JURNISTA 16 mg 28 uzatılmış salınımlı tablet Klinik Özellikler

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

JURNISTA 18 yaşın üzerindeki yetişkinlerde şiddetli ağrının tedavisinde endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

 Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Diğer opioid analjeziklerde olduğu gibi, JURNISTA’nın ağrısı olan hastalara güvenli ve etkili biçimde verilmesi, hastanın kapsamlı olarak değerlendirilmesine bağlıdır. Ağrının tipi kadar hastanın eşzamanlı tıbbi durumu da doz seçimini etkileyecektir. Bireyler arasında opioidlere karşı değişken yanıtlar gözlenmesi nedeniyle, tüm hastalarda opioid tedavisine konservatif dozda başlanması ve kabul edilebilir advers etki(ler) düzeyi ile dengelenerek, yeterli analjezi düzeyine kadar titre edilmesi önerilmektedir.

Herhangi bir güçlü opioid ile olduğu gibi, tedaviye başlanmasıyla birlikte, bilinen advers olaylar (örneğin konstipasyon) için uygun profılaksiye de başlanmalıdır.

JURNISTA 24 saatte bir, bir tabletten fazla alınmamalıdır.

Hali hazırda düzenli olarak opioid kullanmayan ve opioid kullanmamış hastalar:

Tedaviye başlangıç:

Opioid kullanmayan hastaların çoğunda başlangıç dozu her 24 saatte bir 8 mg olmalı ve bu doz 8 mg’ı geçmemelidir. Bazı hastalar, ilacı daha iyi tolere edebilmeleri için başlangıç dozu olarak kullanılan 24 saatte bir 4 mg’lık dozlardan da faydalanabilir.

Titrasyon ve idame:

Tedaviye başlandıktan sonra ağrının tedavisi ve istenmeyen etkiler arasındaki en iyi dengeyi sağlamak için doz ayarlamaları gerekebilir. Gerektiğinde doz, yanıta ve ek analjezik gereksinimine bağlı olarak, 4 veya 8 mg’lık artışlarla yukarı titre edilebilir. Doz, her 4 dozdan daha sık titre edilmemelidir; (örneğin ilk doz Pazartesi verilmişse, 4. doz verilmeden yani Perşembe gününden önce doz arttırılmamalıdır) (bkz. Dozajın bireyselleştirilmesi ve idame tedavisi).

Bir hastanın kontrollü salimli opioid preparat kullanarak yeterli analjeziye titre edilmesi daha fazla zaman alabileceğinden, tedaviye konvansiyonel çabuk salimli ürünlerle (örn. çabuk salimli hidromorfon veya çabuk salimli morfin) başlanması ve daha sonra bu tedavinin uygun günlük JURNISTA dozuna dönüştürülmesi tavsiye edilebilir. Dönüşüm için lütfen dönüşüm tablosunu kullanınız.

Halen düzenli olarak opioid kullanmakta olan hastalar:

Halen opioid analjezik kullanmakta olan hastalarda JURNISTA’nın başlangıç dozu, standart eşdeğer analjezik oranları kullanarak, önceki günlük opioid dozu temel alınarak belirlenmelidir. Morfin dışındaki opioidler için ilk olarak, morfinin eşdeğer toplam günlük dozu hesaplanır ve ardından aşağıdaki tablonun yardımıyla JURNISTA’nın eşdeğer toplam günlük dozu belirlenir.

Dönüşüm tablosu: Önceki Opioidlerin Günlük Dozunun JURNISTA’nın Günlük Dozuna Çevrilmesi için Çarpım Faktörleri (Önceki Opioid mg/gün x Faktör = JURNISTA mg/gün)

Bireysel hasta ve formülasyon farklılıklarından dolayı, tüm hastalarda geçerli olması beklenen sabit dönüşüm oranlan yoktur. Bu nedenle, JURNISTA’nın önerilen başlangıç dozunda yapılan dönüşümü takiben, dikkatli hasta takibi ve titrasyon yapılmalıdır.

Dozajlar, klinik olarak belirtildiği gibi, 4 rng’hk artışlarla mevcut en yakın JURNISTA dozuna (4, 8, 16, 32, 64 mg tabletler) yuvarlanarak alt düzeye indirilmelidir.

