LAIRA 10 mg 28 film tablet Ruhsat Bilgileri

7. RUHSAT SAHİBİ

Nobel İlaç Sanayii ve Ticaret A.Ş.

İnkılap Mah. Akçakoca Sok. No: 10 34768 Ümraniye / İSTANBUL (216) 633 60 00 (216) 633 60 01

8. RUHSAT NUMARASI

209/56

9. İLK RUHSAT TARİHİ / RUHSAT YENİLEME TARİHİ

İlk ruhsatlandırma tarihi: 15.11.2006 Ruhsat yenileme tarihi:

10 . KÜB’ün YENİLENME TARİHİ

KISA ÜRÜN BİLGİSİ

1.    BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI LAİRA 10 mg Film Tablet

2.    KALİTATİF Ve KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde:

Her bir film tablet; 10 mg sitalopram (12.49 mg sitalopram hidrobromür olarak) içerir.

Yardımcı maddeler:

Kroskarmelloz sodium 2.50 mg

Laktoz monohidrat    43.745mg

Yardımcı maddeler için 6.1’ e bakınız.

3.    FARMASÖTİK FORMUFilm Tablet

Beyaz renkli, yuvarlak, çentiksiz, bombeli, bir yüzünde 10 yazılı, film kaplı tabletler.

4.    KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1.    T erapötik endikasy onlar

Depresyon tedavisi ve relaps/rekürenslerin önlenmesi,

Agorafobili veya agorafobisiz panik bozukluğu,

Obsesif Kompülsif Bozukluk (OKB) tedavilerinde kullanılır.

4.2.    Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Tedavi süresi

Antidepresan etki genelde 2-4 hafta içinde görülür. Antidepresanlarla tedavi semptomatik olduğundan, iyileşmeden sonra relapslan engellemek için genellikle 6 ay gibi uygun bir süre boyunca tedavi devam ettirilmelidir. Tekrarlayıcı (ünipolar) depresyonu olan hastalarda yeni krizlerin önlenmesi için, idame tedavisine birkaç yıl devam edilmelidir.

Panik bozukluğu tedavisi amacı ile kullanıldığında LAİRA, yaklaşık 3 ay sonra maksimum etki gösterir ve tedaviye devam edildiği sürece cevap korunur.

OKB tedavisinde etkinin başlaması 2-4 hafta olup, iyileşme zaman içinde görülür.

Selektif Seretonin Gerialım Inhibitörü (SSRT) tedavisinin kesilmesiyle görülen yoksunluk semptomları

Tedavinin aniden kesilmesinden kaçınılmalıdır. Yoksunluk reaksiyonu riskini azaltmak için sitalopram ile tedaviye son verileceği zaman doz, en az 1 - 2 haftalık süre içinde kademeli olarak azaltılmalıdır (bkz. bölüm 4.4 ve 4.8). Dozun azaltılması veya tedavinin kesilmesini takiben tolere edilemeyen semptomlar meydana gelirse, önceden reçete edilen doza devam edilmesi düşünülebilir. Daha sonra doktor daha yavaş bir hızla dozu azaltmaya devam edebilir.

Erişkinler Depresyon tedavisi

LAİRA oral yoldan tek doz olarak, günde 20 mg kullanılır. Hastanın vereceği bireysel cevaba göre doz, günde en fazla 40 mg’a yükseltilebilir.

Panik bozukluğu tedavisi

Günlük 20 mg’lık doza çıkmadan önce ilk hafta, günde 10 mg oral doz önerilir. Hastanın vereceği bireysel cevaba göre doz, günde en fazla 40 mg’a yükseltilebilir.

OKB tedavisi

Başlangıç için önerilen günlük doz 20 mg’dır. Hastanın vereceği bireysel cevaba göre doz, günde en fazla 40 mg’a yükseltilebilir.

Uygulama şekli:

LAİRA günde tek doz olarak kullanılır. LAİRA besin alımmdan bağımsız olarak günün herhangi bir zamanında alınabilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Hafif veya orta böbrek bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması gerekmez. Şiddetli böbrek bozukluğu olan hastalarda (kreatinin klerensi < 30 ml/dakika, bkz. bölüm 5.2) dikkatli olunması tavsiye edilir.

Karaciğer yetmezliği:

Hafif veya orta karaciğer bozukluğu olan hastalarda tedavinin ilk iki haftalık bölümünde başlangıç dozu olarak günde 10 mg kullanılması önerilir. Hastanın vereceği bireysel cevaba göre doz, günde en fazla 20 mg’a yükseltilebilir. Şiddetli karaciğer bozukluğu olan hastalarda tedbirli olunması ve çok dikkatli doz titrasyonu yapılması tavsiye edilir (bkz. bölüm 5.2).

Pediyatrik popülasyon (18 yaş altı):

LAİRA, çocuklar ve 18 yaşm altındaki adolesanlann tedavisinde kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 4.4).

Geriyatrik popülasyon (65 yaş üstü):

Yaşlı hastalarda doz, önerilen günlük dozun yansına düşürülmelidir (ör. günlük 10-20 mg). Yaşlı hastalar için önerilen doz günde en fazla 20 mg’dır.

CYP2C19 enzimi için zayıf metabolizörler

CYP2C19 enzimi için zayıf metabolizör olan hastalarda tedavinin ilk iki haftalık bölümünde başlangıç dozu olarak günde 10 mg kullanılması önerilir. Bireysel hasta cevabına göre doz günde en fazla 20 mg’a yükseltilebilir (bkz. bölüm 5.2).

Etkin madde veya yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşın duyarlılığı olanlarda kontrendikedir (bkz. bölüm 6.1).

Monoamin oksidaz inhibitörleri (MAPI)

Sitalopram, günde 10 mg üzeri selejilinin de dahil olduğu bir MAOI ile beraber kullamlmamalıdır.Geri dönüşümsüz bir MAOI ile tedaviye son verildikten 14 gün sonrasına kadar veya geri dönüşümlü bir MAOI ile tedaviye son verildikten sonra bu ilacın kullanma talimatında belirtilen zaman sonuna kadar sitalopram verilmemelidir. MAOI’ler ile tedaviye, sitalopram tedavisine son verildikten 7 gün sonra başlanabilir (bkz. bölüm 4.5)

Kan basıncının yakından gözlenmesi ve izlenmesi için yeterli imkanın olmadığı durumlarda, sitalopramın linezolid ile birlikte kullanılması kontrendikedir.

