4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

KORDEXA, anti-inflamatuar, antiromatizmal ve antialerjik etkilerinden dolayı kortikosteroid tedavisinde kullanılır.

KORDEXA'nın endike olduğu hastalıklar şu şekildedir:

Alerjik durumlar: Aşırı duyarlılık reaksiyonları, alerjik rinit ve serum hastalığının geleneksel tedavi ile kontrol altına alınmayan ciddi ya da sınırlı alerjik koşullarının kontrol edilmesi.

Dermatolojik hastalıklar: Eritrodermi, pemfigus ve ekzema gibi glukokortikoidlere yanıt veren yaygın ve şiddetli seyirli hastalıkların tedavisinde kullanılır.

Endokrin Bozuklukları: Primer ve sekonder adrenokortikal yetmezlikler (hidrokortizon ya da kortizon seçilen ilaçtır; uygun olduğu yerlerde sentetik mineralkortikoid analoglar ile birlikte kullanılabilir; çocuklarda mineralkortikoid desteği özellikle önemlidir.), konjenital adrenal hiperplazi, kanser ile ilgili hiperkalsemi ve iltihapsız tiroidit.

Hematolojik hastalıklar: Deksametazon geniş bir yelpazede gerek non-malign (örneğin idiyopatik trombositopenik purpura) gerekse malign (lenfoma, lösemi, multipl miyelom) hematolojik hastalıkların tedavisinde tek başına veya diğer tedavi edici ajanlarla kombine olarak endikedir.

Neoplastik hastalıklar: Malign tümörlerin (Lösemi ve lenfoma) palyatif tedavisinde.

Sinir sistemi: Beyin görüntülemesi ile kanıtlanmış beyin ödemi olan primer veya metastatik beyin tümörlerinde, nöroşirürjik müdahalelerde ve serebral absede kullanılır.

Oftalmik hastalıklar: Topikal kortikosteroidlere yanıt vermeyen göz iltihabı, anterior ve posterior üveitSolunum yolu hastalıkları: Aniden olan ya da yayılmış akciğer tüberkülozu (uygun antitüberküloz kemoterapi ile birlikte aynı zamanda kullanıldığında), idiopatik eozinofilik pnömoni, semptomatik sarkoidoz, status astmatikus, astım krizi

Romatolojik hastalıklar: Sistemik lupus eritematozus gibi otoimmün hastalıkların başlangıç oral tedavisinde, ve aktif romatoid artritin ciddi ilerleyici formunda (örneğin hızlı ilerleyen yıkıcı formlar ve/veya eklem dışı bulgularla seyrettiğinde) endikedir.

Panarteritis nodoza gibi sistemik vaskulitidezin aktif fazı (tedavi süresi, aynı zamanda bulunan hepatit B serolojisinin pozitif olması durumunda iki hafta ile sınırlanmalıdır.).

Ciddi sistemik juvenil idiyopatik artrit (Stil hastalığı).

Kemoterapiye bağlı bulantı-kusmaların tedavi ve profilaksisinde tek başına ya da kombine olarak kullanımı endikedir.

Diğerleri: Adrenokortikal hiperfonksiyon tanıma testi, nörolojik ya da miyokard ile ilişkili trişinöz, subaraknoid bloklu tüberküloz menenjiti veya uygun antitüberküloz kemoterapi ile beraber kullanıldığında gelişebilen blok.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Deksametazon, tedavi olan hastalığa bağlı genel olarak günlük 0,5 – 10 mg dozlarda verilir. Daha ciddi hastalık durumlarında günlük 10 mg'ın üzerindeki dozlar gerekebilir. Doz, bireysel hasta yanıtlarına ve hastalığın ciddiyetine göre belirlenmelidir. Yan etkileri en aza indirmek için etkili en düşük doz kullanılmalıdır.

Başka bir şekilde verilmedi ise aşağıdaki dozların uygulanması önerilir:

Çeşitli klinik durumlar için belirtilen dozlar kılavuz niteliğinde olup hastalık ağırlığı ve hastanın yanıtına göre başlangıç ve idame tedavisi pozolojisi bireysel olarak planlanmalıdır.

Beyin ödemi: Başlangıç dozu ve nedene ve ciddiyete bağlı tedavi süresi, 3-4'e bölünmüş dozlar

halinde oral olarak 6-16 mg/gün (24 mg'a kadar)'dür.

Akut astım: Yetişkinler: 2 gün için 16 mg/gün'dür. Akut deri hastalıkları: Hastalığın şiddetine göre günlük 8-40 mg'lık dozlar kullanılır. İhtiyaç duyulan durumlarda 100 mg'a kadar çıkılabilir ve klinik yanıta göre doz giderek azaltılır.

Sistemik romatolojik hastalıklarının aktif fazı: Sistemik lupus eritematoz, 6-16 mg/gün.

Ciddi ilerleyici romatoid artrit: hızlı yıkıcı formlarda 12-16 mg/gün, eklem dışı bulgularda 6-12

mg/gün.

İdiyopatik trombositopenik purpura: Siklus halinde 4 gün için 40 mg.

Tüberküloz menenjiti: Dört hafta intravenöz tedavi (1. hafta günde kilogram başına 0,4 mg, 2. hafta günde kilogram başına 0,3 mg, 3. hafta günde kilogram başına 0,2 mg ve 4. hafta günde kilogram başına 0,1 mg) ve sonra 4 hafta oral tedavi alan grade II ya da III hastalığı olan hastalarda, günde toplam 4 mg ile başlanır ve herbir hafta 1 mg azaltılır. Grade I hastalığı olan hastalara iki hafta intravenöz tedavi (1. hafta günde kilogram başına 0,3 mg ve 2. hafta günde kilogram başına 0,2 mg) ve sonra dört hafta oral tedavi (3 hafta günde kilogram başına 0,1 mg, sonra günde toplam 3 mg, herbir hafta 1 mg azaltılarak) verilir.

