3.   FARMASÖTİK FORMU

Film kaplı tablet

Bir yüzünde BAYER logosu, diğer yüzünde “ 20â€� ifadesi bulunan turuncu renkte, yuvarlak film kaplı tablet.

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Erişkin erkeklerde erektil disfonksiyon tedavisinde. Erektil disfonsiyon tatmin edici bir cinsel performans için peniste yeterli ereksiyonun sağlanamaması ya da sürdürülememesi durumudur.

LEVITRA'nın etkili olabilmesi için cinsel uyarı gereklidir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji:

Yetişkin erkeklerde kullanım

Önerilen doz, cinsel aktiviteden gerek duyulduğu kadar, yaklaşık 25-60 dakika önce alınan 10 mg'dır. Etkililik ve tolerabiliteye dayalı olarak doz 20 mg'a çıkarılabilir ya da 5 mg'a düşürülebilir. Önerilen maksimum doz 20 mg'dır.

Uygulama sıklığı ve süresi:

Önerilen maksimum doz sıklığı günde bir kezdir.

Uygulama şekli:

Oral kullanım içindir.

LEVITRA yiyeceklerle birlikte ya da tek başına alınabilir. Fazla yağlı yemeklerle birlikte alındığında etkinin başlaması gecikebilir (bkz. Bölüm 5.2).

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Hafif ila orta derecede böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gerekli değildir.

Ciddi böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klerensi <30 mL/dak) başlangıç dozu 5 mg olarak düşünülmelidir. Tolerabilite ve etkililiğe dayalı olarak doz 10 mg ve 20 mg'a yükseltilebilir.

Karaciğer yetmezliği:

Hafif ve orta derecede karaciğer yetmezliği (Child-Pugh A-B) olan hastalarda 5 mg başlangıç dozu düşünülmelidir.

Doz, daha sonra, tolerabilite ve etkililiğe dayalı olarak artırılabilir. Orta derecede karaciğer yetmezliği (Child-Pugh B) olan hastalarda önerilen maksimum doz 10 mg'dır (bkz. Bölüm 4.3 ve 5.2).

Pediyatrik popülasyon:

LEVITRA, 18 yaş altı bireylerde endike değildir. LEVITRA'nın çocuklarda kullanımı ile ilgili bir endikasyon bulunmamaktadır.

Geriyatrik popülasyon (>65 yaş):

Yaşlı hastalarda doz ayarlamasına gerek yoktur. Bununla birlikte dozun maksimum doz olan 20 mg'a artırılması, bireysel tolerabiliteye bağlı olarak dikkatle değerlendirilmelidir (bkz. Bölüm 4.4 ve 4.8).

Diğer tıbbi ürünleri kullanan hastalarda kullanım CYP3A4 inhibitörlerinin eşzamanlı kullanımı

Eritromisin veya klaritromisin gibi CYP3A4 inhibitörleri ile birlikte kullanıldığında vardenafil dozu 5 mg'ı geçmemelidir (bkz. Bölüm 4.5).

4.3. Kontrendikasyonlar

Etkin madde

Vardenafilin herhangi bir formdaki nitratlar ya da nitrik oksit vericileri (amil nitrit gibi) ile eşzamanlı uygulanması kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.5 ve 5.1).

LEVITRA non-arteritik anterior iskemik optik nöropati (NAION) nedeniyle bir gözünde görme kaybı olan hastalarda, bu olayın daha önce fosfodiesteraz 5 (PDE5) inhibitörüne maruz kalma ile bağlantılı olup olmamasına bakılmaksızın kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.4).

Cinsel aktivitenin önerilmediği erkeklerde (örn., stabil olmayan angina veya şiddetli kalp yetmezliği gibi ciddi kardiyovasküler hastalıklar [New York Kalp Birliği III veya IV] olan hastalar) erektil disfonksiyon tedavisi için tıbbi ürünler genel olarak kullanılmamalıdır.

Aşağıdaki hasta alt gruplarında vardenafilin güvenliliği araştırılmamıştır ve bu nedenle bu hastalarda daha fazla bilgi elde edilene kadar kullanımı kontrendikedir:

Şiddetli karaciğer yetmezliği (Child-Pugh C),

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Farmakolojik tedavi düşünülmeden önce erektil disfonksiyonu teşhis etmek ve altta yatan muhtemel nedenleri belirlemek için tıbbi öykü ve fiziksel muayene yapılmalıdır.

Cinsel aktivite belli bir ölçüde kardiyak risk ile ilişkili olduğu için, erektil disfonksiyona yönelik herhangi bir tedaviye başlanmadan önce, doktorlar hastalarının kardiyovasküler durumlarını göz önünde bulundurmalıdır (bkz. Bölüm 4.3). Vardenafilin kan basıncında hafif ve geçici düşüşlere yol açabilen vazodilatör özellikleri vardır (bkz. Bölüm 5.1). Sol ventriküler çıkış yolu obstrüksiyonu (örn., aort stenozu ve idiyopatik hipertrofik subaortik stenoz) olan hastalar, Tip 5 fosfodiesteraz inhibitörleri dahil vazodilatörlerin etkisine karşı duyarlı olabilirler.

Ani ölüm, taşikardi, miyokard enfarktüsü, ventriküler taşi-aritmi, anjina pektoris ve serebrovasküler bozukluklar (geçici iskemik atak ve beyin kanaması dahil) dahil olmak üzere ciddi kardiyovasküler olaylar vardenafil ile zamansal ilişkide bildirilmiştir. Bu olayların rapor edildiği hastaların çoğu önceden var olan kardiyovasküler risk faktörlerine sahipti. Ancak, bu olayların doğrudan bu risk faktörleriyle, vardenafille, cinsel aktiviteyle ya da bunların veya diğer faktörlerin kombinasyonuyla ilgili olduğu kesin olarak belirlemek mümkün değildir.

Peniste anatomik deformasyonları (angulasyon, kavernozal fibrozis ya da Peyroni hastalığı gibi) olan veya priapizm gelişmesini predispoze edebilecek (orak hücreli anemi, multipl miyeloma ya da lösemi gibi) tablolara sahip hastalarda, erektil disfonksiyon tedavisi için kullanılan tıbbi ürünler dikkatli kullanılmalıdır.

