LAFLEKS %20 MANNITOL solüsyonu 1000 ml (setli) Klinik Özellikler

4.1. Terapötik endikasyonlar

LAFLEKS % 20 MANNİTOL SOLÜSYONU ozmotik diüretik etkili bir çözeltidir. Aşağıdaki nedenlerden dolayı oligüriyi önleyerek ya da tedavisini sağlayarak idrar çıkışını arttırmak, artmış kafa içi basıncı ve göz içi basıncını azaltmak ya da böbreklerden atılan maddelerle olan zehirlenme durumlarında bu maddelerin böbreklerden atılımmı teşvik etmek amacıyla kullanılır:

Kafa içi basıncı ve beyin kitlesinin azaltılmasında:

- Daha derindeki dokulara cerrahi yoldan erişmeyi kolaylaştırmak için.

- Kafa içi basıncının yüksek olduğu durumlarda duranın açılması gerekiyorsa, beyin hasarını önlemek için.

- Teşhis için yapılan müdahale sırasında ya da ondan önce, artmış kafa içi basıncını azaltmak ve beyin fıtıklaşmasını önlemek için.

- Postoperatif dönemde sekonder beyin ödeminin tedavisi için.

- “Pseudotümör cerebri” vakalarında serebrospinal basıncı azaltmak için.

- Göz içi ameliyatlarını kolaylaştırmak için.

- Göz içi basıncını geçici olarak azaltmak için.

- Bazı habis glokom vakalarının tıbbi yoldan tedavisi için.

- Habis glokomun cerrahi riskini azaltmak için.

İdrar çıkışının arttırılmasında:

- Transfiizyon ya da başka hemolitik reaksiyonlarda, transüretral prostat rezeksiyonları, yanık ve diğer hemoglobinemik durumlarda böbrek tübülüslerinde hemoglobin presipitasyonunu önlemek için.

- Gut ya da ağır hiperürikozemili hastalarda ürik asidin idrarla atılımmı arttırmak için.

- Organik böbrek hastalığı olmayan hastalarda, aşırı su yüklenmesini ve buna bağlı olarak hiponatremiyi düzeltmek için.

- Siroz ya da nefroza bağlı ödem gösteren hastalarda, diüretiklerin etkisini arttırmak için.

- Akut böbrek yetmezliği (anüri) ile akut fonksiyonel oligürinin ayırıcı teşhisinde.

- Oligürik hastalarda sıvı ve elektrolit tedavisini basitleştirmek için.

Aşağıdaki sebeplere bağlı iskemi sonucu oligüriyi önlemek için:

- Anevrizmektomi yapılırken abdominal aortun pense edilmesi.

- Kardiyotomi ya da damar cerrahisinde yapılan ekstrakorporal dolaşım.

- Travmatik ve hemorajik şok.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji / Uygulama sıklığı ve süresi:

Uygulanacak doz ve infüzyon hızı hastanın yaşma, ağırlığına, klinik ve biyolojik durumu ile birlikte uygulanan tedaviye göre hekim tarafından ayarlanır.

Erişkin ve adölesanlarda doz 24 saatte 250 mİ ile 1000 mİ arasında değişir. Bir defalık doz 250

ml’den fazla olmamalıdır (50 g mannitol). Çoğu durumda günlük 250-500 mİ ile yeterli yanıt

alınmaktadır (50-100 g mannitol/gün).

Normal infüzyon hızı saatte 30-50 ml’dir. Acil durumlarda 5 dakika süreyle saatte 70 ml’lik dozlar uygulanabilir. Bu 5 dakikalık dozdan sonra infüzyona, normal infüzyon hızı olan 30-50 ml/saat ile devam edilmelidir.

Bu genel kurallar dikkate alınarak hekim tarafından başka türlü önerilmediyse aşağıdaki pozoloji önerilir:

- Kafa içi ve göz içi basıncının azaltılmasında:

Kilo başına 5 - 10 mİ çözelti (1-2 g/kg), 15-60 dakika içinde intravenöz olarak uygulanır.