Neoplastik hastalıkların palyatif tedavisi: Neden ve ciddiyete bağlı olarak başlangıç dozu ve tedavi süresi, 3-20 mg/gün'dür. 96 mg'a kadar çok yüksek dozlar, palyatif tedavi için ayrıca kullanılabilir. Uygun dozlama ve sayının ya da tabletlerin azaltılması için düşük doz kombinasyon formları (4 mg ve 8 mg) ve yüksek doz formları (20 mg ya da 40 mg) kullanılabilir.

Sitotoksik, emetojenik kemoterapi ile indüklenen bulantının antiemetik tedavi ile beraber tedavisi ve profilaksisi: Kemoterapi tedavisinden önce 8-20 mg deksametazon, sonra 2 ve 3. gün 4-16 mg/gün.

Ameliyat sonrası kusmanın antiemetik tedavi ile beraber tedavisi ve önlenmesi: Cerrahi işlemden önce tek doz 8 mg.

Diğer tıbbi ilaçlarla kombine halde multipl miyelom, akut lenfoblastik lösemi, Hodgkin hastalığı ve non-Hodgkin lenfoma'nın semptomatik tedavisi: Genel doz, günde bir defa 40 mg ya da 20 mg'dır.

Bazı acil durumlarda (örneğin akut beyin ödemi, anafilaktik şok, status astmatikus, akut transplant red reaksiyonu dozun 1,0 g prednizolon'a kadar çıkartılması) kısa süreli (10 güne kadar) yüksek doz glukokortikoid kullanılmasında sakıncalı bir durum olmamasına rağmen, tedavinin başlangıcında verilecek yüksek dozun (çoğunlukla 40–80 mg) kısa sürede idame doza (Cushing eşik dozunun 2 katından daha az olmak üzere) düşürülmesi gerekir.

İdame tedavi, gün aşırı (yirmi dört saate yayılmış biçimde) uygulanmalıdır.

Toplam dozun tümünün sabah saat 8'den önce hastaya verilmesi uygundur, böylece böbrek üstü

bezlerinin salgı ritmi etkilenmemiş olur.

Bundan daha da iyisi dozun 2 günde bir dönüşümlü olarak verilmesidir.

Beyin ödemi tedavisinde, ayrıca palyatif ve antiemetik terapide, günlük dozu 2 - 4 defada

vermek gerekebilir.

Uzun süreli tedaviden sonra tedavinin aniden kesilmemesi gerekir. Bunun yerine ilacın yavaş yavaş kesilmesi önerilir.

Böbrek üstü bezi bozukluğu nedeniyle eforda böbrek üstü bezi yetersizliği görülebilmesi nedeniyle bu durumlarda (örneğin travma, ameliyat) yeni bir ilave doz verilmesi gerekir (5 mg PrednisolonPrednizolon‘a eşdeğer doz/gün).

Uzun süreli tedavi

Çeşitli durumların uzun süreli tedavisi için, ilk tedaviden sonra, adrenal korteks fonksiyonu üzerindeki supresyonu azaltmak için glukokortikoid tedavisi deksametazondan prednison/prednisolonprednizolon'a değiştirilmelidir.

Tedavinin kesilmesi

Akut adrenokortikal yetmezlik, yüksek doz glukokortikoidler ile uzun süreli tedavinin aniden kesilmesinden sonra oluşabilir. Bu nedenle, glukokortikoid dozları böyle durumlarda kademeli olarak azaltılmalı ve tedavi kademeli olarak kesilmelidir. (bkz. Bölüm 4.4)

Uygulama şekli:

KORDEXA, gastrointestinal sistem iritasyonunu azaltmak için yemeklerle beraber ya da yemekten sonra alınmalıdır. Alkol ya da kafein içeren içeceklerden kaçınılmalıdır.

Alternatif gün tedavisi mümkün olmadığında, günlük glukokortikoid dozunun tümü genellikle tek bir sabah dozu olarak uygulanabilir; ancak bazı hastalar glukokortikoidlerin bölünen günlük dozlarına ihtiyaç duyacaktır.

Tabletler iki eşit parçaya bölünebilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Aktif hemodiyaliz altındaki hastalarda, diyaliz nedeniyle ilaç klirensinde artış görülebilir ve bu nedenle steroid dozunun ayarlanması gerekir.

Karaciğer yetmezliği:

Ciddi karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz ayarı gerekebilir. Ciddi karaciğer yetmezliği olan hastalarda deksametazonun biyolojik etkileri, yavaş metabolize (uzun süreli plazma yarı ömrü) olması ve hipoalbuminemi (serbest ilacın artan plazma düzeyleri) nedeniyle artabilir, bu da daha fazla yan etkiye neden olabilir.

Pediyatrik popülasyon:

Normal günlük doz, 0,01-0,1 mg/kg vücut ağırlığıdır. Deksametazonun atılımı, eğer doz vücut alanlarına göre ayarlanırsa çocuklarda ve yetişkinlerde yaklaşık olarak eşittir. Doz, büyüme ve gelişme üzerine muhtemel etkileri ve adrenal supresyon belirtileri göz önünde tutularak planlanmalıdır.

Glukokortikoidlerin dozajı, bireysel hasta yanıtları baz alınarak ayarlanmalıdır.