JURNISTA tedavisine başlandığında, günlük uygulanan diğer tüm opioid analjezik ilaçlar bırakılmalıdır.

JURNISTA, opioid olmayan analjezikler ve adjuvan analjeziklerin olağan dozları ile birlikte aynı zamanda güvenle kullanılabilir.

Ek analjezi:

Kronik ağrısı olan tüm hastalarda, günde tek doz JURNISTA tedavisine ek olarak, ani ağrı alevlenmelerinin tedavisi için çabuk salimli preparatlar (örn. çabuk salimli hidromorfon veya çabuk salimli morfin) kullanıma hazır bulundurulabilir. Dönüşüm için dönüşüm tablosu kullanılmalıdır. Ek analjezik tedavi olarak kullanılan çabuk salimli hidromorfon veya çabuk salimli morfin dozları genel olarak 24 saatlik JURNISTA dozunun %10 ila %25’ini geçmemelidir (aşağıdaki tabloya bakınız).

Dozajın bireyselleştirilmesi ve idame tedavisi:

JURNISTA tedavisine başlandıktan sonra, hastanın ağrısının hafifletilmesi ile opioide bağlı yan etkiler arasındaki en iyi dengenin sağlanabilmesi için doz ayarlamaları gerekli olabilir.

Ağrı şiddetinin artması veya analjezinin yetersiz olması durumunda, dozajda kademeli bir artış gerekli olabilir. Doz değişikliği etkilerinin dengelenmesi için dozaj her 4 dozdan daha sık aralıklarla arttırılmamalıdır (örneğin ilk doz Pazartesi verilmişse, 4. doz verilmeden yani Perşembe gününden önce doz arttırılmamalıdır). Kılavuz olarak, her bir titrasyon basamağı için mevcut günlük JURNISTA dozunun %25 ila %100’ü arasında doz artışı düşünülmelidir.

Hastalar günde tek doz JURNISTA tedavisinde stabil hale geldiğinde, ağrının hafifletilmesi gerektiği sürece bu doza devam edilebilir. Günlük opioid tedavisine devam edilmesi ve tedavide düzenleme yapılmasının gerekliliği, uygun olduğunda periyodik olarak yeniden değerlendirilmelidir.

Unutulan dozlar

Hastalara, düzenli olarak almaları gereken JURNISTA dozunu almadıklarında, almamış olduklarını hatırlar hatırlamaz unuttukları dozu alarak 24 saatlik yeni bir tedavi şemasına başlamaları gerektiği anlatılmalıdır.

Tedavinin bırakılması

Opioidlere fiziksel bağımlılığı olan ve her gün hidromorfon kullanan hastalarda JURNISTA tedavisinin aniden kesilmesi, yoksunluk sendromuna yol açacaktır. Bu nedenle, JURNISTA tedavisinin kesilmesi endike ise, hastaların JURNISTA dozları tedavinin güvenle bırakılabileceği olası en düşük doza ulaşılıncaya kadar 2 günde bir %50 oranında azaltılmalıdır.Yoksunluk belirtileri görülürse, azaltma işlemi durdurulmalıdır. Opioid yoksunluğunun belirtileri kayboluncaya kadar doz hafifçe arttırılmalıdır. Bundan sonra doz azaltma işlemi tekrar başlatılmalı, ancak her hidromorfon doz azaltımı arasında daha uzun süreler bırakılmalı veya azaltmaya devam etmek için başka bir opioidin eşdeğer analjezik dozuna geçilmelidir.

Uygulama şekli:

Hastalara JURNISTA tabletlerini bütün olarak, bir bardak su ile her gün yaklaşık olarak aynı saatte yutmaları ve tableti kesinlikle çiğnememeleri, kırmamaları veya ezmemeleri anlatılmalıdır. JURNISTA yemeklerle birlikte ya da tek başına alınabilir (bkz. Bölüm 5.2).

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Klinik çalışmalarda, hidromorfon çabuk salimli tabletlerin tek doz uygulanmasını takiben aşağıdaki bulgular gözlenmiştir:

•    Orta dereceli böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi 40-60 ml/dak) olan hastalarda, hidromorfonun plazma eğri altında kalan alanı (EAA) böbrek fonksiyonu normal olan bireylere kıyasla yaklaşık 2 kat daha fazladır ve eliminasyon yanlanma ömrü değişmemiştir.

