MIRANOVA 21 draje Klinik Özellikler

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Oral kontrasepsiyon (doğum kontrolü)

4.3. Kontrendikasyonlar

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

) dikkate alınarak verilmelidir.

 Pozoloji / uygulama sıklığı ve süresi:

Kombine oral kontraseptifler (KOK), doğru şekilde kullanıldıklarında yılda yaklaşık % 1 başarısızlık oranına sahiptir. İlaç unutulduğunda ya da yanlış kullanıldığında başarısızlık oranı artabilir.

Tabletler, paketin üstünde gösterildiği sırayla, her gün yaklaşık aynı zamanda bir miktar suyla alınmalıdır. Birbirini izleyen 21 gün boyunca her gün bir tablet alınır. Her bir sonraki pakete 7 günlük, sıklıkla çekilme kanamasının izlendiği, tablet alınmayan dönemi takiben geçilir. Bu kanama genellikle son tabletin alınmasını takiben 2.-3. gün başlar ve bir sonraki pakete başlandığında kesilmemiş olabilir.

Uygulama şekli:

Oral kullanım MIRANOVA’ya başlangıç:

Bir önceki ay hormonal kontraseptif kullanımı yoksa:

Tablet alımına kadının normal siklusunun ilk günü (kanamasının ilk günü) başlanmalıdır. Tabletlere 2. ile 5. günler arasında başlanması da kabul edilebilir, ancak bu durumda ilk siklus için tablet alınmaya başlanmasından itibaren 7 gün boyunca ilave olarak bir bariyer kontrasepsiyon yöntemi kullanılmalıdır.

Bir KHK’dan geçiş (KOK, vajinal halka, transdermal flaster):

Kullanıcı tercihen, bir önceki oral kontraseptifın son tabletini (hormon içeren son tablet) aldığı günü izleyen günde MIRANOVA’ya başlamalıdır. En geç, önceki KOK’un tabletsiz döneminin veya hormon içermeyen tablet döneminin ertesi gününde başlayabilir. Vajinal halka ya da transdermal flaster kullanılması durumunda, kullanıcı döngü paketindeki son halkanın ya da flasterin çıkarıldığı gün ya da en geç bir sonraki uygulamanın yapılması gereken gün MIRANOVA’ya başlamalıdır.

Yalnız progestojen içeren bir yöntemden (minipil, enjeksiyon, implant) ya da progesteron salimli rahim içi sistemden (RİS) geçiş:

Minipilden herhangi bir günde, (implant veya RİS’in çıkanldığı gün, enjeksiyonda ise bir sonraki

enjeksiyonun yapılması gereken gün) geçiş yapılabilir. Ancak tüm bu koşullarda tablet aliminin ilk

7 günü ek bir bariyer yöntemi kullanılması önerilir.

İlk trimestr düşüğünü takiben:

Hemen başlanabilir. Ek kontraseptif önlemler alınmasına ihtiyaç duyulmaz.

Doğumu veya ikinci trimestr düşüğünü takiben:

Doğumu veya ikinci trimestr düşüğünü takiben 21-28. günlerde başlanması önerilir. Daha sonra başlandığı takdirde tablet aliminin ilk 7 günü ek bir bariyer yöntemi kullanılmalıdır. Eğer o zamana kadar ilişki gerçekleştiyse, KOK kullanımı başlamadan önce gebelik ekarte edilmeli veya ilk menstruel kanama beklenmelidir.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Tablet alımı unutulduğunda:

Eğer kullanıcı tabletini almakta, 12 saatten daha az geç kalmışsa kontraseptif koruyuculuk azalmaz. Hatırlanır hatırlanmaz tablet alınmalı ve sonraki tabletler de her zamanki gibi alınmaya devam edilmelidir.

Eğer 12 saatten daha fazla gecikme olmuşsa kontraseptif koruyuculuk azalmış olabilir. Bu durumda 2 temel kural uygulanır.

1.    Tablet alımına hiçbir zaman 7 günden fazla ara verilmez.

2.    Hipotalamus-hipofız-over aksının uygun şekilde baskılanması için 7 gün boyunca aralık vermeden tablet alınması gereklidir.

Buna bağlı olarak günlük uygulamada şu öneriler verilebilir:

1.    Hafta: Aynı zamanda iki tablet almak anlamına gelse der kullanıcı unuttuğu tableti hatırlar hatırlamaz içmelidir. Kalan tabletlerini normal zamanında kullanmaya devam etmelidir. Takip eden 7 gün boyunca kondom gibi ek bir bariyer yöntemi kullanmalıdır. Tablet aliminin unutulduğu günden önceki 7 gün içinde cinsel birleşme olmuşsa gebelik olasılığı göz önüne alınmalıdır. Ne kadar çok tablet unutulursa ve bu tabletlerin unutulduğu gün tabletsiz döneme ne kadar yakınsa gebelik riski o kadar yüksektir.

2.    Hafta: Aynı zamanda iki tablet almak anlamına gelse de₇ kullanıcı son unuttuğu tableti hatırlar hatırlamaz içmelidir. Kalan tabletlerini normal zamanında kullanmaya devam etmelidir. Eğer ilk unutulan tablete kadar 7 gün boyunca tabletler doğru olarak alınmışsa ek korunma yöntemi kullanmaya gerek yoktur. Aksi takdirde ya da kadın birden fazla tablet unutmuşsa sonraki 7 gün boyunca ek önlemler alınmalıdır.