Pimozid ile birlikte kullanılması kontrendikedir (bkz. bölüm 4.5).

Sitalopram, bilinen uzamış QT aralığı veya konjenital uzamış QT sendromu olan hastalarda kontrendikedir.

Sitalopramın QT aralığım uzattığı bilinen diğer tıbbi ürünler ile kullanımı kontrendikedir (bkz. bölüm 4.5).

Film tabletler laktoz monohidrat içermektedir. Galaktoza toleransı olmayan, Lapp laktaz eksikliği olan veya glukoz-galaktoz emilimi kötü olan hastalar bu ilacı kullanmamalıdır.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Yaşlı hastalarda ve karaciğer veya böbrek yetmezliği olan hastalarda tedavi için bakınız bölüm 4.2.

Antidepresan ilaçların özellikle çocuklar ve 24 yaşma kadar olan gençlerdeki kullanımlarının, intihar düşünce ya da davranışlarını artırma olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenle özellikle tedavinin başlangıcı ve ilk aylarında ilaç dozunun artınlma/azaltılma ya da kesilme dönemlerinde hastanın gösterebileceği huzursuzluk, aşın hareketlilik gibi beklenmedik davranış değişiklikleri ya da intihar olasılığı gibi nedenlerle hastanın gerek ailesi gerekse tedavi edicilerce yakinen izlenmesi gereklidir.

Çocuklar ve 18 vasm altındaki adolesanlarda kullanımı

Antidepresanlar, çocuklar ve 18 yaşın altındaki adolesanlann tedavisinde kullanılmamalıdır. Klinik çalışmalarda antidepresanlar ile tedavi edilen çocuklar ve adolesanlar, plasebo ile tedavi edilenlerle karşılaştınldığmda intiharla ilişkili davranışlar (intihar girişimi ve intihar düşünceleri) ve düşmanlık (çoğunlukla saldırganlık, zıtlaşma davranışı ve sinirlilik) daha sık gözlenmiştir. Klinik bir gereksinime dayanarak yine de tedavi etme karan alınırsa, hasta intihar semptomlannın ortaya çıkmasına karşı dikkatle izlenmelidir.

Bununla beraber, çocuklar ve adolesanlann büyüme, olgunlaşma ve kognitif ve davranışsal gelişimlerine ilişkin uzun süreli güvenlilik verileri yeterli değildir.

Paradoksal anksivete

Panik bozukluğu olan bazı hastalar, antidepresan tedavisinin başında artan anksiyete semptomları yaşayabilir. Bu paradoksal reaksiyon, tedaviye başlanmasından itibaren ilk iki hafta içinde çoğunlukla hafifler. Olası paradoksal anksiyojenik etkileri azaltmak için düşük başlangıç dozu önerilir (bkz. bölüm 4.2).

Hiponatremi

Muhtemelen uygunsuz antidiüretik hormon salgısı sebebiyle, S SRİ kullanımı ile beraber nadir görülen bir yan etki olarak hiponatremi bildirilmiştir ve genellikle tedavinin sonlandınlmasıyla geri dönüşümlüdür. Özellikle yaşlı kadm hastalarda risk daha yüksektir.

İntihar/intihar düşüncesi veya klinik kötüleşme

Depresyon, intihar düşüncesi, kendine zarar verme ve intihar (intiharla ilişkili olaylar) riskinde artış ile kendini gösterir. Bu risk, anlamlı bir remisyon oluşuncaya kadar devam etmektedir. Tedavinin ilk birkaç haftası veya daha fazla sürede bir gelişme oluşamayabileceği için hastalar, bir gelişme oluşuncaya kadar yakından izlenmelidir. Genel klinik tecrübeye göre iyileşmenin erken evrelerinde intihar riski artabilir.

Sitalopramm reçetelendirildiği diğer psikiyatrik durumlar da intiharla ilişkili olayların riskinde bir artış ile ilişkilendirilebilir. İlave olarak bu durumlar majör depresif bozukluklar ile eş zamanlı olabilir. Bundan dolayı majör depresif bozukluğu olan hastalar tedavi edilirken uygulanan önlemlerin aynısı diğer psikiyatik bozukluğu olan hastalar tedavi edilirken de uygulanmalıdır.

İntiharla ilişkili olaylar geçmişi olan hastalar veya tedavi başlangıcından önce anlamlı derecede intihar düşüncesi sergileyen kişilerde intihar düşüncesi veya intihar girişimi riskinin daha fazla olduğu bilinmektedir. Bu kişiler tedavi sırasında dikkatle izlenmelidir.

Psikiyatrik bozukluğu olan yetişkin hastalarda, antidepresanlara ilişkin yapılan, plasebo kontrollü bir meta-analiz çalışması, 25 yaşın altındaki hastalarda intihar davranışı riskinin, plasebo ile karşılaştırıldığında, antidepresan alanlarda arttığım göstermiştir.

Hastalar yakından izlenmelidir ve bilhassa yüksek risk taşıyan hastalara, özellikle tedavinin erken evrelerinde ve doz değişikliklerini izleyen dönemlerde eşlik edilmelidir. Hastalar (ve hastaya bakım verenler), herhangi bir klinik kötüleşme, intihar davranışı veya düşüncesi ve davranışlarda olağan dışı değişiklikler ortaya çıkması olasılığına karşı hastanın izlenmesi gerektiği konusunda ve bu semptomlar ortaya çıktığında hemen bir doktora başvurması gerektiği konusunda uyarılmalıdır.

Akatizi/psikomotor huzursuzluk

SSRI/SNRI (Serotonin-noradrenalin geri alım inhibitörü) kullanımı, akatizi gelişimi (sübjektif olarak hoş olmayan veya sıkıntılı huzursuzluk ile karakterize ve çoğu kez oturamama veya hareketsiz duramama ile karakterize) ile ilişkilendirilmiştir. Bu durum çoğunlukla tedavinin ilk birkaç haftası içinde oluşmaktadır. Bu semptomların geliştiği hastalarda, dozun artırılması zararlı olabilir.

Mani

Manik-depresif hastalarda, manik faza doğru değişim görülebilir. Hasta manik faza girerse sitalopram tedavisi sonlandırılmalıdır.