LEVITRA film kaplı tabletin, LEVITRA ağızda dağılan tablet veya erektil disfonksiyonda kullanılan diğer tedaviler ile kombinasyonunun güvenlilik ve etkililiği incelenmemiştir. Bu nedenle, bu tür kombinasyonların kullanımı önerilmemektedir.

Maksimum doz olan 20 mg'ın tolerabilitesi yaşlı hastalarda (≥65 yaş) daha düşük olabilir (bkz. Bölüm 4.2 ve 4.8).

Alfa-blokerin eşzamanlı kullanımı

Her ikisi de vazodilatör olduğundan alfa-blokerlerin ve vardenafilin eşzamanlı kullanımı bazı hastalarda semptomatik hipotansiyona yol açabilir. Vardenafil ile eşzamanlı tedavi, yalnızca hastanın alfa-bloker tedavisinde stabil olduğu zaman başlatılmalıdır. Alfa-bloker tedavisinde stabil olan hastalarda, önerilen en düşük başlangıç dozu olan 5 mg vardenafil film kaplı tablet ile başlanmalıdır. Vardenafil, tamsulosin ya da alfuzosin ile birlikte herhangi bir zamanda uygulanabilir. Diğer alfa-blokerler ile vardenafil eşzamanlı olarak reçetelendiğinde dozlar arasında uygun bir zaman aralığı gerektiği göz önünde bulundurulmalıdır (bkz. Bölüm 4.5). Optimize edilmiş bir vardenafil dozu almakta olan hastalarda alfa-bloker tedavisine en düşük dozda başlanmalıdır. Alfa-bloker dozunun kademeli olarak artırılması, vardenafil kullanan hastalarda kan basıncının daha fazla düşmesiyle bağlantılı olabilir.

CYP3A4 inhibitörlerinin eşzamanlı kullanımı

Tıbbi ürünler kombine edildiğinde çok yüksek vardenafil plazma konsantrasyonlarına ulaşıldığı için, vardenafilin itrakonazol ve ketokonazol (oral form) gibi güçlü CYP3A4 inhibitörleri ile eşzamanlı kullanılmasından kaçınılmalıdır (bkz. Bölüm 4.5 ve 4.3).

Eritromisin ve klaritromisin gibi orta derecede CYP3A4 inhibitörleri ile birlikte verilirse, vardenafil dozunun ayarlanması gerekebilir (bkz. Bölüm 4.5 ve 4.2).

Vardenafilin, greyfurt veya greyfurt suyu ile birlikte alınması, vardenafilin plazma konsantrasyonlarının artmasına sebep olur. Kombinasyondan kaçınılmalıdır (bkz. Bölüm 4.5).

QTc aralığına etkisi

10 mg ve 80 mg tekli oral vardenafil dozlarının QTc aralığını sırasıyla ortalama 8 msn ve 10 msn kadar uzattığı gösterilmiştir. Aynı zamanda, benzer QT etkisine sahip bir etkin madde olan 400 mg gatifloksasin ile eşzamanlı olarak birlikte verilen 10 mg vardenafilin tekli dozu, her iki etkin maddenin tek başına etkisi ile karşılaştırıldığında 4 msn'lik ilave bir QTc etkisi göstermiştir. Bu QT değişikliklerinin klinik etkisi bilinmemektedir (bkz. Bölüm 5.1).

Bu bulgunun klinik anlamı bilinmemektedir ve herhangi bir hastada herhangi bir zamanda mevcut olabilecek bireysel risk faktörlerine ve duyarlılıklara bağlı olacağından, her koşulda tüm hastalar için genelleştirilemez. Hipokalemi, konjenital QT uzaması, Sınıf 1A'da (örn., kinidin, prokainamid) veya Sınıf III'teki (örn., amiodaron, sotalol) antiaritmik tıbbi ürünlerin eşzamanlı olarak uygulanması gibi ilgili risk faktörlerine sahip hastalarda vardenafil dahil QTc aralığını uzatabilecek olan tıbbi ürünlerden kaçınmak en iyisidir.

Görme üzerindeki etkisi

LEVITRA ve diğer PDE5 inhibitörlerinin kullanımıyla bağlantılı olarak görme bozuklukları ve non-arteritik iskemik optik nöropati (NAION) olguları bildirilmiştir. Gözlemsel verilerin analizi, vardenafil, tadalafil ve sildenafil gibi PDE5 inhibitörlerine maruziyetin ardından erektil disfonksiyonu olan erkeklerde akut NAION riskinin arttığını göstermektedir (bkz. Bölüm 4.8). Bu durum vardenafile maruz kalan tüm hastalar için geçerli olabileceğinden, ani görme bozukluğu meydana geldiğinde hastaya LEVITRA kullanımını kesmesi ve derhal bir doktora başvurması tavsiye edilmelidir (bkz. Bölüm 4.3).

Kanama üzerindeki etkisi

İnsan trombositleri ile yapılan in vitro çalışmalar, vardenafilin kendi başına antiagregator etkisi olmadığını; ancak yüksek (süper-terapötik) konsantrasyonlarda vardenafilin nitrik oksit vericisi sodyum nitroprussidinin antiagregator etkisini güçlendirdiğini göstermektedir. İnsanlarda, vardenafilin tek başına ya da asetilsalisilik asit ile birlikte, kanama süresi üzerinde etkisi bulunmamaktadır (bkz. Bölüm 4.5). Vardenafilin kanama bozuklukları ya da aktif peptik ülseri olan hastalara uygulanmasına ilişkin güvenlilik verisi mevcut değildir. Bu nedenle, vardenafil bu hastalara ancak dikkatli bir yarar-risk değerlendirmesi yapıldıktan sonra verilmelidir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Diğer tıbbi ürünlerin vardenafil üzerindeki etkisi

İn vitro çalışmalar

Vardenafil, sitokrom P450 (CYP) izoform 3A4 yoluyla ve kısmen CYP3A5 ve CYP2C9 izoformlarının katkısıyla, esas olarak karaciğer enzimleri aracılığıyla metabolize edilir. Bu nedenle, bu izoenzimlerin inhibitörleri vardenafil klerensini azaltabilir.

