MIVACRON 20 mg 5 ampül Formülü

Mivacron enjektabl, cam ampul içinde, berrak, soluk sarı, steril, sulu, 2mg/ml mivakuryuma eşdeğer mivakuryum klorür içeren bir solüsyondur. Her 10ml’lik ampul 20mg mivakuryuma eşdeğerde mivakuryum klorür içerir. Yardımcı maddeler: pH ayarı için (pH=3.5-5.5) yeterli miktarda hidroklorik asit çözeltisi, 5ml’ye tamamlanacak miktarda enjeksiyonluk su. Bu formülasyonda antimikrobiyal hiçbir koruyucu madde bulunmaz ve tek hastada kullanım için hazırlanmıştır.

Farmakodinamik özellikleri: Mivakuryum, kısa etki süreli, geriye dönüş profili hızlı, seçiciliği yüksek, non-depolarizan nöromüsküler blokerdir.

Farmakokinetik özellikleri: Mivakuryum üç stereoizomerin bir karışımıdır. Trans-trans ve cis-trans stereoizomerleri mivakuryum klorürün % 92-96’sını oluşturur. Yapılan araştırmalarda bunların nöromüsküler blok oluşturma gücü birbirinden veya mivakuryum klorürünkinden önemli ölçüde farklı bulunmamıştır. Çalışmalarda cis-cis izomerinin nöromüsküler blok oluşturma gücünün, diğer iki stereoizomerin onda biri kadar olduğu hesaplanmıştır. Plazma kolinesterazıyla enzimatik hidroliz mivakuryumun inaktive edilmesi için primer mekanizmadır ve bir kuaterner alkol ve bir kuaterner monoester metabolit oluşur. Mivakuryumun nöromüsküler bloker aktivitesinin sonlanması esas olarak insan plazmasında yüksek seviyelerde bulunan plazma psödokolinesteraz ile hidrolizine bağlıdır. Mivakuryumun (örn. karaciğer esterazları ile hidroliz, safra içinde eliminasyon ve böbrek yoluyla atılım gibi) çeşitli eliminasyon yollarının olduğu görülmektedir.

Mivacron, genel anesteziye ek olarak trakeal entübasyonu sağlamak, iskelet kaslarını gevşetmek ve mekanik ventilasyonu kolaylaştırmak amacıyla uygulanır.
Mivacron, mivakuryuma aşırı duyarlı olduğu bilinen hastalara uygulanmamalıdır. Mivacron atipik plazma kolinesteraz için homozigot olduğu bilinen hastalarda kontrendikedir (Uyarılar/Önlemler'e bakınız).

Bütün diğer nöromüsküler blokerleri gibi, Mivacron da diğer iskelet kasları ile birlikte solunum kaslarında da felç oluşturur, ancak şuur üzerinde herhangi bir etkisi yoktur. Mivacron, sadece uygun genel anestezi ile birlikte ve deneyimli bir anestezist tarafından veya onun yakın denetimi altında, endotrakeal entübasyon ve yapay solunum için uygun olanakların mevcudiyetinde uygulanmalıdır.Atipik plazma kolinesteraz geni için homozigot olan hastalar (2500 hastada 1 hasta) süksametonyum/süksinilkoline olduğu gibi mivakuryumun nöromüsküler bloke edici etkisine de fazla duyarlıdırlar. Böyle üç hastada 0.03mg/kg’lık küçük bir Mivacron dozu (genotipik bakımdan normal hastalarda yaklaşık ED10-20) 26-128 dakikalık tam nöromüsküler blok oluşturmuştur. Bu hastalarda bir kez spontan düzelme başladığında nöromüsküler blok neostigminin konvansiyonel dozlarıyla antagonize edilmiştir. Histamine duyarlılığı akla getiren bazı durumlarda (örn. astımlılar gibi) Mivacron uygulanmasında dikkatli olunmalıdır. Bu gruptaki hastalarda Mivacron kullanılırsa uygulama süresi 60 saniye olmalıdır. Hipovolemik hastalar gibi arteriyel kan basıncı düşmelerine fazla duyarlı hastalarda Mivacron 60 saniyelik bir sürede uygulanmalıdır.

