MONOFER 1000 mg/10ml ENJEKSIYON/infüzyon çöz. içeren ampül (1 ampül) Klinik Özellikler

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

MONOFER, demir eksikliği tedavisi için aşağıdaki durumlarda kullanılır:

•    Gastrointestinal sistemden demir emiliminin bozulduğu durumlarda gelişen demir eksikliği anemisinde

•    Aktif gastrointestinal kanaması olan hastalarda gelişen demir eksikliği anemisinde,

•    Total veya subtotal gastroektomili hastalarda gelişen demir eksikliği anemisinde,

•    Oral demir tedavisini tolere edemeyen demir eksikliği anemisi olgularında,

•    Oral demir tedavisine dirençli demir eksikliği anemisinde,

•    Hızlı bir şekilde demir sağlanması için klinik ihtiyacın olduğu durumlarda,

•    Kronik böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz tedavisi uygulanan eritropoetin (EPO) kullanan hastalarda Hgb<10 g/dL olması durumunda başlanır ve Hgb>l 1.5 g/dL veya ferritin>500 ng/dL oluncaya kadar kullanılır.

Tanı, laboratuvar testleri baz alınarak yapılmalıdır.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

 Pozoloji, uygulama sıklığı ve süresi:

Kümülatif demir ihtiyacının hesaplanması:

Demir eksikliği olan hastalarda demir eksikliğini giderme:

MONOFER dozu elementer demirin mg cinsinden ifadesidir. Gerekli olan demir ve uygulama planı her hasta için ayrı ayrı belirlenmelidir. Optimal hemoglobin hedefi seviyesi ve demir depoları farklı hasta gruplarında ve hastalar arasında çeşitlilik gösterebilir.

Demir eksikliği anemisi, tüm demir depolan tükeninceye dek görülmez. Bu nedenle, hemoglobin demiri ve demir depolarının her ikisi de demir tedavisiyle takviye edilmelidir.

Mevcut demir eksikliğinin tedavisinden sonra, hedeflenen hemoglobin seviyesinin ve istenilen diğer demir parametrelerinin uygun olarak devamı için, MONOFER ile idame tedaviye ihtiyaç olabilir.

Kümülatif demir ihtiyacı, ya aşağıdaki Ganzoni formülü (1) ile ya da aşağıdaki tablo (2) ile belirlenebilir. Anoreksiya nervoza (yeme bozukluğu), kaşeksi (iştahsızlık), obezite, gebelik veya kanamaya bağlı anemi gibi kişisel doz ayarlaması gereken hastalarda, Ganzoni formülünün kullanılması önerilmektedir.

Hemoglobin, Hgb olarak kısaltılmıştır.

1.    Ganzoni formülü:

Gerekli demir [mg demir] = Vücut ağırlığı^(A) [kg] x (Hedef Hgb^(E) - Gerçek Hgb)^(B) [g/dL] x 2,4 + Demir depoları için demir [mg demir]

(A)    Obez hastalarda, hastanın ideal vücut ağırlığı veya gebe kadınlarda gebelik öncesi ağırlığının kullanılması önerilir. İdeal vücut ağırlığı çeşitli şekillerde hesaplanabilir, örneğin BMI 25’e göre: ideal vücut ağırlığı = 25 x (m cinsinden uzunluk)²

(B) Hgb [mM]’yi Hgb [g/dL]’ye dönüştürmek için, Hgb [mM] 1,61145 katsayısı ile çarpılmalıdır.

(C)    2,4 katsayısı = 0,0034 x 0,07 x 10,000

0,0034: Hemoglobindeki demir içeriği %0,34’tür.

0,07: Vücut ağırlığındaki kan hacmi 70 ml/kg ~ vücut ağırlığının %7’si 10.000: Dönüşüm katsayısı 1 g/dL = 10.000 mg/L

(D) 35 kg’ın üzerinde vücut ağırlığı olan bir insan için demir depolan 500 mg veya üstündedir. Minyon tipli kadınlarda 500 mg demir deposu alt limitte normaldir. Bazı kılavuzlar 10-15 mg demir/kg vücut ağırlığı kullanımını önermektedir.

(E)    Ganzoni formülünde olağan Hgb hedefi 15 g/dL’dir. Gebelik gibi özel durumlarda, daha düşük bir hemoglobin hedefi düşünülebilir.

2.    Basitleştirilmiş tablo:

Demir ihtiyacı

Tedavi etkisi kan testleri ile izlenmelidir. Hedef Hb seviyesine ulaşmak için, kümülatif demir dozunun ayarlanması gerekebilir.