Bu şekilde, 70 kg’lık erişkin bir hastaya 30 dakika içinde 700 mİ uygulanabilir.

- Akut böbrek yetmezliği ve fonksiyonel oligürinin ayırıcı teşhisinde:

Çözeltiden 100 mİ, 5-6 dakika içinde intravenöz olarak verilerek infüzyonun hızı yavaşlatılır ve 45-60 dakikada toplam 250 mİ çözelti uygulanır. Hasta saatte 50-100 mİ idrar çıkarmalıdır.

Eğer idrar miktarı 1-2 saat içinde artmazsa ve hastanın sıvı ihtiyacı karşılanmışsa, ikinci bir deneme dozu uygulanabilir. Bununla birlikte, hastada diürez başlamamışsa, 500 nakden (100 g mannitol) fazlası verilmemelidir. Böyle inatçı bir oligüri, akut tübüler nekroz ya da ürogenital sistemde kronik patolojik bir durumun belirtisi olabilir.

Diürez başladıktan sonra, saatte 100 mİ idrar çıkışı sağlayacak şekilde, çözelti gerekirse seyreltilerek infüzyona devam edilir. Hastanın metabolik gereksinimlerine, sıvı ve elektrolit dengesine göre çözeltiye ayrıca dekstroz ve sodyum klorür katılabilir.

- Transüretral prostat rezeksiyonu ya da diğer ürogenital ameliyatlar sırasında ve sonrasında su intoksikasyonunun ve postoperatif irigasyon ihtiyacının azaltılmasında:

Anestezi uygulanmaya başlanırken 5-10 dakikada intravenöz olarak %0.45 oranında sodyum klorür içeren %5 dekstroz çözeltisiyle birlikte toplamda 150 mİ verilir. Bu şekilde ameliyat sırasında ve ameliyattan sonra saatte 300 mİ hesabıyla 1000 mİ toplam sıvı uygulanır.

Bundan sonra, 18 saat süreyle ya da irigasyon ihtiyacı kalmayıncaya kadar, karışımın %’ü %0.2 oranında sodyum klorür içeren %5 dekstroz çözeltisinden olmak üzere LAFLEKS % 5 DEKSTROZ % 0,2 SODYUM KLORÜR SOLÜSYONU ile birlikte saatte toplam 400 mİ verilir (bu durumda mannitolün toplam sıvıdaki oranı %5 olur).

Hemoglobin, ürik asit ve güç çözünür başka bileşiklerin böbrek tübülüslerine çökmesini önlemek ve atıhmlarmı arttırmak için: 40-45 miliekivalan sodyum laktat veya bikarbonat ilave edilmiş çözeltiden 250 mİ (50 g mannitol) 30 dakikada intravenöz olarak uygulanır.

Bundan sonra, saatte 300-500 mlTik bir idrar çıkışı sağlayacak şekilde, karışımın %’ü % 0.2 oranında sodyum klorür içeren %5 dekstroz çözeltisinden olmak üzere LAFLEKS % 5 DEKSTROZ % 0,2 SODYUM KLORÜR SOLÜSYONU ile birlikte saatte 300-500 mİ verilir (bu durumda mannitolün toplam sıvıdaki oranı %5 olur).

Kayıpları karşılamak üzere çözeltinin her litresine 40-45 miliekivalan sodyum laktat ve yeter miktarda potasyum eklenmeli, idrar pFFına sık sık bakılarak yeterli bir alkalileşme sağlanıp sağlanmadığı kontrol edilmelidir.