İn vivo çalışmalar

Vardenafilin (10 mg film kaplı tablet) güçlü CYP3A4 inhibitörü olan HIV proteaz inhibitörü indinavir (günde 3 defa, 800 mg) ile birlikte uygulanması, vardenafil EAA (eğrinin altında kalan alan) değerinde 16 kat ve Cdeğerinde 7 kat artışa neden olmuştur. 24 saatte plazma vardenafil düzeyleri, maksimum vardenafil plazma düzeyinin (C) yaklaşık %4'ü dolayına düşmüştür.

Vardenafilin ritonavir (günde 2 defa, 600 mg) ile eşzamanlı uygulanması, vardenafil 5 mg ile birlikte uygulandığında vardenafil Cdeğerinde 13 kat ve EAAdeğerinde 49 kat artışa yol açmıştır. Etkileşim, vardenafilin hepatik metabolizmasının kuvvetli CYP3A4 inhibitörü olan ve aynı zamanda CYP2C9'u inhibe eden ritonavir tarafından bloke edilmesinin bir sonucudur. Ritonavir, vardenafilin yarılanma ömrünü anlamlı bir şekilde 25,7 saate uzatmıştır (bkz. Bölüm 4.3).

Güçlü bir CYP3A4 inhibitörü olan ketokonazol (200 mg), vardenafil (5 mg) ile birlikte uygulandığında vardenafil EAA değerinde 10 kat ve vardenafil Cdeğerinde 4 kat artışa yol açmıştır (bkz. Bölüm 4.4).

Spesifik etkileşim çalışmaları yürütülmemiş olsa da, diğer güçlü CYP3A4 inhibitörleri (itrakonazol gibi) ile birlikte kullanıldığında ketokonazol ile üretilenlere benzer vardenafil plazma seviyeleri göstermesi beklenebilir. Vardenafil ile itrakonazol ve ketokonazol (oral kullanım) gibi güçlü CYP3A4 inhibitörlerinin eşzamanlı kullanımından kaçınılmalıdır (bkz. Bölüm 4.3 ve 4.4). 75 yaşın üzerindeki erkeklerde, vardenafilin itrakonazol veya ketokonazol ile eşzamanlı kullanımı kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3).

Bir CYP3A4 inhibitörü olan eritromisin (500 mg, günde 3 defa), vardenafil (5 mg) ile birlikte uygulandığında vardenafil EAA değerinde 4 kat ve Cdeğerinde 3 kat artışa neden olmuştur. Spesifik bir etkileşim çalışması yapılmamasına rağmen, klaritromisinin eşzamanlı uygulanmasının vardenafilin EAA ve Cdeğerleri üzerinde benzer etkilere yol açması beklenebilir. Eritromisin veya klaritromisin gibi orta düzey bir CYP3A4 inhibitörü ile birlikte kullanıldığında vardenafil dozunun ayarlanması gerekli olabilir (bkz. Bölüm 4.2 ve 4.4). Spesifik olmayan bir sitokrom P450 inhibitörü olan simetidin (400 mg, günde 2 defa) sağlıklı gönüllülere vardenafil (20 mg) ile birlikte uygulandığında vardenafil EAA ve Cdeğerleri üzerinde herhangi bir etkisi olmamıştır.

Zayıf bir CYP3A4 barsak duvarı metabolizması inhibitörü olan greyfurt suyu, vardenafil plazma seviyelerinde orta derecede artışlara yol açabilir (bkz. Bölüm 4.4).

Vardenafilin (20 mg) farmakokinetiği, H2-antagonist ranitidin (günde iki kez 150 mg), digoksin, varfarin, glibenklamid, alkol (ortalama maksimum 73 mg/dL alkol seviyesi) veya tek doz antasit (magnezyum hidroksit/aluminyum hidroksit) ile birlikte uygulanmasından etkilenmemiştir.

Tüm tıbbi ürünler için spesifik etkileşim çalışmaları yürütülmemiş olsa da, popülasyon farmakokinetik analizi eşzamanlı uygulanan şu tıbbi ürünlerin vardenafilin farmakokinetiği üzerinde bir etkisi olmadığını göstermiştir: asetilsalisilik asit, ACE-inhibitörleri, beta-blokerler, zayıf CYP3A4 inhibitörleri, diüretikler ve diyabet tedavisi için tıbbi ürünler (sülfonilüreler ve metformin).

Vardenafilin diğer tıbbi ürünler üzerindeki etkileri

Vardenafil ve teofilin veya dipiridamol gibi spesifik olmayan fosfodiesteraz inhibitörlerinin etkileşimi ile ilgili veri bulunmamaktadır.

İn vivo çalışmalar

18 sağlıklı erkek birey üzerinde yapılan bir çalışmada, nitrogliserin dozundan önce değişik zaman aralıkları ile (1 ila 24 saat) vardenafil (10 mg) verildiğinde, dilaltı nitrogliserinin (0,4 mg) kan basıncını düşürücü etkisinde herhangi bir potansiyalizasyon gözlenmemiştir. Orta yaşlı sağlıklı bireylere vardenafil 20 mg film kaplı tablet uygulanması, vardenafilden 1-4 saat sonra alınan dilaltıların nitrogliserinin (0,4 mg) kan basıncını düşürücü etkisini potansiyalize etmiştir. Tek doz vardenafil 20 mg film kaplı tablet uygulamasından 24 saat sonra nitrogliserin alındığında, kan basıncı üzerinde etki saptanmamıştır. Bununla birlikte, vardenafilin, nitratlar ile birlikte hastalara verildiğindeki muhtemel hipotansif etkileri hakkında bilgi bulunmamaktadır. Bu nedenle, eşzamanlı kullanımları kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3).

Nikorandil hibrid bir potasyum kanalı açıcısı ve nitrattır. Nitrat bileşeni nedeniyle vardenafil ile ciddi etkileşim potansiyeline sahiptir.

Alfa-bloker monoterapisi, kan basıncının belirgin ölçüde düşmesine, özellikle postüral hipotansiyona ve senkopa neden olabildiğinden, vardenafil ile etkileşim çalışmaları yürütülmüştür. Tamsulosin veya terazosin alfa-blokerlerinin yüksek dozlara zorlanmış titrasyonundan sonra sağlıklı normotensif gönüllülerde yapılan iki etkileşim çalışmasında, vardenafilin eşzamanlı uygulamasının ardından bazı olgularda semptomatik olmak üzere önemli sayıdaki gönüllüde hipotansiyon bildirilmiştir.