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlı hastaların özellikle uzun dönem tedavileri, yaşlılarda kortikosteroidlerin yaygın yan etkilerinin (osteroporoz, diyabetes mellitus, hipertansiyon, hipokalemi, azalmış bağışıklık, psikolojik değişiklikler, enfeksiyona duyarlılık ve deride incelme) daha ciddi sonuçları dikkate alınarak planlanmalıdır. Böyle hastalarda, deksametazonun plazma konsantrasyonları yüksek olabilir ve atılımı genç hastalardan yavaş olabilir, bu nedenle doz, bu doğrultuda azaltılmalıdır.

4.3. Kontrendikasyonlar

Deksametason'a veya KORDEXA'nın diğer bileşenlerine karşı mevcut aşırı hassasiyet durumu

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

CYP3A inhibitörleri ile artmış sistemik yan etki riski vardır (bkz. Bölüm 4.5).

Pazarlama sonrası deneyimde, deksametazonun tek başına veya diğer kemoterapötik ajanlarla kombinasyon halinde kullanımını takiben hematolojik maligniteleri olan hastalarda tümör lizis sendromu (TLS) bildirilmiştir. Yüksek proliferatif hız, yüksek tümör yükü ve sitotoksik ajanlara duyarlılığı yüksek olan hastalar gibi yüksek TLS riski taşıyan hastalar yakından izlenmeli ve uygun önlem alınmalıdır.

İstenmeyen etkiler, minimum süre boyunca en düşük etkili doz kullanılarak ve uygun şekilde günlük gereksinim tek bir sabah dozu olarak veya mümkün olduğunda alternatif günlerde tek bir sabah dozu olarak uygulanarak en aza indirilebilir. Dozun hastalık aktivitesine göre uygun şekilde titre edilmesi için hastanın sık incelemesi gereklidir. Dozda azaltma mümkün olduğunda, azaltma kademeli olmalıdır (bkz. Bölüm 4.2).

Kortikosteroidler, sistemik mantar enfeksiyonlarını şiddetlendirebilir ve amfoterisine bağlı yaşamı tehdit eden ilaç reaksiyonlarını kontrol etmek için gerekmedikçe bu tür enfeksiyonların varlığında kullanılmamalıdır. Ayrıca, amfoterisin ve hidrokortizonun eşzamanlı kullanımının ardından kalp büyümesi ve kalp yetmezliğinin izlendiği vakalar da bildirilmiştir.

Bir rapor, serebral sıtmada kortikosteroid kullanımının uzamış bir koma ve artan pnömoni ve

gastrointestinal kanama insidansı ile ilişkili olduğunu göstermektedir.

Uzun süreli tedaviden sonra kortikosteroidlerin kesilmesi ateş, miyalji, artralji ve halsizlik gibi yoksunluk semptomlarına neden olabilir. Bu, adrenal yetmezlik kanıtı olmasa bile hastalarda ortaya çıkabilir.

Aktif tüberkülozda deksametazonun kullanımı, kortikosteroidin uygun bir antitüberküloz rejimiyle birlikte hastalığın tedavisinde kullanıldığı fulminan veya yaygın tüberküloz vakalarıyla sınırlandırılmalıdır. Latent tüberküloz veya tüberkülin reaktivitesi olan hastalarda kortikosteroidler endike ise, reaktivasyon meydana gelebileceğinden hastalığın yakından izlenmesi gerekir. Uzun süreli kortikosteroid tedavisi sırasında hastalara profilaktik kemoterapi uygulanmalıdır.

Kortikosteroidler, latent amibiyaz veya strongiloidiyazı aktive edebilir veya aktif hastalığı alevlendirebilir. Bu nedenle, risk altında olan veya herhangi bir durumu düşündüren semptomları olan herhangi bir hastada kortikosteroid tedavisine başlamadan önce latent veya aktif amibiyaz ve strongiloidiyazın ekarte edilmesi önerilir.

Steroidler, spermlerin hareketliliğini ve sayısını artırabilir veya azaltabilir.

Özel önlemler:

Aşağıdaki rahatsızlıkları olan hastalarda sistemik kortikosteroid kullanımı düşünülürken özel dikkat gereklidir ve sık hasta takibi gereklidir: böbrek yetmezliği, hipertansiyon, diyabet veya ailesinde diyabet öyküsü olanlarda, konjestif kalp yetmezliği, osteoporoz, önceki steroid miyopati , glokom (veya ailede glokom öyküsü), miyasteni gravis, spesifik olmayan ülseratif kolit, divertikülit, taze bağırsak anastomozu, aktif veya gizli peptik ülser, mevcut veya önceki şiddetli afektif bozukluk öyküsü (özellikle önceki steroid psikozu), karaciğer yetmezliği ve epilepsi. Büyük dozda kortikosteroid alan hastalarda gastrointestinal perforasyonu takiben

peritoneal iritasyon belirtileri minimal olabilir veya hiç olmayabilir. Yağ embolisi,

hiperkortizonizm olası bir komplikasyonu olarak bildirilmiştir.