- Kanda toksik dozlarda bulunan barbitürat ve diğer maddelerin atılımmı arttırmak için:

40-45 miliekivalan sodyum laktat veya bikarbonat ilave edilmiş çözeltiden 250 mİ (50 g mannitol) 30 dakikada intravenöz olarak uygulanır. Bundan sonra, kandaki barbitürat seviyesi toksik olmayıncaya kadar saatte 300-500 mlTik bir idrar çıkışı sağlayacak şekilde, karışımın %’ü % 0.2 oranında sodyum klorür içeren %5 dekstroz çözeltisinden olmak üzere LAFLEKS % 5 DEKSTROZ % 0,2 SODYUM KLORÜR SOLÜSYONU ile birlikte saatte 300 - 500 mİ uygulanarak devam edilir. Çözeltinin her 1 litresine 40-45 miliekivalan sodyum laktat, 20 miliekivalan potasyum klorür ve 1 g kalsiyum glukonat eklenmeli, idrar pH’ına sık sık bakılarak yeterli bir alkalileşme sağlanıp sağlanmadığı kontrol edilmelidir.

- Su intoksikasyonu vakalarında hiponatreminin düzenlenmesi için:

100 mİ 5-10 dakika içinde intravenöz olarak uygulanır ve saatte 100 mİ hesabıyla infüzyona devam edilir. Toplam doz, vücuttan atılması istenen su miktarına bağlıdır.

Çözeltinin 1 ml’si 4 mİ idrar çıkışı sağlar.

- Ekstrakorporal dolaşım, abdominal aortun pense edilmesi ve diğer büyük ameliyatlarda oligürinin önlenmesinde:

Anestezi başladıktan sonra (aortun pense edilmesinden önce) 30 dakika içinde 250 mİ intravenöz olarak uygulanır.

Ameliyat sırasında ve ameliyattan sonra 18 saat süreyle, karışımın %’ü %0.2 oranında sodyum klorür içeren %5 dekstroz çözeltisinden olmak üzere LAFLEKS % 5 DEKSTROZ %0,2 SODYUM KLORÜR SOLÜSYONU ile birlikte saatte 100 mİ idrar çıkışı sağlayacak şekilde verilir (bu durumda mannitolün toplam sıvıdaki oranı %5 olur).

- Açık kalp ameliyatlarından sonra oligürinin önlenmesinde:

Pompadaki kana % 0.2 sodyum klorür içeren % 20’lik mannitol çözeltisinden hastanın kilosu başına 2 g mannitol hesabıyla ilave edilir. Yukarıdaki maddede yazılı olduğu şekilde devam edilir.

- Akut hipotansiyon, şok ve böbrek kan dolaşımını azaltan diğer durumlarda oligürinin önlenmesinde: Akut böbrek yetmezliği ve fonksiyonel oligürinin ayırıcı teşhisinde önerilen pozoloji kullanılmalıdır.

Uygulama şekli:

Uygulama steril apirojen setlerle intravenöz yoldan yapılır. Hipertonik çözeltiler büyük venlerden ya da tercihan merkezi venöz bir yoldan uygulanmalıdır.

Uygulamayla ilgili ayrıntılar için ayrıca bölüm 6.6’ya bakınız.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek / Karaciğer yetmezliği:

Böbrek yetmezliği:

Şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Böyle durumlarda öncelikle bir test dozu uygulanarak, mannitol uygulamaya ancak yeterli idrar akımı sağlanırsa devam edilmelidir.

Karaciğer yetmezliği:

Bu popülasyona özel gerçekleştirilen bir çalışma bulunmadığından, bu hasta grubu için özel bir dozaj önerisi bulunmamaktadır.

Pediyatrik popülasyon:

12 yaş altı çocuklarda etkinlik ve emniyeti gösterilmemiştir.

12 yaş üzeri çocuklarda uygulanacak doz ve infüzyon hızı, erişkinlerdeki gibi hastanın ağırlığına, klinik ve biyolojik durumuna ve birlikte uygulanan tedaviye göre hekim tarafından ayarlanır.

Çocuklardaki böbrek yetmezliği durumunda ilk 3-5 dakika boyunca uygulanacak test dozu vücut ağırlığının kg’ı başına 1 mİ olmalıdır (200 mg/kg). Tedavi dozu vücut ağırlığının kg’ı başına 2.5 mİ ile 7.5 mİ arasında değişir. Bu doz gerekirse 4-8 saat aralıklarla bir ya da iki kez tekrarlanabilir.