3. Hafta: Tabi etsiz dönemin yaklaşıyor olması nedeni ile güvenilirlikte azalma riski yüksektir. Yine de, tablet alımında ayarlamalar yapılarak kontraseptif korumada azalma önlenebilir. Eğer unutulan tabletten önceki 7 gün boyunca tabletler doğru olarak alındıysa, aşağıdaki iki seçenekten birinin uygulamasıyla ek bir kontraseptif yönteme gerek kalmaz. Aksi takdirde bu seçeneklerden ilki seçilip, ayrıca 7 gün boyunca ek önlemler almak gerekir.

1.    Aynı zamanda iki tablet almak anlamına gelse de kullanıcı son unuttuğu tableti hatırlar hatırlamaz içmelidir. Kalan tabletlerini normal zamanda kullanmaya devam etmelidir. Bir sonraki kutuya 7 gün ara vermeden mevcut kutu biter bitmez başlanmalıdır. Kullanıcıda ikinci kutunun sonuna kadar bir çekilme kanaması beklenmez. Ancak tablet alındığı günlerde lekelenme veya kırılma kanaması görülebilir.

2.    Kullanmakta olduğu kutuyu bırakması önerilebilir. 7 günlük (tableti unuttuğu günler dahil) aradan sonra yeni kutuya başlanır.

Tablet almayı unutan kullanıcıda ilk tabletsiz dönemde beklenen çekilme kanaması görülmezse gebelik olasılığı göz önüne alınmalıdır.

Gastrointestinal rahatsızlıklar durumunda öneriler:

Şiddetli mide-bağırsak bozukluklannın olması durumunda emdim tam olmayabilir ve ek kontraseptif önlemler alınmalıdır.

Eğer tablet alimim takiben 3-4 saat içinde kusma olursa unutulan tabletler için verilen öneriler (bkz. Tablet alımı unutulduğunda) geçerlidir. Eğer kadın normal tablet alma programını değiştirmek istemezse, gereken ekstra tabletleri başka bir kutudan almalıdır.

Menstruasyonun öne alınması ya da ertelenmesi:

Menstruasyonun ertelemek için MIRANOVA almaya 7 günlük ara verilmeden, yeni bir paket ile devam edilir. Bu uzatma istenildiği sürece, 2. paketin sonuna dek sürdürülebilir. Bu süre içinde, kınlma kanaması ya da lekelenme meydana gelebilir. Daha sonra olağan 7 günlük aradan sonra, MIRANOVA alımına normal şekilde devam edilir.

Menstruasyonu haftanın başka bir gününe kaydırmak için tabletsiz dönem istenildiği kadar kısaltılabilir. Aralık kısaldıkça, ikinci paket kullanılırken kırılma kanaması ya da lekelenme olması riski artar (menstruasyonu ertelemede olduğu gibi).

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Karaciğer yetmezliği: MIRANOVA şiddetli karaciğer hastalıklan olan kadınlarda kontrendikedir. Aynca ‘4.3 Kontrendikasyonlar’ bölümüne bakınız.

Böbrek yetmezliği: MIRANOVA böbrek yetmezliği olan hastalarda özel olarak araştınlmamıştır. Mevcut veriler bu hasta popülasyonun tedavisinde bir değişiklik yapılmasını gerektirmemektedir.

Pediyatrik popülasyon: MIRANOVA yalnızca menarştan sonra endikedir.

Geriyatrik popülasyon: Uygulanabilir değildir. MIRANOVA menopozdan sonra endike değildir.

4.3. Kontrendikasyonlar

KOKTar aşağıda belirtilen durumlarda kullanılmamalıdır. KOK kullanırken aşağıdaki durumlardan herhangi birinin ilk kez görülmesi halinde kullanım derhal durdurulmalıdır.

• VTE varlığı veya riski

o Venöz tromboembolizm - mevcut VTE (antikoagülanlar üzerinde) veya öyküsü (öm. derin ven trombozu [DVT] veya pulmoner embolizm [PE])

o APC direnci (Faktör V Leiden dahil), antitrombin III eksikliği, protein C eksikliği, protein S eksikliği gibi VTE için bilinen kalıtımsal veya kazanılmış yatkınlık

o Uzun süreli hareketsizliğe neden olan majör cerrahi müdahale (bkz. bölüm 4.4 Özel kullanım uyanları ve önlemleri)

o Çoklu risk faktörlerinin varlığından kaynaklanan yüksek VTE riski (bkz. bölüm 4.4 Özel kullanım uyanları ve önlemleri

•    Arteriyel tromboembolizm (ATE) varlığı veya riski

o Arteriyel tromboembolizmi - mevcut ATE, ATE öyküsü (öm. miyokard infarktüsü) veya prodromal durum (öm. anjina pektoris)

o Serebrovasküler hastalık - mevcut inme, inme veya prodromal durum öyküsü (öm. geçici iskemik atak, TIA)

o Hiperhomosisteinemi ve antifosfolipid antikorlar (antikardiyolipin antikorlar, lupus antikoagülanı) gibi ATE için bilinen kalıtımsal veya kazanılmış yatkınlık

o Fokal nörolojik semptomlu migren öyküsü.

o Çoklu risk faktörlerinden kaynaklanan yüksek ATE riski (bkz. bölüm 4.4 Özel kullanım uyanları ve önlemleri) veya aşağıdaki gibi bir ciddi risk faktörü varlığı:

