3.   FARMASÖTİK FORMU

Film kaplı tablet.

Oblong, bombeli, bir yüzü tek çentikli, beyaz renkli film kaplı tabletler

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

MİSOL depresyon ile birlikte görülen anksiyete semptomları da dahil olmak üzere, depresyon tedavisinde, hastalarda mani hikayesi olsun veya olmasın, endikedir. Tatminkar bir cevabı takiben, MİSOL tedavisine devam edilmesi, depresyonun başlangıç epizodunun nüksünün veya yeni depresyon epizodlarının oluşmasının engellenmesinde etkilidir.

MİSOL, obsesif kompulsif bozukluk tedavisinde endikedir. Başlangıçtaki yanıtı takiben obsesif kompulsif bozukluğun uzun süreli tedavisinde, MİSOL'ün, 2 yıla kadar devamlı etkililiği, güvenliliği ve tolerabilitesi gösterilmiştir.

MİSOL, obsesif kompulsif bozukluğu olan 6 yaşından büyük pediyatrik hastaların tedavisinde de endikedir.

MİSOL, agorafobi ile beraber seyreden panik bozukluğu dahil olmak üzere, panik bozukluğu tedavisinde endikedir.

MİSOL, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) tedavisinde endikedir.

MİSOL, sosyal fobinin (sosyal anksiyete bozukluğu) tedavisinde endikedir. Tatminkar bir cevabı takiben, MİSOL tedavisine devam edilmesi, sosyal fobinin başlangıç epizodunun nüksünün engellenmesinde etkilidir.

MİSOL, premenstrüel disforik bozukluk (PMDB) tedavisinde endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

MİSOL, sabah veya akşam günde tek doz halinde verilmelidir. Tedavinin Başlangıcı:

Depresyon ve Obsesif Kompulsif Bozukluk

MİSOL tedavisine günde 50 mg dozla başlanmalıdır.

Panik Bozukluğu, Travma Sonrası Stres Bozukluğu ve Sosyal Fobi

Tedaviye günde 25 mg ile başlanmalıdır. Bu amaçla 50 mg'lık tablet, ikiye bölünebilir çentikli tablet formunda sunulmuştur. Bir hafta sonra doz, günde tek doz 50 mg'a yükseltilmelidir. Bu doz ayarlaması, panik bozukluğunda karakterize olan tedavinin erken dönemindeki beklenmedik yan etkilerin sıklığını azaltır. Maksimum doz 200 mg/gün olacak şekilde titrasyon yapılabilir.

Premenstrüel Disforik Bozukluk

MİSOL tedavisi hekimin değerlendirmesine bağlı olarak menstrüel siklus boyunca her gün veya sadece menstrüel siklusun luteal fazında günde 50 mg ile başlamalıdır.

50 mg/gün doz ile yanıt alınamayan hastalar menstrüel siklus sırasında kullanımda günde 150 mg'a kadar veya menstrüel siklusun yalnızca luteal fazı sırasındaki kullanımda günde 100 mg'a kadar olan doz artışından fayda sağlayabilirler (menstrüel siklus başına 50 mg'lık artışlar şeklinde). Eğer luteal faz sırasında kullanımda günde 100 mg'lık doz belirlenmişse, her luteal faz periyodunun başında 3 gün boyunca 50 mg/gün'lük bir titrasyon basamağı uygulanmalıdır. MİSOL'ün eliminasyon yarılanma ömrünün 24 saat olduğu dikkate alınırsa, doz değişikliklerinin bir hafta içinde bir kereden daha sık olmaması gerekir.

Doz Artışı:

Doz değişimlerinin arasında en az bir hafta olmalıdır. Somnolans (uyku hali) görülürse dozun yatmadan önce alınması önerilir.

Terapötik etkinin başlaması 7 gün içinde görülebilir. Ancak, özellikle obsesif kompulsif bozukluğunda, terapötik cevabın ortaya çıkması için genellikle daha uzun süreler gerekmektedir.

İdame:

Tedavi süresinin uzatılması durumunda doz, en düşük etkili seviyesinde tutulmalı ve terapötik cevaba göre ayarlamalar yapılmalıdır.

Depresyon

Majör depresif bozukluğun tekrarlanmasını önlemek için daha uzun süreli tedavi uygun olabilir. Vakaların çoğunda, majör depresif bozukluğun tekrarını önlemek için gereken doz süregelen epizodu engellemek için gerekenle aynıdır. Depresyonlu hastalar, semptomların tamamen geçtiğinden emin olunabilmesi için yeterli süre (en az 6 ay) tedavi edilmelidir.

Panik Bozukluğu ve Obsesif Kompulsif Bozukluk

Bu vakalarda relapsın önlenmesi gösterilemediği için tedavi düzenli olarak değerlendirilmelidir.

Premenstrüel Disforik Bozukluk

MİSOL'ün 3 menstrüel siklustan daha uzun süre kullanımının etkililiği kontrollü klinik araştırmalarda sistematik olarak değerlendirilmemiştir. Bu nedenle uzun dönemli tedaviye devam edilmesine gerek olup olmadığına karar verilmesi için hastalar periyodik olarak yeniden değerlendirilmelidirler.

Tedavinin bırakılmasıyla görülen yoksunluk sendromları

Tedavi aniden kesilmemelidir. Yoksunluk sendromu riskini en aza indirmek için sertralin tedavisi sonlandırılırken doz 1-2 haftalık bir süre boyunca kademeli olarak azaltılmalıdır. Dozun azaltılması veya tedavinin bırakılmasının ardından tahammül edilemez semptomlar ortaya çıkarsa, önceden kullanılan dozun tekrar kullanılmaya başlanması düşünülebilir. Bunu takiben, doz, daha düşük bir hızda azaltılmaya devam edilebilir.

Uygulama şekli:

MİSOL sabah veya akşam günde tek doz halinde verilmelidir. MİSOL gıdalarla birlikte veya ayrı verilebilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

MİSOL büyük oranda karaciğerde metabolize olur. İlacın değişmeden idrarla atılımı eliminasyonun minör bir yoludur. MİSOL'ün düşük renal atılımından da beklendiği gibi MİSOL dozu, böbrek yetmezliğinin derecesine bağlı olarak ayarlanmak zorunda değildir (bkz. Bölüm 4.4).

Karaciğer yetmezliği:

Sertralin büyük oranda karaciğerde metabolize olduğundan karaciğer bozukluğu olan hastalarda MİSOL kullanımı esnasında dikkatli olunmalıdır. Karaciğer bozukluğu olan hastalarda, daha düşük doz veya daha seyrek dozlam aralığında kullanılmalıdır. Sertralin ciddi karaciğer hastalığı olan hastalarda kullanılmamalıdır (bkz. Bölüm 4.4).

Pediyatrik popülasyon:

MİSOL'ün etkililik ve güvenliliği, 6-17 yaş arasındaki obsesif kompulsif bozukluğu olan pediyatrik hastalarda ortaya konmuştur. 13-17 yaş arasındaki obsesifkompulsif bozukluğu olan pediyatrik hastalarda MİSOL uygulamasına 50 mg/gün dozunda başlanmalıdır. 6-12 yaş arasındaki obsesif kompulsif bozukluğu olan pediyatrik hastalarda MİSOL uygulamasına 25 mg/gün dozu ile başlanmalıdır. Doz, bir hafta sonra 50 mg/gün dozuna yükseltilebilir. Cevabın yetersiz olduğu durumlarda müteakip dozlar, ihtiyaca göre günlük dozda 50 mg'lık artışlarla 200

mg/gün'e kadar yükseltilebilir. MİSOL'in eliminasyon yarılanma ömrü 24 saattir; doz değişiklikleri bir haftadan kısa aralıklarla yapılmamalıdır.

Klinik bir çalışmada, 6-17 yaş arasındaki, depresyonlu veya obsesif kompulsif bozukluğu olan hastalarda, sertralinin farmakokinetiği, yetişkinlerdekine benzer olarak ortaya çıkmıştır. Ancak, doz 50 mg'ın üzerine çıkarılırken, çocukların yetişkinlere nazaran genellikle daha az vücut ağırlıkları olduğu düşünülmelidir.

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlı hastalarda, daha genç hastalardaki doz aralığı kullanılabilir. Sertralinin bu hasta populasyonundaki etkililiğini gösteren klinik çalışmalara, 700'den fazla yaşlı(>65 yaş) hasta katılmıştır. Yaşlı hastalardaki istenmeyen etkilerin tipi ve insidansı, daha genç hastalardakine benzer olmuştur. Hiponatremi riskinin daha yüksek olması nedeniyle yaşlı hastalarda doz belirlenirken dikkatli davranılmalıdır.