Serebral ya da oküler ödem durumunda bu doz erişkinlerdeki gibi 30-60 dakika içinde verilebilir.

Uygulanacak doz ve infüzyon hızı, erişkinlerdeki gibi hastanın ağırlığına, klinik ve biyolojik durumuna ve birlikte uygulanan tedaviye göre hekim tarafından ayarlanır.

Bu popülasyonda da genel olarak doz erişkinlerdeki gibi 24 saatte 250 mİ ile 1000 mİ arasında değişir. Bir defalık doz 250 nakden fazla olmamalıdır (50 g mannitol). Çoğu durumda günlük 250-500 mİ ile yeterli yanıt alınmaktadır (50-100 g mannitol/gün).

4.3. Kontrendikasyonlar

Çözelti aşağıdaki durumlarda kontrendikedir.

- Mevcut plazma hiperozmolaritesi durumu.

- Şiddetli dehidratasyon.

- İyice yerleşmiş anüri durumları.

- Ağır kalp yetmezliği

- Ağır akciğer konjesyonu ya da pulmoner ödem durumları.

- Aktif kafa içi kanaması (kraniyotomi sırasında görülen hariç).

- Kan-beyin bariyerinin bozulduğu durumlar.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

İntravenöz çözeltilerin uygulanması, serum elektrolit konsantrasyonunda dilüsyon, aşırı hidrasyon, konjestif durumlar veya pulmoner ödem oluşturacak şekilde sıvı ve/veya solüt yüklenmesine yol açabilir.

Dilüsyon riski elektrolit konsantrasyonuyla ters orantılıdır. Periferik ve pulmoner ödeme yol açabilen konjestif durumların gelişme riski ise çözeltideki elektrolit konsantrasyonuyla doğru orantılıdır.

Çözelti elektrolit içermez. Ozmolaritesi yaklaşık 1100 mOsm/l’dir.

Şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Böyle durumlarda öncelikle bir test dozu uygulanarak, mannitol uygulamaya ancak yeterli idrar akımı sağlanırsa devam

edilmelidir. Önceden mevcut böbrek hastalığı olanlar ya da nefrotoksik potansiyeldeki ilaç kullanan hastalarda mannitol uygulanması, böbrek yetmezliği gelişme riskini arttırır.

Böbrek işlevleri bozuk olan hastalardaki şok durumlarında, sıvı-elektrolit açığı kapatılmadan mannitol uygulanmamalıdır.

Ekstraselüler sıvı hacminin hızla arttırılması ani gelişen bir konjestif kalp yetmezliğine neden olabileceğinden, LAFLEKS % 20 MANNİTOL SOLÜSYONU uygulamadan önce hastanın kardiyovasküler durumu dikkatle değerlendirilmelidir.

Tedavi sırasında serum ozmolaritesinin artması durumunda, mannitolün diürez etkisi ile kafa içi ve göz içi basıncı azaltıcı etkileri azalabilir.

Mannitol uygulanımı sırasında hastalar renal, kardiyak ve pulmoner işlevler açısından izlenerek, herhangi bir olumsuz etki durumunda tedaviye son verilmelidir.

Mannitol infüzyonu sonrası sodyum içermeyen intraselüler sıvının ekstraselüler kompartmana geçişi serum sodyum konsantrasyonlarında azalmaya neden olabilir ve varsa mevcut hiponatremi durumunu daha da kötüleştirir. İdrarla sodyum ve potasyum kaybı artar.

Mannitol uygunsuz hidrasyon ve hipovolemi durumunu gizleyerek daha da kötüleşmesine neden olabilir. Sıvı ve elektrolit dengesi dikkatle izlenmelidir.