Adrenokortikal yetmezlik

Glukokortikoid tedavisinin neden olduğu adrenokortikal yetmezlik, tedavi dozuna ve süresine bağlı olarak, tedavinin kesilmesinden sonra birkaç ay ve bazı durumlarda bir yıldan uzun sürebilir. Deksametazon ile tedavi sırasında belirli fiziksel stres koşullar (travma, cerrahi işlem, doğum, vb.) için dozda geçici bir artış gerekebilir. Stresli durumlarda olası riskten dolayı, uzun süreli tedavi gören hastalar için bir kortikosteroid tanımlaması yapılmalıdır. Tedavinin kesilmesinden sonra bile uzamış adrenokortikal yetmezlik durumunda, fiziksel stresli durumlarda glukokortikoidlerin uygulanması gerekli olabilir. Akut tedavi ile indüklenen adrenokortikal yetmezlik kortikosteroidlerin çok hızlı kesilmesinden kaynaklanabilir, planlı bir bırakma süresine kadar doz ve tedavinin süresine bağlı olarak haftalar ve aylar boyunca azaltılarak dozun yavaş yavaş azaltılması ile minimize edilebilir, ancak tedavinin kesilmesinden sonra bir yıla kadar devam edebilir. Bu dönemdeki herhangi bir stresli durumda, kortikosteroid tedavisi yeniden başlatılmalıdır. Hasta halihazırda kortikosteroid alıyorsa, mevcut dozajın geçici olarak artırılması gerekebilir. Mineralokortikoid sekresyonu bozulabileceğinden, aynı anda tuz ve / veya bir mineralokortikoid verilmelidir.

Hipotiroidizm veya karaciğer sirozu olan hastalarda kortikosteroidlerin etkisi artar. Deksametazon ile tedavi sadece en güçlü endikasyon durumlarında uygulanmalıdır ve gerekirse, aşağıdaki hastalıklar için hedefe yönelik ek anti-infektif tedavi uygulanmalıdır:

Akut viral enfeksiyonlar (Herpes zoster, Herpes simpleks, Varicella, herpetik keratit)

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Farmakodinamik etkileşimler

NSAİİ'ler gastrik ülserlerin insidansını ve/veya şiddetini artırabileceğinden, NSAİİ alan hastalar izlenmelidir. Asetilsalisilik asit hipoprotrombinemide kortikosteroidler ile birlikte dikkatli kullanılmalıdır.

Hipoprotrombinemide aspirin kortikosteroidlerle birlikte dikkatli kullanılmalıdır. Salisilatların renal klirensi kortikosteroidlerle arttırılır. Bu nedenle, steroidler kesildikten sonra salisilatların dozu azaltılabilir. Steroid kesilmesi, serumdaki salisilat konsantrasyonunun artmasına bağlı olarak salisilat intoksikasyonuna yol açabilir.

Kortikosteroidler insülin, sülfonilüre ve metformin gibi antidiyabetik ajanların etkisini azaltır. Bazen hiperglisemi ve diyabetik ketoasidoz oluşabilir. Bu nedenle, tedavinin başlangıcında, diyabetik hastalarda daha sık kan ve idrar testleri yapılmalıdır.

Asetazolamid, kıvrım diüretikleri, tiyazid diüretikler, kaliüretikler, amfoterisin B enjeksiyonları (glukomineral) -kortikosteroidler, tetrakosaktid ve laksatiflerin hipokalemik etkisi artacaktır. Hipokalemi kardiyak aritmileri, özellikle torsade de pointes'i destekler ve kardiyak glikozitlerin toksisitesini artırır. Kortikosteroid tedavisine başlamadan önce hipokalemi düzeltilmeli ve hastalar klinik olarak elektrolitler ve elektrokardiyografi ile izlenmelidir. Ayrıca, amfoterisin B ve hidrokortizonun aynı anda kullanımının genişlemiş kalp ve kalp yetmezliğine yol açtığını gösteren vaka raporları vardır.

Antiülser ilaçlar: Karbenoksolon hipokalemi riskini artırır.

Klorokin, hidroksiklorokin ve meflokin: Miyopatilerin ve kardiyomiyopatilerin artmış riski. ACE inhibitörlerinin eşzamanlı uygulanması, kan bozuklukları riskinde bir artış yaratır.

Antihipertansif ilaçların kan basıncını düşürücü etkileri kortikosteroidlerden etkilenebilir. Anti- hipertansif tedavinin dozu deksametazon ile tedavi sırasında ayarlanmalıdır.

Talidomid: Talidomid ile birlikte uygulandığında toksik epidermal nekroliz vakaları bildirildiği için çok dikkatli olunmalıdır.

Deksametazon ile tedavi sırasında aşıların etkisi azalabilir.

Deksametazonun geniş terapötik dozları (ve diğer kortikosteroidler) ile tedavi sırasında canlı aşılarla aşılama, viral enfeksiyon olasılığı nedeniyle kontrendikedir. Bu durumda, kortikosteroid tedavisinin tamamlanmasından sonra en az 3 ay süreyle aşılama yapılmamalıdır.

Kortikosteroidlerin geniş terapötik dozları ile tedavi sırasında diğer immünizasyon tipleri, nörolojik komplikasyon riski ve antikor titrelerinde (beklenen değerlerle karşılaştırıldığında) azalmış veya yokluk artışı ve dolayısıyla daha küçük koruyucu bir etki nedeniyle tehlikelidir. Bununla birlikte, kortikosteroidleri lokal olarak (parenteral) veya kısa bir süre (2 haftadan az) alan hastalar, daha küçük dozlarda aşılanabilir.

Kolinesteraz inhibitörleri: Kolinesteraz inhibitörleri ve kortikosteroidlerin birlikte kullanımı, myastenia gravisli hastalarda ciddi kas güçsüzlüğüne neden olabilir. Mümkünse, kolinesteraz inhibitörleri kortikosteroid tedavisinin başlamasından en az 24 saat önce kesilmelidir.

Glukokortikoidler ve florokinolonlarla eşzamanlı olarak tedavi edilen hastalarda tendinit ve tendon rüptürü riski artmaktadır.