4.3. Kontrendikasyonlar

MİSOL, sertraline ya da ilacın içeriğindeki Bölüm 6.1'de listelenen

Yardımcı maddeler

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Serotonin Sendromu (SS) veya Nöroleptik Malign Sendromu (NMS)

Sertralin dahil Serotonin Gerialım İnhibitörleri (SSRI) ile tedavi gören hastalarda Serotonin Sendromu (SS) veya Nöroleptik Malign Sendromu (NMS) gibi hayatı tehdit eden sendromlar görülmüştür. SSRI'lar, serotonin (5-HT) metabolizmasını zayıflatan (metilen mavisi gibi MAO inhibitörleri dahil) ilaçlar, antipsikotikler, diğer serotonerjik ilaçlar (örn. triptanlar ve fentanil ve analogları tramadol, dekstrometorfan, tapentadol, meperidin, metadon, pentazosin, amfetaminler), diğer opiatlar ve diğer dopamin antagonistleriyle beraber kullanıldığında SS veya NMS riski artar. SS semptomları mental durum değişiklikleri (örn. ajitasyon, halüsinasyon, deliryum, koma), otonom değişkenlik (örn. taşikardi, değişken kan basıncı, baş dönmesi, terleme, flushing (al basması) hipertermi), nöromuskuler semptomlar (örn. tremor, rijidite, miyoklonus, hiperrefleksi, inkoordinasyon) ve/veya gastrointestinal sendromlardır (örn. bulantı, kusma, diyare). Hastalar SS veya NMS sendromu bulguları açısından takip edilmelidir.

Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (SSRI), antidepresan veya antiobsesif ilaçlardan sertraline geçiş

SSRI'lardan, antidepresanlardan veya antiobsesif ilaçlardan sertraline geçiş yapılırken, en uygun zamanlama konusunda sahip olunan kontrollü deneyimler sınırlıdır. Özellikle fluoksetin gibi uzun etkili ajanlardan sertraline geçerken dikkatli ve titiz bir tıbbi

değerlendirme yapılmalıdır. Bir SSRI'dan diğerine geçiş için gerekli bir arınma (wash out) zamanı belirlenmemiştir.

Diğer serotonerjik ilaçlar

Farmakodinamik etkileşim olasılığından dolayı, amfetaminler, triptofan, fenfluramin, 5- HT agonistleri veya bitkisel bir ilaç olan St. John's Wort (Hypericum perforatum, sarı kantaron) gibi serotonerjik nörotransmisyonun etkilerini artıran ilaçlarla birlikte sertralin alınırken dikkatli olunmalı ve mümkünse bu kombinasyonlardan kaçınılmalıdır.

QTc uzaması/ Torsades de Pointes (TdP)

Sertralinin pazarlama sonrası kullanımında QTc uzaması ve TdP vakaları bildirilmiştir. Vakaların büyük çoğunluğu QTc uzaması/ Torsades de Pointes için diğer risk faktörünü taşıyan hastalarda gözlenmiştir. QTc uzaması üzerindeki etki sağlıklı gönüllülerde gerçekleştirilen kapsamlı bir QTc çalışmasında, istatistiksel olarak anlamlı pozitif maruziyet yanıt ilişkisi gösterilerek doğrulanmıştır. Bu nedenle sertralin, kardiyak hastalık, hipokalemi veya hipomagnezemi, ailesel QTc uzaması öyküsü, bradikardi ve QTc aralığını uzatan ilaç tedavilerinin birlikte kullanımı gibi (bkz. Bölüm 4.5 ve 5.1) Bu nedenle QTc uzaması için risk faktörü taşıyan hastalarda sertralin kullanılırken dikkatli olunmalıdır.

Mani/hipomani aktivasyonu

Sertralin dahil olmak üzere piyasadaki diğer antidepresanlarla ve antiobsesif ilaçlarla tedavi edilen hastaların küçük bir oranında da mani/hipomani semptomları bildirilmiştir. Mani/hipomani hikayesi olan hastalarda sertralin kullanılırken dikkatli olunmalıdır. Hastanın yakından takibi gereklidir. Manik durum oluşan hastalarda sertralin tedavisi kesilmelidir.

Şizofreni

Şizofreni hastalarında psikotik semptomlar şiddetlenebilir.

Konvülsiyonlar

Sertralin tedavisi sırasında konvülsiyonlar meydana gelebilir. Sertralinin, anstabil epilepsili hastalarda kullanımından kaçınılmalıdır ve epilepsisi kontrol altında olan hastalar dikkatle izlenmelidir. Hastada konvülsiyon gözlenirse sertralin tedavisi kesilmelidir.

İntihar, intihar düşüncesi, intihara eğilim veya klinik kötüleşme

Depresyon, intihar düşünceleri, kendine zarar verme ve intihar riski (intiharla ilişkili olaylar) ile ilişkilidir. Bu risk, anlamlı bir remisyon oluşana kadar devam eder. İyileşme, tedavinin ilk birkaç haftası ve sonrasında ortaya çıkmayacağı için, hastalar bu iyileşme gerçekleşene kadar yakından izlenmelidir. İyileşme sürecinin erken aşamalarında intihar riskinin artabileceği genel bir klinik deneyimdir.

Sertralinin reçete edildiği diğer psikiyatrik durumlar da, intiharla ilişkili olayların artması ile ilişkili olabilir. Ek olarak, bu koşullar majör depresif bozukluk ile birlikte olabilir. Majör depresif bozukluğu olan hastaları tedavi ederken yapılan gözlemlere, diğer psikiyatrik bozukluklar tedavi edilirken de dikkat edilmelidir.

daha yüksek olduğu bilinmektedir ve tedavi sırasında dikkatli bir şekilde takip edilmelidir. Psikiyatrik bozukluğu olan erişkin hastalarda antidepresan ilaçların plasebo kontrollü klinik çalışmalarının meta analizinde, 25 yaşın altındaki hastalarda plaseboya kıyasla antidepresanlarla artan intihar davranışı riski ortaya çıkmıştır.

Özellikle tedaviye başlarken ve doz değişikliklerinde yüksek risk grubunda bulunan hastalar yakından takip edilmelidir. Hastalar (ve hasta bakıcıları) klinik kötüleşme, intihar girişimi/düşüncesi ve davranışlardaki olağandışı değişiklikler açısından takip gerekliliği ve bu semptomların ortaya çıkması durumunda derhal medikal yardım almaları gerektiği konusunda uyarılmalıdırlar.

Antidepresan ilaçların çocuklar ve 24 yaşına kadar olan gençlerdeki kullanımlarının intihar düşüncesi, girişimi ya da kendine zarar verme davranışlarını (intihar ile ilişkili olayları) arttırma olasılığı bulunmaktadır. Ayrıca geçmişinde intihar ile ilişkili olaylara ait öyküsü olan hastaların tedavi başlangıcında intihar düşüncesi veya girişimi açısından daha yüksek risk altında olduğu bilinmektedir. Bu nedenle özellikle tedavinin başlangıcı ve ilk aylarında, ilaç dozunun arttırılma/azaltılma ya da kesilme dönemlerinde hastanın gösterebileceği huzursuzluk, aşırı hareketlilik gibi beklenmedik davranış değişiklikleri ya da intihar olasılığı gibi nedenlerle hastanın gerek ailesi, gerekse tedavi ediciler tarafından yakinen izlenmesi gereklidir. MİSOL, obsesif kompulsif bozukluğu olan 6 yaşından büyük pediyatrik hastaların tedavisinde endikedir. Bunun dışında pediyatrik hastalarda endikasyon onayı yoktur.

Anormal kanama/hemoraji

Kutanöz kanama (ekimoz ve purpura) ve ölümcül hemorajiler de dahil olmak üzere gastrointestinal veya jinekolojik kanama gibi diğer hemorajik olaylar dahil SSRI'larla kanama anormallikleri bildirilmiştir. SSRI ve SNRI'lar postpartum hemoraji riskini artırabilirler (bkz. Bölüm 4.6 ve 4.8). SSRI'lar, özellikle trombosit fonksiyonunu bozduğu bilinen ilaçlar (örn. antikoagülanlar, atipik antipsikotikler ve fenotiyazinler, trisiklik antidepresanların (TSA) çoğu, aspirin ve nonsteroidal antienflamatuvar ilaçlar (NSAI ilaçlar)) ile birlikte kullanımda ve kanama bozukluğu hikayesi olanlarda dikkatli kullanılmalıdır (bkz. Bölüm 4.5).

Hiponatremi

Sertralin de dahil olmak üzere SSRI'lar ya da serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörleri (SNRI) ile tedavi sonucunda hiponatremi görülebilir. Birçok vakada hiponatremi, uygunsuz antidiüretik hormon sekresyonu sendromunun (UAHSS) sonucu olarak görülmektedir. Serum sodyum düzeylerinin 110 mmol/L'nin altında bulunduğu vakalar bildirilmiştir. SSRI ve SNRI kullanımıyla yaşlı hastalarda, hiponatremi gelişme riski daha yüksek olabilir. Ayrıca, diüretik kullanan ya da başka bir şekilde volüm kaybı oluşmuş hastalarda da risk artabilir. Semptomatik hiponatremi görülen hastalarda sertralin kullanımına son verilmesi düşünülmeli ve uygun tıbbi girişim yapılmalıdır. Hiponatremi belirti ve semptomları arasında baş ağrısı, konsantrasyon güçlüğü, hafıza bozukluğu, konfüzyon, güçsüzlük ve düşmelere yol açabilen dengesizlik yer almaktadır. Daha şiddetli ve/veya akut vakalarla ilişkili belirti ve semptomlar arasında, halüsinasyon, senkop, konvülsiyon, koma, solunum durması ve ölüm yer almıştır.