Yetişkinlerde, Mivacron > 0.2mg/kg (> 3xED₉₅) dozlarında hızlı bolus enjeksiyon şeklinde verildiğinde histamin salıverilmesi olabilir. Ancak, 0.2mg/kg Mivacron’un daha yavaş uygulanması ve 0.25mg/kg Mivacron dozunun bölünmüş dozlarda verilmesi (Bkz. Kullanım Şekli ve Dozu) bu dozlardaki kardiyovasküler etkileri en aza indirir. Klinik çalışmalarda 0.2mg/kg’lık hızlı bolus doz ile çocuklarda kardiyovasküler güvenilirliğin tehlikeye girdiği görülmemiştir. Önerilen dozlarda Mivacron önemli vagal veya ganglion bloke edici özellikler göstermez. Önerilen dozlarda Mivacron’un kalp atış hızı üzerinde önemli hiçbir etkisi yoktur ve birçok anestezik ilaç veya ameliyat sırasında vagal stimülasyonla meydana gelen bradikardiye karşı etkili olmaz.

Diğer non-depolarizan nöromüsküler blokerlerle olduğu gibi miyastenia gravis hastalarında, diğer nöromüsküler hastalıkları olan hastalarda ve kaşektik hastalarda mivakuryuma karşı duyarlılığın artması beklenebilir. Ciddi asit-baz veya elektrolit anormallikleri, mivakuryuma duyarlılığı artırabilir veya azaltabilir. Mivacron solüsyonu asidiktir (pH yaklaşık 4.5) ve yüksek alkali solüsyonlarla (Örn. barbiturat solüsyonları) aynı enjektörde karıştırılmamalı veya aynı iğneden birlikte uygulanmamalıdır. Yaygın şekilde kullanılan bazı asidik perioperatif solüsyonlarla (Örn. fentanil, alfentanil, sufentanil, droperidol ve midazolam) geçimli olduğu gösterilmiştir.

Mivacron için kullanılan yerleşik iğne veya kanül diğer anestezik ajanların uygulanması için kullanılacaksa ve geçimlilikleri kanıtlanmamışsa her ilacın serum fizyolojik ile tamamen yıkanması önerilir. Yanıklı hastalarda non-depolarizan nöromüsküler blokerlere direnç gelişebilir ve nöromüsküler bloker dozunun artırılması gerekebilir. Bununla beraber, bu hastalarda dozun azaltılmasını gerektiren plazma kolinesteraz aktivitesi düşüklüğü de olabilir. Bu nedenle, yanıklı hastalara 0.015-0.020mg/kg’lık bir Mivacron test dozunun arkasından bir periferik sinir stimulanıyla blokun izlenmesine göre ayarlanan uygun dozlama yapılır.

Mivacron, malign hipertermiye duyarlı insanlarda araştırılmamıştır. Nöromusküler bloğun geri dönmesi: Diğer nöromusküler bloker ajanlarda olduğu gibi geri döndürücü bir ajanın (neostigmin gibi) verilmesinden önce spontan düzelme belirtileri gözlenmelidir. Nöromuskuler bloğun geri dönüşünü değerlendirmek için, öncesinde ve düzelmeyi takiben periferik sinir stimülasyonu kullanılması kuvvetle önerilmektedir.

Yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda Mivacron’un uzun süreli kullanımı üzerinde veri mevcut değildir.

Gebelik ve emzirme döneminde kullanımı: Gebelik Kategorisi : C. GebeMivacron uygulaması ile ilgili olarak deride kızarıklık, eritem, ürtiker, hafif geçici hipotansiyon, geçici taşikardi veya bronkospazm görüldüğü bildirilmiş ve bu histamin serbestlenmesine bağlanmıştır. Bu etkiler doza bağlıdır ve 0.2mg/kg veya daha yüksek başlangıç dozları hızlı verildiğinde daha sık görülür. Eğer Mivacron 30-60 saniyede verilirse veya 30 saniyede bölünmüş dozlarda verilirse bu etkiler azalır. Mivacron’u bir ya da daha fazla anestezik ajanla birlikte kullanan hastalarda çok nadir olarak ciddi anafilaksi veya anafilaktoid reaksiyonlar rapor edilmiştir. 