•    Ağır böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi <30 ml/dak) olan hastalarda, hidromorfonun EAA’sı böbrek fonksiyonu normal olan bireylere kıyasla yaklaşık 4 kat daha fazladır ve eliminasyon yanlanma ömrü 3 kat daha uzundur.

Bu nedenle, orta dereceli böbrek yetmezliği olan hastalar tedaviye düşük dozda başlatılmalı ve doz titrasyonu sırasında yakından izlenmelidir. Ağır böbrek yetmezliği olan hastalarda doz aralığının artırılması da düşünülmeli ve bu hastalar ek olarak idame tedavisi boyunca da izlenmelidir.

Karaciğer yetmezliği:

Klinik çalışmalarda, hidromorfon çabuk salimli tabletlerin tek doz uygulanmasını takiben aşağıdaki bulgular gözlenmiştir:

•    Orta dereceli karaciğer yetmezliği (Child-Pugh derecelendirme ölçeğinde 7-9 puan) olan hastalarda, hidromorfonun hem plazma EAA’sı hem de pik plazma konsantrasyonu, sağlıklı kontrollere kıyasla yaklaşık 4 kat daha fazladır ve eliminasyon yarılanma ömrü değişmemiştir.

Bu nedenle, orta dereceli karaciğer yetmezliği olan hastalar tedaviye düşük dozda başlatılmalı ve doz titrasyonu sırasında yakından izlenmelidir.

Pediatrik popülasyon:

JURNISTA’nın çocuklarda ve 18 yaşından küçük adolesanlarda güvenli ve etkili olduğu gösterilmemiştir. Bu konuda herhangi bir veri bulunmamaktadır. JURNISTA’nın bu popülasyonda kullanımı önerilmez.

Geriatrik popülasyon:

Yaşlı bireylerin tıbbi durumu çoğunlukla karmaşıktır. Bu nedenle, hidromorfon tedavisi dikkatli biçimde başlatılmalı ve başlangıç dozu azaltılmalıdır (bkz. Bölüm 5.2).

4.3. Kontrendikasyonlar

JURNISTA aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:

•    Hidromorfona veya yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda (bkz. Bölüm 6.1)

•    Cerrahi girişim geçirmiş ve/veya gastrointestinal kanal daralması veya gastrointestinal kanalda “kör lup” veya gastrointestinal obstrüksiyona sebep olabilecek altta yatan bir rahatsızlığı olan hastalarda

•    Akut veya post-operatif ağrı tedavisinde

•    Karaciğer fonksiyonu ciddi ölçüde azalmış olan hastalarda

•    Solunum yetmezliği olan hastalarda

•    Nedeni bilinmeyen akut karın ağrısı olan hastalarda

•    Status astmatikus (şiddetli astım nöbeti) hastalarında

•    Monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOİ) ile eşzamanlı uygulama veya bu tedaviyi 14 günden daha kısa bir süre önce bırakmış olan hastalarda (Bkz. Bölüm 4.5)

•    Buprenorfm, nalbufın veya pentazosin ile eşzamanlı tedavide (Bkz. Bölüm 4.5)

•    Koma halindeki hastalarda

•    Doğum sırasında

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Hipotansiyon:

Hidromorfon da dahil olmak üzere opioid analjezikler, azalmış kan hacmi veya fenotiyazin ya da genel anestezikler gibi eşzamanlı uygulanan ilaçlar nedeniyle kan basıncı stabilitesi bozulmuş olan bir bireyde ciddi hipotansiyona neden olabilir.

Paralitik ileus:

JURNISTA paralitik ileus riski bulunan durumlarda kullanılmamalıdır. Tedavi sırasında paralitik ileustan şüphelenilirse tedavi bırakılmalıdır.

Cerrahi öncesi kullanım:

Planlanmış kordotomi veya diğer bir ağrı giderici ameliyat durumunda, hastalara ameliyat sonrası ilk 24 saat içinde JURNISTA tedavisi uygulanmamalıdır. Bundan sonra, gerekli görüldüğünde, değişen ağrı giderme gereksinimine uygun olarak yeni bir doz kullanılmalıdır.