Obsesif kompulsif bozukluk ve depresyon, panik bozukluk ve depresyon, travma sonrası stres bozukluğu ve depresyon, sosyal fobi ve depresyon arasındaki komorbidite iyi şekilde ortaya konduğu için, depresyonlu hastaları tedavi ederken alınan önlemlerin aynısı, obsesif kompulsif bozukluk, panik bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu ve sosyal fobisi olan hastaları tedavi ederken de dikkate alınmalıdır.

Kemik kırığı

Epidemiyolojik çalışmalarda, sertralinin de dahil olduğu serotonin geri alım inhibitörleri ve TSA'ları kullanan hastalarda kemik kırığı riskinde artış gözlenmiştir. Bu riske yol açan mekanizma tam olarak anlaşılamamıştır.

Sertralin tedavisi sonlandırıldığında görülen yoksunluk semptomları

Tedavi aniden kesildiyse yoksunluk semptomları daha sık görülür (bkz. Bölüm 4.2). Klinik çalışmalarda sertralinle tedavi edilen hastalarda, sertralin tedavisini bırakanlarda yoksunluk reaksiyonları %23 iken tedaviye devam edenlerde bu değer %12 olmuştur.

Yoksunluk semptomu riski tedavinin dozu ve süresi ile dozun azaltılma hızı dahil birçok faktöre bağlı olabilir. Sersemlik, duyularda bozukluk (parestezi dahil), uyku bozukluğu (uykusuzluk ve gergin rüyalar dahil), ajitasyon ve anksiyete, bulantı ve/veya kusma, tremor ve baş ağrısı en fazla rapor edilen reaksiyonlardır. Genellikle bu semptomlar hafif veya orta şiddetlidir, ancak bazı hastalarda daha şiddetli olabilir. Genellikle tedavinin sonlandırılmasını takip eden ilk birkaç günde ortaya çıkarlar, ancak ilacının tek dozunu atlatmış hastalarda benzer semptomların görüldüğüne dair nadir vaka bildirimleri mevcuttur. Bu semptomlar çoğunlukla kendiliğinden sınırlıdır ve 2 hafta içinde geçer, ancak bazı vakalar daha uzun sürebilir. (2–3 ay veya daha uzun). Bu nedenle tedavi sonlandırılacağı zaman sertralinin hastanın ihtiyaçlarına göre birkaç hafta veya ay süresince yavaş yavaş azaltılarak bırakılması önerilir (bkz. Bölüm 4.2).

Akatizi/psikomotor hareketlilik

Sertralin kullanımı, subjektif olarak rahatsız edici ve sıkıntı verici şeklinde tanımlanan hareketlilik, oturma veya yerinde duramama davranışıyla görülen hareket isteği ile karakterize akatizi ile ilişkilendirilmiştir. Bu durum genellikle tedavinin ilk haftalarında ortaya çıkar. Bu semptomların görüldüğü hastalarda, dozu arttırmak zararlı olabilir.

Diyabet/glisemik kontrol kaybı

Sertralinin de içinde bulunduğu SSRI grubu ilaç kullanan hastalarda yeni başlayan diyabet vakaları bildirilmiştir. Daha önceden diyabeti bulunan veya bulunmayan hastalarda hiperglisemi ve hipoglisemi de dahil olmak üzere glisemik kontrol kaybı bildirilmiştir. Bu nedenle hastalar glukoz dalgalanmalarının belirti ve bulgularına karşı takip edilmelidir. Özellikle diyabetli hastaların glisemik kontrolleri, kullanılan insülin ve/veya birlikte kullanılan oral hipoglisemik ilaçların dozunun ayarlanması gerekebileceğinden, iyi izlenmelidir.

Elektrokonvülsif tedavi (EKT)

EKT ve sertralinin kombine kullanımının yarar ve risklerini gösteren klinik çalışmalar bulunmamaktadır.

Greyfurt suyu

Sertralinin greyfurt suyu ile birlikte alınması tavsiye edilmez (bkz. Bölüm 4.5).

Laboratuar testleri

Sertralin alan hastalarda, benzodiazepinler için idrarda hatalı pozitif immunoassay test sonucu bildirilmiştir. Bu sonuç, tarama testlerinin spesifik olmamasına bağlıdır. Hatalı pozitif test sonuçları, sertralin tedavisi sonlandırıldıktan birkaç gün sonra da gözlenebilir. Gaz kromatografisi/ kütle spektrometrisi gibi doğrulayıcı bir test ile sertralin, benzodiazepinlerden ayırt edilmelidir.

Kapalı açılı glokom

Sertralinin de içinde bulunduğu SSRI grubu ilaçlar, göz bebeğinde midriyazis ile sonuçlanabilen boyut değişimine neden olabilir. Bu midriyatik etki, özellikle yatkın hastalarda, göz açısının daralması sonucu intraoküler basınç artışı ve kapalı açılı glokom ile sonuçlanabilir. Bu nedenle sertralin kapalı açılı glokomlu hastalarda veya glokom hikayesi bulunanlarda dikkatli kullanılmalıdır.

Karaciğer yetmezliği

Sertralin yoğun bir biçimde karaciğerde metabolize olur. Çok dozlu bir farmakokinetik çalışmada, normal kişilerle karşılaştırıldığında, hafif stabil sirozu bulunan hastalarda daha uzun eliminasyon yarılanma ömrü ve yaklaşık üç kat daha büyük EAA (Eğri Altı Alan) ve Cdeğerleri bulunmuştur. İki grup arasında plazma proteinlerine bağlanma bakımından önemli farklılıklar bulunmamıştır. Sertralin karaciğer hastalığı olan kişilerde ihtiyatla kullanılmalıdır. Karaciğer bozukluğu olan hastalarda, daha düşük doz veya daha seyrek dozlam aralığında kullanılmalıdır. Sertralin ciddi karaciğer hastalığı bulunan hastalarda kullanılmamalıdır (bkz. Bölüm 4.2).

Böbrek yetmezliği

Sertralin büyük oranda karaciğerde metabolize olur. İdrarda değişmemiş ilacın atılımı eliminasyonun minör bir yoludur. Hafif ve orta şiddette böbrek bozukluğu olanlarda (kreatinin klerensi 30-60 ml/dak) ya da orta şiddette veya ciddi böbrek bozukluğu bulunanlarda (kreatinin klerensi 10-29 ml/dak) tekrarlanan doz farmakokinetik parametreleri (EAAveya C) kontrol grubuyla belirgin fark göstermez. Çalışılan grupların tümünde yarılanma ömürleri benzerdir ve plazma proteinlerine bağlanmada hiçbir farklılık yoktur. Bu çalışma göstermiştir ki sertralinin düşük renal atılımından beklendiği gibi sertralin dozu, böbrek yetmezliğinin derecesine bağlı olarak ayarlanmak zorunda değildir.

Geriyatrik popülasyon

Klinik çalışmalara 65 yaşın üstünde 700'den fazla hasta katılmıştır. Yaşlılarda sertralinin advers etkilerinin tipi ve insidansı genç hastalardakine benzerdir.

Ancak SSRI veya SNRI grubu ilaçlar, yaşlı hastalarda klinik olarak önemli hiponatremi ile ilişkilendirilmiştir. Bu hastalar için bu advers olay daha yüksek risk teşkil edebilir.

Cinsel işlev bozukluğu

Seçici serotonin gerialım inhibitörleri (SSRI'lar) cinsel işlev bozukluğu semptomlarına neden olabilir (bkz. Bölüm 4.8). SSRI tedavisi kesilmesine rağmen semptomların devam ettiği uzun süreli cinsel işlev bozukluğu raporları mevcuttur.

Pediyatrik popülasyon

Sertralin, 6-17 yaşları grubu obsesif kompulsif bozukluğu olan hastalar dışında, 18 yaşın altındaki çocuk ve adölesanlarınted avisind ekullanılmamalıdır. İntiharla ilgili davranışlar

(intihar girişimi ve intihar düşünceleri) ve düşmanlık (baskın olarak saldırganlık, karşıt davranış ve öfke) gibi istenmeyen etkiler, antidepresanlar ile tedavi edilen çocuklar ve adölesanlar arasında yapılan klinik çalışmalarda, plaseboyla tedavi edilenlere kıyasla daha çok gözlenmiştir. Klinik ihtiyaca göre, tedavi kararı yine de alınırsa; hasta intihar belirtilerinin ortaya çıkma durumu ihtimaline karşı dikkatle izlenmelidir. Ayrıca, çocuk ve adölesanlarda büyüme, cinsel olgunlaşma, kognitif ve davranışsal gelişim üzerine etkisine yönelik uzun dönem güvenlilik verileri ile ilgili sadece klinik kanıt bulunmaktadır. Pazarlama sonrası deneyimlerde, büyüme geriliği ve ergenlikte gecikme ile ilgili az sayıda vaka bildirilmiştir (bkz. Bölüm 5.3). Uzun dönem kullanımında doktorlar, pediyatrik hastaları büyüme ve gelişme anormallikleri bakımından izlemelidir.