Mivakuryum tarafından oluşturulan nöromüsküler blok, enfluran, izofluran ve halotan gibi inhalasyon anestezikleriyle birlikte verildiğinde uzatılabilir. Mivacron, süksametonyumla kolaylaştırılan trakeal entübasyon sonrasında emniyetli şekilde uygulanmıştır. Mivacron uygulamasından önce süksametonyumdan spontan düzelme görüldüğü mutlaka gözlenmelidir. Bütün non-depolarizan nöromüsküler blokerlerle olduğu gibi non-depolarizan nöromüsküler blokun şiddet ve/veya süresi aşağıdakilerle etkileşim nedeniyle artabilir ve infüzyon gereksinimleri azalabilir:

Antibiyotikler: Aminoglikozidler, polimiksinler, spektinomisin, tetrasiklinler, linkomisin ve klindamisin

Anti-aritmik ilaçlar: Propranolol, kalsiyum kanal blokerleri, lignokain, prokainamid ve kinidin

Diüretikler: Frusemid ve muhtemelen tiazidler, mannitol ve asetazolamid Magnezyum tuzları Ketamin Lityum tuzları

Ganglion blokeri ilaçlar: Trimetafan, heksametonyum

Plazma kolinesteraz aktivitesini azaltabilen ilaçlar aynı zamanda Mivacron’un nöromüsküler bloker aktivitesini de uzatabilir. Bu ilaçlar arasında antimitotik ilaçlar, monoamin oksidaz inhibitörleri, ekotiyopat iyodür, pankuronyum, organofosfatlar, antikolinesterazlar, bazı hormonlar, bambuterol bulunur. Nadiren bazı ilaçlar miyastenia gravisi şiddetlendirebilir veya gizli miyastenia gravisi ortaya çıkarabilir veya gerçekten bir miyastenik sendromu endükleyebilir; böyle bir gelişme sonrasında Mivacron’a karşı artmış duyarlılık görülebilir. Bu gibi ilaçların arasında antibiyotikler, beta-blokerler (propranolol, osprenolol), antiaritmik ilaçlar (prokainamid, kinidin), anti-romatizmal ilaçlar (klorokin, D-penisilamin), trimetafan, klorpromazin, steroidler, fenitoin ve lityum bulunur. Mivacron diğer non depolarizan nöromusküler blokerlerle kombinasyon halinde verildiğinde, nöromusküler blokaj etkisinde artma görülür. Bu artış, mivacron’un total dozundan beklenen etki gücünden daha fazladır. Değişik ilaç kombinasyonlarında bu sinerjik etki çeşitlilik gösterir.

Süksametonyum klorür gibi depolarizan bir kas gevşeticinin birlikte uygulanması uzun ve antikolinesteraz ilaçlarla tersine çevrilmesi güç, kompleks bir bloğa neden olabileceği için non-depolarizan nöromüsküler blokerlerin nöromüsküler blok etkilerini uzatmak için bu gibi depolarizan kas gevşetici ilaçlar uygulanmamalıdır.

Erişkinler: Enjeksiyon şeklinde: Mivacron intravenöz enjeksiyon yoluyla uygulanır. Narkotik anestezi uygulanan erişkinlerde ulnar sinir stimülasyonuna ‘adductor pollicis’ tek seğirme cevabında %95 supresyon (ED95) meydana getirecek ortalama doz 0.07mg/kg’dır (0.06-0.09mg/kg). Trakeal entübasyon için aşağıdaki dozlar önerilir:

I. 0.2mg/kg’lık bir doz, 30 saniyede verildiğinde, 2.0-2.5 dakikada trakeal entübasyon için iyi veya mükemmel koşulları sağlar.

II. 0.25mg/kg’lık bir doz, bölünmüş dozlar şeklinde verildiğinde (0.15mg/kg takiben 30 saniye sonra 0.1mg/kg), ilk doz kısmının verilmesinin bitişini takiben 1.5-2.0 dakika içinde trakeal entübasyon için iyi veya mükemmel koşulları sağlar. Sağlıklı yetişkinlerde önerilen bolus dozu 0.07-0.25mg/kg’dır. Nöromüsküler blok süresi doza bağlıdır. 0.07, 0.15, 0.20 ve 0.25mg/kg’lık dozlar sırasıyla yaklaşık 13, 16, 20 ve 23 dakika süreyle, klinik olarak etkili blok sağlar. 0.15mg/kg’a kadar olan dozlar 5-15 saniyede verilebilir. Daha yüksek dozlar, kardiyovasküler etkilerin oluşma olasılığını en aza indirmek için 30 saniyenin üzerinde verilmelidir.