Terazosin ile tedavi edilen bireyler arasında hipotansiyon, dozların 6 saat zaman aralığı ile ayrılarak uygulanmasına kıyasla vardenafil ve terazosin eşzamanlı verildiğinde daha sık gözlemlenmiştir.

Stabil tamsulosin, terazosin veya alfuzosin tedavisindeki benign prostat hiperplazili (BPH) hastalarda vardenafil ile yapılan etkileşim çalışmalarının sonuçlarına dayanarak:

Tamsulosin ile stabil bir tedavinin arka planında 5, 10 veya 20 mg dozlarında vardenafil (film kalı tablet) verildiğinde, tamsulosin ile tedavi edilen 3/21 kişide geçici ayakta sistolik kan basıncı 85 mmHg'nın altında olmasına rağmen, kan basıncında semptomatik bir azalma olmamıştır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi: B

Endikasyonu gereğince vardenafil kadınlarda kullanılmaz.

Çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlar/Doğum kontrolü (kontrasepsiyon)

LEVITRA kadınlarda kullanım için endike değildir.

Gebelik dönemi

LEVITRA kadınlarda kullanım için endike değildir. Gebe kadınlarda vardenafil ile çalışma bulunmamaktadır.

Laktasyon dönemi

LEVITRA kadınlarda kullanım için endike değildir.

Üreme yeteneği/Fertilite:

LEVITRA kadınlarda kullanım için endike değildir. Fertilite verisi bulunmamaktadır.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç veya makine kullanım yeteneği üzerindeki etkisine dair çalışma yapılmamıştır. Vardenafil ile yürütülen klinik çalışmalarda sersemlik ve anormal görme bildirildiğinden hastalar araç ya da makine kullanımı öncesinde LEVITRA'ya karşı nasıl reaksiyon verdiklerinin farkında olmalıdırlar.

4.8. İstenmeyen etkiler

Güvenlik profilinin özeti

Klinik çalışmalarda LEVITRA film kaplı tablet veya 10 mg ağızda dağılan tablet ile bildirilen advers reaksiyonlar genel olarak geçici ve hafif ila orta derecededir. Hastaların ≥ %10'unda meydana gelen en yaygın olarak bildirilen advers ilaç reaksiyonu baş ağrısıdır.

Advers reaksiyonların listesi

Advers reaksiyonlar MEdDRA sıklık düzenine göre listelenmiştir: Çok yaygın (≥1/10); yaygın (≥1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (≥1/1.000 ila <1/100); seyrek (≥1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Her bir sıklık grubundaki advers reaksiyonlar, azalan ciddiyet sıralaması ile sunulmaktadır.

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Seyrek: Konjunktivit

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Yaygın olmayan: Alerjik ödem, anjiyoödem Seyrek: Alerjik reaksiyon

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygın olmayan: Uyku bozukluğu Seyrek: Anksiyete

Sinir sistemi hastalıkları Çok yaygın: Baş ağrısı Yaygın: Sersemlik

Yaygın olmayan: Somnolans, parestesi ve disestezi Seyrek: Senkop, nöbet, amnezi, geçici istemik atak Bilinmiyor: Beyin kanaması

Göz hastalıkları

Yaygın olmayan: Görme bozukluğu, oküler hiperemi, görsel renk distorsiyonları, gözde ağrı ve rahatsızlık, fotofobi

Seyrek: Göz içi basıncında artış, lakrimasyon artışı

Bilinmiyor: Non-arteritik anterior iskemik optik nöropati, görme kusurları

Kulak ve iç kulak hastalıkları

Yaygın olmayan: Kulak çınlaması, vertigo Bilinmiyor: Ani sağırlık

Kardiyak hastalıklar

Yaygın olmayan: Çarpıntı, taşikardi

Seyrek: Miyokard infarktüsü, ventriküler taşi-aritmiler, angina pektoris Bilinmiyor: Ani ölüm

Vasküler hastalıklar

Yaygın: Sıcak basması

Seyrek: Hipotansiyon, hipertansiyon

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar

Yaygın: Nazal konjesyon

Yaygın olmayan: Dispne, sinüs konjesyonu Seyrek: Epistaksis

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Dispepsi

Yaygın olmayan: Gastroözofajiyal reflü hastalığı, gastrit, gastrointestinal ve abdominal ağrı, ishal, kusma, bulantı, ağız kuruluğu

Hepato-bilier hastalıklar

Yaygın olmayan: Transaminazlarda artış Seyrek: Gamma-glutamil-transferazlarda artış

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın olmayan: Eritem, döküntü Seyrek: Fotosensitivite reaksiyonu

Kas-İskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın olmayan: Sırt ağrısı, kreatin fosfokinazda artış, miyalji, artan kas tonusu ve kramplar

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

Bilinmiyor: Hematuri

Üreme sistemi ve meme hastalıkları Yaygın olmayan: Ereksiyonda artış Seyrek: Priapizm

Bilinmiyor: Penil kanama, hematospermi

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın olmayan: İyi hissetmeme Seyrek: Göğüs ağrısı

Seçilen advers reaksiyonların tanımı

Penil kanama, hematospermi ve hematuri vardenafil dahil tüm PDE5 inhibitörlerinin kullanımıyla spontan olarak pazarlama sonrası ve klinik çalışma vakasında bildirilmiştir.

LEVITRA 20 mg film kaplı tablet dozda, yaşlı hastalar (≥65 yaş), genç hastalara (<65 yaş) göre daha yüksek sıklıkta baş ağrısı (%16,2'ye karşın %11,8) ve sersemlik (%3,7'ye karşın

%0,7) yaşamıştır. Yüksek tansiyon öyküsü olan hastalarda advers reaksiyonların (özellikle

sersemlik) insdansı biraz daha yüksektir. Pazarlama sonrası gözlemler

Vasküler bozukluklar

Serebrovasküler kanama, ani kardiyak ölüm, geçici iskemik atak, stabil olmayan angina ve ventriküler aritmiyi içeren ciddi kardiyovasküler reaksiyonlar, pazarlama sonrasında bu sınıftaki diğer tıbbi ürün ile geçici bir ilişkiyle bildirilmiştir.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0800 314 00 08; faks: 0312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Tek doz gönüllü çalışmalarında, 80 mg'a kadar vardenafil (film kaplı tablet) dozları bu doz dahil olmak üzere ciddi advers reaksiyonlarına yol açmaksızın tolere edilmiştir.