Kan kaybında demir replasmanı:

Kan kaybı olan hastalardaki demir tedavisinde, kan kaybındaki demire eşdeğer miktarda demir sağlanmalıdır.

•    Eğer Hgb seviyesi düştüyse: Depo demirin eski haline getirilmesi gerekmediğini varsayarak Ganzoni formülünü kullanınız:

Gerekli demir [mg demir] = Vücut ağırlığı [kg] x (Hedef Hgb - Gerçek Hgb) [g/dL] x 2,4

•    Eğer kaybedilen kan hacmi biliniyorsa: 200 mg MONOFER uygulaması, 1 ünite kana eşdeğer hemoglobin artışını sağlar:

Yerine konması gereken demir [mg demir] = Kaybedilen kanın ünite sayısı x 200 Uygulama şekli:

MONOFER uygulaması sırasında ve her bir uygulamayı takiben, aşırı duyarlılık reaksiyonlarının semptomları ve belirtileri açısından hastalar dikkatlice takip edilmelidir.

MONOFER sadece anafılaktik reaksiyonları acilen değerlendirme ve yönetme eğitimi almış personelin varlığında, tüm resüsitasyon araçlarının sağlandığı yerlerde uygulanmalıdır. Her MONOFER enjeksiyonunu takiben hasta en az 30 dakika boyunca advers etkiler açısından gözlemlenmelidir (Bkz. Bölüm 4.4).

Her IV demir uygulaması aşırı duyarlılık reaksiyonu riskini taşımaktadır. Bu sebeple, riski azaltmak için tek IV demir uygulama sayısını en aza indirgemek gerekir.

MONOFER, ya intravenöz bolus enjeksiyonu, intravenöz damla infüzyonu ya da diyaliz cihazının venöz kolundan direkt enjeksiyon olarak verilebilir.

MONOFER, oral demir absorpsiyonunu azaltabileceğinden, oral demir preparatları ile birlikte uygulanmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.5).

İntravenöz bolus enjeksiyonu:

MONOFER, uygulama hızı 250 mg demir/dakika olacak şekilde, haftada 3 kez 500 mg’a kadar intravenöz bolus enjeksiyonu şeklinde uygulanabilir. Seyreltilmeden ya da en fazla 20 ml steril % 0,9’luk sodyum klorür içerisinde seyreltilerek uygulanabilir.

İntravenöz damla infüzyonu:

Gereken kümülatif demir dozu, tek bir MONOFER infüzyonu ile 20 mg demir/kg vücut ağırlığı olacak şekilde ya da kümülatif demir dozuna ulaşıncaya kadar haftalık infüzyon şeklinde uygulanabilir.

Eğer hesaplanan kümülatif demir dozu 20 mg demir/kg vücut ağırlığı dozunu geçiyor ise bu doz aralarında en az 1 hafta olan iki uygulamaya bölünmelidir. İlk uygulamada 20 mg demir/ kg vücut ağırlığı vermek mümkün olduğunda önerilir. Klinik karara bağlı olarak ikinci uygulama, takip laboratuvar testlerini bekleyebilir.

1000 mg’a kadar olan demir dozları, 15 dakikadan fazla sürede uygulanmalıdır.

1000 mg’ı aşan dozlar, 30 dakikadan fazla sürede uygulanmalıdır.

MONOFER, en fazla 500 ml steril % 0,9’luk sodyum klorüre ilave edilmelidir. (Bkz. Bölüm 6.3. ve 6.6.)

Diyaliz cihazı içinden enjeksiyon:

MONOFER, hemodiyaliz seansı sırasında diyaliz cihazının venöz kolundan direkt olarak, intravenöz bolus enjeksiyonu için belirlenen aynı prosedürler ile uygulanabilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Böbrek yetmezliği:

Veri yoktur.

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer yetmezliği olan hastalarda kullanımına ilişkin özel bir durum bulunmamaktadır. Dekompanse karaciğer sirozu ve hepatit olması halinde kontredikedir.

Pediyatrik popülasyon:

18 yaşın altındaki çocuklarda kullanımı, güvenlilik ve etkililik açısından yeterli bilgi bulunmaması nedeniyle önerilmemektedir.

Geriyatrik popülasyon:

Bu popülasyonda ayrıca bir doz ayarlaması gerekmemektedir.

MONOFER intravenöz bolus enjeksiyonu ve intravenöz damla infüzyonu olarak ya da diyaliz cihazının venöz kolundan direkt enjeksiyon yoluyla uygulanabilir.