Laktoz uyarısı;

Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktaz yetmezliği ya da galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Kontrendike olanlar

Monoamin Oksidaz İnhibitörleri

Geri dönüşsüz MAO inhibitörleri (selejilin)

Sertralin, selejilin gibi geri dönüşsüz MAO inhibitörleri ile birlikte kullanılmamalıdır. Geri dönüşsüz MAO inhibitörü ile tedavinin kesilmesinden sonraki 14 gün içerisinde sertralin tedavisi başlatılmamalıdır. Geri dönüşsüz MAO inhibitörü ile tedavi başlatılacaksa, sertralin en az 7 gün önceden kesilmelidir.

Geri dönüşlü, selektif MAO inhibitörü (moklobemid)

Serotonin sendromu riski nedeniyle, sertralin ile birlikte moklobemid gibi geri dönüşlü, selektif MAO inhibitörlerinin kullanılmamalıdır. Geri dönüşlü bir MAO inhibitörüyle tedaviyi takiben, sertralin tedavisine başlamadan önce 14 günden daha kısa bir süre beklenebilir. Geri dönüşlü bir MAO inhibitörü ile tedaviye başlamadan en az 7 gün önce sertralin tedavisinin kesilmesi önerilmektedir.

Geri dönüşlü, non-selektif MAO inhibitörü (linezolid)

Bir antibiyotik olan linezolid zayıf, geri dönüşlü ve non-selektif bir MAO inhibitörüdür. Linezolid ve metilen mavisi sertralin tedavisi alan hastalara verilmemelidir.

Yakın zamanda MAO inhibitörü tedavisini bırakıp sertralin tedavisine başlayan veya MAO inhibitörü tedavisine başlanmadan önce yakın zamanlara kadar sertralin kullanmış olan hastalarda ciddi advers reaksiyonlar rapor edilmiştir. Bu reaksiyonlar tremor, miyoklonus, diaforez, bulantı, kusma, flushing (al basması), sersemlik ile nöroleptik malign sendrom özelliklerine benzeyen hipertermi, nöbet ve ölümdür.

Pimozid

2 mg'lık düşük, tek doz pimozid kullanılan kontrollü bir klinik araştırmada pimozid düzeyleri yaklaşık %35 artmıştır. Fakat bu duruma EKG'de herhangi bir değişiklik eşlik etmemiştir. Bu etkileşmenin mekanizması bilinmemekle birlikte pimozidin dar terapötik indeksi nedeniyle sertralinvepimozidbirliktekullanılmamalıdır (bkz. Bölüm 4.3)

Aşağıdakilerin sertralinle birlikte uygulanması önerilmemektedir Merkezi Sinir Sistemi (MSS) depresanları ve alkol

Günde 200 mg sertralinin birlikte alınması, sağlıklı kişilerde alkolün, karbamazepinin, haloperidolün veya fenitoinin kognitif ve psikomotor performans üzerindeki etkisini artırmamıştır. Bununla birlikte sertralinin alkol ile birlikte kullanımı tavsiye edilmemektedir.

Diğer serotonerjik ilaçlar

(bkz. Bölüm 4.4)

Genel anestezide veya kronik ağrı tedavisinde kullanılan fentanil, diğer serotonerjik ilaçlar (diğer serotonerjik antidepresanlar, triptanlar, amfetaminler dahil) ve diğer opiat ilaçlar ile birlikte kullanımında dikkatli olunmalıdır.

Özel Önlemler

QT aralığını uzatan ilaçlar

QTc aralığını uzatan ilaçlar (bazı antipsikotikler ve antibiyotikler gibi) ile eş zamanlı kullanımı, QTc uzaması ve/veya ventriküler aritmilerin (TdP vb.) görülme riskini arttırabilir (bkz. Bölüm 4.4 ve 5.1).

Lityum

Sağlıklı gönüllülerde yürütülen plasebo kontrollü bir çalışmada, sertralin ile lityumun birlikte kullanılması lityumun farmakokinetiğinde anlamlı bir değişikliğe sebep olmamıştır. Ancak plaseboya göre tremorda artış olmuştur ki, bu muhtemel bir farmakodinamik etkileşmenin işareti olabilir. Sertralinin lityum ile birlikte kullanımında hastalar uygun şekilde izlenmelidir.

Fenitoin

Normal gönüllülerde yapılan plasebo kontrollü bir çalışmada, günde 200 mg sertralinin kronik uygulamasıyla, fenitoin metabolizmasında klinik açıdan önemli bir inhibisyona yol açmadığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, bazı vaka raporları sertralin kullanan hastalarda yüksek fenitoin maruziyetine neden olduğu için sertralin tedavisine başlanmasının ardından, uygun fenitoin doz ayarlamaları ile plazma fenitoin konsantrasyonlarının izlenmesi tavsiye edilir. Diğer CYP3A4 indükleyicilerinin, örn. fenobarbital, karbamazepin, St. John's Wort, rifampisinin birlikte kullanılması sertralin plazma düzeylerinde azalmaya neden olabilir.

Triptanlar

Sertralin ve sumatriptan kullanımının ardından güçsüzlük, hiperrefleksi, koordinasyon bozukluğu, konfüzyon, anksiyete ve ajitasyon görülen hastalara dair seyrek pazarlama sonrası raporlar mevcuttur. Serotonerjik sendrom semptomları triptanlar grubuna dahil diğer ilaçlar ile de görülebilir. Sertralin ve sumatriptanın beraber kullanımı klinik açıdan gerekli ise, hastanın uygun şekilde gözlenmesi önerilir (bkz. Bölüm 4.4).

SSRI ve SNRI grubu ilaçların, migren baş ağrısı olanlarda, 5-Hidroksitriptamin reseptör agonisti ile birlikte kullanımı serotonerjik sendroma neden olabilir.

Varfarin

açıdan anlamlı bir artışa sebep olmuştur. Bu nedenle, sertralin tedavisi başlatıldığında veya kesildiğinde protrombin zamanı dikkatlice izlenmelidir.

Diğer ilaç etkileşmeleri

Simetidin ile birlikte verilmesi, sertralin klerensinde anlamlı düşüşlere sebep olmuştur. Bu değişikliklerin klinik önemi bilinmemektedir. Sertralin, atenololün beta-adrenerjik blokaj aktivitesini etkilememiştir. Digoksin ile birlikte günde 200 mg sertralin verilmesiyle bir etkileşim gözlenmemiştir.

Trombosit fonksiyonunu etkileyen ilaçlar

Trombosit fonksiyonu üzerinde etkili ilaçlarla (örn. non-steroidal antienflamatuvar ilaçlar, asetilsalisilik asit ve tiklopidin) veya kanama riskini artıran diğer ilaçlarla, sertralin dahil SSRI'ların birlikte kullanımı kanama riskini artırabilir.

Nöromusküler bloke edici ilaçlar

SSRI'lar plazma kolinesteraz aktivitesini azaltabildiğinden, mivaküryum veya diğer nöromusküler bloke edici ilaçların nöromusküler blok etkisinde uzamaya yol açabilir.

Sitokrom P450 (CYP) 2D6 tarafından metabolize edilen ilaçlar

Sertralin, CYP2D6'nın hafif-orta düzeyde bir inhibitörü olarak davranabilir. Etkileşim çalışmalarında sertralinin günde 50 mg kronik dozu ile CYP2D6 izoenzim aktivitesinin bir göstergesi olan desipraminin kararlı durum plazma düzeylerinde orta derecede bir yükselme (ortalama %23-37) görülmüştür. Klinikle ilgili etkileşimler, özellikle yüksek sertralin doz seviyelerinde trisiklik antidepresanlar, tipik antipsikotikler ve sınıf 1C antiaritmikleri (propafenon, flekainid) gibi dar bir terapötik indekse sahip diğer CYP2D6 substratları ile meydana gelebilir.

Sertralin, CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 ve CYP1A2'nin bir inhibitörü olarak klinik olarak anlamlı sonuç ortaya çıkarmaz. Bu, CYP3A4 substratları (endojen kortizol, karbamazepin, terfenadin, alprazolam), CYP2C19 substratı diazepam ve CYP2C9 substratları tolbutamid, glibenklamid ve fenitoin ile in-vivo etkileşim çalışmaları ile de doğrulanmıştır. In vitro çalışmalar sertralinin CYP1A2'yi inhibe etme potansiyelinin çok az olduğunu veya hiç olmadığını göstermektedir.

8 sağlıklı Japon gönüllü ile yapılan çaprazlama çalışmada, günde üç bardak greyfurt suyu içilmesi, sertralin plazma düzeylerini yaklaşık %100 arttırmıştır. Bu nedenle, sertralin ile tedavi sırasında greyfurt suyu alımından kaçınılmalıdır (bkz. Bölüm 4.4).

Greyfurt suyu ile etkileşim çalışmasına dayanarak, sertralin ve güçlü CYP3A4 inhibitörlerinin eşzamanlı uygulanmasının, (örn. Proteaz inhibitörleri, ketokonazol, itrakonazol, posakonazol, vorikonazol, klaritromisin, telitromisin ve nefazodon) sertralin plazma düzeylerinde büyük artışlara neden olacağı söylenebilir. Bu ayrıca, orta CYP3A4 inhibitörler (örn. aprepitant, eritromisin, flukonazol, verapamil ve diltiazem) için de geçerli olacaktır. Sertralin ile tedavi sırasında güçlü CYP3A4 inhibitörlerinin alınması önlenmelidir.