Nöbetler

Antidepresan ilaçlarda nöbetler potansiyel risktir. Nöbet gelişen her hastada sitalopram tedavisi bırakılmalıdır. Stabil olmayan epilepsi hastalarında sitalopram kullanımından kaçınılmalıdır ve kontrollü epilepsi hastaları dikkatle izlenmelidir. Nöbet sıklığında artış olursa sitalopram tedavisi kesilmelidir.

Diyabet

Diyabeti olan hastalarda bir SSRI ile tedavi, glisemik kontrolü değiştirebilir. İnsülin ve/veya oral hipoglisemik dozunun ayarlanması gerekebilir.

Serotonin sendromu

SSRI tedavisi gören hastalarda nadiren serotonin sendromu bildirilmiştir. Ajitasyon, tremor, miyokloni ve hipertermi gibi semptomların birlikte oluşumu bu durumun gelişimine işaret edebilir. Sitalopram ile tedavi derhal sonlandınlmalı ve semptomatik tedavi başlatılmalıdır.

Serotonerjik ilaçlar

Sitalopram, sumatriptan veya diğer triptanlar, tramadol, oksitriptan ve triptofan gibi serotoneıjik etkileri olan ilaçlarla birlikte kullanılmamalıdır.

Kanama

SSRI’lar ile tedavide deri kanama zamanı ve/veya ekimoz, jinekolojik kanamalar, gastrointestinal kanamalar ve diğer deri ve mukoza kanamaları gibi kanama anomalileri bildirilmiştir (bkz. bölüm 4.8). SSRI’larla tedavi edilen yaşlı hastalarda gastrointestinal kanama riski artabilir. SSRI kullanan hastalarda, özellikle trombosit fonksiyonunu etkilediği bilinen etkin maddeler veya kanama riskini artırabilen diğer etkin maddeler ile birlikte kullanımda ve ayrıca kanama bozukluğu geçmişi olan hastalarda dikkatli olunması tavsiye edilir (bkz. bölüm 4.5).

Glokom

Diğer SSRI’larla olduğu gibi, sitalopram midriyazise neden olabileceği için dar açılı glokomu olan veya glokom hikayesi olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

EKT (Elektrokonvülsif terapi)

SSRI’lann ve EKT’nin eşzamanlı uygulanması konusunda kısıtlı klinik tecrübe olduğu için dikkatli olunmalıdır.

St. John’s Wort

Sitalopram ve St. John’s Wort (Hypericum perforatum) içeren bitkisel preparatlann birlikte kullanımında yan etkiler daha yaygın olabilir, bu nedenle, sitalopram ve St. John’s Wort preparatlan birlikte kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 4.5).

SSRI tedavisinin kesilmesiyle görülen yoksunluk semptomları

Tedavi sonlandınldığında, özellikle aniden kesildiğinde yoksunluk semptomları yaygmdır (bkz. bölüm 4.8). Sitalopram ile yürütülen bir rekürans önleme çalışmasında aktif tedavinin kesilmesinden sonraki yan etkiler, sitaloprama devam eden hastaların %20’sine karşı tedavinin kesildiği hastaların %40’ında görülmüştür.

Yoksunluk semptomlarının riski, tedavi süresi ve dozu ile doz azaltma hızını içeren birkaç faktöre bağlı olabilir. Baş dönmesi, duyusal bozukluklar (parestezi dahil), uyku bozuklukları (imsomnia ve yoğun rüyalar dahil), ajitasyon veya anksiyete, bulantı ve/veya kusma, tremor, konfüzyon, terleme, baş ağrısı, diyare, palpitasyonlar, duygusal dengesizlik, irritabilite ve görme bozuklukları en yaygın olarak bildirilen reaksiyonlardır. Bu semptomlar genellikle hafif ve orta şiddettedir fakat bazı hastalarda şiddetli olabilirler.

Çoğu zaman tedavi kesildikten sonraki ilk birkaç gün içinde ortaya çıkarlar fakat nadiren, istemeden doz atlamış olan hastalarda da bu tür semptomlanngörüldüğü bildirilmiştir.

Bu semptomlar genellikle kişiye özgüdür ve çoğu zaman iki hafta içinde çözümlenmesine rağmen bazı bireylerde bu süre uzayabilir (2-3 ay veya daha uzun). Bu nedenle, tedavi kesileceği zaman sitalopram, hastanın ihtiyaçlarına göre birkaç hafta veya aylık sürede kademeli olarak azaltılmalıdır (bkz. bölüm 4.2 SSRI tedavisinin kesilmesiyle görülen yoksunluk semptomları).

Psikoz

Depresif episodları olan psikotik hastalarda tedavisi, psikotik semptomları artırabilir.

OT aralığı uzaması

Sitalopramın doza bağlı olarak QT aralığında uzamaya neden olduğu bulunmuştur. Pazarlama sonrası dönemde ağırlıklı olarak kadm hastalarda, hipokalemisi olanlarda ya da önceden QT uzaması veya başka kardiyak hastalıkları olanlarda, QT aralığı uzaması ve Torsades de Pointes dahil olmak üzere ventriküler aritmi bildirimleri olmuştur (bkz. bölüm 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 ve 5.1).

Belirgin bradikardisi olan hastalarda veya yakın zamanda akut miyokart enfarktüs geçirmiş veya kompanse olmayan kalp yetmezliği olan hastalarda dikkatli olunması önerilir.

Hipokalemi veya hipomagnezemi gibi elektrolit bozuklukları malign aritmi riskini artırır. Sitalopram ile tedaviye başlamadan önce bunların düzeltilmesi gereklidir.

Stabil kardiyak hastalığı olan hastalar tedavi ediliyorsa, tedaviye başlamadan önce elektrokardiyografi (EKG) ile değerlendirilmesi düşünülmelidir.

Eğer sitalopram ile tedavi sırasında kardiyak aritmi oluşursa, tedavi sonlandınlmalıdır ve EKG uygulanmalıdır.

Yardımcı maddeler

Nadir kalıtsal galaktoz intoleransı, Lapp laktaz yetmezliği ya da glukoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

F armakodinamik etkileşimler

Farmakodinamik seviyede; sitalopramın moklobemid ve buspiron ile birlikte kullanımı sonucu birkaç serotonin sendromu vakası görülmüştür.