Tam blok süresi Mivacron’un idame dozlarıyla uzatılabilir. Narkotik anestezi sırasında uygulanan 0.1mg/kg’lık dozların her biri yaklaşık 15 dakikalık ilave klinik olarak etkili blok etkisi sağlar. Ardarda uygulanan ek dozlar nöromüsküler blok etkisinde birikmeye neden olmaz.

Mivakuryumun nöromüsküler bloker etkisi izofluran veya enfluran anestezisiyle kuvvetlendirilir. İzofluran veya enfluran ile kararlı durum anestezisi sağlanmışsa önerilen Mivacron başlangıç dozu %25 azaltılmalıdır. Halotan mivakuryumun etkisini sadece minimum ölçüde kuvvetlendirdiği için dozda herhangi bir azaltma gerekli olmayabilir. Spontan düzelme bir kez başlayınca yaklaşık 15 dakikada tamamlanır ve uygulanan doza bağlı değildir.

Mivakuryumla oluşturulan nöromüsküler blok, antikolinesteraz ajanların standart dozlarıyla geriye çevrilebilir. Bununla beraber, mivakuryum sonrasında düzelme hızlı olduğu ve geriye çevrilme (düzelme) süresini sadece 5-6 dakika kısalttığı için rutin olarak antikolinesteraz ilaçlar gerekli olmayabilir.

Mivacron kesinlikle intramüsküler uygulanmamalıdır.

BU İLAÇ SADECE HASTANEDE VE BİR ANESTEZİ UZMANI DENETİMİNDE KULLANILMALIDIR.

İnfüzyon şeklinde: Nöromüsküler bloğun idame ettirilmesi için sürekli Mivacron infüzyonu uygulanabilir. Başlangıç Mivacron dozundan sonra erken bir spontan düzelme belirtisinde 8-10 mikrogram/kg/dak.’lık (0.5-0.6mg/kg/saat) bir infüzyon hızı önerilir. Başlangıç infüzyon hızı, hastanın periferik sinir stimülasyonuna cevabı ve klinik kriterlere göre ayarlanmalıdır. İnfüzyon hızı ayarlamaları yaklaşık 1mcg/kg/dak’lık (0.06mg/kg/saat) artışlarla yapılmalıdır. Genellikle, bir hız değişikliği yapılmadan önce belli bir hız en az 3 dakika idame ettirilmelidir. Narkotik anestezi uygulanan erişkinlerde ortalama olarak 6-7mcg/kg/dak’lık bir infüzyon hızı, uzatılan anestezi sürelerinde nöromüsküler bloğu %89-99 aralığında idame ettirecektir. Kararlı durum izofluran veya enfluran anestezisi sırasında infüzyon hızının %40 kadar düşürülmesi düşünülmelidir. Halotan anestezisinde infüzyon hızında daha küçük azaltmalar gerekebilir. Yapılan bir çalışmada sevofluran ile birlikte Mivacron verildiğinde, Mivacron infüzyon hızında %50’ye kadar azaltma gerektiği gösterilmiştir.

Mivacron infüzyonundan sonra spontan düzelme infüzyon süresine bağımlı değildir ve tek doz uygulaması sonrasında bildirilen düzelme ile karşılaştırılabilir. Mivacron’un sürekli infüzyonuna bağlı olarak taşiflaksi veya kümülatif nöromüsküler blok gelişimi görülmemektedir.

Enjeksiyonluk Mivacron (2mg/ml) infüzyon için seyreltilmeden kullanılabilir. Enjeksiyonluk Mivacron aşağıdaki infüzyon sıvılarıyla geçimlidir:

Sodyum Klorür İntravenöz İnfüzyon (%0.9 a/h)

	İnme İnme, beynin hasar görmesinin sonucudur. Bu hasar, beynin bir kısmındaki ya bir kanama ya da akut kan eksikliği nedeniyle o kısmın geçici ya da kalıcı olarak işlevini yapamamasına yol açar.
	Artrit Artrit, oldukça yaygın bir hastalıktır ancak iyi anlaşılamamıştır. Aslında “artrit” tek bir hastalığın adı değildir; eklem ağrısı veya eklem hastalıklarını adlandırmanın gayri resmi yoludur.
	Omurilik zedelenmeleri Omurilik zedelenmesini takip eden birkaç gün içinde, hiçkimse hasarin ne kadar olacagini tahmin edemez. Buradaki sorun, omuriligin herhangi bir zedelenmesinden hemen sonra, bir omurilik sokunun olusmasidir.