Kobisistat içeren ürünler de dahil olmak üzere CYP3A inhibitörleri ile birlikte tedavinin sistemik yan etki riskini artırması beklenmektedir. Yarar, artmış sistemik kortikosteroid yan etki riskinden daha ağır basmadığı sürece kombinasyondan kaçınılmalıdır; bu durumda hastalar, sistemik kortikosteroid yan etkileri açısından izlenmelidir.

Farmakokinetik etkileşimler

Diğer tıbbi ürünlerin deksametazon üzerine etkileri:

Deksametazon, sitokrom P450 3A4 (CYP3A4) ile metabolize edilir.

Deksametazonun efedrin, barbitüratlar, rifabutin, rifampisin, fenitoin ve karbamazepin gibi CYP3A4 indükerleri ile uygulanması deksametazonun plazma konsantrasyonlarının azalmasına neden olabilir, dolayısıyla dozun arttırılması gerekir. Diğer ilaçların deksametazon metabolizması üzerindeki etkileri, bu tür ilaçların uygulanması sırasında dikkatle yorumlanması gereken deksametazon supresyon testlerine müdahale edebilir.

Aminoglutetimid, deksametazonun azalmasını hızlandırabilir ve etkinliğini azaltabilir. Gerekirse deksametazon dozajı ayarlanmalıdır.

Aminoglutetimid ve efedrin, kortikosteroidlerin metabolik klirensini artırabilir ve kortikosteroid dozunda artış gerekli olabilir. İndometasin ile tedavi edilen hastalarda deksametazon supresyon testinde yanlış negatif sonuçlar bildirilmiştir.

Kolestiramin gibi safra asidi reçineleri deksametazonun emilimini azaltabilir.

Topikal olarak uygulanan gastrointestinal ilaçlar, antasitler, aktif kömür: Önceden azaltılmış glukokortikoid rezorpsiyonu prednizolon ve deksametazonun birlikte uygulanması sırasında

tanımlanmıştır. Bu nedenle, glukokortikoidler ve topikal olarak uygulanan gastrointestinal ilaçlar, antasitler, aktif kömür uygulaması ertelenmelidir (en az iki saatlik bir aralık ile).

Azol antifungallar (örneğin ketokonazol, itrakonazol), HIV proteaz inhibitörleri (örn. ritonavir) ve makrolid antibiyotikler (örn. eritromisin) gibi CYP3A4 inhibitörleri ile deksametazon uygulanması, plazma konsantrasyonlarının artmasına ve deksametazon klirensinin azalmasına neden olabilir. Gerekirse deksametazon dozu azaltılmalıdır.

Kobisistat içeren ürünler de dahil olmak üzere CYP3A inhibitörleri ile birlikte yapılan tedavinin, sistemik yan etki riskini artırması beklenmektedir. Fayda, sistemik kortikosteroid yan etkilerinin artmış riskinden daha ağır basmadıkça, kombinasyondan kaçınılmalı; o durumdaki hastalar, sistemik kortikosteroid yan etkileri açısından izlenmelidir.

Ketokonazol sadece CYP3A4'ün inhibisyonu ile deksametazonun plazma konsantrasyonunu arttırmakla kalmaz, aynı zamanda kortikosteroid tedavisinin kesilmesi üzerine adrenal kortikosteroid sentezini bastırır ve adrenal yetmezliğe neden olur.

Oral kontraseptifler dahil olmak üzere östrojenler, belirli kortikosteroidlerin metabolizmasını inhibe edebilir ve böylece etkilerini arttırabilir.

Deksametazonun diğer tıbbi ürünler üzerindeki etkileri

Deksametazon, orta derecede bir CYP3A4 indükleyicisidir. Deksametazonun CYP3A4 tarafından metabolize edilen maddeler ile uygulanması (örn. Eritromisin ve indinavir, ritonavir, lopinavir, sakinavir gibi anti-HIV ilaçları), bu maddelerin klirensinde artışa ve plazma konsantrasyonunda azalmaya neden olabilir. Pazarlama sonrası deneyimde, deksametazonun birlikte uygulanmasıyla fenitoin düzeylerinde hem artış hem de düşüş rapor edilmiş ve bu da nöbet kontrolünde değişikliklere yol açmıştır.

Tüberkülostatikler: Eşzamanlı olarak prednizolon kullanımı sırasında izoniazid plazma konsantrasyonlarında azalma gözlenmiştir. İzoniazid alan hastalar yakından izlenmelidir.

Siklosporin: Eş zamanlı olarak siklosporin ve kortikosteroid uygulanması her iki etkin maddenin de etkisinde artışa neden olabilir. Serebral nöbet riskinde bir artış vardır.

Prazikuantel: Azalmış prazikuantel plazma konsantrasyonları deksametazonun artan karaciğer metabolizması nedeniyle tedavinin başarısız olma riskine neden olur.

Oral antikoagülanlar (kumarin): Eş zamanlı kortikosteroid tedavisi oral antikoagülanların etkisini ya zayıflatabilir ya da azaltabilir. Yüksek dozlarda veya 10 günden uzun süren tedavi durumunda kortikosteroid tedavilerine (gastrointestinal mukoza, vasküler frajilite) özgü kanama riski vardır. Oral antikoagülanlarla kombine kortikosteroid kullanan hastalar yakından izlenmelidir (8. günde kontroller, tedavi sırasında ve sonrasında her iki haftada bir kontrol).

Atropin ve diğer antikolinerjikler: Deksametazon ile birlikte uygulama sırasında intraoküler basınç artışı kaydedilebilir.

Non-depolarizan kas gevşeticiler: kas gevşetici etki daha uzun sürebilir. Somatotropin: büyüme hormonunun etkisi azalabilir.