•    vasküler semptomlu diabetes mellitus

•    şiddetli hipertansiyon

•    şiddetli dislipoproteinemi

•    Ağır karaciğer hastalığı veya sarılık (karaciğer fonksiyon değerleri normal değerlerine dönmediği sürece)

•    Karaciğer tümörü varlığı ya da öyküsü (iyi veya kötü huylu)

•    Seks steroidlerinden etkileniyorsa genital organların veya memenin bilinen ya da şüpheli malign hastalıkları

•    Tanı konulmamış vajinal kanama

•    Bilinen gebelik ya da gebelik şüphesi

•    Etkin ya da yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık

•    Sebebi bilinmeyen amenore (adet görememe)

MIRANOVA, ombitasvir/paritaprevir/ritonavir ve dasabuvir içeren tıbbi ürünlerle eş zamanlı kullanım için kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.4 Özel kullanım uyarılan ve önlemleri ve Bölüm 4.5 Diğer tıbbi ürünlerle etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Uyarılar

Aşağıda belirtilen durum veya risk faktörlerinden herhangi biri varsa, MIRANOVA’nın uygun olup olmadığı kadın ile tartışılmalıdır.

Bu durumlardan veya risk faktörlerinden herhangi birinin şiddetlenmesi veya ilk defa ortaya çıkması halinde, kadının MIRANOVA kullanımının sonlandınlmasının gerekli olup olmadığının belirlenmesi için doktoru ile iletişime geçmesi tavsiye edilmelidir.

Dolaşım bozuklukları

Dolaşım bozuklıklan ile ilgili advers etkilerin ortaya çıkma riski özellikle 35 yaş üzeri ve sigara içen kadınlarda yüksektir.

VTE riski

KHK kullanan kadınlarda VTE riski kullanmayanlara göre artar. En düşük VTE riskine sahip olduğu bilinenlerden farklı bir ürünün kullanılması kararı, ancak kadının KHK’lerle ilişkili VTE riskini, mevcut risk faktörlerinin bu riski nasıl etkilediğini ve VTE riskinin kullanımınım ilk yılında en yüksek olduğunu anladığından emin olduktan sonra alınmalıdır. Ayrıca KHK kullanımına 4 hafta veya daha uzun süre ara verildikten sonra tekrar başlandığında riskin arttığını gösteren bazı kanıtlar vardır.

KHK kullanmayan ve gebe olmayan kadınlarda, 10.000 kişiden yaklaşık 2’si bir yıllık süre içinde VTE geliştirir. Bununla birlikte, herhangi bir kadında altta yatan risk faktörlerine bağlı olarak söz konusu risk çok daha yüksek olabilir (bkz. Şekil-1).

Levonorgestrel içeren bir KHK kullanan 10.000 kadından yaklaşık 6’sinın bir yıl içinde VTE geliştireceği tahmin edilmektedir.

Düşük dozlu KHKTer ile bir yıldaki VTE sayısı gebelikte veya postpartum dönemde kadınlarda beklenen sayıdan düşüktür.

VTE, bu vakaların %1-2’sinde ölümcül olabilir.

VTE vaka sayısı

/|\

12

10

s -

KHK kullanmayalar    Levonorgestrel içeren KHK

(2 vaka)    (5-7 vaka)

Şekil-1: Bir yıl içinde her 10.000 kadında görülen VTE vakası sayısı

Son derece nadir olarak, KHK kullanıcılarında diğer kan damarlarında (öm. hepatik, mesenter, böbrek veya retinal toplardamarlar ve atardamarlar) tromboz meydana geldiği rapor edilmiştir.

VTE risk faktörleri

Venöz tromboembolik komplikasyon riski KHK kullanıcılannda özellikle çoklu risk faktörleri olduğunda, ilave risk faktörleri olan kadınlarda ciddi ölçüde artabilir (bkz. Tablo-1: VTE Risk faktörleri).

Yüksek venöz tromboz riski oluşturan çoklu risk faktörleri mevcut olan kadında MIRANOVA kullanımı kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar). Bir kadın birden fazla risk faktörüne sahipse risk artışı tüm faktörlerin ayn ayrı toplamından fazla olabilir ve bu durumda toplam VTE riski dikkate alınmalıdır. Fayda ve risk dengesinin negatif olduğu düşünülüyorsa KHK reçete edilmemelidir (bkz. Bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar).

Tablo-1: VTE Risk faktörleri

Variköz venlerin ve yüzeysel tromboflebitin venöz tromboembolideki olası rolü konusunda görüş birliği yoktur.

Gebelikte ve özellikle 6 haftalık puerperium periyodunda tromboemboli riskindeki artış dikkate alınmalıdır (bkz. bölüm 4.6 Gebelik ve laktasyon).

VTE semptomları (DVT ve PE)

Semptomlar olması halinde, kadınlara acil tıbbi yardım almaları ve sağlık çalışanlannı KHK aldıklan konusunda bilgilendirmeleri tavsiye edilmelidir.

DVT semptomları aşağıdakileri kapsayabilir:

-    bacakta/ayakta tek taraflı ya da bacaktaki bir damar boyunca şişme;

-    bacakta yalnızca ayakta dururken ya da yürürken hissedilebilen ağn ya da hassasiyet,

-    etkilenen bacakta sıcaklık artışı; bacakta ciltte kırmızılık ya da renk değişmesi.