Solunum depresyonu:

Solunum depresyonu opioid preparatlannın en önemli tehlikesidir; ancak en sık olarak doz aşımı durumlarında, yaşlılarda, zayıf bünyeli hastalarda ve orta düzeydeki dozların bile solunumu tehlikeli biçimde azaltabileceği hipoksi veya hiperkapninin eşlik ettiği durumlardan yakman bireylerde görülür. JURNISTA, diğer tüm opioidler gibi, solunum rezervi dikkate değer ölçüde azalmış olan veya önceden solunum depresyonu olan hastalarda ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda son derece dikkatle kullanılmalıdır. Şiddetli ağrı, opioidlerin solunumu deprese edici etkilerini antagonize eder. Ancak, ağrı aniden azalırsa, bu etkiler hızla açığa çıkabilir.

Bölgesel anestezik prosedürler veya diğer ağrı iletim yollarına müdahale planlanmış olan hastalara prosedürden sonraki 24 saat içinde JURNISTA uygulanmamalıdır.

Merkezi Sinir Sistemi (MSS) depresanları (alkol ve bazı narkotik ilaçlar dahil):

Alkol ve JURNISTA’nın birlikte kullanımı, JURNISTA’nın istenmeyen etkilerini artırabilir, birlikte kullanımdan kaçınılmalıdır. JURNISTA’nın benzodiazpeinler, alkol ve bazı narkotik ilaçlar dahil olmak üzere MSS depresanları ile birlikte kullanımı, derin sedasyon, solunum depresyonu, koma ve ölüm gibi MSS depresan etkileri orantısız olarak artırabilir. JURNISTA’nın bir MSS depresanı ile birlikte kullanımı klinik olarak gerekli ise, her iki ilaç da etkili en düşük dozda ve en düşük kullanım süresince reçete edilmelidir ve hastalar solunum depresyonu ve sedasyon semptomları için yakından izlenmelidir (Bkz. Bölüm 4.5).

Kafa yaralanması ve intrakraniyal basınç artışı :

Karbondioksit retansiyonu ve beyin omurilik sıvısı basıncının ikincil artışı ile opioidlerin solunumu deprese edici etkileri, kafa yaralanması veya intrakraniyal basınç artışı varlığında belirgin biçimde artabilir. Opioidler, kafa yaralanmaları bulunan hastalarda intrakraniyal basınçtaki artışların nörolojik belirtilerini gizleyen etkiler oluşturabilir. JURNISTA bu tür koşullarda sadece gerekli görüldüğünde ve büyük bir dikkatle uygulanmalıdır.

Gastrointestinal kanal ve diğer düz kaslar :

Diğer opioidler gibi hidromorfon da gastrointestinal motilitede düz kas tonusundaki artışla ilişkili bir düşüşe neden olur. Opioid tedavisinde konstipasyon sık bildirilen istenmeyen bir etkidir. Hastalara konstipasyonu önleyici önlemler hakkında tavsiyelerde bulunulmalı ve profılaktik laksatif kullanımı düşünülmelidir. Kronik konstipasyonu olan hastalarda özellikle dikkatli olunmalıdır.

Gastrointestinal geçiş zamanında ani ve belirgin kısalmalara neden olabilen klinik durumlar ve tıbbi ürünler, JURNISTA ile hidromorfon emiliminin azalmasına neden olabilir ve opioidlere fiziksel bağımlılığı olan hastalarda yoksunluk belirtilerinin görülmesine sebep olabilir.

Opioidlerin uygulanması akut batın hastalıklarının tanısını veya klinik seyrini belirsiz hale getirebilir. Bu nedenle, tedaviye başlamadan önce hastada intestinal oklüzyon, özellikle de ileus olmadığından emin olunmalıdır. Hidromorfon aynı zamanda Oddi sfınkterindeki spazmın bir sonucu olarak safra yolu basıncında artışa yol açabilir. Bu nedenle, inflamatuvar veya obstrüktif barsak hastalıkları olan hastalara, safra yolu hastalığına bağlı sekonder akut pankreatiti olan hastalara ve safra yolu ameliyatı olacak olan hastalara JURNISTA uygulanırken dikkatli olunmalıdır.

JURNISTA tabletler deforme olmaz ve GI kanalda şekillerinde önemli bir değişiklik olmaz. Deforme olmayan kontrollü salimli formülasyonlardaki tıbbi ürünlerin alımına bağlı bilinen striktürleri olan hastalarda çok seyrek olarak tıkanma belirtileri bildirilmiştir (Bkz. Bölüm 4.3).