Protirelin: Protirelin uygulanması sırasında TSH'da azalan artış kaydedilebilir.

Hipoglisemik ajanların (insülin dahil) istenen etkileri kortikosteroidler tarafından antagonize

edilir.

Kortikosteroidler potasyum tüketen diüretiklerle birlikte uygulandığında hastalar, hipokaleminin

gelişimi için yakından gözlemlenmelidir.

Kortikosteroidler, bakteriyel enfeksiyon için nitro mavi tetrazolyum testini etkileyebilir ve yanlış negatif sonuçlar verebilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Özel popülasyonlara ilişkin hiçbir etkileşim çalışması yürütülmemiştir.

Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik popülasyona ilişkin etkileşim çalışmaları yürütülmemiştir.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

KORDEXA kullanılırken doğum kontrolü uygulanmalıdır.

Gebelik dönemi

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik / ve-veya / embriyonal / fetal gelişim / ve-veya/ doğum / ve-veya / doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir. İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

KORDEXA gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Gebelik sırasında uzun süreli veya tekrarlanan uygulama, uterin gelişme geriliği riskini artırır.

Prenatal maruziyeti takiben yenidoğanda herhangi bir adrenal supresyon genellikle kendiliğinden düzelir ve nadiren klinik olarak önemlidir.

Günlük 6 mg'a kadar olan maternal deksametazon dozu (≡ 40 mg prednizolon) ile yenidoğandaki sistemik etkiler olası değildir; bebeğin adrenal fonksiyonu, daha yüksek dozlarla izlenmelidir.

Kortikosteroidlerin gebe hayvanlara uygulanması, yarık damak, intrauterin gelişme geriliği ve beyin büyümesi ve gelişmesi üzerindeki etkileri de dahil olmak üzere fetal gelişim anormalliklerine neden olabilir. Kortikosteroidlerin insanda yarık damak/dudak gibi konjenital anormallik insidansında artışa neden olduğuna dair kanıt yoktur (bkz. Bölüm 5.3).

Bununla birlikte, uzun süreli veya hamilelik sırasında tekrar tekrar uygulandığında, kortikosteroidler rahim içi büyüme geriliği riskini artırabilir. Hipoadrenalizm teoride yenidoğanda kortikosteroidlere prenatal maruziyeti takiben ortaya çıkabilir, ancak genellikle doğumdan sonra kendiliğinden düzelir ve nadiren klinik olarak önemlidir. Tüm ilaçlarda olduğu gibi, kortikosteroidler sadece anne ve çocuğa faydaları risklerden daha ağır bastığında reçete edilmelidir. Ancak kortikosteroidler gerekli olduğunda, normal gebelikleri olan hastalar, hamilelik dışı durumdaymış gibi tedavi edilebilir.

Deksametazon, hamilelik sırasında ve özellikle ilk üç aylık dönemde, ancak bu yarar, anne ve çocuk için risklerden daha ağır basıyorsa reçete edilmelidir.

Laktasyon dönemi

Glukokortikoidler anne sütüne geçer. İnsan sütünden deksametazon atılımı hakkında yeterli bilgi yoktur. Yeni doğanlar/bebekler için risk göz ardı edilemez. Kortikosteroidler anne sütü ile küçük miktarlarda vücuttan atılabilir. Uzun süre yüksek dozlarda sistemik kortikosteroid alan annelerin bebekleri bir derece adrenal supresyona sahip olabilir.

Emzirmeye devam etmek/devam ettirmemek veya deksametazon ile tedaviye devam etme/devam ettirmeme kararı, çocuğa emzirmenin yararı ve kadına deksametazon tedavisinin yararı göz önüne alınarak verilmelidir.

Üreme yeteneği/Fertilite

Deksametazon, spermatogenez ve yumurtalık döngüsü üzerinde etkili olan testosteron biyosentezini ve endojen ACTH sekresyonunu azaltır.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Deksametazon, konfüzyonel duruma, halüsinasyonlara, baş dönmesine, uyuklamaya, yorgunluğa, senkop ve bulanık görmeye neden olabilir (bkz. Bölüm 4.8). Etkilenmişse, hastalara deksametazon ile tedavi edilirken araç sürmemeleri, makine kullanmamaları veya tehlikeli görevler yerine getirmemeleri talimatı verilmelidir.

4.8. İstenmeyen etkiler

Güvenlik profilinin özeti

Beklenen istenmeyen etkilerin insidansı, maddenin rölatif potensi, dozu, gün içindeki uygulama zamanı ve tedavi süresi ile ilişkilidir. Kısa süreli bir tedavi sırasında, dozaj önerileri ve hastaların yakından izlenmesiyle yan etki riski düşüktür.

Kısa süreli deksametazon tedavisinin (günler/haftalar) olağan yan etkileri kilo alımı, psikolojik bozukluklar, glukoz intoleransı ve geçici adrenokortikal yetermezliği içerir. Uzun süreli deksametazon tedavisi (aylar/yıllar) genellikle merkezi obezite, deri kırılganlığı, kas atrofisi, osteoporoz, büyüme geriliği ve uzun süreli suprarenal yetmezliğe neden olur (ayrıca bkz. Bölüm 4.4).

