel bir değişimle ilgili olabilir ve riskteki değişiklik için kesin bir sona erme yaşı tanımlamak zor olmasına karşın, bu olay, ağırlıklı olarak hemofilisi bulunan küçük çocuklarda meydana gelmektedir.

Herhangi bir potansiyel riskin, pegile edilmiş proteinlere aşırı duyarlılık reaksiyonu gösteren hastalara olan etkileri bilinmemektedir. Veriler, etkilenen gönüllülerde, JIVI'nin kesilmesinin ardından, anti-PEG IgM antikorlarının titresinin azaldığını ve zamanla saptanamaz hale geldiğini göstermiştir. Anti-PEG IgM antikorlarının diğer modifiye edilmemiş faktör VIII ürünleri ile çapraz reaksiyonu gözlemlenmemiştir. Tüm hastalar önceki faktör VIII ürünleriyle başarılı bir şekilde tedavi edilebilmiştir.

Kardiyovasküler olaylar

Kardiyovasküler risk faktörleri bulunan hastalarda faktör VIII ile yerine koyma tedavisi kardiyovasküler riski artırabilir.

Kateter ile ilişkili komplikasyonlar

Eğer bir santral venöz damar yolu cihazı (SVDC) gerekli ise, lokal enfeksiyonlar, bakteriyemi ve kateter yeri trombozunun da dahil olduğu SVDC ile ilişkili komplikasyon riskleri göz önünde bulundurulmalıdır.

Pediyatrik popülasyon

Belirtilen uyarılar ve önlemler hem erişkinler hem de adolesanlar için geçerlidir.

JIVI, 12 yaşından küçük hastalarda ve daha önce tedavi edilmemiş hastalarda endike değildir.

Sodyum içeriği

Bu tıbbi ürün her “dozâ€�unda 1 mmol (23 mg)'dan daha az sodyum ihtiva eder; yani aslında “sodyum içermezâ€�.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

İnsan koagülasyon faktör VIII (rDNA) ürünlerinin diğer tıbbi ürünler ile herhangi bir etkileşimi bildirilmemiştir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Pediyatrik popülasyon:

JIVI daha önce tedavi edilmemiş hastalarda ve 12 yaşından küçük hastalarda endike değildir. PROTECT çalışma programları sırasında çocuklara özgü ilaç etkileşimleri gözlenmemiştir.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

JIVI'nin üreme kapasitesini etkileyip etkilemediği bilinmemektedir. İnsanlar için muhtemel risk

bilinmemektedir.

Gebelik dönemi

Faktör VIII ile hayvanlar üzerinde üreme çalışması yapılmamıştır. Hemofili A'nın kadınlarda seyrek görülmesi nedeniyle faktör VIII'in gebelikte kullanımı ile ilgili deneyim bulunmamaktadır. Bu nedenle, faktör VIII gebelik süresince sadece açıkça belirtilmişse kullanılmalıdır.

Laktasyon dönemi

Hemofili A'nın kadınlarda seyrek görülmesi nedeniyle faktör VIII'in laktasyon döneminde kullanımı ile ilgili deneyim bulunmamaktadır. Bu nedenle, faktör VIII laktasyon döneminde sadece açıkça belirtilmişse kullanılmalıdır.

Üreme yeteneği/Fertilite

JIVI ile sıçan ve tavşanlarda yapılan tekrarlanan doz sistemik toksisite çalışmalarında, erkek üreme organları üzerinde tedaviye bağlı etkiler görülmemiştir (bkz. Bölüm 5.3). İnsanlarda fertilite üzerindeki etki bilinmemektedir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

JIVI'nin, araç ve makine kullanma yeteneği üzerinde etkisi bulunmamaktadır.

4.8. İstenmeyen etkiler

Güvenlilik profilinin özeti

Aşırı duyarlılık reaksiyonları veya alerjik reaksiyonlar (bunlar arasında anjiyoödem, enjeksiyon bölgesinde yanma ve batma, titreme, ateş basması, jeneralize ürtiker, baş ağrısı, kurdeşen, hipotansiyon, letarji, bulantı, huzursuzluk, taşikardi, göğüste sıkışma, karıncalanma, kusma, hırıltılı solunum bulunabilir) gözlemlenmiş olup, bu durum bazı vakalarda şiddetli anafilaksiye (şok dahil) ilerleyebilir.

JIVI dahil olmak üzere faktör VIII ile tedavi edilen hemofili A hastalarında nötralizan antikor (inhibitörler) gelişebilir (bkz. Bölüm 5.1). Bu tür inhibitörler oluşursa, durum yetersiz klinik yanıt olarak kendini gösterecektir. Bu gibi durumlarda uzman bir hemofili merkezi ile bağlantı kurulması önerilmektedir.

Daha önce tedavi edilen hastalar ile yürütülen klinik çalışmalarda en sık bildirilen advers reaksiyonlar; baş ağrısı, öksürük ve yüksek ateştir.

Advers reaksiyonların listesi

Üç pivotal Faz I ve III çalışmasından [PROTECT VIII] toplam 221 hasta ile güvenlilik popülasyonu oluşturulmuş olup, bu hastaların 148'i adolesan/erişkin ve 73'ü 12 yaşından küçük pediyatrik hastadır. PROTECT VIII'de 121 hasta medyan toplam tedavi süresi 3,9 yıl [aralık: 0,8- 7,0] ile uzatma çalışmasına devam etmiştir.