Hastalara, dışkılarında JURNISTA tabletine benzer bir şey görürlerse paniğe kapılmamaları söylenmelidir, çünkü bu yalnızca çözünmeyen kabuktur.

Özel risk taşıyan hastalar:

Tüm opioid analjezikler gibi JURNISTA da böbrek yetmezliği, hafif ve orta derecede karaciğer yetmezliği, adrenokortikal yetmezlik, miksödem, hipotiroidizm, prostat hipertrofısi veya üretra darlığı bulunan hastalarda dikkatle ve azaltılmış dozlarda uygulanmalıdır. Ayrıca merkezi sinir sistemi (MSS) depresyonu, kifoskolyoz, toksik psikoz, akut alkolizm, deliryum tremens veya konvülzif bozuklukları olan hastalara JURNISTA uygulanırken de dikkatli olunmalıdır.

Yaşlılarda kullanım:

Yaşlı bireyler MSS advers reaksiyonlarına (konfüzyon) ve gastrointestinal bozukluklara ve fizyolojik böbrek fonksiyonu azalmasına daha yatkındırlar. Bu nedenle, bu hastalara özel dikkat gösterilmeli ve başlangıç dozu azaltılmalıdır. Diğer ilaçların, özellikle trisiklik antidepresanların eşzamanlı kullanımı, konfüzyon ve konstipasyon riskini arttırır. Prostat bezi ve üriner sistemdeki hastalıklar yaşlı bireylerde sık görülür. Bu durum, idrar retansiyonu riskinin artışına katkıda bulunur. Yukarıda belirtilen dikkate alınması gereken noktalar, yaşlı bireylerde opioid kullanımının sınırlandırılmasından çok, dikkatli davranmanın önemini vurgulamaktadır.

İlaç bağımlılığı ve madde suistimali:

Fiziksel bağımlılık bir adaptasyon durumudur ve klinikte tedavinin aniden kesilmesi, dozun hızla düşürülmesi, ilacın kan değerlerinin azalması ve/veya bir antagonistin uygulanması sonucunda opioidlere özgü bir çekilme sendromuyla ortaya çıkar. Genel olarak opioid tedavisi aniden kesilmemelidir (bkz. Bölüm 4.2).

Alkolizm ve diğer ilaç bağımlılıklarının bulunduğu hastalarda, bu hasta popülasyonlarında gözlenen yüksek opioid toleransı ve psikolojik bağımlılık sıklığındaki artış nedeniyle, JURNISTA dikkatli biçimde kullanılmalıdır. Parenteral yoldan suistimal ile tablette bulunan yardımcı maddeler öldürücü komplikasyonlara sebep olabilir. JURNISTA dahil olmak üzere, opioidlerin sürekli kullanımı sonucunda tolerans ve fiziksel bağımlılık gelişimi beklenebilir. Diğer opioidlerde olduğu gibi, JURNISTA da kasıtlı olarak suistimal edilebilir ve bu durum ağrıları JURNISTA ile uygun biçimde tedavi edilen hastalarda normalde görülmeyen davranış değişiklikleri ile karakterizedir. Psikolojik bağımlılık veya bağımlılık yapıcı etki gelişiminin yalnızca bir şekilde eğilimli olan kişilerde meydana geldiğine ve ağrı tedavisinde uygun biçimde opioid kullanımının normal veya beklenen bir reaksiyonu olmadığına inanılmaktadır. Bununla birlikte, bir hastada geçmişte opioid kötüye kullanım öyküsü olsa dahi, hidromorfon veya diğer opioidler yine de hastanın şiddetli ağrısının tedavisinde endike olabilir. Doz artışı gereksinimi altta yatan patolojiye bağlı olabilir ve yeniden değerlendirilmelidir. Olguların çoğunda bu istek ağrının giderilmesi için gerçek bir gereksinimi yansıtır ve tıbbi ürünün uygun olmayan kullanımı ile karıştırılmamalıdır.

Dozajda yapılan artış, uygulanan JURNISTA dozu yüksek olsa dahi tolerans gelişimini yansıtmaz.