Advers olaylar sistem organ sınıfı ve sıklığa göre şu yaklaşımla sıralanmıştır:

Çok yaygın (≥1/10), yaygın (≥ 1/100 ila < 1/10), yaygın olmayan (≥ 1/1.000 ila < 1/100), seyrek (≥ 1/10.000 ila < 1/1.000) ve çok seyrek (< 1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

İstenmeyen reaksiyonların tablo halinde listesi

Sıklığı bilinmiyor (mevcut verilerden tahmin

	edilemez)
Enfeksiyonlar ve infestasyonlar	Klinik semptomların maskelenmesi ile (latent) enfeksiyonların* artmış duyarlılığı veya alevlenmesi (septisemi, tüberküloz, göz enfeksiyonları, suçiçeği, kızamık, mantar ve viral enfeksiyonlar dahil), fırsatçı enfeksiyonlar, uykuda tüberkülozun nüksü
Kan ve lenf sistemi hastalıkları	Lökositoz, lenfopeni, eozinopeni, polisitemi, anormal koagülasyon
Bağışıklık sistemi hastalıkları	Anafilaksi, immünosupresyon da dahil olmak üzere aşırı duyarlılık reaksiyonları (ayrıca bkz. “Enfeksiyonlar ve infestasyonlarâ€�)
Endokrin hastalıkları	Hipotalamik-pituiter-adrenal eksen baskılanması ve Cushing sendromunun indüksiyonu (tipik semptomlar: aydede yüz, pletore, trunkal obezite), sekonder adrenal ve hipofiz yetmezliği* (özellikle travma veya cerrahi gibi streslerde), bebeklik, çocukluk çağı ve ergenlikte büyüme baskılanması, adet düzensizliği ve amenore, hirsutizm, adrenokortikal yetersizlik, azalmış glukoz toleransı, latent diabetes mellitus bulguları, hiperglisemi, artmış şeker hastalarında insülin veya oral hipoglisemik ajanlar için gereksinimler
Metabolizma ve beslenme hastalıkları	Kilo alımı, negatif protein ve kalsiyum dengesi*, iştah artışı, sodyum ve su tutulumu*, potasyum kaybı* (dikkat: ritim bozuklukları), hipokalemik alkaloz, latent diabetes mellitus bulguları, antidiyabetik tedavinin artan doz gereksinimleri ile bozulmuş karbonhidrat toleransı*, hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi, protein katabolizmasına bağlı negatif nitrojen dengesi
Psikiyatrik hastalıklar*	Psikolojik bağımlılık, depresyon, uykusuzluk, şiddetli şizofreni, mental hastalık, öforiden açıkça görünen psikoza giden durum, duygusal bozukluklar

	(asabiyet, öforik, depresif ve değişken ruh hali ve intihar düşünceleri gibi), psikotik reaksiyonlar (mani, sanrılar, halüsinasyonlar), davranış bozuklukları, asabiyet, anksiyete, uyku bozuklukları dahil çok çeşitli psikiyatrik reaksiyonlar ve kafa karışıklığı ve amnezi dahil bilişsel işlev bozukluğu bildirilmiştir. Tepkiler yaygındır ve hem yetişkinlerde hem de çocuklarda ortaya çıkabilir. Yetişkinlerde şiddetli reaksiyonların sıklığının %5-6 olduğu tahmin edilmektedir. Kortikosteroidlerin kesilmesiyle ilgili psikolojik etkiler bildirilmiştir; frekans bilinmiyor.
Sinir sistemi hastalıkları	Çocuklarda papil ödemi ile artmış intrakraniyal basınç (psödotümör serebri) genellikle tedavinin kesilmesini takiben; gizli epilepsi tezahürü, açık epilepsi nöbetlerinde artış, vertigo, baş ağrısı, konvülsiyonlar
Göz hastalıkları	İntraoküler basıncın artması, glokom*, papil ödemi*, posterior subkapsular katarakt*, esas olarak arka subkapsüler opasite, korneal ve skleral atrofi, viral, fungal ve bakteriyel göz enfeksiyonları gelişmesi riskinde artış, korneal ülserler, santral seröz korioretinopati ile ilişkili semptomların kötüleşmesi, ekzoftalmi, korioretinopati.
Kardiyak hastalıklar	Yakın zamanda miyokard enfarktüsü öyküsü sonrası kardiyak kas rüptürü*, predispoze hastalarda konjestif kalp yetmezliği, kardiyak dekompansasyon*
Vasküler hastalıklar	Hipertansiyon, vaskülit, artmış ateroskleroz ve tromboz/tromboembolizm riski (kanın pıhtılaşabilirliğinin artması tromboembolik komplikasyonlara yol açabilir)
Solunum, göğüs bozuklukları ve	Hıçkırık

mediastinal hastalıklar
Gastrointestinal hastalıklar	Dispepsi, abdominal distansiyon*, perforasyon ve kanama ile mide ülserleri, peptik ülserler ve hemoraji, akut pankreatit, ülseratif özofajit, özofagus kandidiyazis, şişkinlik, bulantı, kusma, özellikle inflamatuar barsak hastalığı olan hastalarda ince ve kalın barsağın delinmesi, abdomina distansiyon, dispepsi
Deri ve deri altı doku hastalıkları	Hipertrikoz, deri atrofisi, telanjiektazi, striea, eritema, steroid akne, peteşi, ekimoz, alerjik dermatit, ürtiker, anjiyonörotik ödem, seyrekleşen saç, pigment bozuklukları, artmış kapiller frajilite, perioral dermatit, hiperhidroz, morarma eğilimi, gecikmiş yara iyileşmesi, ince hassas cilt, terlemede artış, cilt testlerine karşın baskılanmış reaksiyon
Kas-iskelet sistemi ve bağ dokusu hastalıkları	Erken epifiz kapanması, osteoporoz (özellikle menopoz sonrası kadınlarda), omurga ve uzun kemik kırıkları, femoral ve humerus kemiklerinin aseptik nekrozu, tendon rüptürü*, proksimal miyopati, kas güçsüzlüğü, kas kütlesi kaybı, steroid miyopati, vertebra kompresyon kırıkları
Üreme sistemi ve meme hastalıkları	İktidarsızlık
Genel bozukluklar ve uygulama yeri hastalıkları	Aşılamaya ve deri testlerine karşı azalan yanıt. Yaraların iyileşmesinin gecikmesi, rahatsızlık, halsizlik, steroid yoksunluk sendromu: uzun süreli tedaviden sonra kortikosteroid dozunda çok hızlı bir azalma, akut adrenal yetmezliğe, hipotansiyona ve ölüme yol açabilir. Bir yoksunluk sendromu ateş, miyalji, artralji, rinit, konjunktivit, ağrılı kaşıntılı deri nodülleri ve kilo kaybı ile ortaya çıkabilir.