Mannitol uygulanması sırasında idrar miktarı azalmaya devam ederse, mannitol birikime uğrayarak mevcut konjestif kalp yetmezliğini daha da ağırlaştırabilir ya da latent bir konjestif kalp yetmezliğini aşikar hale getirebilir.

Tedavi sırasında idrar miktarı, sıvı dengesi, santral venöz basınç ve elektrolit dengesi (özellikle serum sodyum ve potasyum düzeyleri) dikkatle izlenmelidir.

Çözeltiye eklenecek herhangi bir başka ilaçla olabilecek bir geçimsizlik riskini en aza indirmek için, karıştırma işleminden hemen sonra, uygulamadan önce ve uygulama sırasında belirli aralarla infüzyonu yapılacak son karışımda herhangi bir bulanıklık veya çökelme olup olmadığı kontrol edilmelidir.

Uygulama kontrollü bir infüzyon pompasıyla yapılacaksa, torbanın tümüyle boşalmadan önce pompanın çalışmasının durmuş olduğuna dikkat edilmelidir; aksi halde hava embolisi oluşabilir.

Çözelti, steril setler aracılığıyla intravenöz yoldan uygulanır. İntravenöz uygulamada kullanılan setlerin 24 saatte bir değiştirilmesi önerilir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Diğer diüretiklerle birlikte kullanılması durumunda mannitolün etkisi artabilir. Bu nedenle birlikte kullanım durumunda doz ayarlaması gerekebilir.

Mannitol idrarla atılan ilaçların (örn., lityum ve methotreksat) eliminasyonunu arttırabilir. Bu nedenle birlikte kullanım durumunda bu ilaçlara yeterli yanıt alınamayabilir.

Nefrotoksik potansiyeldeki ilaç kullanmakta olan hastalarda birlikte mannitol uygulanması, mannitolün sıvı dengesinde oluşturabileceği değişiklikler nedeniyle kümülatif toksisitede artışa neden olabilir. Bu nedenle birlikte siklosporin kullanan hastalar nefrotoksisite açısından yakından izlenmelidir.

İnsanlarda görüldüğü konusunda kısıtlı bilgiler bulunmasına rağmen, diğer olası etkileşimler arasında aşağıdakiler bulunmaktadır:

- Aminoglikozid grubundan ilaçlarla olan etkileşimler: Bu ilaçların mannitolle birlikte kullanımda ototoksik etkileri artabilir.

- Depolarizan nöromusküler bloker ilaçlarla olan etkileşimler: Bu ilaçların mannitolle birlikte kullanımında farmakolojik etkilerinde artış görülebilir.

- Oral antikoagülanlarla olan etkileşimler: Birlikte kullanımda mannitolün dehidratasyona yol açıcı etkisine sekonder pıhtılaşma faktörlerinin konsantrasyonları artarak bu ilaçların etkileri azalabilir.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye

Gebelik kategorisi: C.

Mannitolün gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / doğum kontrolü (kontrasepsiyon)

Bilinen olumsuz bir etkisi bulunmamaktadır.

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik /ve-veya/embriyonal/fetal gelişim /ve veya/ doğum /ve-veya/ doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir (Bkz. bölüm 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

Gebe kadınların LAFLEKS % 20 MANNİTOL SOLÜSYONU ile tedavi edilmesi hakkında yeterli bilgi yoktur. Hayvanlarda üreme toksikolojisi çalışmalarında test edilmemiştir, bu yüzden hamilelik sırasında açık ve kesin gereksinim varsa kullanılmalıdır.

Laktasyon dönemi

Bu ilacm anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir. Birçok ilacm anne sütüne geçtiği bilindiğinden emzirmekte olan annelerde LAFLEKS % 20 MANNİTOL SOLÜSYONU dikkatle kullanılmalıdır.

Üreme yeteneği / Fertilite

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

4.8. İstenmeyen etkiler

Uygulama tekniğine bağlı görülebilen advers etkiler arasında febril reaksiyonlar, enjeksiyon yerinde enfeksiyon, enjeksiyon yerinde başlayarak yayılan venöz tromboz ya da flebit, ekstravazasyon ve hipervolemi bulunur.