Hidromorfonun spor yaparken kullanılması sporcunun diskalifiye edilmesine neden olacaktır. Çünkü hidromorfon doping testinde pozitif sonuç vermesine neden olabilir.

JURNISTA’nın bileşimindeki bazı yardımcı maddeler hakkında önemli bilgi:

Laktoz içerir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glukoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastalar bu ilacı kullanmamalıdırlar.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOİ):

MAOİ, opioidlerle eşzamanlı olarak birlikte kullanılmaları durumunda, MS S eksitasyonuna veya depresyona, hipotansiyona veya hipertansiyona neden olabilir. JURNISTA, MAOİ kullanmakta olan hastalarda kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3).

Morfin agonist/antagonistleri:

Hidromorfonun morfin agonist/antagonistleri (buprenorfm, nalbufın, pentazosin) ile eşzamanlı kullanımı, reseptörlerin kompetitif blokajı ile analjezik etkinin azalmasına ve dolayısıyla yoksunluk belirtileri riskine yol açabileceğinden, bu kombinasyonlar kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3).

MS S depresanları (alkol ve bazı narkotik ilaçlar dahil):

Alkol, JURNISTA’nın farmakodinamik etkilerini artırabilir; birlikte kullanımdan kaçınılmalıdır. Benzodiazepinler ve diğer hipnotikler/sedatifler, genel anestezikler, antipsikotikler ve alkol ve bazı narkotik ilaçlar gibi MS S depresanlannın JURNISTA ile eş zamanlı kullanımı, MSS depresan etkiyi ve solnumum depresyonunu orantısız olarak artırabilir. Buna ek olarak, hipotansiyon ve derin sedasyon, koma ya da ölüm meydana gelebilir. Bu kombinasyon endike olduğunda, ajanlardan birinin veya her ikisinin dozu azaltılmalıdır.

Kas gevşeticiler:

JURNISTA, diğer opioidler gibi kas gevşeticilerin nöromüsküler bloke edici etkisini arttırabilir ve solunum depresyonunun derecesinin artmasına neden olabilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Özel popülasyonlarda etkileşim çalışması bulunmamaktadır.

Pediatrik popülasyon:

JURNISTA’nın 18 yaşın altında olan çocuk ve adolesanlarda kullanılması tavsiye edilmemektedir. Pediatrik popülasyonda etkileşim çalışması bulunmamaktadır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

 Genel tavsiye

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Oral kontraseptif kullanan, çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda JURNISTA kullanımı hakkında yeterli bilgi yoktur.

Gebelik dönemi

JURNISTA’nın gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar üreme toksisitesinin bulunduğunu göstermiştir (bkz. bölüm 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

Hidromorfon için gebeliklerde maruz kalmaya ilişkin klinik veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar teratojenik etki göstermezken, üreme toksi sitesinin bulunduğunu göstermiştir (bkz. Bölüm 5.3). Deney hayvanlarında hidromorfonun plasenta bariyerini geçtiği gösterilmiştir. İnsanlara yönelik gebelikte opioid kullanımına ilişkin potansiyel risk bilinmemektedir.

Gebelikte ve doğum sırasında, bozulmuş uterus kontraktilitesi ve yenidoğanda solunum depresyonu riski nedeniyle hidromorfon kullanılmamalıdır. Hidromorfonun gebelikte uzun süre kullanımı yenidoğanda yoksunluk sendromu ile sonuçlanabilir.

Laktasyon dönemi

Klinik çalışmalarda insan sütünde düşük konsantrasyonlarda hidromorfon ve diğer opioid analjezikleri saptanmıştır. Klinik öncesi çalışmalar hidromorfonun emziren sıçanların sütünde saptanabildiğim göstermiştir. JURNISTA emzirme döneminde kullanılmamalıdır.

Üreme yeteneği / Fertilite

JURNISTA’nm insanların üreme yeteneği üzerine etkisi değerlendirilmemiştir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

JURNISTA araç ve makine kullanımı üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Bu durum daha çok tedavinin başlangıcında, doz artışlarında veya preparat değişikliklerinde görülür.

4.8. İstenmeyen etkiler

Güvenlilik profilinin özeti

JURNISTA ile klinik çalışmalarda (n=2340) en yaygın olarak bildirilen advers olaylar konstipasyon (%32), bulantı (%29) ve kusmadır (%14). Bunlar genellikle, doz azaltılması, laksatifler (bkz. Bölüm 4.2) veya antiemetikler ile uygun bir şekilde tedavi edilebilir.

