MERIONAL 75 IU IM/SC enjeksiyon için liyofilize toz içeren flakon {Ali} Klinik Özellikler

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

MERIONAL®,

• Adet görmeyen ya da düzensiz adet gören kadınlar dahil, klomifen sitrat ile tedaviye yanıt alınamayan kadınlarda anovulasyon (polikistik over sendromu (PKOS) dahil) durumunda,

• Kadınlarda, in vitro fertilizasyon (IVF), intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI), gametlerin fallop tüplerine transferi (GIFT) ve zigotların fallop tüplerine transferi (ZIFT) gibi yardımcı üreme tekniklerinde, çoklu folikül gelişimini uyarmak için, kontrollü over stimülasyonunda,

• Doğuştan veya sonradan edinilmiş hipogonadotropik hipogonadizmli erkek hastalarda spermatogenezin uyarılması için insan koriyonik gonadotropini (hCG) tedavisiyle birlikte, endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi

Anovulasyonlu kadınlarda (PKOS dahil):

Anovulasyon (PKOS dahil) durumunda, MERIONAL® tedavisinin amacı hCG uygulandıktan

®

sonra yumurtanın salıverileceği olgun tek bir Graaf folikülü geliştirmektir. MERIONAL günlük enjeksiyonlar halinde uygulanabilir. Adet gören hastalarda tedaviye adet siklusunun ilk 7 günü içerisinde başlanmalıdır.

Doz, ultrason ve/veya serumdaki östradiol düzeyi ile folikül büyüklüğünün ölçülmesi ve hastanın tedaviye verdiği yanıta göre bireysel olarak belirlenmelidir. Yaygın olan uygulama tedaviye 75-150 IU dozda MERIONAL® ile başlanması ve hasta yanıtına göre dozun artırılmasıdır. Önerilen en yüksek günlük doz, genellikle 225 IU’den yüksek olmamalıdır. 4 haftalık tedavi sonrasında hastadan yeterli yanıt alınamamışsa bu tedavi kürü kesilmeli ve tedaviye bir önceki küre göre daha yüksek doz ile başlanmalıdır.

®

Yeterli yamt elde edildiğinde, en son uygulanan MERIONAL dozunu takiben 24-48 saat sonra 5000-10.000 IU hCG uygulanmalıdır. Hastaya hCG enjeksiyonunun yapıldığı gün ve takip eden günde cinsel ilişkide bulunması önerilir. Alternatif olarak intrauterin inseminasyon (IUI) gerçekleştirilebilir.

Tedaviye aşırı yanıt alındığında, tedavi durdurulmalı ve hCG uygulaması yapılmamalıdır (bkz. 4.5). Tedaviye diğer adet döneminde, bir önceki kürde uygulanandan daha düşük dozda başlanmalıdr.

Ciddi LH ve FSH yetmezliğine bağlı anovülasyonlu kadınlarda

Bu kadınlarda (hipogonadotropik hipogonadizm) MERIONAL® tedavisinin amacı hCG uygulandıktan sonra yumurtanın salıverileceği tek bir olgun Graaf folikülü geliştirmektir. Bu kadınlar adet göremediğinden ve düşük endojen östrojen salgılammı düşük olduğundan, tedavi herhangi bir zamanda başlatılabilir.

Doz, ultrason ve/veya östrojen düzeyi ile folikül büyüklüğünün ölçülmesi ile değerlendirilen bireysel yamta göre bireysel olarak ayarlanmalıdır. Yaygın olan uygulama, tedaviye 75-150 IU dozda MERIONAL® ile başlanması ve hasta yanıtına göre dozun artırılmasıdır.
MERIONAL® dozunun artırılması gerektiğinde, doz 7-14 gün arayla ve tercihan 150 IU’lik artışlarla gerçekleştirilmelidir. Bir kürdeki stimülasyon süresi 5 haftaya kadar uzatılabilir.

Yeterli yanıt elde edildiğinde, en son uygulanan MERIONAL® dozunu takiben 24-48 saat sonra hastaya tek bir 5000-10.000 IU hCG enjeksiyonu yapılmalıdır. Hastaya hCG enjeksiyonunun yapıldığı gün ve takip eden günde cinsel ilişkide bulunması önerilir.
Alternatif olarak intrauterin inseminasyon (IUI) gerçekleştirilebilir.