Sertralin plazma seviyeleri CYP2C19'un zayıf metabolize edicilerinde hızlı metabolize ediciler ile karşılaştırıldığında yaklaşık %50 oranında artmaktadır (bkz. Bölüm 5.2). Güçlü CYP2C19 inhibitörleri ile etkileşim (örn. omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, fluoksetin, fluvoksamin) göz ardı edilemez.

Yiyeceklerle beraber alındığında sertralinin serum doruk konsantrasyonu artabilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik majör depresyon hastalarında etkililiği gösterilmemiştir. 6 yaşından küçük çocuklarda kullanımına ve etkileşimine ilişkin veri yoktur.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/doğum kontrolü (kontrasepsiyon)

Çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlar, sertralin kullanıyorlar ise uygun bir doğum kontrol yöntemi uygulamalıdırlar.

Gebelik dönemi

Gebelerde yapılmış kontrollü çalışma yoktur. Bununla birlikte, önemli miktarda veri, sertralinin konjenital malformasyonları indüklediğine dair kanıt ortaya koyamamıştır. Hayvan çalışmaları, muhtemelen, bileşimin farmakodinamik etkisinin ve/veya bileşiğin fetüs üzerindeki doğrudan farmakodinamik etkisinin neden olduğu maternal toksisiteye bağlı olarak üreme sistemi üzerindeki etkilerine ilişkin kanıtlar göstermiştir (bkz. Bölüm 5.3).

Hamilelik sırasında sertralinin kullanımının bazı yenidoğanlardaki geri çekilme reaksiyonları ile uyumlu semptomlara neden olduğu bildirilmiştir. Bu durum diğer SSRI antidepresanlar ile de gözlenmiştir Annenin tedavisinden beklenen yararın öngörülen risklerden fazla olduğuna karar verilmediği sürece sertralin kullanımı önerilmez.

Gözlemsel veriler, SSRI ve SNRI maruziyetini takiben doğumdan önceki ay içinde postpartum hemoraji riskinin (2 katından az) arttığını göstermektedir (bkz. Bölüm 4.4 ve 4.8).

Gebeliğin ilerleyen dönemlerinde, özellikle üçüncü trimesterde sertralin kullanımı devam ettiyse yenidoğanlar yakından izlenmelidir. Gebeliğin ilerleyen dönemlerinde sertralin kullanımı sonucu yenidoğanlarda şu semptomlar görülebilir: solunum yetmezliği, siyanoz, apne, nöbet, vücut sıcaklığında değişkenlik, beslenme güçlüğü, kusma, hipoglisemi, hipertoni, hipotoni, hiperrefleksi, tremor, sinirlilik, huzursuzluk, letarji, sürekli ağlama, somnolans ve uyku zorluğu. Bu semptomlar serotonerjik etkilere veya yoksunluk sendromuna bağlı olabilir. Vakaların çoğunda komplikasyonlar doğumdan hemen sonra veya çok kısa bir zamanda (24 saatten az) ortaya çıkar.

SSRI grubu ilaçların hamilelik süresince alımında yeni doğanda potansiyel dirençli pulmoner hipertansiyon riski bulunmaktadır. Epidemiyolojik veriler, hamilelikte özellikle gebeliğin ilerleyen dönemlerinde SSRI'lara maruz kalmanın, yenidoğanlarda dirençli pulmoner hipertansiyon (YDPH) riskini artırabileceğini göstermiştir. Gözlenen risk, her

1.000 gebelikte yaklaşık5vakadır.Genel popülasyonda 1.000 doğumdan 1-2'sinde

Sertralinin gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar üreme toksisitesinin bulunduğunu göstermiştir (bkz. Bölüm 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

MİSOL gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Laktasyon dönemi

Sertralin anne sütüne geçer. Anne sütündeki sertralin düzeyi ile ilgili yayınlanmış veriler, sertralin ve N-desmetilsertralin metabolitinin süte az miktarda geçtiğini göstermektedir. Az sayıdaki emziren annede ve çocuklarında yapılan izole çalışmalarda anne sütündeki sertralin seviyeleri annenin serumundakinden daha konsantre olduğu halde, bebeklerin serumundaki sertralin seviyelerinin ihmal edilebilir veya saptanamayacak seviyelerde olduğu gösterilmiştir. Sadece bir vakada bebekteki serum seviyesi annedekinin %50'si olmuştur, ancak bebekte herhangi bir sağlık problemi görülmemiştir. Bugüne kadar sertralin kullanımı sırasında emziren annelerle ilgili herhangi bir advers etki bildirilmemiş olsa da, risk göz ardı edilemez. Doktor tarafından beklenen yararın öngörülen risklerden fazla olduğuna karar verilmediği sürece emziren annelerde kullanılması önerilmez.

Üreme yeteneği/fertilite

Hayvan çalışmalarından elde edilen veriler sertralinin fertilite üzerine etkisi olduğunu göstermemektedir. (bkz. Bölüm 5.3)

İnsan vaka raporları, bazı SSRI'ların sperm kalitesi üzerine etkisinin geri dönüşlü olduğunu göstermiştir.

İnsan fertilitesi üzerine bugüne kadar herhangi bir etki gözlenmemiştir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Klinik farmakoloji çalışmaları sertralinin psikomotor performans üzerine hiçbir etkisi olmadığını göstermiştir. Ancak psikotrop ilaçlar, vasıta sürme veya makine kullanma gibi potansiyel olarak tehlikeli işlerin yapılabilmesi için gerekli zihinsel veya fiziksel kabiliyetleri bozabileceğinden hasta bu konuda gereğince uyarılmalıdır.

4.8. İstenmeyen etkiler

Bulantı en sık görülen istenmeyen etkidir. Sosyal anksiyete bozukluğunda, erkeklerde cinsel disfonksiyon (ejakülasyon bozukluğu) sertralinde %14 oranında gerçekleşmişken bu oran plaseboda %0'dır. Bu istenmeyen etkiler genellikle doza bağlıdır ve tedavinin devamında geçici olmuştur.

Obsesif kompulsif bozukluk, panik bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu ve sosyal anksiyete bozukluğu hastalarında yapılan çift kör, plasebo kontrollü çalışmalarda sıklıkla görülen istenmeyen etki profili depresyonlu hastalarda görülene benzer olmuştur.

Çok yaygın (≥1/10); yaygın (≥1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (≥1/1.000 ila <1/100); seyrek (≥1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Enfeksiyon ve enfestasyonlar

Yaygın: Üst solunum yolu enfeksiyonu, farenjit, rinit Yaygın olmayan: Gastroenterit, orta kulak iltihabı

Seyrek: Divertikülit§

İyi huylu ve kötü huylu neoplazmalar (kist ve polipler de dahil olmak üzere)

Yaygın olmayan: Neoplazma

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Seyrek: Lenfadenopati, lökopeni*§, trombositopeni*§

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Yaygın olmayan: Hipersensitivite*, mevsimsel alerji* Seyrek: Anafilaktoit reaksiyon*

Endokrin hastalıklar

Yaygın olmayan: Hipotiroidizm*

Seyrek: Hiperprolaktinemi*§, uygunsuz antidiüretik hormon salınımı*§

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Yaygın: İştah azalması, iştah artışı

Seyrek: Diabetes mellitus*, hiperkolesterolemi, hipoglisemi*, hiperglisemi*§,

hiponatremi*

Psikiyatrik hastalıklar

Çok yaygın: Uykusuzluk

Yaygın: Depresyon, depersonalizasyon, kabus görme, anksiyete, ajitasyon, gerginlik, libido azalması, diş gıcırdatma*

Yaygın olmayan: İntihar düşüncesi/davranışı, psikotik bozukluk*, apati, anormal düşünce halüsinasyon, agresyon, öfori, paranoya

Seyrek: Konversiyon bozukluğu*§, paroniri*§, ilaca bağlılık/çekilme sendromu, uyurgezerlik, erken boşalma

Sinir sistemi hastalıkları

Çok yaygın: Sersemlik hali, baş ağrısı*, somnolans

Yaygın: Tremor, hareket bozuklukları (hiperkinezi, hipertoni, distoni, diş gıcırdatma ve yürüyüşte anormallik gibi ekstrapiramidal semptomlar dahil), parastezi*, hipertoni*, disguzi, dikkat dağınıklığı

Yaygın olmayan: Amnezi, hipoestezi*, istemsiz kas kasılması*, senkop*, hiperkinezi*, migren*, konvülsiyon, postural baş dönmesi, koordinasyon bozukluğu, konuşma bozukluğu

bozukluk, koreoatetoz§. Ayrıca serotonin sendromu* ve nöroleptik malign sendromla ilişkili bulgu ve belirtiler bildirilmiştir: bazı vakalarda serotonerjik ilaçların birlikte kullanılmasıyla ilişkili ajitasyon, konfüzyon, diaforez, diyare, ateş, hipertansiyon, rijidite ve taşikardi§