Vardenafil önerilen doz rejiminden (günde iki kez 40 mg film kaplı tablet) daha yüksek dozlarda ve daha sık uygulandığında şiddetli sırt ağrısı olguları bildirilmiştir. Bu olgu kaslara yönelik ya da nörolojik toksisite ile ilgili değildir.

Doz aşımı vakalarında, standart destekleyici önlemler gerekli şekilde uygulanmalıdır. Vardenafil plazma proteinlerine yüksek oranda bağlandığı ve idrar ile eliminasyonu önemli düzeyde olmadığı için, renal diyalizin klerensi hızlandırması beklenmez.




5.   FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Ürolojikler, erektil disfonksiyonda kullanılan ilaç ATC kodu: G04BE09

Vardenafil erektil disfonksiyonu olan erkeklerde erektil fonksiyonun düzeltilmesi için oral bir tedavidir. Doğal ortamda, yani cinsel uyarıyla penise kan akışını artırarak bozulmuş erektil fonsiyonu geri getirir.

Penil ereksiyon, hemodinamik bir süreçtir. Cinsel uyarı sırasında, nitrik oksit serbestlenir; bu madde guanilat siklaz enzimini aktive eder ve korpus kavernozumda siklik guanozin monofosfat (cGMP) düzeyinde yükselmeye yol açar. Bu durum, daha sonra düz kas gevşemesini tetikler ve penis içine akan kanın artmasını sağlar. cGMP düzeyi, bir taraftan guanilat siklaz aracılığıyla sentezlenme hızı ve diğer taraftan cGMP hidrolize edici fosfodiesterazlar (PDE'ler) yoluyla degradasyon hızı ile düzenlenmektedir.

Vardenafil insan korpus kavernozumunda en önemli PDE, cGMP-spesifik fosfodiesteraz tip 5'in (PDE5) güçlü ve seçici inhibitörüdür. Vardenafil, PDE5'i inhibe ederek korpus kavernozumda endojen nitrik oksitin etkisini güçlü bir şekilde artırır. Nitrik oksit cinsel uyarıya yanıt olarak serbest bırakıldığında PDE5'in vardenafil tarafından inhibisyonu, korpus kavernozum içerisinde cGMP düzeylerinin artmasına yol açar. Bu sebeple, vardenafilin faydalı terapötik etkilerini oluşturabilmesi için cinsel uyarı gereklidir.

İn vitro çalışmalar vardenafilin, PDE5 üzerinde bilinen diğer fosfodiesterazlardan daha güçlü olduğunu göstermiştir. (PDE6'ya göre 15 katın üzerinde, PDE1'e göre 130 katın üzerinde, PDE11'e göre 300 katın üzerinde ve PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9 ve PDE10'a göre 1,000 katın üzerinde).

Penil pletismografi (RigiScan) çalışmasında, 20 mg vardenafil erkeklerin bazılarında 15 dakika gibi erken bir sürede, penetrasyon için yeterli olduğu göz önünde bulundurulan ereksiyonlar oluşturmuştur (Rigiscan'de %60 rijidite). Bu bireylerin vardenafile toplam yanıtı, doz uygulamasından sonraki 25 dakikada, plaseboya kıyasla istatistiki açıdan anlamlı bulunmuştur.

Vardenafil, kan basıncında, olguların çoğunda klinik etkilere yol açmayan hafif ve geçici düşüşlere neden olur. 20 mg ve 40 mg vardenafil sonrasında sırtüstü yatar pozisyondaki sistolik kan basıncında ortalama maksimum düşüş, placebo ila karşılaştırıldığında 20 mg vardenafil altında – 6,9 mmHg ve 40 mg vardenafil altında – 4,3 mmHg'dır. Bu etkiler, PDE5 inhibitörlerinin vazodilatör etkileriyle tutarlıdır ve muhtemelen vasküler düz kas hücrelerinde artan cGMP seviyelerinden kaynaklanmaktadır. Tekli ve çoklu 40 mg'a kadar oral dozlarda vardenafil, normal erkek gönüllülerin EKG'lerinde klinik olarak anlamlı bir değişikliğe neden olmamıştır.

59 sağlıklı erkekte tek doz, çift kör, çaprazlama, randomize bir çalışmada, vardenafil (10 mg ve 80 mg), sildenafil (50 mg ve 400 mg) ve plasebonun QT aralığı üzerindeki etkileri karşılaştırılmıştır. Moksifloksasin (400 mg) etkin bir iç kontrol olarak dahil edilmiştir. QT aralığı üzerindeki etkiler dozdan bir saat (vardenafil için ortalama t) sonra ölçülmüştür. Bu çalışmanın birincil amacı, dozdan 1 saat sonraki zaman noktasında başlangıçtan itibaren, Fridericia düzeltme formülündeki (QTcF=QT/RR1/3) değişiklikle ölçüldüğü gibi, QTc aralığında tek bir 80 mg oral vardenafil dozunun plaseboya kıyasla 10 msn'den daha büyük etkisini dışlamaktır (yani etkisinin olmadığını göstermektir). Vardenafil sonuçları, plaseboya kıyasla 10 ve 80 mg dozlarda QTc'de (Fridericia) 8 msn (%90 GA: 6-9) ve 10 msn (%90 GA:

8-11) artış ve dozdan 1 saat sonra, plaseboya kıyasla 10 ve 80 mg dozlarda QTci'de 4 msn (%90

GA: 3-6) ve 6 msn (%90 GA: 4-7) artış göstermiştir. T'ta, vardenafil 80 mg için sadece QTcF'deki ortalama değişiklik belirlenmiş çalışma sınırının dışında olmuştur (ortalama 10 msn,

%90 GA: 8-11). Bireysel düzeltme formülleri kullanıldığında değerlerin hiçbiri limiti aşmamıştır.

44 sağlıklı gönüllüyü içeren ayrı bir pazarlama sonrası çalışmada, 10 mg vardenafilin tekli dozu veya 50 mg sildenafilin tekli dozu, karşılaştırılabilir QT etkisine sahip bir ilaç olan 400 mg gatifloksasin ile eşzamanlı olarak birlikte uygulanmıştır. Hem vardenafil hem de sildenafil her iki ilacın tek başına etkisi ile karşılaştırıldığında Fridericia QTc etkisinde 4 msn (vardenafil) ve

5 msn'lik (sildenafil) artış göstermiştir. Bu QT değişikliklerinin gerçek klinik etkisi bilinmemektedir.