Ovülasyon sonrası luteotrofik etkinliğe sahip maddelerin (LH/hCG) eksikliği korpus luteumun prematür kaybına neden olabileceğinden, luteal destek düşünülmelidir.

Tedaviye aşırı yanıt alındığında, tedavi durdurulmalı ve hCG uygulaması yapılmamalıdır (bkz. 4.5). Tedaviye diğer adet döneminde, bir önceki kürde uygulanandan daha düşük dozda başlanmalıdr.

Çoklu folikül gelişimi için yardımcı üreme teknikleri uygulanan kadınlarda kontrollü over stimülasyonu:

Süper ovulasyon için yaygın uygulamaya göre tedaviye siklusun 2. veya 3. gününde günlük 150-225 IU dozda başlanır ve serum östrojen düzeylerinin ölçümü ve/veya ultrason değerlendirmesi ile belirlenen yeterli foliküler gelişim sağlanana kadar hasta yanıtına göre belirlenen dozda (genellikle günlük 450 IU’den fazla olmayan dozlarda), tedaviye devam edilir. Yeterli foliküler gelişim, ortalama olarak tedavinin 10. gününde (5-20 gün arasında) sağlanır.

Foliküler olgunlaşmayı başlatmak için, son MERIONAL® uygulamasından 24-48 saat sonra hastaya tek bir 5000-10.000 IU hCG enjeksiyonu yapılır.

Endojen lüteinizan hormon (LH) akışını baskılamak ve LH tonik düzeylerini kontrol etmek amacıyla hipofiz down- regülasyonu, yaygın olarak gonadotropin salgılayıcı hormon (GnRH)

®

agonisti kullanılarak sağlanmaktadır. Yaygın uygulamaya göre MERIONAL tedavisine agonist tedaviye başladıktan yaklaşık iki hafta sonra başlanır ve her iki tedaviye yeterli foliküler gelişim sağlanıncaya kadar devam edilir. Örnek olarak; iki hafta agonist ile hipofiz

®

down- regülasyonunu takiben, ilk yedi gün için 150-225 IU dozda MERIONAL uygulanır.
Doz daha sonra hastanın yumurtalığındaki gelişime göre ayarlanır.

Yardımcı üreme teknikleri ile elde edilen deneyimler genel olarak ilk 4 denemede başarı oranının sabit kaldığını ancak daha sonraki denemelerde başarı oranının gittikçe azaldığını göstermektedir.

Hipogonadotropik hipogonadizmli erkek hastalarda spermatogenezin uyarılması için:

Spermatogenez tedavisine hastaya haftada iki ya da üç kez i.m. veya s.c. yoldan 1000 IU- 2000 IU hCG uygulaması ile başlanır. Daha sonra bu tedaviye haftada iki ya da üç kez i.m.
veya s.c uygulanan 75 IU-150 IU MERIONAL® ilavesi ile devam edilir. Bu tedavi, spermatogenezde bir düzelme beklenmeksizin en az üç ay boyunca sürdürülmelidir. Klinik deneyimler spermatogenez için en az 18 ay süreyle tedaviye devam edilmesi gerektiğini göstermektedir.

Uygulama şekli

®

MERIONAL subkütan veya intramusküler uygulama içindir. İntravenöz yoldan uygulanmamalıdır.

Enjeksiyonluk çözelti, karton kutu içerisinde yer alan çözücü ampul yardımıyla, flakondaki tozun çözülmesi ile elde edilir (bkz 6.6). 1 ml’lik çözücü ampul ile 5 flakona kadar MERIONAL® ürününün çözülmesi mümkündür. Toz genellikle hemen çözünür.
Birden fazla flakon durumunda 1 ml çözücü içinde köpük olmaması için gerekirse yavaşça çevirilerek karıştırılır. Hazırlanan çözelti berrak ve renksizdir.

Hazırlanan çözelti bekletilmeden hemen kullanılmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Böbrek / Karaciğer yetmezliği

MERIONAL®’in böbrek/karaciğer yetmezliği olan hastalarda kullanımı ile ilgili bilgi yoktur.

Pediyatrik popülasyon

®

MERIONAL ’in çocuklara yönelik bir endikasyonu bulunmamaktadır. Bu nedenle bu yaş grubunda güvenilirlik ve etkinliği değerlendirilmemiştir.