Pediyatrik çalışmada, 12 yaşından küçük 73 hastanın 59'u uzatma çalışmasına devam etmiştir. Çalışmadaki medyan (aralık) toplam süre (ana çalışma + uzatma), gönüllü başına medyan 430 (aralık 98-671) medyan gün (MG) ile 5,8 (1,0-6,6) yıl olup, 39 gönüllü 5 yıl veya daha uzun süre tedavi edilmiştir. Gönüllü başına JIVI'ye ortalama maruziyet günü sayısı klinik çalışmalarda tüm gönüllüler için 237'dir (min-maks: 1-698).

Genel olarak, her iki çalışmada 75 hasta 5 yıldan daha uzun tedavi süresi ile gözlenmiştir.

Aşağıda verilenler, MedDRA sistem organ sınıflandırmasına (SOC ve Tercih Edilen Terim Düzeyi) göredir. Görülme sıklıkları şu yaklaşıma göre değerlendirilmiştir: Çok yaygın (≥1/10); yaygın (≥1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (≥1/1,000 ila <1/100); seyrek (≥1/10,000 ila <1/1,000); çok seyrek (<1/10,000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Advers reaksiyonlar, her bir sıklık grubunda azalan ciddiyet sırasına göre verilmiştir.

Klinik çalışmalarda advers ilaç reaksiyonların sıklığı Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Yaygın olmayan (Daha önce tedavi edilen hastalar)a: faktörVIII inhibisyonu

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Yaygın: Aşırı duyarlılık

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygın: İnsomnia

Sinir sistemi hastalıkları Çok yaygın: Baş ağrısı Yaygın: Sersemlik Yaygın olmayan: Disguzi

Vasküler hastalıklar

Yaygın olmayan: Ateş basması

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar

Yaygın: Öksürük

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Abdominal ağrı, bulantı, kusma

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın: Eritemc, döküntüd Yaygın olmayan: Kaşıntı

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın: Enjeksiyon yeri reaksiyonlarıb, pireksi

asıklık, şiddetli hemofili A hastalarının yer aldığı, tüm faktör VIII ürünleri ile yapılmış çalışmalara dayanmaktadır.

benjeksiyon bölgesinde kaşıntı, enjeksiyon bölgesinde döküntü ve damar açma yerinde kaşıntıyı

içerir.

ceritem ve eritema multiformeyi içerir.

ddöküntü ve papüler döküntüyü içerir.

PROTECT VIII ve pediyatrik uzatma çalışmaları boyunca güvenlilik profilinde değişiklik olmamıştır.

Seçilmiş advers reaksiyonların tanımı

İmmünojenisite

İmmünojenisite, 159 (cerrahi hastalar dahil) daha önce tedavi edilen adolesan (12 yaş ve üzeri) ve ciddi hemofili A (faktörVIII:C <%1) tanısı almış ve önceden 150 gün ve üzeri maruziyet günü olan erişkinlerde JIVI kullanılarak yapılan klinik çalışmalar sırasında değerlendirilmiştir.

FVIII inhibitörleri

Faktör VIII'e karşı herhangi bir yeni veya onaylanmış inhibitör vakası meydana gelmemiştir. Ameliyat geçiren erişkin bir hastada faktör VIII inhibitörünün tek bir doğrulanmamış pozitif düşük titre (1,7 BU/mL) sonucu bildirilmiştir.

Anti-PEG antikorları

Bir hastada spesifik IgM anti-PEG antikorlarının gelişimi ile PEG'e karşı immünojenesite gözlenmiştir. 4 JIVI enjeksiyonundan sonra immün yanıta, klinik bir aşırı duyarlılık reaksiyonu eşlik etmiştir. PEG'e karşı gelişen antikorlar, JIVI'nin kesilmesinden sonra kaybolmuştur.

Beşinci MG'den uzatma çalışmalarının sonuna kadar PEG'e karşı, ilaç etkinliğinde kayıp veya aşırı duyarlılıkla sonuçlanan hiçbir klinik immün yanıt gözlenmemiştir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Pediyatrik popülasyon:

Daha önce tedavi görmüş olan 12 yaşından küçük 73 pediyatrik hasta (6 yaşından küçük 44 daha önce tedavi görmüş hasta, 6 ila 12 yaş arası 29 daha önce tedavi görmüş hasta) ile tamamlanan klinik çalışmalarda, 6 yaşından küçük çocuklarda PEG'e karşı gelişen immün yanıt nedeni ile advers reaksiyonlar görülmüştür. İlk 4 maruziyet gününde nötralizan anti-PEG antikorları nedeniyle 6 yaşından küçük yaş grubundaki 44 hastanın 10'unda (%23) ilaç etkisi kaybı gözlemlenmiştir. Kırk dört hastanın 3'ünde (%7) ilaç etkisi kaybı, aşırı duyarlılık reaksiyonları ile birleşmiştir (bkz. Bölüm 4.4). PEG'e karşı gelişen immün yanıtın tetikleyicileri veya prediktörleri tanımlanamamıştır.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar / risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Ruh ve Akıl Sağlığımızı Geliştirmek İyi akıl ve ruh sağlığı sahip olmaktan ziyade, yaptığınız şeylerdir. Akıl ve ruhsal olarak sağlıklı olmak için kendinize değer vermeli ve kendinizi kabul etmelisiniz.

Depresyonu Anlamak Depresyon farklı kişileri farklı biçimlerde etkiler. Duygusal veya fiziksel olmak üzere geniş alanda belirtilere sebep olabilir.Depresyona neler sebep olur?