Vardenafil 10 mg ağızda dağılan tablet ile yürütülen klinik çalışmalar hakkında ilave bilgi Vardenafil 10 mg ağızda dağılan tabletin etkililiği ve güvenliliği 12 hafta süreyle tedavi gören randomize 701 erektil disfonksiyon hastasını kapsayan iki çalışmadaki geniş bir popülasyonda ayrı ayrı gösterilmiştir. Hastaların önceden tanımlanan alt gruplardaki dağılımı, yaşlı hastaları (%51), diabetes mellitus öyküsü olan hastaları (%29), dislipidemi (%39) ve hipertansiyonu (%40) kapsamaktadır.

Vardenafil 10 mg ağızda dağılan tablet ile yapılan iki çalışmadan havuzlanmış verilerde, IIEF- EF bölgesi skorları plaseboya karşı vardenafil 10 mg ağızda dağılan tablet ile anlamlı olarak daha yüksektir.

Klinik çalışmalarda bildirilen tüm cinsel girişimlerin %71'inde başarılı penetrasyon gerçekleşmiş iken, bu oran plasebo grubunda tüm girişimlerde %44 olarak belirlenmiştir. Bu sonuçlar alt gruplarda, yaşlı hastalarda (%65), diabetes mellitus öyküsü olan hastalar (%63), dislipidemi öyküsü olan hastalarda (%66) ve hipertansiyonu olan hastalarda (%70) da yansıtılmış, tüm cinsel girişimlerde başarılı penetrasyon bildirilmiştir.

Vardenafil 10 mg ağızda dağılan tablet kullanımında bildirilen tüm cinsel girişimlerin yaklaşık

%63'ü ereksiyonun korunması açısından, plasebo kontrollü cinsel girişimlerin yaklaşık %26 olan oranına kıyasla, başarılı olmuştur. Önceden tanımlanan alt gruplarda, vardenafil 10 mg ağızda dağılan tablet kullanımında bildirilen tüm girişimlerin %57'si (yaşlı hastalar), %56'sı (diabetes mellitus öyküsü olan hastalar), %59'u (dislipidemi öyküsü olanlar) ve %60'ı (hipertansiyon öyküsü olan hastalar) ereksiyonun korunması açısından başarılı olmuştur.

Klinik çalışmalar hakkında ilave bilgi

Klinik çalışmalarda, vardenafil erektil disfonksiyonu (ED) olan ve birçoğunda çoklu eşlik eden hastalık tabloları bulunan 18-89 yaş aralığındaki 17.000'den fazla erkek hastaya uygulanmıştır. 2500'den fazla sayıda hasta, vardenafil ile 6 ay ya da daha uzun süreyle tedavi edilmiştir. Bu hastaların 900'ü 1 yıl ya da daha uzun süreyle tedavi edilmiştir.

Aşağıdaki hasta grupları temsil edilmiştir: yaşlı (%22), hipertansiyonu olan hastalar (%35), diabetes mellitus (%29), iskemik kalp hastalığı ve diğer kardiyovasküler hastalıklar (%7), kronik pulmoner hastalık (%5), hiperlipidemi (%22), depresyon (%5), radikal prostatektomi (%9). Aşağıdaki gruplar klinik çalışmalarda iyi temsil edilmemiştir: yaşlı (>75 yaş, %2,4) ve belirli kardiyovasküler rahatsızlıkları olan hastalar (bkz. bölüm 4.3). CNS hastalıkları (omurilik yaralanması hariç), şiddetli böbrek veya karaciğer yetmezliği olan hastalar, pelvik cerrahi (sinirleri koruyucu prostatektomi hariç), veya travma veya radyoterapi ve hipoaktif cinsel istek veya penil anatomik deformiteler ile ilişkili klinik çalışma yapılmamıştır.

Pivotal çalışmalar dahilinde, vardenafil ile tedavi (film kaplı tabletler) plaseboya kıyasla ereksiyon fonksiyonu sonuçlarında iyileşme göstermiştir. Doz alımından sonra dört ila beş saate kadar cinsel ilişki deneyen az sayıda hastada penetrasyon ve ereksiyonun sürdürülmesi başarı oranı sürekli olarak plasebodan yüksektir.

Erektil fonksiyon bozukluğu olan geniş bir erkek popülasyonu ile yapılan sabit dozlu çalışmalarda (film kaplı tabletler) üç aylık bir çalışma periyodunda plasebo alan hastaların

%49'una kıyasla, hastaların %68'inde (5 mg), %76'sında (10 mg) ve %80'inde (20 mg) başarılı penetrasyonlar sağlanmıştır (SEP 2). Bu geniş ED popülasyonunda ereksiyonu koruma becerisi plasebo alan hastalardaki %29'a kıyasla, %53 (5 mg), %63 (10 mg) ve %65 (20 mg) olarak verilmiştir.

Majör etkililik çalışmalarından toplanmış verilerde, vardenafil ile başarılı penetrasyon yaşayan hastaların oranı aşağıdaki gibidir: psikojenik erektil fonksiyon bozukluğu (%77-87), karışık erektil fonksiyon bozukluğu (%69-83), organik erektil fonksiyon bozukluğu (%64-75), yaşlılar (%52-75), iskemik kalp hastalığı (%70-73), hiperlipidemi (%62-73), kronik pulmoner hastalık (%74-78), depresyon (%59-69) ve eşzamanlı olarak anti-hipertansifler ile tedavi edilen hastalar (%62-73).

Diabetes mellitusu olan hastalar ile yürütülen bir klinik araştırmada vardenafil, 10 mg ve 20 mg dozlarında, erektil fonksiyon alan skorunu, başarılı bir cinsel ilişki için yeterince uzun bir ereksiyon sağlama ve sürdürme yeteneğini ve penis sertliğini plaseboya kıyasla anlamlı ölçüde artırmıştır. Üç aylık tedaviyi tamamlayan hastalarda ereksiyon oluşması ve koruma becerisi için yanıt oranları 10 mg'da %61 ve %49 ve 20 mg'da %64 ve %54 iken plasebo alan hastalarda

%36 ve %23'tür.