Kontrendike kombinasyonlar MAO inhibitörleri

Sitalopram ve MAO inhibitörlerinin eş zamanlı kullanımı, serotonin sendromu dahil, ciddi istenmeyen etkilerle sonuçlanabilir (bkz. bölüm 4.3).SSRI ile birlikte, geri dönüşümsüz bir MAOI olan selejilin ve geri dönüşümlü MAOI olan linezolid ve moklobemid de dahil olmak üzere bir MAOI alan ve S SRİ tedavisini yeni bırakıp MAOI tedavisine başlamış hastalarda ciddi ve bazen ölümcül reaksiyonlar rapor edilmiştir. Bazı vakalarda serotonin sendromuna benzer özelliklere rastlanmıştır. Bir etkin maddenin bir MAOI ile etkileşim semptomları; hipertermi, rijidite, miyokloni, yaşamsal göstergelerde olası ani değişiklikler ile otonomik instabilite, konfüzyon, irritabilite ve koma ve deliryuma kadar ilerleyen aşın ajitasyonu kapsayan mental durum değişiklikleridir (bkz. bölüm 4.3).

Pimozid

Çalışmanın başından itibaren sürekli olmamasına karşın, 11 gün boyunca günde 40 mg rasemik sitalopram ile tedavi edilenlere 2 mg tek doz pimozidin beraber uygulanması, pimozidin EAA ve Cmaks değerlerinde artışa yol açmıştır.

Uzun QT sendromuna neden olan diğer ilaçlarla birlikte kullanım:

Pimozid ve sitalopramm beraber kullanımı QT_C aralığında yaklaşık olarak 10 msn’lik ortalama bir artış ile sonuçlanmıştır. Pimozidin düşük dozunda elde edilen etkileşim nedeniyle sitalopram ve pimozidin beraber kullanımı kontrendikedir.

Kullanımında önlem serektiren kombinasyonlar

Selejilin (selekti/MAO-B inhibitörü)

Sitalopram (günde 20 mg) ve selejilinin (günde 10 mg) (selektif bir MAO-B inhibitörü) eş zamanlı uygulandığı bir farmakokinetik/farmakodinamik etkileşim çalışmasında, klinik olarak belirgin etkileşimler gözlenmemiştir. Sitalopram ve günde 10 mg’dan yüksek dozlarda selejilinin eş zamanlı kullanımı kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3).

Serotonerjik tıbbi ürünler Lityum ve triptofan

Sitalopramm lityumla beraber verildiği klinik çalışmalarda farmakodinamik etkileşimlere rastlanmamıştır. Ancak, SSRI’lar lityum veya triptofan ile beraber verildiğinde etki artışına dair raporlar mevcuttur, bu sebeple, sitalopramm bu ilaçlarla beraber kullanımında dikkat edilmelidir. Lityum seviyelerinin rutin izlenmesine her zamanki gibi devam edilmelidir.

Serotoneıjik ilaç (ör: tramadol, sumatriptan) ile beraber alınması, 5-HT’ye bağlı etkilerin artışına yol açabilir. Daha fazla bilgi edilinene kadar, sitalopram ve sumatriptan ve diğer triptanlar gibi 5-HT agonistlerinin eş zamanlı kullanımı önerilmez (bkz. bölüm 4.4).

St. John ’s Wort

SSRI’lar ile St. John’s Wort (hypericum perforatum) arasında istenmeyen etkilerin artışı ile sonuçlanabilecek dinamik etkileşmeler olabilir (bkz. bölüm 4.4). Farmakokinetik etkileşimler araştırılmamıştır.

Kanama

Antikoagülanlar, non-steroid antienflamatuvar ilaçlar (NSAID), asetil salisilik asit, dipiridamol ve tiklopidin gibi platelet fonksiyonunu etkileyen tıbbi ürünler veya kanama riskini artırabilen diğer ilaçlar (ör: atipik antipsikotikler, fenotiyazinler, trisiklik antidepresanlar) ile aym anda tedavi edilen hastalarda dikkat gerekmektedir (bkz. bölüm 4.4).

Elektrokonvülzif tedavi (EKT)

Elektrokonvülzif tedavi ile sitalopramın kombine kullanımının risk veya yararlarım ortaya koyan klinik çalışma mevcut değildir (bkz. bölüm 4.4).

Alkol

Sitalopram ve alkol arasında herhangi bir farmakodinamik veya farmakokinetik etkileşim gösterilmemiştir. Ancak, sitalopram ve alkolün birlikte kullanılması önerilmez.

Nöbet eşiğini düşüren tıbbi ürünler

SSRI’lar nöbet eşiğini düşürebilirler. Nöbet eşiğini düşürme etkisi olan ilaçlar (ör: antidepresanlar [trisiklikler, SSRI’lar], nöroleptikler [fenotiyazinler, tiyoksantenler ve butirofenonlar]), meflokin, bupropiyon ve tramadol) ile eş zamanlı kullanımda dikkatli olunması önerilir.

OT aralısı uzaması

Sitalopram ve QT aralığım uzatan diğer tıbbi ürünler arasında farmakokinetik ve farmakodinamik çalışmalar yapılmamıştır. Sitalopram ve bu ilaçların ilave etkileri dışlanamamaktadır. Bu nedenle, sitalopramın Sımf LA ve III antiaritmikler, antipsikotikler (ör: fenotiyazin türevleri, pimozid, haloperidol), trisiklik antidepresanlar, bazı antimikrobiyal ajanlar (ör:    sparfloksasin, moksifloksasin, eritromisin IV,

pentamidin, anti-sıtma ilaçlan özellikle halofantrin), bazı antihistaminikler (astemizol, mizolastin) gibi QT aralığım uzatan tıbbi ürünler ile eş zamanlı uygulanması kontrendikedir.

Farmakokinetik etkileşimler

Sitalopramın demetilsitaloprama biyotrasformasyonu; sitokrom P450 sistemi izozimleri olan CYP2C19 (yaklaşık % 38), CYP3A4 (yaklaşık % 31) ve CYP2D6 (yaklaşık % 31) tarafından gerçekleştirilir. Sitalopramın birden fazla CYP tarafından metabolize edilmesi gerçeği; biyotransformasyon inhibisyonunun, bir enzimin inhbisyonunun diğer biri tarafından dengelenebileceği olasılığından daha düşük olduğu anlamına gelmektedir. Bu nedenle, sitalopramın diğer ilaçlarla beraber alınmasının, farmakokinetik ilaç etkileşimleri oluşturma riski düşüktür.

Yiyecek

Sitalopramın absorpsiyonu ve diğer farmakokinetik özelliklerinin yiyeceklerden etkilendiğine dair bir bildirim olmamıştır.