Göz hastalıkları

Yaygın: Görme bozukluğuYaygın olmayan: Midriyazis

Seyrek: Glokom, lakrimal bozukluk, skotom, diplopi, fotofobi, hifema*§, anormal görüşÂ§, göz bebeklerinde eşitsizlik*§

Bilinmiyor: Makulopati

Kulak ve iç kulak hastalıkları Yaygın: Kulak çınlaması Yaygın olmayan: Kulak ağrısı

Kardiyak hastalıklar

Yaygın: Çarpıntı

Yaygın olmayan: Taşikardi*, kardiyak bozukluk

Seyrek: Miyokard infarktüsü*§, bradikardi, QTc uzaması* (bkz. Bölüm 4.4, 4.5 ve 5.1), Torsades de Pointes*§ (bkz. Bölüm 4.4, 4.5 ve 5.1)

Vasküler hastalıklar

Yaygın: Sıcak basması

Yaygın olmayan: Hipertansiyon, flushing (al basması), anormal kanama (gastrointestinal kanama gibi)*, hematüri*

Seyrek: Periferik iskemi

Solunum, göğüs hastalıkları ve mediastinal hastalıklar

Yaygın: Esneme

Yaygın olmayan: Bronkospazm, dispne, burun kanaması*

Seyrek: Laringospazm, hiperventilasyon, hipoventilasyon, hırıltılı solunum*§, disfoni, hıçkırık, interstisyel akciğer hastalığı*§

Gastrointestinal hastalıklar

Çok yaygın: Diyare, bulantı, ağız kuruluğu

Yaygın: Abdominal ağrı, kusma, kabızlık, dispepsi, gaz oluşumu

Yaygın olmayan: Özofajit, disfaji, hemoroid, aşırı tükürük salgısı, dilde bozukluk, geğirme, diş bozukluğu, melena, glossit

Seyrek: Ağızda ülser, hematokezya, stomatit, dilde ülser, pankreatit*§ Bilinmiyor: Mikroskobik kolit*

Hepato-bilier hastalıklar

Seyrek: Anormal karaciğer fonksiyonu, hepatit, sarılık ve karaciğer yetmezliği dahil ciddi karaciğer olayları

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın: Döküntü*, aşırı terleme

Yaygın olmayan: Periorbital ödem, purpura, alopesi, soğuk terleme, cilt kuruluğu, ürtiker, pruritus*, dermatit, yüz ödemi

Seyrek: Nadiren ciddi kütanöz advers reaksiyonlar bildirilmiştir (örn. Stevens- Johnson Sendromu* ve epidermal nekroliz*§, cilt reaksiyonları*§, anjiyoödem, fotosensitivite§), büllöz dermatit, foliküler döküntü, anormal saç dokusu, anormal deri kokusu

Kas-iskelet hastalıkları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın: Artralji*, miyalji, sırt ağrısı

Yaygın olmayan: Osteoartrit, kas güçsüzlüğü, kas seğirmesi, kas krampları* Seyrek: Rabdomiyoliz*§, kemik bozukluğu

Bilinmiyor: Trismus

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

Yaygın olmayan: Sık idrara çıkma (pollakiüri), noktüri, üriner retansiyon, poliüri, miksiyon bozukluğu, üriner inkontinans

Seyrek: Oligüri, kesik kesik idrar yapma*

Üreme sistemi ve meme hastalıkları

Çok yaygın: Ejakülasyon bozukluğu

Yaygın: Erektil disfonksiyon, menstrüel düzensizlikler*

Yaygın olmayan: Vajinal hemoraji, cinsel disfonksiyon (bkz. Bölüm 4.4), menoraji, kadında cinsel disfonksiyon (bkz. Bölüm 4.4)

Seyrek: Atrofik vulvovajinit, balanopostit*§, genital akıntı, jinekomasti*, priapizm, galaktore

Bilinmiyor: Postpartum hemoraji

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Çok yaygın: Yorgunluk

Yaygın: Göğüs ağrısı, kırıklık*, ateş, asteni

Yaygın olmayan: Periferik ödem*, ürperme, yürüme güçlüğü*, susama Seyrek: Herni, ilaç toleransının düşmesi

Araştırmalar

Yaygın: Kilo artışı*

Yaygın olmayan: Alanin aminotransferaz (ALT) düzeyinde artış, aspartat aminotransferaz (AST) düzeyinde artış, kilo kaybı

Seyrek: Anormal semen, serum kolesterol düzeyinde artış*, trombosit fonksiyonunun değişmesi*§, anormal klinik laboratuvar sonuçları

Yaralanma ve zehirlenme

Yaygın: Yaralanma

Cerrahi ve tıbbi prosedürler

Seyrek: Vazodilatasyon

* Bu advers reaksiyonlar pazarlama sonrası deneyimlerde de görülmüştür

§ Bu advers reaksiyonlar “3 kuralıâ€� kullanılarak %95 güven aralığının tahmin edilen üst sınırı ile temsil edilmiştir.

† Bu olay, SSRI ve SNRI'ların terapötik sınıfı için rapor edilmiştir (bkz. Bölüm 4.4 ve 4.6).

Sertralin tedavisi sonlandırıldığında görülen yoksunluk semptomları

Sertralin tedavisinin sonlandırılması (özellikle aniden) genellikle yoksunluk semptomlarına yol açar. Baş dönmesi, duyusal bozukluklar (paraestezi dahil), uyku bozuklukları (uykusuzluk ve yoğun rüyalar dahil), ajitasyon veya anksiyete, bulantı ve/veya kusma, tremor ve baş ağrısı en sık bildirilenlerdir. Genellikle bu olaylar hafif ile orta şiddette ve kendiliğinden sınırlıdır. Bununla birlikte, bazı hastalarda ciddi ve/veya uzun süreli olabilirler. Bu nedenle, sertralin tedavisine artık ihtiyaç duyulmadığında, doz azaltma yoluyla kademeli olarak kesilmesi önerilmektedir (bkz. Bölüm 4.2 ve 4.4).

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Pediyatrik popülasyon:

Sertralinin ile tedavi edilen 600'den fazla pediyatrik hastada görülen istenmeyen etkilerin profili, genel olarak yetişkin çalışmalarında görülenlere benzer olmuştur. Kontrollü klinik çalışmalarda (n=281 sertralin tedavisi alan hasta) aşağıdaki advers reaksiyonlar bildirilmiştir:

ÇBaş ağrısı (%22), uykusuzluk (%21), diyare (%11) ve bulantı (%15)

Yaygın (≥ 1/100 ila < 1/10): Göğüs ağrısı, mani, ateş, kusma, anoreksi, afekt değişkenliği, agresyon, ajitasyon, sinirlilik, dikkat dağınıklığı, sersemlik, hiperkinezi, migren, somnolans, tremor, görme bozukluğu, ağız kuruluğu, dispepsi, kabus görme, yorgunluk, üriner inkontinans, döküntü, akne, burun kanaması, karında şişkinlik ve gaz oluşumu.

Yaygın olmayan (≥ 1/1.000 ila < 1/100): EKG'de QT aralığının uzaması (bkz. Bölüm 4.4, 4.5 ve 5.1), intihar girişimi, konvülsiyon, ekstrapiramidal bozukluk, parestezi, depresyon, halüsinasyon, purpura, hiperventilasyon, anemi, karaciğer fonksiyonlarında anormallik, alanin aminotransferazda artış, sistit, herpes simpleks, dış kulak iltihabı, kulak ağrısı, göz ağrısı, midriyazis, kırıklık, hematüri, püstüler döküntü, rinit, yaralanma, kilo kaybı, kas seğirmesi, anormal rüya, apati, albuminüri, pollaküri, poliüri, meme ağrısı, menstrüel bozukluk, alopesi, dermatit, deri bozukluğu, deri kokusunda anormallik, ürtiker, diş gıcırdatma, flushing (al basması).

Bilinmiyor: Gece işemesi (enürezis)

Geriyatrik popülasyon:

SSRI ve SNRI grubu ilaçlar, yaşlı hastalarda klinik olarak anlamlı hiponatremi ile ilişkilendirilmiştir. Bu hastalar için bu advers olay daha yüksek risk teşkil edebilir. 50 yaş üstü hastalarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar SSRI ve TSA kullanan hastalarda kemik kırıklarında artış olduğunu göstermiştir. Bu durumun mekanizması bilinmemektedir.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi'ne (TÜFAM) bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35

99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Toksisite

Sertralinin hasta popülasyonuna ve/veya eş zamanlı ilaca bağlı olarak bir güvenlik sınırlaması vardır. Aşırı dozda kullanılan sertralinin, tek başına ya da alkol ve/veya diğer ilaçlarla birlikte alındığında ölüm vakaları bildirilmiştir. Bu nedenle, her türlü doz aşımı yoğun bir şekilde tedavi gerektirir.

Semptomlar

Doz aşımının semptomları, somnolans, gastrointestinal rahatsızlıklar (bulantı ve kusma v.b.), taşikardi, titreme, ajitasyon ve sersemlik hali gibi serotonin aracılı yan etkileri içerir. Koma daha seyrek sıklıkta olsa da bildirilmiştir.