Pulmoner embolizm (PE) semptomlan aşağıdakileri kapsayabilir:

-    aniden ortaya çıkan, açıklanamayan nefes darlığı ya da hızlı soluma;

-    kanın söz konusu olabileceği ani öksürük;

-    keskin göğüs ağrısı;

-    şiddetli dengesizlik ya da baş dönmesi;

-    hızlı veya düzensiz kalp atışı.

Bu semptomlardan bazılan (ör, “nefes darlığı”, “öksürük”) özgün değildir ve daha yaygın ya da daha az şiddetli olaylar (ör, solunum yolu enfeksiyonlan) şeklinde yanlış yorumlanabilir. Vasküler oklüzyona ilişkin diğer belirtiler; bir ekstremitedeki ani ağrı, şişme ya da mavi tonda hafif renk değişikliği olabilir.

Gözde tıkanma meydan geldiği takdirde, semptomlar ağnsız bulanık görme ile başlayıp görme kaybına kadar ilerleyebilir. Bazen, görme kaybı aniden meydana gelebilir.

ATE riski

Epidemiyolojik çalışmalarda, KHK kullanımı ATE (miyokard enfarktüsü) veya serebrovasküler olay (ör. geçici iskemik atak, inme) riskinde artışla ilişkilendirilmiştir.

ATE ölümcül olabilir.

ATE risk faktörleri

Arteriyel tromboembolik komplikasyon veya serebrovaksüler olay riski, risk faktörleri olan KHK kullanıcılannda artar (bkz. Tablo-2: ATE Risk faktörleri).

Yüksek arteriyel tromboz riskine maruz bırakan ciddi ya da çoklu ATE risk faktörleri mevcut olan kadında MIRANOVA kullanımı kontrendikedir (bkz. bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar). Bir kadında birden fazla risk faktörü varsa, riskteki artışın ayn ayrı faktörlerin toplamından daha yüksek olması olasılığı vardır. Bu durumda VTE toplam riski dikkate alınmalıdır. Fayda ve risk dengesinin negatif olduğu düşünülüyorsa, KHK reçete edilmemelidir (bkz. bölüm 4.3 Kontrendikasy onl ar).

Tablo-2: ATE risk faktörleri

ATE semptomları

Semptomlar görüldüğünde, en kısa sürede tıbbi yardıma başvurmaları ve KHK kullandıklannı sağlık uzmanına bildirmek konusunda kadınlar bilgilendirilmelidir.

Serebrovasküler bir olaya ilişkin semptomlar şunlardır:

-    yüzde, bacak veya kolda, özellikle vücudun bir tarafında ani hissizlik ya da güçsüzlük;

-    ani yürümede güçlük, baş dönmesi, denge ya da koordinasyon kaybı;

-    ani konfüzyon, konuşma ya da kavramada güçlük;

-    bir ya da her iki gözde ani görme güçlüğü; ani yürüme güçlüğü,

-    bilinen nedeni olmayan ani, şiddetli veya uzun süren baş ağnsı;

-    bilinç kaybı ya da nöbetin eşlik ettiği ya da tek başına bayılma.

Geçici belirtiler olayın geçici iskemik atak olduğunu göstermektedir.

Miyokard enfarktüsü (MI) semptomları şunları kapsayabilir:

-    göğüs, kol ya da göğüs kemiği altında ağrı, rahatsızlık, basınç, ağırlık, sıkışma ya da dolgunluk hissi;

-    sırt, çene, boğaz, kol ve mideye yayılan rahatsızlık;

-    dolgunluk, hazımsızlık ya da sıkıştırma hissi;

-    terleme, bulantı, kusmaya da baş dönmesi;

-    aşırı güçsüzlük, anksiyete, nefes darlığı;

-    hızlı veya düzensiz kalp atışı.

Tümörler

Bazı epidemiyolojik çalışmalarda uzun vadeli KOK kullanıcılarında artmış bir servikal kanser riski bildirilmiş olmakla birlikte bu bulgunun cinsel davranış ve insan papilloma virüsü (HPV) gibi diğer etkenlerin karışıklık yaratan etkilerine ne ölçüde atfedilebileceği konusunda tartışmalar vardır

54 epidemiyolojik çalışmanın meta analizi sonucu halen KOK kullanan kadınlarda tanı konan meme kanseri bağıl riskinde hafif bir artış saptanmıştır (Bağıl risk =1,24). Bu artmış risk KOK’un kesilmesini takiben on yıl içinde azalarak kaybolmaktadır. Meme kanseri 40 yaşın altındaki kadınlarda nadir olduğundan, halen KOK kullanan ya da kullanmış olanlarda konulan meme kanseri tanılarındaki artış, tüm meme kanseri riski ile karşılaştırıldığında düşüktür. Anılan çalışmalar nedensellik ilişkisi konusunda kanıtlar getirmemektedir. Gözlenen artmış risk patemi, KOK kullanıcılannda meme kanserinin daha erken tanınmasına, KOK’ların biyolojik etkilerine veya ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir. KOK kullanmış olanlarda tanı konan meme kanserleri hiç kullanmamış olanlara göre klinik olarak daha az ilerlemiş olma eğilimi gösterir.