* ayrıca bkz. bölüm 4.4 Seçilen yan etkilerin tanımı Adrenokortikal yetmezlik

Glukokortikoid tedavisinin neden olduğu adrenokortikal yetmezlik, tedavinin süresine ve uzunluğuna bağlı olarak, tedavinin kesilmesinden sonra birkaç ay ve bazı durumlarda bir yıldan fazla sürebilir (bkz. Bölüm 4.4).

Psikolojik değişiklikler

Psikolojik değişiklikler çeşitli biçimlerde kendini gösterir, en yaygın öfori olur. Depresyon, psikotik reaksiyonlar ve intihar eğilimleri de ortaya çıkabilir. Bu hastalıklar ciddi olabilir. Genellikle ilaca başlandıktan birkaç gün veya hafta içinde başlar. Yüksek dozlarda ortaya çıkma olasılıkları daha yüksektir. Doz azaltılırsa veya ilaç kesilirse bu problemlerin çoğu ortadan kalkar (bkz. Bölüm 4.4).

Enfeksiyonlar

Deksametazon ile tedavi mevcut veya gelişmekte olan bir enfeksiyonun semptomlarını gizleyebilir, böylece tanıyı daha zor hale getirebilir ve enfeksiyon riskini arttırabilir (bkz. Bölüm 4.4).

Bağırsak perforasyonu

Kortikosteroidler, perforasyon tehdidi, divertikülit ve enteroanastomozis (hemen postoperatif) ile birlikte ciddi ülseratif kolitte kolonik perforasyon riskinde bir artış ile ilişkili olabilir.

Yüksek doz glukokortikoid alan hastalarda gastrointestinal perforasyon sonrası peritoneal irritasyon belirtileri olmayabilir (bkz. Bölüm 4.4).

Kardiyovasküler hastalıklar

Bradikardi, ciddi kardiyak yetmezliğinin kötüleşmesi ve yüksek kan basıncının düzenlenmesinde zorluk oluşabilir. Miyokard rüptürü bildirilmiş olduğundan son zamanlarda miyokardiyal infarktüsü geçirmiş olan hastalarda kortikosteroid kullanıldığında dikkatli olunmalıdır (bkz. Bölüm 4.4).

Pediyatrik popülasyon

Kortikosteroidler bebeklik, çocukluk ve ergenlikte büyümenin doza bağlı bir inhibisyonuna neden olur. Çünkü kortikosteroidler epifizlerin erken kapanmasına yol açabilir, bu da geri dönüşümsüz olabilir. (bkz. Bölüm 4.4).

Yaşlılar

Sistemik kortikosteroidlerin yan etkileri özellikle yaşlılarda, özellikle osteoporoz, hipertansiyon, hipokalemi, diyabet, enfeksiyona yatkınlık ve cilt atrofisi gibi ciddi sonuçlar doğurabilir (bkz. Bölüm 4.4).

Bırakma semptomları ve belirtileri

Uzun süreli tedaviyi takiben kortikosteroid dozunun çok hızlı azaltılması akut adrenal yetmezlik, hipotansiyon ve ölüme neden olabilir (bkz. Bölüm 4.4).

Bazı durumlarda, yoksunluk semptomları, hastanın tedavi görmekte olduğu hastalığın klinik nüksetmesini simüle edebilir.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlanma yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Semptomlar

Glukokortikoidlerle doz aşımında akut toksisite ve/veya ölüm raporları seyrektir. Aşırı doz veya uzun süreli kullanım glukokortikoid yan etkilerini arttırabilir.

Tedavi

Antidot mevcut değildir. Tedavi, deksametazonun dozu azaltılırken veya yavaşça geri çekilirken semptomatik ve destekleyici olmalıdır. Hastanın kortikosteroidlerden kaynaklanan kötü etkilere karşı olağandışı derecede duyarlı hale gelmesi durumunda, kronik zehirlenmeden kaynaklanan reaksiyonlar için muhtemelen tedavi endike değildir. Bu durumda mide boşaltılmalı ve semptomatik tedavi gerektiği gibi yapılmalıdır. Anafilaktik ve hipersensitivite reaksiyonları epinefrin (adrenalin), pozitif basınçlı suni solunum ve aminofilin ile tedavi edilebilir. Hasta sıcak ve sessiz tutulmalıdır. Plazmada deksametazonun biyolojik yarı ömrü yaklaşık 190 dakikadır.

Travma Sonrası Bunalımı Travmatik bir olay, günlük olağan olayların dışında olan ve kişiyi derinden rahatsız eden bir olaydır.Birçok olay böyle bir etki gösterebilir.

Diyabet Hastalığı Diyabet, insülin hormonu ile ilgili problemlerden kaynaklanan bir hastalıktır.