Geriyatrik popülasyon

Menotropin üzerine yapılan klinik çalışmalar 65 yaş üzeri hastaları içermemektedir.

4.3. Kontrendikasyonlar

MERIONAL® aşağıdaki durumlarda kontrendikedir.

• Etkin madde olan menotropine ya da toz veya çözücü ampul bileşiminde yer alan yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık durumunda,

• Hipofiz ya da hipotalamus tümörleri,

• Kadınlarda,

• Over büyümesi ya da polikistik over sendromundan kaynaklanmayan kist,

• Nedeni bilinmeyen jinekolojik kanamalar,

• Over, uterus ve meme karsinomu,

• Gebelikte,

• Primer over yetmezliği,

• Üreme organlarının gebeliğe uygun olmayan malformasyonu,

• Uterusta gebeliğe uygun olmayan fibroid tümörler,

• Erkeklerde,

• Primer testis yetmezliğinde

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Gonadotropin tedavisi, hastanın uygun zamanlarda takip edilmesi açısından, doktorlar ve yardımcı sağlık mesleği mensupları tarafından belirli bir zaman ayırılması gereken bir tedavidir.

İlk uygulama uygun destekleyici ekipmana sahip merkezlerde yapılmalıdır. Over hiperstimülasyonu sendromu ve çoğul gebelik riskinin önlenmesi için ultrason taramasının yanı sıra hastaların serum östrojen düzeylerinin de düzenli olarak ölçülmesi tavsiye edilir.

Hastaların hMG uygulamasına verdikleri yanıt hastalar arasında değişkenlik gösterir ve bazı vakalarda tedaviye alınan yanıt beklenenden az olabilir. Kadın ve erkek hastalarda tedaviye yanıt alınabilecek en düşük etkin dozun kullanılması amaçlanmalıdır.

Tedaviye başlamadan önce eşlerin kısırlık durumu ve gebelik üzerine olumsuz etki yaratabilecek durumlar belirlenmelidir. Hastalar özellikle hipotiroidizm, adrenokortikal yetmezlik, hiperprolaktinemi, hipofiz ve hipotalamik tümörler açısından değerlendirilmeli ve bu tip durumların belirlenmesi durumunda hastalar, uygun tedaviye başlatılmalıdır.

Kadınlarda tedavi

Over hiperstimülasyonu

OHSS (over hiperstimülasyon sendromu) komplike olmayan over büyümesinden farklı tıbbi bir olaydır. Ciddiyet derecesi artıkça kendini belli eden bir semptomdur. Belirgin over büyümesi, plazma seks steroidlerinde yükselme, vasküler geçirgenlik, plöral ve nadiren perikardial boşluklarda artışa neden olur.

Ciddi OHSS durumunda karın ağrısı, karında gerginlik, ciddi over büyümesi, kilo alımı, dispne, oligüri ve bulantı, kusma ve ishal gibi gastrointestinal semptomlar görülebilir. Klinik değerlendirmede, hipovolemi, hemokonsantrasyon, elektrolit dengesizliği, asit, hemoperitonum, plevral efüzyon, hidrotoraks, akut pulmoner distres ve tromboembolik olaylar ortaya çıkabilir.

Gonadotropin tedavisinde aşırı over yanıtı, ovülasyonu tetiklemek üzere hCG uygulanmadığı sürece, nadiren OHSS’e neden olur. Bu nedenle OHSS durumunda hCG uygulanmamalıdır.
Böyle bir durumda tedavi gören çifte, en az 4 gün süreyle cinsel birleşmede bulunmamaları ya da prezervatif kullanmaları konusunda bilgi verilmelidir. OHSS hızla ilerleyebilir (24 saat ile birkaç gün arasında) ve ciddi bir olay haline gelebilir. Bu nedenle hCG uygulamasından sonra hastalar en az iki hafta süreyle takip edilmelidirler.