KOK kullanıcılarında nadir olgularda iyi huylu, çok nadiren de malign karaciğer tümörleri gözlemlenmiştir. Sınırlı olguda bu tümörler yaşamı tehdit eden batın içi kanamalara yol açar. KOK kullanan kadınlarda şiddetli üst batın ağnsı, karaciğerde büyüme veya batın içi kanama bulgularının ortaya çıkması durumunda ayırıcı tanıda bir karaciğer tümörü göz önüne alınmalıdır.

Maligniteler hayatı tehdit edebilir ya da ölümcül seyredebilir.

Diğer durumlar

Hipertrigliseridemi varlığı ya da aile öyküsü KOK kullanımında artmış pankreatit riskine neden olabilir.

KOK kullanan birçok kadında kan basıncında küçük artışlar bildirilmişse der klinik açıdan önemli artışlar nadirdir. Ancak KOK kullanımı sırasında, klinik olarak anlamlı ve antihipertansif tedaviye yanıt vermeyen hipertansiyon gelişmesi durumunda hekimin KOK’u kesmesi ve hipertansiyonu tedavi etmesi uygun olur. Eğer normotansif değerler antihipertansif tedavi ile sağlanabiliyorsa ve uygun bulunursa KOK kullanımına tekrar başlanabilir.

Aşağıdaki koşulların hem gebelikte hem de KOK kullanımı ile meydana geldiği veya kötüleştiği bildirilmiştir, ancak KOK kullanımı ile ilişkili kanıtlar yetersizdir: Kolestaza bağlı sanlık ve/veya kaşıntı; safra taşı oluşumu; porfiri; sistemik lupus eritematozus; hemolitik üremik sendrom; Sydenham koresi; herpes gestationis; otoskleroza bağlı duyma kaybı, depresif durum.

Herediter anjiyoödemi olan kadınlarda, ekzojen östrojen anjiyoödem semptomlannı uyarabilir ya da şiddetiendirebibr.

Karaciğer fonksiyonlarının akut veya kronik olarak bozukluklarında karaciğer fonksiyon testlerinin normale dönmesine kadar KOK kullanımını kesilmelidir. İlk kez gebelikte ya da daha önce seks steroidlerinin kullanımı sırasında oluşmuş olan kolestatik sanlığın tekrarlaması KOK kullanımının sonlandırılmasmı gerektirir.

KOK’lar periferik insülin direnci ve glukoz toleransı üzerinde etkili olabiliyorsa da, düşük dozlu KOK kullanan bir diyabetik hastada tedavi rejiminde değişiklikler yapma gerekliliğini gösteren bir kanıt yoktur. Ancak, KOK kullanımının ilk zamanlannda diyabetik kadınlar dikkatle gözlenmelidir.

Crohn hastalığı ve ülseratif kolit KOK kullanımı ile ilişkilendirilmiştir.

Kloazma, özellikle kloazma gravidarum öyküsü olan kadınlarda bazen gelişebilir. Kloazmaya eğilimi olan kadınlar KOK kullandıkları sürece güneşe veya ultraviyole ışınlanna maruz kalmaktan kaçınmalıdırlar.

ALT yükselmeleri

Hepatit C virüsü enfeksiyonları (HCV) için tedavi gören hastalarda, ribavirinli veya ribavirinsiz, ombitasvir/paritaprevir/ritonavir ve dasabuvir içeren tıbbi ürünlerle yapılan klinik çalışmalar sırasında, normalin üst sınınnın (ULN) 5 katından fazla transaminaz (ALT) yükselmeleri, kombine hormonal kontraseptifler (KHK’lar) gibi etinilestradiol içeren ilaçlar kullanan kadınlarda önemli ölçüde daha sık meydana gelmiştir (bkz. bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar ve bölüm 4.5 Diğer tıbbi ürünlerle etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).

Tıbbi muayene/konsültasyon:

Hastanın oral kontraseptif kullanmaya başlamadan önce ve sonrasında düzenli aralıklarla tıbbi öyküsü (aile öyküsünü de içerecek şekilde) değerlendirilmelidir ve gebelik ekarte edilmelidir. Kan basıncı ölçülmeli ve fiziksel muayene kontrendikasy onlar (bkz. bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar) ile uyarılar (bkz. bölüm 4.4 Özel kullanım uyarılan ve önlemleri) doğrultusunda gerçekleştirilmelidir. VTE ve ATE semptomlan, bilinen risk faktörleri ve şüpheli tromboz durumunda ne yapılacağı, MIRANOVA’nın diğer KHKTara kıyasla riski de dahil olmak üzere venöz ve arteriyel tromboz bilgilerine kadının dikkatini çekmek önemlidir. Aynca kadın, kullanma talimatını dikkatle okuması ve yapılan tavsiyelere uyması gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir. Bu değerlendirmelerin içeriği ve sıklığı ilgili kılavuzlar doğrultusunda olmalı ve kadına özgü şekilde uyarlanmalıdır.

Kullanıcılar hormonal kontraseptiflerin HIV enfeksiyonlan (AIDS) ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı koruyucu olmadığı konusunda bilgilendirilmelidir.

Azalmış etkinlik:

KOK’ların etkinliği tablet alımı unutulduğunda, kusma, diyare gibi mide-bağırsak bozuklukları olması halinde ya da eş zamanlı ilaç tedavilerinde azalabilir.