Prostatektomi sonrası hastalarda yapılan klinik bir çalışmada vardenafil, 10 mg ve 20 mg dozlarında, erektil fonksiyon alanı skorunu, başarılı bir ilişki için yeterince uzun bir ereksiyon sağlama ve sürdürme yeteneğini ve penis sertliğini plaseboya kıyasla anlamlı ölçüde artırmıştır. Üç aylık tedaviyi tamamlayan hastalar için, ereksiyon oluşması ve sürdürme becerisi için yanıt oranları 10 mg'da %47 ve %37 ve 20 mg'da %48 ve %34 iken plasebo alan hastalarda %22 ve

%10'dur.

Omurilik yaralanması olan hastalarda yürütülen değişken dozlu klinik bir çalışmada vardenafil erektil fonksiyon alanı skorunda, başarılı bir ilişki için yeterince uzun bir ereksiyon sağlama ve sürdürme yeteneğini ve penis sertliğini plaseboya kıyasla anlamlı ölçüde artırmıştır. Normal IIEF alanı skoruna (≥ 26) dönen hasta sayısı plaseboda %9 iken vardenafilde %53'tür. Ereksiyon oluşması ve sürdürme becerisi için yanıt oranları, üç aylık tedaviyi tamamlayan hastalarda, plasebo için %41 ve %22 iken vardenafil için %76 ve %59 olup, bu oranlar klinik ve istatistiksel açıdan anlamlıdır (p<0,001).

Uzun dönem çalışmalarda vardenafilin güvenliliği ve etkililiği korunmuştur.

5.2. Farmakokinetik özellikler

Biyoeşdeğerlik çalışmaları, vardenafil 10 mg ağızda dağılan tabletin vardenafil 10 mg film kaplı tablet ile biyolojik olarak eşdeğer olmadığını göstermiştir. Bu nedenle ağızda dağılan formülasyon, vardenafil 10 mg film kaplı tablet ile eşdeğer olarak kullanılmamalıdır.

Emilim:

Vardenafil film kaplı tablette, vardenafil oral uygulamadan sonra bazı erkeklerde on beş dakika gibi kısa bir sürede, gözlemlenen maksimum plazma konsantrasyonları ile hızla emilir. Bununla birlikte açlık koşullarında oral dozlamanın uygulamaların %90'ında maksimum plazma konsantrasyonuna 30 ila 120 dakikada (medyan 60 dakika) ulaşılır. Ortalama mutlak oral biyoyararlanım %15'tir. Oral uygulama sonrasında vardenafil EAA ve Cdeğerleri, önerilen doz aralığında (5-20 mg) doz ile hemen hemen orantılı olarak artar.

Vardenafil film kaplı tabletler yağ içeriği yüksek bir öğün (%57 oranında yağ içeren) ile alındığında, absorbsiyon oranı azalır, medyan tdeğeri bir saat artar ve Cdeğeri ortalama

%20 azalır. Vardenafil EAA değeri etkilenmez. Normal bir öğünden sonra (%30 yağ içeren), vardenafil emilim hızı ve boyutu (t, C, ve EAA) açlık koşullarındaki uygulama ile karşılaştırıldığında değişmemiştir.

LEVITRA 10 mg ağızda dağılan tablet susuz uygulandıktan sonra vardenafil hızlı bir şekilde emilir. C'a ulaşmak için medyan süre 45 ila 90 dakika arasında değişkenlik sergilemiştir ve film kaplı tablet ile karşılaştırıldığında benzer ya da az miktarda gecikmiştir (8 ila 45 dakika arası). Film kaplı tabletlere kıyasla 10 mg ağızda dağılan tablet ile, ağız boşluğunda az miktarda ilacın lokal oral emiliminin bir sonucu olarak, ortalama vardenafil EAA'sı %21 ila %29 (orta

yaşlı ve yaşlı ED hastaları) ya da %44 (genç sağlıklı bireyler) artmıştır. Ağızda dağılan tablet ve film kaplı tablet arasında ortalama Carasında tutarlı bir fark bulunmamaktadır.

Vardenafil 10 mg ağızda dağılan tableti yüksek yağ içerikli öğünle beraber alan hastalarda, vardenafil EAA ve tdeğerleri üzerinde bir etki gözlenmemiştir; ancak tokluk koşullarında vardenafil C'ı %35 azalmıştır. Bu sonuçlara dayanarak vardenafil 10 mg ağızda dağılan tablet yemeklerden önce ya da sonra alınabilir.

Vardenafil 10 mg ağızda dağılan tablet su ile alınırsa, EAA %29 azalır, Cdeğişmeden kalır ve medyan tsusuz alımlara kıyasla 60 dakika kadar kısalır. Vardenafil 10 mg ağızda dağılan tablet sıvı olmadan alınmalıdır.

Dağılım:

Vardenafilin kararlı durumda ortalama dağılım hacminin 208 L olması, dokulara dağıldığını gösterir.

Vardenafil ve dolaşımda bulunan majör metaboliti (M1) plazma proteinlerine yüksek ölçüde bağlanır (vardenafil ya da M1 için yaklaşık %95). Hem vardenafil hem de M1 için, bu protein bağlanması toplam ilaç konsantrasyonlarından bağımsızdır.

Doz verildikten 90 dakika sonra sağlıklı bireylerin semenlerinde yapılan ölçümler esas alındığında, hastaların semeninde uygulanan dozun %0,00012'sinden daha fazlası bulunmamıştır.

Biyotransformasyon:

Film kaplı tabletteki vardenafil, sitokrom P450 (CYP) izoform 3A4 yoluyla ve bazı CYP3A5 ve CYP2C izoformlarının katkısıyla, esas olarak hepatik metabolizasyona uğrar.

İnsanlarda dolaşımdaki majör metabolit (M1) vardenafilin desetilasyonundan kaynaklanır ve yaklaşık 4 saatlik plazma eliminasyon yarı ömrüyle daha fazla metabolizmaya maruz kalmaktadır. M1'in bir kısmı, sistemik dolaşımda glukuronit formundadır. Metabolit M1, vardenafil ile benzer bir fosfodiesteraz seçicilik profili ve vardenafile kıyasla yaklaşık %28 oranında in vitro PDE5 inhibitör potensi sergilemektedir, bu da yaklaşık %7'lik bir etkililik katkısıyla sonuçlanmaktadır.