OHSS ve çoğul gebelik riskini en aza indirmek için, serumdaki östradiol seviyesinin ölçülmesi ve ultrason taramasının yapılması önerilmektedir. Anovülasyon durumunda OHSS ve çoğul gebelik riski, serum östradiolü > 900 pg/ml (3300pmol/L) ve 14 mm veya daha büyük çapta üçden fazla folikül bulunduğunda artar. Yardımcı üreme teknikleri kullanıldığında OHSS riski serum östradiolü > 3000 pg/ml (11000 pmol/L) ve 12 mm veya daha büyük çapta 20 veya daha fazla sayıda folikül bulunduğunda, artar. Östradiol seviyesi >5500 pg/ml (20200 pmol/L) olduğunda ve toplamda 40 ya da daha fazla sayıda folikül bulunduğunda, hCG tedavisine son vermek gerekebilir.

Önerilen MERIONAL® dozu ve uygulama şekline uyum, tedavi süresince hastanın dikkatli takibi over hiperstimülasyonunun ve ayrıca çoğul gebeliğin oluşma insidansını azaltacaktır.

Yardımcı üreme tekniklerinde, ovülasyon öncesi tüm foliküllerin aspirasyonu hipersitimülasyon oluşumunu azaltacaktır.

OHSS gebelik oluşursa daha ciddi ve uzun süreli olabilir. OHSS sıklıkla hormonal tedavinin sonlandırılmasından sonra ortaya çıkar ve tedaviyi takiben 7-10 gün içinde en yüksek seviyeye ulaşır. Genellikle adetin başlaması ile OHSS kendiliğinden sonlanır.

Ciddi OHSS gelişirse, halen devam ediliyorsa gonadotropin ile tedaviye son verilmeli, hasta hastaneye sevk edilmeli ve OHSS için özel bir tedaviye başlanmalıdır.

Bu sendrom polikistik over sendromu olan hastalarda daha yüksek oranda ortaya çıkar.

Çoğul gebelik

Çoğul gebelik, özellikle ikizden fazla sayıda çoğul gebelik durumunda, advers maternal ve perinatal sonuçları açısından yüksek risk taşımaktadır.

MERIONAL® ile ovulasyon indüksiyonu yapılan hastalarda doğal döllenmeye göre çoğul gebelik ve doğum insidansı artmaktadır. Çoğul gebelik çoklukla ikiz doğum ile sonuçlanır.
Çoğul gebelik olasılığının en aza indirilmesi için hastanın over yanıtının sürekli olarak izlenmesi önerilmektedir.

Yardımcı üreme teknikleri uygulanan hastalarda çoğul gebelik riski çoklukla yerleştirilen embriyo sayısı, embriyo kalitesi ve hastanın yaşı ile ilintilidir.

Tedaviye başlamadan önce, hastaya olası çoğul gebelik riski üzerine bilgi verilmelidir.
Ektopik gebelik

Tubal hastalık geçmişi olan kadınlarda gebelik ister doğal yollardan ister yardımcı üreme teknikleri ile gerçekleşsin, ektopik gebelik riski yüksektir. İn-vitro fertilizasyon uygulanımı sonrası oluşan dış gebelik oranı % 2-5’dir. Bu oran doğal yolla %1-1.5’tir.

Düşük

Ovülasyon için foliküler gelişimin başlatıldığı veya yardımcı üreme teknikleri (YÜT) uygulanan hastalarda spontan düşük insidansı normal popülasyona göre yüksektir.

Üreme sistemi neoplazmaları

Kısırlığın tedavisi için çoklu ilaç rejimleri uygulanan kadınlarda over ve diğer üreme sistemlerine ait iyi ya da kötü huylu neoplazm oluşabileceği bildirilmiştir. Kısır kadınlarda tümör oluşma riskini gonadotropinlerle tedavinin artırıp artırmadığı henüz belirlenememiştir.

Konjenital malformasyon

Yardımcı üreme teknikleri kullanıldıktan sonra konjenital malformasyonların oluşma derecesi, doğal yollardan hamile kalan hastalardan yüksek olabilir. Bunun ebeveyne ait karakteristik farklılıklara (örn: anne yaşı, sperm karakteristikleri) ve çoğul gebeliğe bağlı olabileceği düşünülmektedir.

Tromboembolik olaylar

Tromboembolik olaylar için risk faktörü taşıyan kadınlarda örn: kendisinde ya da ailesinde tromboembolik vaka hikayesi varsa, gonadotropinler ile yapılan tedavi bu riski daha da artırmaktadır. Bu kadınlarda gonadotropin uygulanımının yararlılığı, olası risklere karşı değerlendirilmelidir. Bununla beraber gebeliğinde tromboembolik olaylar için artan risk faktörü içerdiği unutulmamalıdır.