Azalmış siklus kontrolü:

Tüm KOKTarda, özellikle kullanımın ilk aylannda düzensiz kanamalar (lekelenme veya kırılma kanaması) gelişebilir. Bu nedenle herhangi bir düzensiz kanamanın değerlendirilmesi yaklaşık 3 siklusluk bir adaptasyon süresinden sonra anlamlıdır.İlk 6 ayda MIRANOVA kullanıcılarının % 50’den fazlasında kanama (lekelenme ve / veya ara kanama) rapor edilmiştir.

Eğer kanama düzensizliği devam eder veya kanamalar düzenliyken ortaya çıkarsa hormonal olmayan etkenler göz önüne alınmalı ve malignite veya gebeliğin ekarte edilmesi için kürtajın da dahil olabileceği uygun tanısal girişimlerde bulunulmalıdır.

Bazı kadınlarda tablet alınmayan dönemde çekilme kanaması oluşmayabilir. Eğer KOK, “4.2 Pozoloji ve uygulama şekli” bölümünde belirtilen şekilde kullanıldıysa kadının gebe olması beklenmemektedir. Ancak KOK, ilk gerçekleşmeyen çekilme kanamasından önce kullanım kurallanna uygun kullanılmadıysa ya da çekilme kanaması iki kez gerçekleşmediyse KOK kullanımına devam etmeden önce gebelik bertaraf edilmelidir.

Laktoz:

Her bir tablet 35,190 mg laktoz içerir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glukoz galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastalann bu ilacı kullanmaması gerekir.

Sukroz:

Her bir tablet 19,374 mg sukroz içerir. Nadir kalıtımsal fruktoz intoleransı, glikoz-galaktoz malabsorpsiyon veya sükraz-izomaltaz yetmezliği problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Diğer tıbbi ürünlerin MIRANOVA ile etkileşimleri:

Mikromozal enzimleri indükleyen ilaçlar ile arasındaki etkileşimler seks hormonu klirensinde artışa neden olabilir, bu durum da ara kanamaya ve/veya kontraseptif başarısızlığa yol açabilirler.

Birkaç günlük tedavinin ardından enzim indüksiyonu gözlemlenebilir. En fazla enzim indüksiyonu genellikle birkaç hafta içinde görülür. Enzim indüksiyonu, ilaç tedavisinin kesilmesinin ardından 4 hafta kadar sürebilir.

Belirtilen ilaçlardan herhangi biri ile tedavi edilmekte olan kadınlar, KOK’a ek olarak bir bariyer yöntemi kullanmalı ya da başka bir kontrasepsiyon yöntemi seçmelidirler. İlaçlar ile birlikte kullanımları süresince ve tedavinin kesilmesini takiben 28 gün boyunca bariyer yöntemi kullanmalıdırlar. Eğer bariyer yöntemi kullanılan dönem KOK kutusundaki tabletlerin bitiminden sonra devam ediyorsa, bir sonraki kutuya ara vermeden devam edilmelidir.

Azalmış absorbsiyon: Metoklopramid gibi gastrointestinal motiliteyi artıran ilaçlar KOK’un absorbsiyonunu azaltabilir.

KOK klirensini artıran maddeler (enzimlerin uyarılmasıyla KOK etkililiğinin azalması), öm.: Fenitoin, barbitüratlar, primidon, bosentan, karbamazepin, rifampisin ve ritonavir, nevirapin ve efavirenz gibi HIV ilaçlan ve muhtemelen oksakarbazepin, topiramat, felbamat, griseofulvin ve sarı kantaron (St John’s wort) içeren ürünler.

KOK klirensi üzerine değişken etkilere sahip maddeler; öm;

KOK ile birlikte uygulandığında birçok HIV/HCV proteaz inhibitörü ve nükleozid olmayan ters transkriptaz inhibitörleri plazma östrojen veya progesteron konsantrasyonlannı azaltabilmekte ya da artırabilmektedir. Bu değişiklikler bazı olgularda klinik açıdan anlamlı olabilir. Bu durumda ilave bir bariyer kontraseptif kullanılmalıdır.

KOK klirensini azaltan maddeler (enzim inhibitörleri)

Azol antifungaller (ör. itrakonazol, vorikonazol, flukonazol), verapamil, makrolidler (ör.klaritromisin, eritromisin), diltiazem ve greyfurt suyu gibi kuvvetli ve orta düzeyde CYP3A4 inhibitörleri östrojen veya progestin veya her ikisinin de plazma konsantrasyonunu artırabilir.

60 - 120 mg/gün etorikoksib dozlannın 0,035 mg etinilestradiol içeren KHK ile eş zamanlı olarak alındığı takdirde etinilestradiolün plazma konsantrasyonlannı sırasıyla 1,4 - 1,6 kat arttırdığı görülmüştür.

KOK’lerin diğer tıbbi ürünler üzerine etkisi:

Oral kontraseptifler diğer bazı ilaçların metabolizmasını etkileyebilir. Buna bağlı olarak plazma ve doku konsantrasyonlan artabilir (öm. siklosporin) veya azalabilir (öm. lamotrigin).

İn vitro etinilestradiol hem CYP2C19, CYP1A1 ve CYPlA2’nin geri döndürülebilir inhibitörü, hem de CYP3A4/5, CYP2C8, ve CYP2J2’nin mekanizma temelli inhibitörüdür. Klinik çalışmalarda etinilestradiol içeren hormonal kontraseptifın uygulanması CYP3A4 substratlarının (ör. midazolam) plazma konsantrasyonlarında herhangi bir artışa yol açmaz ya da sadece zayıf bir artışa yol açarken, CYP1A2 substratlannın plazma konsantrasyonlan hafif (ör. teofılin) veya orta düzeyde (ör. melatonin ve tizanidin) artabilmektedir.