LEVITRA 10 mg ağızda dağılan tableti alan hastalarda vardenafilin ortalama terminal yarılanma ömrü 4 – 6 saat arasında değişmiştir. Metabolit M1'in eliminasyon yarı ömrü, ana ilaca benzer şekilde 3 ila 5 saat arasındadır.

Eliminasyon:

Vardenafilin toplam vücut klerensi 56 L/saat'tir ve terminal yarılanma ömrü yaklaşık 4-5 saat civarındadır. Oral uygulama sonrasında, vardenafil esas olarak feçes (uygulanan dozun yaklaşık %91-95'i) ve çok daha az bir oranda idrar yoluyla (uygulanan dozun yaklaşık %2- 6'sı), metabolitleri şeklinde atılır.

Doğrusallık/Doğrusal olmayan durum:

Oral uygulama sonrasında vardenafil EAA ve Cmaks değerleri, önerilen doz aralığında (5-20 mg) doz ile hemen hemen orantılı olarak artar.

Hastalardaki karakteristik özellikler

Böbrek yetmezliği:

Hafif ila orta derecede böbrek yetmezliği olan gönüllülerde (kreatinin klerensi: 30-80 mL/dak), vardenafil farmakokinetiği, böbrek fonksiyonları normal olan kontrol gurubundakine benzer bulunmuştur. Şiddetli böbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi <30 mL/dak) gönüllülerde, böbrek yetmezliği olmayan gönüllülere kıyasla, ortalama EAA değeri %21 artmış ve ortalama Cdeğeri %23 azalmıştır. Kreatinin klerensi ve vardenafil maruziyeti (EAA ve C) arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir korelasyon gözlenmemiştir (bkz. Bölüm 4.2). Vardenafilin diyaliz gereksinimi olan hastalardaki farmakokinetiği incelenmemiştir (bkz. Bölüm 4.3).

Karaciğer yetmezliği:

Hafif ila orta derecede karaciğer yetmezliği olan hastalarda (Child- Pugh A ve B), vardenafil klerensi karaciğerdeki yetmezliğin derecesiyle orantılı olarak azalmıştır. Hafif derecede karaciğer yetmezliği olan hastalarda (Child-Pugh A), ortalama EAA ve Cdeğerleri, sağlıklı kontrol deneklerine sırasıyla %17 ve %22 oranında artmıştır. Orta derecede karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda (Child-Pugh B), sağlıklı kontrol deneklerine kıyasla, ortalama EAA ve Cdeğeri sırasıyla %160 ve %133 oranında artmıştır (bkz. Bölüm 4.2). Vardenafilin şiddetli karaciğer bozukluğu (Child-Pugh C) olan hastalardaki farmakokinetiği incelenmemiştir (bkz. Bölüm 4.3).

Geriyatrik popülasyon:

Sağlıklı yaşlı gönüllülerde (65 yaş ve üzeri) vardenafilin hepatik klerensi, daha genç yaştaki (18-45 yaş) gönüllülerdekine kıyasla düşük bulunmuştur. Ortalama olarak, vardenafil film kaplı tablet kullanan yaşlı erkeklerin, genç erkeklerden %34 daha yüksek bir Cdeğeri ve

%52 daha yüksek bir EAA değerine sahip olduğu görülmüştür (bkz. Bölüm 4.2).

Vardenafil ağızda dağılan tablet kullanan yaşlı hastalarda (65 yaş ve üzeri) vardenafil EAA ve Cdeğerleri 45 yaş ve altındaki hastalarla karşılaştırıldığında sırasıyla %31 ila %39 ve %16 ila %21 düzeyinde artmıştır. Vardenafilin, 45 yaş ve altı ya da 65 yaş ve üzeri hastalarda on günlük süre boyunca günde bir kez alınan 10 mg'lık ağızda dağılan tablet kullanımını takiben plazmada birikmediği saptanmıştır.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Konvansiyonel güvenlilik farmakolojisi, tekrarlayan doz toksisitesi, genotoksisite, karsinojenik potansiyel ve üreme toksisitesi çalışmalarına dayalı klinik öncesi verilerde, insanlara yönelik herhangi bir spesifik tehlike ortaya çıkmamıştır.

6.   FARMASÖTİK ÖZELLİKLER

6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Krospovidon

6.2. Geçimsizlikler

Geçerli değildir.

6.3. Raf ömrü

36 ay

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

25°C altındaki oda sıcaklığında saklayınız.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

PP/Alu-blister ambalajlarda 2 veya 4 tablet.

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller, “Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğiâ€� ve “Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmeliğiâ€�ne uygun olarak imha edilmelidir.

Gıda Alerjisi Her yıl milyonlarca insan yiyeceklere alerji gösteriyor.

Belsoğukluğu, Chlamydia ve Frengi Belsoğukluğu, bakterilerin sebep olduğu bir enfeksiyondur. Cinsel ilişki yoluyla bulaşır ve dölyatağı boynunda, idrar yollarında, anüste, makatta ve boğazda enfeksyona sebep olabilir.

İLAÇ EŞDEĞERLERİ

Eşdeğer İlaç Adı	Barkodu	İlaç Fiyatı
LEVITRA	8699546092468	786.35TL
LOVITREC	8699525099501	748.12TL
VARONI	8680352000563	939.14TL
Diğer Eşdeğer İlaçlar

	Omurilik zedelenmeleri Omurilik zedelenmesini takip eden birkaç gün içinde, hiçkimse hasarin ne kadar olacagini tahmin edemez. Buradaki sorun, omuriligin herhangi bir zedelenmesinden hemen sonra, bir omurilik sokunun olusmasidir.
	Ruh ve Akıl Sağlığımızı Geliştirmek İyi akıl ve ruh sağlığı sahip olmaktan ziyade, yaptığınız şeylerdir. Akıl ve ruhsal olarak sağlıklı olmak için kendinize değer vermeli ve kendinizi kabul etmelisiniz.
	Lösemi Kan Kanseri Lösemi, kan kanseridir ve vücudunun kan oluşturan dokularının hastalanması anlamına gelir. Birçok lösemi türü vardır; bazı lösemi türleri çocuklarda bazıları da yetişkinlerde sık görülür.