Erkeklerde tedavi

Erkeklerde, yükselmiş endojen FSH düzeyleri, primer testiküler yetmezliğin göstergesidir.
Bu tip hastalar MERIONAL® /hCG tedavisine cevap vermezler. Erkeklerde tedavi yanıtını değerlendirmek amacı ile tedavi başlangıcından itibaren 4-6 ay süre ile semen analizinin yapılması önerilmektedir.

Bu tıbbi ürünün çözücüsünde yer alan sodyum miktarı 1mmol’dan (23 mg) azdır; yani esasında sodyum içermez.

Bu tıbbi ürün laktoz içerir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glukoz-galaktoz malabsorbsiyon problemi olan hastaların bu ilaci kullanmamaları gerekir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

®

MERIONAL ve diğer tıbbi ürünler arasında klinik açıdan önemli bir etkileşim bildirilmemiştir. MERIONAL®’in ovulasyon uyarıcı diğer ilaçlarla (örn: hCG, klomifen sitrat) birlikte kullanımı foliküler yanıtta artışa neden olur. Bununla beraber GnRH agonistleri ile birlikte kullanılması durumunda, yeterli over yanıtının elde edilmesi için gereken

®

MERIONAL dozunun artırılması gerekebilir.

®

MERIONAL aynı enjektörde diğer ilaçlarla karıştırılarak uygulanmamalıdır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye

Gebelik kategorisi: X

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Menotropin gebelik döneminde uygulandığı takdirde ciddi doğum kusurlarına yol açmaktadır.

®

MERIONAL gebelik döneminde kontrendikedir.

Gebelik dönemi

®

MERIONAL gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Laktasyon dönemi

MERIONAL® emzirme döneminde kullanılmamalıdır.

Üreme yeteneği/Fertilite

Gonadotropinlerle klinik kullanımda kontrollü over stimülasyonunu takiben bildirilen teratojenik etki bulunmamaktadır.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç ve makine kullanma yeteneği üzerine bilinen bir etkisi yoktur.

4.8. İstenmeyen etkiler

®

MERIONAL ’e bağlı istenmeyen etkiler sıklık sıralamasına göre aşağıda yer almaktadır:

Çok yaygın (>1/10), yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1.000 ila <1/100); seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor)

Kadınlarda kullanımına bağlı olarak;

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Çok seyrek: Hafif sistemik alerjik reaksiyonlar (örn: kızartı, döküntü, yüzde şişme)

Sinir sistemi hastalıkları

Çok yaygın: Başağrısı

Vasküler hastalıkları

Çok seyrek: Tromboembolizm (genellikle ciddi over hiperstimülasyon

sendromu’nun eşlik ettiği)

Gastrointestinal hastalıkları

Yaygın: Bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, karın şişkinliği

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Çok seyrek: Eritem, kaşıntı

Üreme sistemi ve meme hastalıkları

Çok yaygın Over kistleri

Yaygın: Hafif ve orta ciddiyette over hiperstimülasyon sendromu

Yaygın olmayan: Ciddi over hiperstimülasyon sendromu

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıkları

Çok yaygın Enjeksiyon bölgesi reaksiyonları (ağrı, kızarıklık, şişme, morarma,

iritasyon),

Erkeklerde kullanımına bağlı olarak;

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Yaygın: Kilo alımı

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın: Akne

Üreme sistemi ve meme hastalıkları

Yaygın: Jinekomasti

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

MERIONAL ile aşırı dozun etkileri bilinmemektedir. Bununla birlikte OHSS’nun (over hiperstimulasyonu sendromu) gelişmesi olasılığı göz ardı edilmemelidir.

Asperger Sendromu Asperger sendromu, otistik gurubun bir bölümü olan bir özürdür. Bu genelde, gurubun daha ”yüksek” tarafında yer aldığı düşünülen kişilere uygun bir tanıdır.

Mide Kanseri Mide kanseri genellikle mideyi tümüyle kaplayan ve mukus üretmekle görevli hücrelerde başlar. Bu kanser tipine adenokarsinom denir.