Hastaların %11-16’sı arasında somnolans (uykuya meyil), baş dönmesi/sersemlik hali, baş ağrısı ve asteni bildirilmiştir.

Hastaların yaklaşık %0,1 kadarında ise solunum depresyonu bildirilmiştir.

Advers reaksiyonlar

Klinik araştırmalarda ve pazarlama sonrası deneyimde aşağıdaki advers ilaç reaksiyonları bildirilmiştir. Sıklık kategorileri şu şekilde tanımlanmıştır: Çok yaygın (> 1/10); yaygın (> 1/100 ila < 1/10); yaygın olmayan (> 1/1,000 ila < 1/100); seyrek (> 1/10,000 ila < 1/1,000); çok seyrek (< 1/10,000); bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor). Her bir görülme sıklığı grubunda istenmeyen etkiler reaksiyonun ciddiyetine göre sıralanmıştır.

Advers reaksiyonların tablolastırılmış listesi

Aşağıdaki tablo, JURNISTA ile klinik araştırmalarda ve pazarlama sonrası deneyimde tanımlanmış advers ilaç reaksiyonlarını göstermektedir.

Advers İlaç Reaksiyonları

Diğer hidromorfon hidroklorür formülasyonlarıyla bildirilen ek advers reaksiyonlar şunlardır: bağımlılık, ilaca tolerans gelişimi ve biliyer kolik. Literatürde hangi sıklıkta görüldüğü bilinmeyen olarak bildirilmiş advers etkiler şunlardır: solunum yetmezliği, delirium ve amenore.

Solunum depresyonu

Solunum depresyonu daha çok hastaların belirli bir alt grubunda görülmektedir (bkz. Bölüm 4.4).

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)’ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr, e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: O 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

JURNISTA doz aşımı solunum depresyonu, stupor ve komaya ilerleyen sersemlik, kas-iskelet sisteminde gevşeklik, cilt soğukluğu, pupil kontraksiyonu, bazen taşikardi ve hipotansiyonla karakterizedir. Ağır doz aşımı olgularında, apne, dolaşım kollapsı, kardiyak arrest ve ölüm meydana gelebilir.

Doz aşımı tedavisinde ilk olarak, hava yolunu açık tutarak ve destekli veya kontrollü ventilasyon sağlayarak yeterli solunumun yeniden sağlanmasına dikkat edilmelidir. Potansiyel olarak doz aşımına eşlik eden şok ve pulmoner ödemin tedavisinde destekleyici önlemler (oksijen ve vazopressörleri içeren) kullanılmalıdır. Kardiyak arrest ve aritmi, kardiyak masaj veya defıbrilasyon gerektirebilir.

Ciddi doz aşımı olgularında, nalokson ve nalmefen gibi spesifik antidotlar solunum depresyonunu kontrol altında tutmak için kullanılmalıdır (Spesifik antagonistlerin uygun kullanım detayları için bu ürünlerin KÜB’üne bakınız). Naloksonun etkisi göreceli olarak kısa sürelidir. Bu nedenle solunum stabilize oluncaya kadar hasta dikkatle izlenmelidir. JURNISTA yaklaşık 24 saat boyunca hidromorfon salımı sağlar. Tedavinin belirlenmesinde bu durum göz önünde bulundurulmalıdır. Klinik olarak anlamlı solunum depresyonu veya opioidlere bağlı dolaşım depresyonu olmadığı durumlarda opioid antagonistleri verilmemelidir. Opioid antagonistleri, hidromorfona fiziksel olarak bağımlı olduğundan kuşku duyulan hastalara dikkatle uygulanmalıdır; çünkü hidromorfon gibi bir opioid etkisinin hızla ortadan kalkması yoksunluk belirtilerini ortaya çıkarabilir.

Ağız Kanseri Ağız kanserinin en yaygın türleri, dudak, dil, dişetidir. Nadiren yanak içi veya damak bölgelerini de içine alır.

Tiroid Kanseri En sık görülen tiroid kanseri türü olan papiller tiroid kanseri, tüm tiroid kanserlerinin yaklaşık %70'ini oluşturur.