Sertralinin doz aşımını takiben QTc uzaması/Torsades de Pointes bildirilmiştir. Bu nedenle tüm doz aşımlarında EKG takibi önerilir (bkz. Bölüm 4.4, 4.5 ve 5.1)

Doz aşımı tedavisi

Sertraline karşı spesifik bir antidot yoktur. Gerektiğinde havayolu açılır ve yeterli oksijenasyon ve ventilasyon sağlanması önerilir. Doz aşımı tedavisinde lavaj kadar veya daha etkili olması nedeniyle bir katartik ile birlikte kullanılabilen aktif kömür uygulaması düşünülmelidir. Kusturma tavsiye edilmez. Genel semptomatik ve destekleyici tedavi yanında ayrıca kardiyak (örn: EKG) ve vital bulguların monitorize edilmesi önerilmektedir. Sertralinin büyük dağılım hacmi nedeni ile zorlu diürez, diyaliz, hemoperfüzyon ve değişim transfüzyonunun yararlı olması beklenmez.




5.   FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Sinir Sistemi; Psikoanaleptikler; Antidepresanlar; Selektif Serotonin Gerialım İnhibitörleri (SSRI'lar)

ATC kodu: N06AB06

Etki mekanizması

Sertralin, nöronal 5-HT'nin in vitro güçlü ve spesifik bir gerialım inhibitörüdür ki bu hayvanlarda 5- HT'nin etkilerinin kuvvetlendirilmesi ile sonuçlanır. Norepinefrin ve dopamin nöronal gerialımı üzerinde sadece çok küçük bir etkisi vardır. Klinik dozlarda, sertralin trombositlere serotonin alımını bloke eder. Hayvanlarda stimulan, sedatif veya antikolinerjik aktivitesi ya da kardiyotoksisitesi yoktur. Sağlıklı gönüllülerde yapılan kontrollü klinik çalışmalardasertralinsedasyonyapmamıştır ve psikomotor performansı

sertralin katekolaminerjik aktiviteyi artırmaz. Sertralinin muskarinik (kolinerjik),

serotonerjik, dopaminerjik, adrenerjik, histaminerjik, GABA veya benzodiazepin reseptörlerine belirgin afinitesi yoktur. Hayvanlarda sertralinin kronik uygulanması, klinik olarak etkili diğer antidepresanlar ve antiobsesif ilaçlarda gözlendiği gibi beyin norepinefrin reseptörlerinin azalması (down-regülasyon) ile ilişkilidir.

Sertralinin suistimal edilme potansiyeli saptanmamıştır. İnsanlarda sertralin, alprazolam ve d-amfetaminin suistimal eğiliminin karşılaştırıldığı plasebo kontrollü, çift kör, randomize çalışmada, sertralin suistimal potansiyelinin pozitif subjektif etkilerinin belirtilerini göstermemiştir. Buna karşın, hem alprazolam hem de d-amfetamin ile tedavi edilen vakalarda ilaca eğilim, öfori ve suistimal potansiyeli plasebodan anlamlı şekilde daha fazla olarak ölçülmüştür. Sertralin, d-amfetaminin neden olduğu anksiyete ve stimülasyon veya alprazolamın neden olduğu sedasyon ve psikomotor bozukluklara yol açmamıştır. Sertralin, kendi kendine kokain almak için eğitilmiş rhesus maymunlarında bir pozitif pekiştirici gibi fonksiyon göstermemiştir, ayrıca rhesus maymunlarında d- amfetamin veya pentobarbital için ayırıcı stimulus yerine geçmemiştir.

Klinik etkililik ve güvenlilik

Majör Depresif Bozukluk

Başlangıç olarak 8 hafta süreli açık tedavi fazında, 50–200 mg/gün sertralin uygulamasına yanıt veren ve ayaktan tedavi alan depresyon hastalarını içeren bir çalışma yürütülmüştür. Bu hastalar (n=295) rastgele olarak 44 hafta süreyle çift kör 50–200 mg/gün sertralin veya plasebo tedavisi gruplarına ayrılmıştır. Sertralin kullanan hastalarda, plasebo uygulanan hastalara kıyasla istatistiksel olarak anlamlı ölçüde daha düşük relaps oranı gözlenmiştir. Çalışmayı tamamlayan hastalar için ortalama doz 70 mg/gün olmuştur. Sertralin ve plasebo kolları için yanıt verenlerin (nüksetmeyen hastalar olarak tanımlandı) yüzdesi sırasıyla %83,4 ve %60,8 idi.

Travma-Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB)

Popülasyon genelinde TSSB üzerine yapılan 3 çalışmadan elde edilen veriler erkeklerde alınan yanıtın kadınlara göre daha düşük olduğunu göstermiştir. İki pozitif genel popülasyon çalışmasında, erkek ve kadınlarda sertralin ve plaseboya verilen cevap oranı benzerdir (kadınlarda %57,2 sertraline karşılık %34,5 plasebo, erkeklerde %53,9 sertraline karşılık %38,2 plasebo). Derlenmiş genel popülasyon çalışmalarında erkek ve kadın hasta sayıları sırasıyla 184 ve 430 olmuştur. Bu nedenle kadınlarda alınan sonuçlar daha sağlıklıdır ve erkekler, daha düşük etkiyi açıklayan farklı başlangıç değişkenleriyle (daha fazla madde kötüye kullanım oranları, hastalığın daha uzun süredir devam etmesi, travmanın kaynağı, vs.) ilişkilidir.

Kardiyak Elektrofizyoloji

yüksek sertralin dozunu (200 mg/gün) takiben ortalama Cdeğerinden (86 ng/mL) en az 2,6 kat daha fazladır (bkz. Bölüm 4.4, 4.5, 4.8 ve 4.9)

Pediyatrik Obsesif Kompulsif Bozukluk

50-200 mg/gün dozlarında sertralinin etkililiği ve güvenliliği, obsesif kompulsif bozukluğun ayaktan tedavisinde depresyonu olmayan çocuklarda (6-12 yaş arası) ve ergenlerde (13-17 yaş arası) incelenmiştir. Bir haftalık tek kör plasebo uygulamasından sonra, hastalar 12 haftalık plasebo veya sertralin esnek tedavisi olarak rastgele gruplara ayrılmıştır. 6-12 yaş arası çocuklarda günde 25 mg doz ile başlanmıştır. Sertralin grubuna randomize edilen çocuklar, Çocuklar İçin Yale-Brown Obsesif Kompülsif Bozukluk Skalası (CY-BOCS) (p=0,005), NIMH Global Obsesif Kompülsif Bozukluk Skalası (p=0,019) ve CGI İyileşme (p=0,002) ölçeklerine göre plaseboya kıyasla anlamlı ölçüde iyileşme göstermiştir. Buna ek olarak, CGI Hastalık Şiddeti (p=0,089) ölçeğine göre de sertralin grubunda plaseboya kıyasla daha fazla iyileşme eğilimi görülmüştür. CY-BOCS ölçeğine göre plasebo grubu için başlangıç ortalaması 22,25+6,15 ve başlangıca göre değişim -3,4+0,82 olmuştur. Sertralin grubunda bu değerler başlangıç ortalaması için 23,36+4.56 ve başlangıca göre değişim için -6,8+0,87 olmuştur. Başlangıçtan sonlanım noktasına kadar CY-BOCS'de (primer etkililik ölçeği) %25 veya daha fazla azalma gösteren hastaların tedaviye yanıt veren olarak değerlendirildiği çalışma sonrası yapılan bir analizde, sertralin grubunda tedaviye yanıt verenler %53 iken plaseboda %37 olmuştur (p=0,03).

Bu pediyatrik popülasyonda uzun süreli kullanım için güvenlilik ve etkililik verileri yeterli değildir.

6 yaşın altındaki çocuklar için veri mevcut değildir.

Obsesif-Kompulsif Bozukluk (OKB)

Depresyonu olmayan erişkinlerde (18-65 yaş) yapılan üç çok merkezli, plasebo kontrollü çalışmada (OKB-1, OKB-2 ve OKB-3 çalışmaları) sertralin hidroklorürün OKB tedavisindeki etkililiği gösterilmiştir. Her üç çalışmadaki hastalarda orta-ağır OKB (DSM- III ya da DSM-III-R) olup, Yale-Brown Obsesif-Kompulsif Ölçeği (Y-BOCS) ile yapılan başlangıç değerlendirilmesinde toplam puan 23 ile 25 arasında değişmiştir.

OKB-1 çalışması 50-200 mg/gün aralığında esnek sertralin hidroklorür dozlarının kullanıldığı ve sertralin hidroklorürün maksimum tolere edilen doza kadar 4 günde bir 50 mg'lık doz artışları ile titre edildiği 8 haftalık randomize, plasebo kontrollü bir çalışmadır. Çalışmayı tamamlayanlarda ortalama doz 186 mg/gün olmuştur. Sertralin hidroklorür alan hastalarda (n=43) Y-BOCS toplam skorunda ortalama azalma yaklaşık 4 puan olup plasebo ile tedavi edilen hastalardaki (n=44) 2 puanlık azalmadan istatistiksel olarak anlamlı oranda daha fazladır. Başlangıçtan son vizite Y-BOCS skorunda ortalama değişiklik (birincil etkililik sonlanım noktası) sertralin hidroklorür için -3,79 ve plasebo için -1,48'dir.