Hipertonik çözeltilerin çok hızlı infüzyonu lokal ağrı ve venöz iritasyona yol açabilir. Uygulama hızı hasta toleransına göre ayarlanmalıdır. Uygulama için mümkün olan en geniş periferik ven ve olabildiğince ince bir iğnenin seçilmesi önerilir.

Aşağıdaki advers reaksiyonlar pazarlama sonrası deneyimlerde bildirilmiştir. Bu advers ilaç reaksiyonlarının sıklık sınıflandırması şu şekildedir: Çok yaygm (>1/10); yaygm (>1/100 ila <1/10); yaygm olmayan (>1/1.000 ila <1/100); seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000), çok seyrek, izole raporlar dahil (<1/10.000); bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Seyrek: Alerjik reaksiyonlar, anafılaktik şok.

Metabolizma ve beslenme hastalıkları Yaygın olmayan: Sıvı ve elektrolit dengesizlikleri

Seyrek: Dehidratasyon, ödem

Sinir sistemi hastalıkları

Seyrek: Baş ağrısı, konvülsiyon, baş dönmesi / sersemlik hali, intrakraniyal

basınçta artış.

Göz hastalıkları

Seyrek: Görmede bulanıklık

Kardiyak hastalıklar

Seyrek: Kardiyak aritmiler.

Çok seyrek: Konjestif kalp yetmezliği

Vasküler hastalıklar

Yaygm olmayan: Hipotansiyon, tromboflebit.

Seyrek: Hipertansiyon.

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar Seyrek: Pulmoner konjesyon, pulmoner ödem, rinit.

Gastrointestinal hastalıklar

Seyrek: Ağızda kuruma, susama, bulantı, kusma.

Deri ve deri altı dokusu hastalıkları Seyrek: Deri nekrozu, ürtiker.

Kas-iskelet bozuklukları, bağ dokusu ve kemik hastalıkları Seyrek: Kramplar.

Böbrek ve idrar yolları hastalıkları

Seyrek: Aşırı diürez, ozmotik nefroz, üriner retansiyon

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Seyrek: Titreme, göğüs ağrısı (anjina benzeri), ateş.

Seyreltilerek torbadaki sıvıyla uygulanan ek ilaçların da advers etkilere yol açabileceği konusunda uyanık olunmalıdır. Böyle bir durumda, uygulanan ek ilacm ürün bilgisine bakılmalıdır.

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Parenteral tedavi sırasında aşırı infüzyona bağlı sıvı ya da solüt yüklenmesi görülürse, mannitol infüzyonuna son verilerek hasta yeniden değerlendirilmeli, uygun tedavi girişimlerinde bulunulmalıdır.

Hiperozmotik çözeltilerin uzun süreli ya da çok hızlı infüzyonu dolaşım yüklenmesi ve asidoza neden olabilir. İlk belirtiler baş ağrısı, bulantı ve ateş olmaksızın titreme şeklinde olabilir. Daha sonra bu durum konfüzyon, letarji, konvülsiyonlar, stupor ve komaya dönüşebilir.

Bu durumda sıvı ve elektrolit dengesi yakından izlenerek semptomatik ve destekleyici tedavi uygulanır. Hemodiyaliz faydalı olabilir.

Dış Gebelik Dış gebelik, her 100 gebelikten birini etkileyen, sık görülen ve ölüme sebep olabilecek bir durumdur. Bu, döllenen yumurta, rahimin dışına yerleşirse, oluşan bir durumdur. Gebelik ilerledikçe, ağrıya ve kanamalara sebep olur.

Deri Kanseri Deri kanseri çok rastlanan bir hastalıktır. Üç ana türü bulunur ;genelde kemirici ülser olarak bilinen bazal hücreli karsinom, yassı hücreli karsinom ve kötü huylu tümör.