Diğer ilaçların sitalopram farmakokinetisi üzerine etkisi

Ketokonazol (potent CYP3A4 inhibitörü) ile beraber alınması sitalopramın farmakokinetiğini değiştirmemiştir. Lityum ve sitalopram ile yapılan farmakokinetik etkileşim çalışmasında herhangi bir farmakokinetik etkileşime rastlanmamıştır. Simetidin (potent CYP2D6, 3A4 ve 1A2 inhibitörü) sitalopramın ortalama kararlı durum seviyelerinde orta derecede artışa yol açmıştır. Sitalopram, simetidin ile birlikte uygulandığında dikkatli olunması tavsiye edilir. Doz ayarlaması gerekebilir.

Sitalopramın diğer ilaçlar üzerine etkileri

Sitalopramla metoprololün (bir CYP2D6 substratı) beraber alındığı bir farmakokinetik / farmakodinamik etkileşim çalışması; metoprolol konsantrasyonlarında iki katı artış olduğunu göstermiştir ancak, metoprololün sağlıklı gönüllülerde kan basmcı ve kalp hızı üzerinde olan etkisinde istatistiksel olarak anlamlı bir artış gözlenmemiştir. Sitalopram ve metoprolol eş zamanlı uygulandığında dikkatli olunması tavsiye edilir. Doz ayarlaması gerekebilir.

Sitalopram ve demetilsitalopram; belirgin inhibitör etkisi olduğu bilinen diğer SSRI’larla karşılaştırıldığında, CYP2C9, CYP2E1 ve CYP3A4’ün ihmal edilebilir ölçüde inhibitörleri ve sadece CYP1A2, CYP2C19 ve CYP2D6’nm zayıf inhibitörleridir.

Levomepromazin, disoksirı ve karbamazevirı

Sitalopram, CYP1A2 substratlan (klozapin ve teofilin), CYP2C9 (varfarin), CYP2C19 (imipramin ve mefenitoin), CYP2D6 (spartein, imipramin, amitriptilin, risperidon) ve CYP3A4 (varfarin, karbamazepin (ve metaboliti karbamazepin epoksit) ile birlikte verildiğinde bir değişim gözlemlenmemiş veya klinik olarak önemli olmayan çok küçük değişiklikler görülmüştür.

Sitalopram ve levomepromazin veya digoksin arasında, sitalopramın P-glikoproteini indüklediği veya inhibe ettiğini gösteren herhangi bir etkileşim gözlenmemiştir.

Desipramin, imipramin

Bir farmakokinetik çalışmada, sitalopram ve imipramin seviyelerinde herhangi bir etki gösterilmezken, imipraminin primer metaboliti olan desipramin seviyelerinde artış olmuştur. Desipramin sitalopram ile kombine edildiğinde, desipraminin plazma konsantrasyonlarında artış gözlenmiştir. Desipramin dozunun azaltılması gerekebilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Etkileşim çalışması yapılmamıştır.

Pediyatrik popülasyon:

Etkileşim çalışması yapılmamıştır.

4.6. Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye

Gebelik kategorisi C’dir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar üreme toksisitesinin bulunduğunu göstermiştir (bkz. bölüm 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

Gebelik dönemi

Gebe kadınlara ait yayımlanmış veriler (2500’den fazla maruziyet sonucu) herhangi bir malformatif feto-/neonatal toksisiteye işaret etmemektedir. Hamilelerde kullanımı hakkında klinik tecrübe sınırlıdır. Ancak, çok açıkça gerekli olmadıkça ve risk/yarar değerlendirmesi çok dikkatli yapılmadan sitalopram gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Hamileliğin ileri evrelerinde (özellikle son üç ayında) sitalopram kullanımı devam ederse, yeni doğanlar gözlemlenmelidir. Hamilelik sırasında ilacın aniden kesilmesinden kaçınılmalıdır.

Hamileliğin ileri evrelerinde SSRI/SNRI kullanımı sonrası yeni doğanlarda şu etkiler oluşabilir: solunum güçlüğü, siyanoz, apne, nöbetler, sıcaklık dengesizliği, besleme güçlüğü, kusma, hipoglisemi, hipertoni, hipotoni, hiperrefleksi, tremor, sinirlilik, irritabilite, letaıji, sürekli ağlama, uyuklama hali ve uyuma zorluğu. Bu semptomlar, serotoneıjik etkilerden veya kesilme semptomlarından dolayı olabilir. Örneklerin çoğunda komplikasyonlar doğumdan hemen sonra veya 24 saatten az bir süre içinde başlamaktadır.

Gebelik sırasında, özellikle ileri evrelerinde, SSRI kullanımına ilişkin epidemiyolojik veriler, yeni doğanda kalıcı pulmoner hipertansiyon riskinde artış olduğunu ortaya koymaktadır. Risk, 1000 gebelikten yaklaşık 5’inde gözlemlenmiştir. Genel popülasyonda, 1000 gebelikten 1-2’ sinde kalıcı pulmoner hipertansiyon vakası meydana gelmektedir.

C

Laktasyon Dönemi

Sitalopram anne sütüne geçmektedir. Emmekte olan bebeğin, annenin günlük dozunun (mg/kg) yaklaşık % 5’ini alacağı tahmin edilmektedir. Yeni doğanlarda herhangi bir etki görülmemiştir veya minör etkiler görülmüştür. Ancak mevcut bilgi, çocuklardaki riskin değerlendirilebilmesi için yetersizdir. LAİRA emzirme döneminde kullanılmamalıdır.

Üreme yeteneği/Fertilite

Hayvan verileri sitalopramın sperm kalitesini etkilediğini göstermiştir (bkz. Bölüm5.3). SSRI’lar ile olan insan vaka raporları sperm kalitesindeki etkilerin geri dönüşümlü olduğunu göstermiştir. İnsan fertilitesi üzerindeki etkisine ait veriler yetersizdir.

4.7.    Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Sitalopramın araç ve makine kullanma üzerinde hafif veya orta düzeyde etkisi bulunmaktadır. Psikoaktif tıbbi ürünler, acil durumlara tepki verme ve değerlendirme s-    yetisini azaltabilirler. Hastalar bu etkiler hakkında bilgilendirilmeli ve araç veya makine

~    kullanma yeteneklerinin etkilenebileceği konusunda uyarılmalıdır.