Troleandomisin ile KOK’ların birlikte kullanımı intrahepatik kolestaz riskini artırabilir.

Farmakodinamik etkileşimler

Ombitasvir, paritaprevir, ritonavir ve dasabuvir ve bunlann ribavirinle veya ribavirinsiz kombinasyonlannı içeren doğrudan etkili antiviral (DEA) tıbbi ürünlerin etinilestradiol içeren tıbbi ürünlerle birlikte uygulanmasının, ALT seviyelerinde sağlıklı kadın deneklerdeki ve HCV ile enfekte kadınlardaki normal değerin üst sınınnın 20 katından daha yüksek artışlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir (bkz. Bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar). Bu nedenle, MIRANOVA kullanıcılan, bu kombinasyona sahip ilaç rejimiyle tedaviye başlamadan önce alternatif bir kontrasepsiyon yöntemine (örneğin, sadece progestajenle kontrasepsiyon veya hormonal olmayan yöntemler) geçmelidir. MIRANOVA, bu kombinasyona sahip ilaç rejimi ile tedaviyi tamamladıktan 2 hafta sonra yeniden başlaülabibr.

Diğer etkileşim şekilleri:

Laboratuvar testleri:

Kontraseptif steroidlerin kullanılması, karaciğer, tiroid, adrenal ve renal fonksiyonların biyokimyasal parametrelerini, kortikosteroid bağlayıcı globulin ve lipid/lipoprotein fraksiyonları gibi (taşıyıcı) proteinlerin plazma düzeylerini ve karbonhidrat metabolizması, koagulasyon ve fıbrinoliz parametrelerini içeren bir grup laboratuvar testinin sonuçlannı etkileyebilir. Değişiklikler genellikle normal laboratuvar değerleri sınırlan içinde kalır.

Not: Olası etkileşmeleri belirlemek amacıyla eş zamanlı kullanılacak ilacın prospektüsüne (kullanma talimatına) başvurulmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Karaciğer yetmezliği: MIRANOVA şiddetli karaciğer hastalıkları olan kadınlarda kontrendikedir. Ayrıca ‘4.3 Kontrendikasyonlar’ bölümüne bakınız.

Böbrek yetmezliği: MIRANOVA böbrek yetmezliği olan hastalarda özel olarak araştırılmamıştır. Mevcut veriler bu hasta popülasyonun tedavisinde bir değişiklik yapılmasını gerektirmemektedir.

Pediyatrik popülasyon: MIRANOVA yalnızca menarştan sonra endikedir.

Geriyatrik popülasyon: Geçerli değildir. MIRANOVA menopozdan sonra endike değildir.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye: Gebelik kategorisi X’dir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon):

MIRANOVA gebelik sırasında endike değildir. Kadının MIRANOVA kullandığı sırada hamile kalması halinde, ilacı kullanmaya devam etmemesi gerekmektedir.

Gebelik dönemi:

MIRANOVA’nın gebelikte kullanımı kontrendikedir. MIRANOVA kullanımı sırasında gebelik meydana gelmesi durumunda kullanım durdurulmalıdır. Ancak, yaygın epidemiyolojik çalışmalar gebeliğinden önce KOK kullanmış olan kadınlann çocuklarında doğumsal kusur riskinde herhangi bir artışı ya da gebeliğin erken döneminde yanlışlıkla KOK kullanıldığında oluşan bir teratojenik etkiyi göstermemiştir.

MIRANOVA kullanımına yeniden başlarken postpartum dönem sırasında artan VTE riski dikkate alınmalıdır (bkz. bölüm 4.2 Pozoloji ve uygulama şekli ve bölüm 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).

Laktasyon dönemi:

KOK’ların kullanımı süt miktannda azalmaya ve sütün bileşiminde değişikliğe yol açabileceğinden dolayı laktasyon etkilenebilir. Bu yüzden emziren anne bebeğini sütten kesinceye kadar KOK kullanımı genellikle önerilmemelidir. Kontraseptif steroidler ve metabolitleri küçük miktarlarda süte geçebilir.

Üreme yeteneği / Fertilite:

MIRANOVA bir oral kontraseptifitir. Kullanıldığı sürece fertiliteyi engeller.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç ve makine kullanma becerileri üzerinde etkisi ile ilgili herhangi bir çalışma yapılmamıştır. KOK kullanımının araç ve makine kullanma becerileri üzerinde herhangi bir etkisi gözlenmemiştir.

4.8. İstenmeyen etkiler

Aşağıdaki yan etkiler KOK kullanıcılarında bildirilmiş ve ilişkileri ne doğrulanmış ne de yanlışlığı kanıtlanmıştır.

Advers reaksiyonlar, aşağıda sistem-organ sınıfı (MedDRA) ve sıklık derecesine göre listelenmektedir. Sıklık dereceleri şu şekilde tanımlanmaktadır: Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1.000 ila <1/100); seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

MIRANOVA ile en yaygın olarak bildirilen advers reaksiyonlar mide bulantısı, abdominal ağrı, kilo artışı, baş ağnsı, depresif ruh hali, duygu durum bozukluğu, meme ağrısı, meme hassasiyetidir. Kullanıcıların > %1’inde meydana gelir.