5.2. Farmakokinetik özellikler

Genel Özellikler

Emilim:

Erkeklerde, 14 gün boyunca günde tek doz 50-200 mg uygulanmasını takiben, sertralin doruk plazma düzeylerine 4,5–8,4 saatte ulaşılır. Gıdalar ile beraber alınması sertralin tabletin biyoyararlanımını anlamlı ölçüde değiştirmez.

Dağılım:

Dolaşımdaki ilacın takriben %98'i plazma proteinlerine bağlıdır.

Biyotransformasyon:

Sertralin, büyük oranda karaciğerde ilk geçiş metabolizmasına uğrar.

Klinik ve in vitro verilerin ışığında, sertralinin karaciğerde çoklu biyotransformasyon yolakları (CYP3A4, CYP2C19 ve CYP2B6 dahil) aracılığıyla metabolize olduğu saptanmıştır. Sertralin ve majör metaboliti N-desmetilsertralin aynı zamanda p- glikoproteinin in vitro substratıdır.

Eliminasyon:

Ortalama sertralinin yarılanma ömrü yaklaşık 26 saattir (22-36 saat aralığında). Terminal eliminasyon yarılanma ömrüne uygun olacak şekilde, bir haftalık günde tek doz uygulama ile elde edilen kararlı durum konsantrasyonlarının yaklaşık iki katına kadar birikim olabilir. N-desmetilsertralinin yarılanma ömrü takriben 62-104 saattir. Sertralin ve N- desmetilsertralin yoğun bir biçimde metabolize olur ve sonuçta oluşan metabolitler idrar ve feçesle eşit miktarlarda atılır. Sertralinin sadece çok az bir miktarı (<%0,2) değişmeden idrarla atılır.

Doğrusallık/Doğrusal olmayan durum:

50-200 mg doz aralığında sertralin doza bağlı bir farmakokinetik profil sergiler.

Hastalardaki karakteristik özellikler

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer hasarı olan hastalarda sertralinin yarı ömrü uzar ve EAA 3 kat artar (bkz. Bölüm 4.2 ve 4.4).

Böbrek yetmezliği:

Orta ve ciddi böbrek yetmezliği olan hastalarda, önemli derecede sertralin birikimi olmamıştır.

OKB'li pediyatrik popülasyon:

Sertralin farmakokinetiği, OKB'si bulunan 6-12 yaş arası 29 pediyatrik hasta ile 13-17 yaş arası 32 ergen hastada çalışılmıştır. Hastalar, 25 mg'lık başlangıç dozu 25 mg'lık aralıklarla arttırılarak, ya da 50 mg'lık başlangıç dozu 50 mg'lık aralıklarla arttırılarak, 32 gün içinde 200 mg/gün dozuna yükseltilmiştir. 25 mg ve 50 mg'lık tedaviler benzer şekilde tolere edilmiştir. 200 mg'lık dozun kararlı durumunda, 6-12 yaş grubunda sertralin plazma seviyeleri, 13-17 yaş grubuna göre %35, erişkin gruba göre %21 daha yüksek olmuştur. Klerens bakımından erkek ve kız çocuklar arasında fark olmamıştır. Bu nedenle çocuklarda, özellikle düşükvücutağırlığındaolanlarda,25 mg'lık başlangıç ve titrasyon

Pediyatrik hastalar, sertralini biraz daha büyük oranda verimlilikle metabolize etseler de pediyatrik OKB hastalarında, sertralinin farmakokinetiği yetişkinlerle karşılaştırılabilir durumdadır. Ancak, düşük vücut ağırlığına (özellikle 6-12 yaş arası hastalarda) bağlı olarak, aşırı plazma seviyelerinden kaçınmak için, pediyatrik hastalarda daha düşük dozlar önerilebilir.

Adölesanlar ve yaşlılar:

Sertralinin ergenlerdeki ve yaşlılardaki farmakokinetik profili 18-65 yaş arası erişkinlerden farklı değildir.

Farmakogenomik:

Sertralinin plazma seviyesi, CYP2C19 zayıf metabolize edicilerde güçlü metabolize edicilere göre yaklaşık %50 daha yüksek bulunmuştur. Klinik anlamı net değildir, hastalarda klinik yanıta göre titrasyon yapılması gerekir.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Güvenlilik farmakolojisi, tekrarlanan doz toksisitesi, genotoksisite ve karsinogenez çalışmalarından elde edilen klinik öncesi veriler insanlar için özel bir tehlikeye işaret etmemektedir. Hayvanlar üzerinde yapılan üreme toksisitesi çalışmaları teratojenite veya erkek fertilitesi üzerinde advers etki göstermemiştir. Fototoksisite muhtemelen maternal toksisite ile ilişkilidir. Köpek yavrularında doğum sonrası hayatta kalım oranı ve kilo sadece doğumdan sonraki ilk birkaç günde düşüktür. Erken doğum sonrası mortalitenin hamileliğin 15. günü sonrası rahim içi maruziyet nedenli olduğunu gösteren bulgular vardır. Tedavi uygulanan anne köpeklerin yavrularında doğum sonrası görülen gelişme geriliklerinin, anne köpeklerdeki etkilerden kaynaklandığı düşünülmektedir ve insandaki risklerle ilgili değildir.

Hayvanlar üzerinde yapılan geniş çaptaki kronik güvenlilik değerlendirme çalışmaları, sertralinin klinik açıdan etkili olduğu dozdan birkaç katı daha fazla verilmesi durumunda bile genellikle iyi tolere edildiğini göstermiştir. Ayrıca sertralinin mutajenik etkilerinin olmadığı gösterilmiştir.

Kemirgen veya kemirgen olmayan hayvan çalışmalarında fertilite üzerinde herhangi bir etki gözlenmemiştir.

Juvenil hayvan çalışmaları

Doğum sonrası 21'inci günden 56'ncı güne kadar (10, 40 veya 80 mg/kg/gün dozlarında) oral olarak sertralin uygulanan ve 196'ncı güne kadar herhangi bir doz uygulanmayan iyileşme fazı ile birlikte erkek ve dişi sıçanlarda bir juvenil toksisite çalışması değerlendirilmiştir. Erkek ve dişi sıçanlarda farklı doz seviyelerinde (erkeklerde 80 mg/kg, dişilerde ≥10 mg/kg dozlarında) cinsel olgunlaşmada gecikme gözlenmiştir. Ancak bu bulguya rağmen erkek ve dişi sıçanların hiçbirinin üreme sonlanım noktasında sertralin nedenli bir etki gözlenmemiştir. Bununla birlikte doğum sonrası 21'inci ve 56'ncı günlerde, dehidrasyon, burundan pigmentli salgı boşalması ve ortalama vücut ağırlığı artışında azalma gözlenmiştir. Yukarıda bahsedilen sertralin kullanımı ile görülen tüm etkiler doz uygulanmayan iyileşme fazı süresince geri dönüşlü olmuştur. Sertralin uygulanan sıçanlarda görülenbuetkilerinklinikilişkisibelirlenmemiştir.

6.   FARMASÖTİK ÖZELLİKLER

6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Laktoz monohidrat (inek sütü kaynaklı) Kroskarmelloz sodyum

PVP K 30

Aerosil 200

Mikrokristalin selüloz PH 102 Magnezyum stearat

Film kaplama materyali (Sepifilm 770: hidroksipropilmetil selüloz, mikrokristalin selüloz, stearik asit, titanyum dioksit)

6.2. Geçimsizlikler

Geçerli değil.

6.3. Raf ömrü

24 ay.

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

15°C-30°C arasında saklayınız.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

Opak PVC/Al blister.

Kutuda 28 film tabletlik blisterler halinde bulunur.

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller “Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğiâ€� ve “Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmeliğiâ€�ne uygun olarak imha edilmelidir.

Parkinson Hastalığı Hastalık ilk kez 1817 de İngiliz doktor James Parkinson tarafından tanımlanmış ve Dr. Parkinson hastalığı “sallayıcı felç” olarak kaleme almış.

Travma Sonrası Bunalımı Travmatik bir olay, günlük olağan olayların dışında olan ve kişiyi derinden rahatsız eden bir olaydır.Birçok olay böyle bir etki gösterebilir.

İLAÇ EŞDEĞERLERİ

Eşdeğer İlaç Adı	Barkodu	İlaç Fiyatı
LUSTEC	8699578092504
LUSTRAL	8699532095473	171.19TL
MISOL	8699540092747	241.46TL
MİSOL	8699540092730
SELECTRA	8699536150130
Diğer Eşdeğer İlaçlar

	Travma Sonrası Bunalımı Travmatik bir olay, günlük olağan olayların dışında olan ve kişiyi derinden rahatsız eden bir olaydır.Birçok olay böyle bir etki gösterebilir.
	Depresyonu Anlamak Depresyon farklı kişileri farklı biçimlerde etkiler. Duygusal veya fiziksel olmak üzere geniş alanda belirtilere sebep olabilir.Depresyona neler sebep olur?
	Depresyonu Anlamak Depresyon farklı kişileri farklı biçimlerde etkiler. Duygusal veya fiziksel olmak üzere geniş alanda belirtilere sebep olabilir.Depresyona neler sebep olur?