4.8.    İstenmeyen etkiler

Sitalopramla gözlemlenen advers etkiler genellikle hafif ve geçicidir. Tedavinin ilk veya ikinci haftalarında daha sık olarak görülürler ve ardından genellikle kaybolurlar. Advers etkiler “MedDRA Tercih Edilen Terim”e göre verilmiştir.

Şu reaksiyonlar için doz yanıt ilişkisi vardır: terleme artışı, ağız kuruluğu, uykusuzluk, uyuklama hali, ishal, bulantı ve yorgunluk.

Aşağıdaki tablo, çift-kör plasebo kontrollü çalışmalarda veya pazarlama sonrası dönemde hastaların %1’i ve % l’inden fazlasında görülen ve SSRI’lar ve/veya sitalopramla ilişkilendirilen advers etkilerin yüzdesini göstermektedir. Sıklıklar şu şekilde gruplandınlmaktadır: çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100, <1/10); yaygın olmayan (>1/1.000, <1/100); seyrek (>1/10.000, <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

MedDRA Sistem Organ Smıfı

Sıklık

Advers etki

Kan ve lenf sistemi bozuklukları

Bilinmiyor

Trombositopeni

Bağışıklık sistemi bozuklukları

Bilinmiyor

Hipersensitivite Anafilaktik reaksiyon

Endokrin bozuklukları

Bilinmiyor

Uygunsuz ADH salgısı

Yaygın olmayan

İştah artışı, kilo artışı

Seyrek

Hiponatremi

Bilinmiyor

Hipokalemi

Yaygm olmayan

Agresyon, depersonalizasyon, halüsinasyon, mani

Bilinmiyor

Panik atak, braksizm, huzursuzluk, intihar düşüncesi, intiharla ilişkili davranışlar¹

Yaygm

Tremor, parestezi, baş dönmesi, dikkat bozukluğu

Yaygın olmayan

Senkop

Seyrek

Grand mal konvülsiyon, diskinezi, tat alma bozukluğu

Bilinmiyor

Konvülsiyon, serotonin sendromu, ekstrapiramidal bozukluk, akatizi, hareket bozukluğu

Bilinmiyor

Görme bozukluğu

Kulak ve iç kulak bozuklukları

Yaygm

Çınlama

Bilinmiyor

Elektrokardiyogramda QT uzaması, Torsades de Pointes dahil ventriküler aritmi

Bilinmiyor

Ortostatik hipotansiyon

Bilinmiyor

Burun kanaması

Yaygm

İshal, kusma, kabızlık

Bilinmiyor

Gastrointestinal kanama (rektal kanama dahil)

Bilinmiyor

Anormal karaciğer fonksiyon testleri

Yaygın

Kaşıntı

Yaygın olmayan

Ürtiker, alopesi, kızarıklık, purpura, fotosensitivite

Bilinmiyor

Ekimoz, anjiyoödem

Kas-iskelet sistemi bozuklukları, bağ doku ve kemik bozuklukları

Yaygm

Miyalji, artralji

Böbrek ve idrar yolu bozuklukları

Yaygın olmayan

Üriner retansiyon

Yaygm olmayan

Kadm: Menoraji

Bilinmiyor

Galaktore Kadm: Metroraji Erkek: Priapizm

Genel ve uygulama

Yaygm

Yorgunluk

bölgesine ilişkin

Yaygın olmayan

Ödem

bozukluklar

Seyrek

Yüksek ateş

Hasta sayısı: Sitalopram/plasebo = 1346/545

¹ Sitalopram tedavisi sırasında veya tedavinin sonlandınlmasımn ardından erken dönemde, intihar düşüncesi ve intihar ile ilişkili davranışlara ilişkin vakalar bildirilmiştir (bkz. bölüm 4.4).

Kemik kırılmaları

Esas olarak 50 yaş ve üzerindeki hastalarda yürütülen epidemijolojik çalışmalar, SSRI ve trisiklik antidepresan alan hastalarda kemik kırılması riskinde bir artış olduğunu göstermiştir. Bu riski oluşturan mekanizma bilinmemektedir.

OT aralığı uzaması

Pazarlama sonrası dönemde, ağırlıklı olarak kadın hastalarda, hipokalemisi olanlarda ya da önceden QT uzaması veya başka kardiyak hastalıkları olanlarda, QT aralığı uzaması ve Torsades de Pointes dahil olmak üzere ventriküler aritmi bildirimleri olmuştur (bkz. bölüm 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 ve 5.1).

SSRI tedavisinin kesilmesiyle görülen yoksunluk semptomları

Sitalopram tedavisinin sonlandınlması, özellikle aniden kesilmesi yaygın olarak yoksunluk semptomlarına neden olur. Baş dönmesi, duyusal bozukluklar (parestezi dahil), uyku bozuklukları (insomnia ve yoğun rüyalar dahil), ajitasyon veya anksiyete, bulantı ve/veya kusma, tremor, konfüzyon, terleme, baş ağrısı, diyare, palpitasyonlar, duygusal dengesizlik, irritabilite ve görme bozuklukları en yaygın olarak bildirilen reaksiyonlardır. Bu semptomlar genellikle hafif ve orta şiddettedir ve kişiye özgüdür. Fakat bazı hastalarda şiddetli olabilir ve/veya daha uzun sürebilirler. Bu nedenle, sitalopram tedavisi daha fazla gerekli görülmediğinde tedavinin kesilirken doz kademeli olarak azaltılmalıdır (bkz. bölüm 4.2 ve 4.4).

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)’ne bildirmeleri gerekmektedir (’www.titck.gov.tr; e-posta: tufam, titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08: faks: 0 312 218 35 99)

4.9.

Doz aşımı ve tedavisi

Toksisite

Sitalopramm doz aşımı konusunda kapsamlı klinik veri sınırlıdır ve birçok vaka bildirimi diğer ilaçlar/alkol ile beraber kullanımındaki doz aşımlarım içermektedir. Sitalopramla tek başına doz aşımmda ölüm vakaları bildirilmiştir fakat ölüm vakalarının çoğunluğu beraber kullanıldığı ilaçların doz aşımım içermektedir.

Semptomlar

Sitalopram doz aşımında şu semptomlar bildirilmiştir: konvülsiyon, taşikardi, uyuklama hali, QT aralığı uzaması, koma, kusma, tremor, hipotansiyon, kalp durması, bulantı, serotonin sendromu, ajitasyon, bradikardi, baş dönmesi, dal bloğu, QRS uzaması, hipertansiyon ve midriyazis, Torsades de Pointes, stupor, terleme, siyanoz, hiperventilasyon ve atriyal ve ventriküler aritmi.