Ciddi advers reaksiyonlar ATE ve VTE’dir

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Seyrek: Aşın duyarlılık

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Yaygın olmayan: Sıvı tutulumu Seyrek: Glukoz toleransında bozulma

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygın: Depresif duygu durumu, duygu durum değişiklikleri Yaygın olmayan: Libido azalması Seyrek: Libido artışı

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Baş ağnsı Yaygın olmayan: Migren

Göz hastalıkları

Seyrek: Kontak lense toleranssızlık Bilinmiyor: Optik sinir iltihabı

Vasküler hastalıkları

Seyrek: Venöz tromboembolik bozukluklar**, arteryel tromboembolik bozukluklar**

Gastrointestinal sistem hastalıkları

Yaygın: Bulantı, karın ağnsı Yaygın olmayan: Kusma, diyare

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın olmayan: Döküntü, ürtiker

Seyrek: Eritema nodozum, eritema multiforme

Bilinmiyor: Akne*

Üreme sistemi ve meme hastalıkları

Yaygın: Meme ağnsı, meme hassasiyeti

Yaygın olmayan: Memede hipertrofı

Seyrek: Vajinal akıntı, memede akıntı

Araştırmalar

Yaygın: Kiloda artış

Yaygın olmayan: Kan basıncında artış

Seyrek: Kiloda azalma

*KOK kullanımıyla ilişkiye dair sonuca vanlmamış olan durumların ortaya çıkışı veya kötüleşmesi.

** -Bir grup KOK’u kapsayan epidemiyolojik çalışmalardan gelen tahmini sıklık.

- ‘Venöz ve arteriyel tromboembolik olaylar’ aşağıda belirtilen tıbbi kayıtlan özetler:

Periferik derin venöz oklüzyonu, tromboz ve embolizm/Pulmoner vasküler oklüzyon, tromboz, embolizm ve enfarktüs/Miyokard enfarktüsü/Serebral enfarktüs ve hemorajik olarak belirtilmeyen inme

Seçilmiş advers reaksiyonların tanımı

KHK kullanan kadınlarda 4.4 Özel kullanım uyarılan ve önlemleri bölümünde daha aynntılı olarak ele alınmış miyokard infarktüsü, inme, geçici iskemik ataklar, venöz tromboz ve pulmoner emboli dahil olmak üzere arteriyel ve venöz trombotik ve tromboembolik olaylarda artış riski gözlemlenmiştir.

Çok düşük frekanslı advers reaksiyonlar ya da KOK grubuna bağlı olduğu düşünülen gecikmeli başlayan belirtiler aşağıda verilmiştir (Ayrıca bkz. Bölümler “4.3 Kontrendikasyonlar” ve “4.4 Özel kullanım uyarılan ve önlemleri"):

Tümörler

•    Meme kanseri tanı sıklığı oral kontraseptif kullananlarda çok hafif düzeyde artmışür. Meme kanseri 40 yaşın altındaki kadınlarda nadir görüldüğünden, bu artış genel meme kanseri riskiyle ilişkili olarak küçüktür. KOK kullanımıyla neden sonuç ilişkisi bilinmemektedir.

•    Karaciğer tümörleri (benign ve malign)

Diğer koşullar

•    Hipertrigliseridemili kadınlar (KOK’ları kullanılırken pankreatit riski artışı)

•    Hipertansiyon

•    Aşağıdaki durumların ortaya çıkışı veya kötüleşmesinde KOK kullanımının ilişkisi sonuçlanmamıştır: kolestazla ilgili sanlık ve/veya kaşıntı; safra taşı oluşumu; porfiri; sistemik lupus eritematozus; hemolitik üremik sendrom; Sydenham koresi; herpes gestasyonis; duyma kaybıyla ilişkili otoskleroz

•    Kalıtımsal anjiyoödem izlenen kadınlarda ekzojen östrojenler anjiyoödem semptomlannı uyarabilmekte veya şiddetlendirebilmektedir. Karaciğer fonksiyonu bozukluklan

•    Glikoz toleransında değişiklik veya periferik insülin direnci üzerindeki etkisi

•    Crohn hastalığı, ülseratif kolit

•    Kloazma

Etkileşimler

Diğer ilaçlarla (enzim indükleyici ilaçlar) oral kontraseptiflerin etkileşimi ara kanamalar ve/veya kontrasepsiyon başarısızlığı ile sonuçlanabilir (bkz. bölüm 4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).

Şüpheli advers reaksiyonlann raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlannın raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplannın herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)’ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck,gov.tr: e-nosta: tufam@,titck.gov.tr : tel: 0 800 314 00 08; faks:0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Doz aşımına bağlı bildirilen ciddi yan etki yoktur. Görülebilecek belirtiler, bulantı, kusma ve çekilme kanamasıdır. Çekilme kanaması, ilacı yanlışlıkla almalan halinde kız çocuklarında menarştan önce bile görülebilir. Antidotu yoktur ve tedavisi semptomatik olmalıdır.

Lösemi Kan Kanseri Lösemi, kan kanseridir ve vücudunun kan oluşturan dokularının hastalanması anlamına gelir. Birçok lösemi türü vardır; bazı lösemi türleri çocuklarda bazıları da yetişkinlerde sık görülür.

Tiroid Kanseri En sık görülen tiroid kanseri türü olan papiller tiroid kanseri, tüm tiroid kanserlerinin yaklaşık %70'ini oluşturur.