Tedavi

Sitalopramm bilinen spesifik bir antidotu bulunmamaktadır. Tedavi, semptomatik ve destekleyici olmalıdır. Aktif kömür, sodyum sülfat gibi ozmotik olarak çalışan bir laksatif ve midenin boşaltılması dikkate alınmalıdır. Eğer bilinç bozukluğu varsa, hasta entübe edilmelidir. EKG ve yaşamsal belirtiler izlenmelidir.

Konjestif kalp yetmezliği/bradiaritmileri olan hastalarda, QT aralığım uzatan ilaçlan eş zamanlı kullanan veya metabolizması etkilenmiş (ör: karaciğer bozukluğu olan) hastalarda aşın doz durumunda EKG izlenmesi tavsiye edilir.

c ⁵-

FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1.

Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grubu: antidepresanlar, selektif serotonin geri alım inhibitörleri.

ATC kodu: N 06 AB 04

Etki mekanizması

Biyokimyasal çalışmalar ve davranış çalışmalan sitalopramm, serotonin (5-HT)-geri aliminin potent bir inhibitörü olduğunu göstermiştir. Uzun dönem sitalopram tedavisi sonucu 5-HT geri alım inhibisyonuna tolerans oluşmaz.

Sitalopram, noradrenalin (NA), dopamin (DA) ve gama aminobütirik asit (GABA) geri alımı üzerinde herhangi bir etkisi olmayan veya minimal etkisi olan çok selektif bir Serotonin Geri Alım İnhibitörü’dür (SSRJ). Sitalopramm; 5-HTia, 5-HT2, DA Dı ve D2 reseptörleri, aı-, 012-, P-adrenoreseptörleri, histamin Hı, muskarinik kolineıjik, benzodiazepin ve opioid reseptörleri gibi bir dizi reseptöre afinitesi yoktur veya çok azdır.

Sitalopramm ana metabolitlerinin, potens ve selektivite oranlan sitalopramdan daha düşük olmasına rağmen S SRİ özelliğini taşırlar. Ancak, metabolitlerin selektivite oranlan birçok yeni SSRI’nınkinden daha yüksektir. Metabolitler genel antidepresan etkisine katkıda bulunmazlar.

Farmakodinamik etkileri

Hızlı göz hareketi (REM) uykusunun önlenmesi, antidepresan aktivitenin göstergesi olarak kabul edilir. Sitalopram; trisiklik antidepresanlar, diğer SSRI’lar ve monoamin oksidaz (MAO) inhibitörleri gibi REM uykusunu önler ve derin yavaş dalga uykusunu artmr.

Sitalopram opioid reseptörlere bağlanmasa da, bilinen opioid analjeziklerin antinosiseptif etkisini kuvvetlendirir.

İnsanlarda sitalopram kognitif (entellektüel işlev) ve psikomotor performansı düşürmez. Tek başma veya alkolle beraber kullanılsa da, sedatif özellikleri yoktur veya çok azdır.

Gönüllü bireylerde yapılan tek doz çalışmasında, sitalopramm tükürük salgılamayı azaltmadığı görülmüştür. Sağlıklı gönüllülerde yapılan herhangi bir çalışmada, sitalopramm kardiyovasküler parametreler üzerinde belirgin etkisi görülmemiştir. Sitalopramm büyüme hormonu serum seviyeleri üzerinde etkisi yoktur. Sitalopram, serotoninin proklaktin uyarıcı etkisine sekonder olarak, diğer SSRITar gibi, plazma prolaktin düzeylerini artırabilir. Ancak bunun klinik bir anlamlılığı görülmemiştir.

Sağlıklı gönüllülerde yapılan bir çift-kör plasebo kontrollü EKG çalışmasında, QTc (Fridericia düzeltmesi) için başlangıçtan itibaren değişim günlük 20 mg dozda 7.5 ms (%90 C1 5.9-9.1) ve günlük 60 mg dozda 16.7 ms (%90 C1 15.0-18.4) olmuştur (bkz. bölüm 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 ve 4.9).

5.2. Farmakokinetik özellikler Genel özellikler

Emilim:

Emilim hemen hemen tamdır ve besin alımmdan bağımsızdır (Tmaks ortalama 3 saat). Oral biyoyararlanım yaklaşık % 80’dir.

Dağılım:

Görünür dağılım hacmi (Vd)p yaklaşık 12-17 L/kg’dır. Sitalopram ve ana metabolitleri için plazma proteinine bağlanması % 80’in altındadır.

Bivotransformasvon:

Sitalopram; aktif demetilsitalopram, didemetilsitalopram, sitalopram-N-oksit ve aktif olmayan bir deamine propiyonik asit türevine metabolize olur. Ana bileşikten daha zayıf olmalarına rağmen, tüm aktif metabolitler de SSRI’dır. Değişmeden kalan sitalopram plazmadaki baskın bileşiktir. Demetilsitalopram ve didemetilsitalopram konsantrasyonları genellikle, sitalopram konsantrasyonunun sırasıyla % 30-50 ve % 5-10’udur. Sitalopramm demetilsitaloprama biyotrasformasyonu; CYP2C19 (yaklaşık % 38), CYP3A4 (yaklaşık % 31) ve CYP2D6 (yaklaşık % 31) tarafından gerçekleştirilir.

Eliminasvon:

Eliminasyon yanlanma ömrü (T1/2) yaklaşık IV2 gündür. Sistemik sitalopram plazma klerensi (Kl_s) yaklaşık 0.3-0.4 L/dakika ve oral plazma klerensi (Klorai) yaklaşık 0.4 L/dakikadır. Sitalopramm önemli kısmı (% 85) karaciğerden, geri kalan % 15’i böbreklerden atılır; günlük dozun %12-23’ü değişmemiş sitalopram olarak idrarla atılır. Karaciğer (rezidüel) klerensi yaklaşık 0.3 L/dakika, böbrek klerensi yaklaşık 0.05-0.08 L/dakikadır.

Doğrusallık:

Kinetiği doğrusaldır. Kararlı durum plazma seviyelerine 1-2 haftada ulaşılır. 300 nmol/L’lik (165-405 nmol/L) ortalama konsantrasyonlara 40 mg’lik günlük dozla erişilmiştir.

Hastalardaki karakteristik özellikler

Yaslı hastalar (65 yas üstü)

Yaşlı hastalarda metabolizmanın hızının düşük olması sonucu, daha uzun yanlanma ömürleri (1.5-3.75 gün) ve düşük klerens değerleri (0.08-0.3 L/dakika) gözlenmiştir. Aynı dozla tedavi edilen yaşlı hastalarda kararlı durum plazma konsantrasyon değerleri daha genç hastalara göre yaklaşık iki kat daha fazladır.

Karaciğer yetmezliği

Karaciğer işlevi azalmış olan hastalarda sitalopram daha yavaş elimine edilir. Karaciğer işlevi normal olan hastalara göre, sitalopram yanlanma ömrü yaklaşık iki kat daha uzun ve belirli bir dozda sitalopram kararlı durum plazma konsantrasyonlan yaklaşık iki kat daha fazladır.

Böbrek yetmezliği

Sitalopram; böbrek işlevi hafif ve orta derecede azalmış olan hastalarda daha yavaş elimine olur ancak bunun sitalopramm farmakokinetiği üzerine önemli bir etkisi yoktur. Böbrek işlevi ciddi derecede azalmış olan (kreatinin klerensi <30 m l/dakika) hastalann tedavisine ait bilgi mevcut değildir (bkz. bölüm 4.2).

Polimorfizm

in vivo araştırmalar, sitalopram metabolizmasının spartein/debrizokin oksidasyonunun (CYP2D6) polimorfizmi üzerine klinik olarak önemli etkisi olmadığım göstermiştir. CYP2C19 için önlem olarak, zayıf metabolize edici olduğu bilinen kişilerde başlangıç dozu olarak 10 mg dikkate alınmalıdır (bkz. bölüm 4.2).

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Akut toksisite :

Sitalopramm akut toksisitesi düşüktür.

Kronik toksisite :

Kronik toksisite çalışmalarında, sitalopramm terapötik kullanımına ilişkin, endişe arz edecek bir duruma rastlanmamıştır.

Üreme toksisitesi:

Üreme toksisite çalışmalarından (segment I; fertilite ve genel üreme performası, segment II; teratojenite ve segment III; peri-post natal çalışmalar) alman verilere göre,

sitalopramın hamilelik potansiyeli olan kadınlarda kullanımı hakkında özel dikkat göstermeye sebep yoktur.

Matemal toksisite oluşturan günlük 56 mg/kg dozlarda, sıçanlarda yapılan embriyotoksisite çalışmalarında, omurga ve gögüs kafesi kemiğinde, kemik anomalileri görülmüştür. Matemal plazma seviyesi, insanlardaki terapötik konsantrasyonun 2-3 katıdır. Sıçanlarda, sitalopram, fertilite, gebelik ve postnatal gelişim üzerinde etki yapmamış ancak yavruların doğum kilolarında azalma görülmüştür. Sitalopram ve metabolitleri, matemal plazma düzeyinin 10-15 katı daha fazla fötal konsantrasyonlara erişir.

Hayvan verileri sitalopramın fertilite indeksinde ve gebelik indeksinde düşüşe, insanın maruz kaldığı dozların üzerindeki dozlarda anormal sperm ve implantasyon sayısında azalmaya neden olduğunu göstermiştir.

Mutajenik ve karsinoienik potansiyel:

Sitalopramın mutajenik veya karsinojenik etki potansiyeli yoktur.

6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER

6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Kollidon VA 64 (Kopovidon)

Laktoz Monohidrat Mısır Nişastası

Mikrokristalin Selüloz PH 102 Kroskarmelloz Sodyum Magnezyum Stearat

Film Kaplama Maddesi: Sepifilm LP 770 (hidroksipropil metil selüloz, mikrokristalin selüloz, stearik asit, titanyum dioksit)

6.2. Geçimsizlikler

Yeterli veri yoktur.

r

6.3    Raf ömrü

24 ay.

6.4    Saklamaya yönelik özel tedbirler

25°C’nin altındaki oda sıcaklıklığmda saklayınız.

6.5    Ambalajın niteliği ve içeriği

Kutuda, PVC/PE/PVDC- Al Folyo blisterde 28 film tablet.

6.3 Beşeri tıbbi Üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Kontrolü ’ne uygun

Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller “ Tıbbi Atıkların Yönetmeliği” ve “Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmeliği’ olarak imha edilmelidir.

7. RUHSAT SAHİBİ

Nobel İlaç Sanayii ve Ticaret A.Ş.

İnkılap Mah. Akçakoca Sok. No: 10 34768 Ümraniye / İSTANBUL (216) 633 60 00 (216) 633 60 01

8.    RUHSAT NUMARASI

209/56

9.    İLK RUHSAT TARİHİ/RUHSAT YENİLEME TARİHİ

İlk ruhsatlandırma tarihi: 15.11.2006 Ruhsat yenileme tarihi:

10 . KÜB’ün YENİLENME TARİHİ

C

Diyabet Hastalığı Diyabet, insülin hormonu ile ilgili problemlerden kaynaklanan bir hastalıktır.

Travma Sonrası Bunalımı Travmatik bir olay, günlük olağan olayların dışında olan ve kişiyi derinden rahatsız eden bir olaydır.Birçok olay böyle bir etki gösterebilir.

İLAÇ EŞDEĞERLERİ

Eşdeğer İlaç Adı	Barkodu	İlaç Fiyatı
CIPRAM	8699795090567	90.11TL
CITARA	8699517091131
CITEXAM	8699828090229
CITOL	8699514091813	110.58TL
CITOLAP	8699814090011
Diğer Eşdeğer İlaçlar

	Depresyonu Anlamak Depresyon farklı kişileri farklı biçimlerde etkiler. Duygusal veya fiziksel olmak üzere geniş alanda belirtilere sebep olabilir.Depresyona neler sebep olur?
	Parkinson Hastalığı Hastalık ilk kez 1817 de İngiliz doktor James Parkinson tarafından tanımlanmış ve Dr. Parkinson hastalığı “sallayıcı felç” olarak kaleme almış.
	Depresyonu Anlamak Depresyon farklı kişileri farklı biçimlerde etkiler. Duygusal veya fiziksel olmak üzere geniş alanda belirtilere sebep olabilir.Depresyona neler sebep olur?