MONOFER, oral demir absorpsiyonunu azalabileceğinden dolayı oral demir preparatları ile birlikte uygulanmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.5).

4.3. Kontrendikasyonlar

•    Etkin maddeye veya herhangi bir yardımcı maddeye olan aşırı duyarlılık,

•    Demir eksikliğine bağlı olmayan anemiler (örn. hemolitik anemi),

•    Aşırı demir yüklemesi ya da demir yararlammındaki bozukluk (örn. hemokromatoz, hemosideroz),

•    Dekompanse karaciğer sirozu ve hepatit,

•    Diğer parenteral demir ilaçlarına karşı bilinen aşırı duyarlılık,

•    Gebeliğin 1. trimesteri.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Parenteral olarak uygulanan demir ilaçları, ciddi ve potansiyel fatal anafılaktik/anafılaktoid reaksiyonları içeren aşırı duyarlılık reaksiyonlarına neden olabilir. Parenteral demir komplekslerinin önceden sorunsuz seyreden dozlarından sonra da aşırı duyarlılık reaksiyonları bildirilmiştir.

Şiddetli astım, egzema veya diğer atopik allerji öyküsü ile ilaç alerjisi olduğu bilinen hastalarda risk artmaktadır. İmmün sistem hastalıkları ya da enfeksiyon durumlarında (örn. sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit) parenteral demir komplekslerine karşı aşırı duyarlılık reaksiyonlarında da artış olmaktadır.

MONOFER sadece anafılaktik reaksiyonları acilen değerlendirme ve yönetme eğitimi almış personelin varlığında, tüm resüsitasyon araçlarının sağlandığı yerlerde uygulanmalıdır. Her MONOFER enjeksiyonunu takiben hasta en az 30 dakika boyunca advers etkiler açısından gözlemlenmelidir. Uygulama esnasında aşırı duyarlılık reaksiyonları veya intolerans belirtileri meydana gelirse tedavi hemen durdurulmalıdır. Akut anafılaktik/anafilaktoid reaksiyonları yönetmek için, kalp-solunum resüsitasyon araçları ve 1:1000 enjektabl adrenalin çözeltisini de içeren malzemeler hazır bulundurulmalıdır. Gerekli olduğu durumlarda, antihistaminikler ve/veya kortikosteroidler ek tedavi olarak verilebilir.

Kompanse karaciğer disfonksiyonu olan hastalarda, parenteral demir sadece dikkatli bir yarar/risk değerlendirmesi yapıldıktan sonra uygulanmalıdır. Demir yüklenmesinin oluşumunda bir rol oynadığı özellikle Porphria Cutanae Tarda (PCT) gibi hepatik disfonksiyonu olan hastalarda (alenin amino transferaz ve/veya aspartat amino transferaz’ın normalin 3 katından fazla olması) durumlarında parenteral demir uygulanmasından kaçınmalıdır. Aşırı demir yüklenmesini önlemek için demir durumunun dikkatli bir şekilde izlenmesi tavsiye edilir.

Parenteral demir, akut veya kronik enfeksiyon olması durumunda dikkatli kullanılmalıdır.

MONOFER, devam eden bakteremisi olan hastalarda kullanılmamalıdır.

Eğer intravenöz enjeksiyon çok hızlı bir şekilde uygulanırsa hipotansiyon epizotları meydana gelebilir.

MONOFER’in uygulanması sırasında paravenöz sızıntıyı önlemek için dikkatli olunmalıdır. MONOFER in enjeksiyon bölgesinde paravenöz sızıntısı, deride tahrişe yol açabilir ve enjeksiyon bölgesinde potansiyel olarak uzun süreli kahverengi bir renk oluşumuna yol açabilir. Paravenöz sızıntı durumunda, MONOFER uygulaması derhal durdurulmalıdır.

6 yaş altı çocuklarda demir içeren ürünlerin yanlışlıkla alınması/yutulması fatal (ölümcül) zehirlenmelere yol açar. Bu nedenle bu ilaçlan çocukların erişemeyeceği yerlerde saklayınız. Aşın dozda alındığında doktorunuzu ya da zehir danışmayı derhal arayınız.

MONOFER her “doz”unda 1 mmol (23 mg)’dan daha az sodyum ihtiva eder; yani aslında “sodyum içermez”.

4.5. Diğer tıbbi ürünlerle etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Tüm parenteral demir preparatlarmda olduğu gibi, birlikte uygulandığı zaman oral demir preparatlannın emilimi azalır. Oral demir tedavisi, uygulanan son MONOFER enjeksiyonu sonrasındaki 5 günden daha önce başlatılmamalıdır.

Parenteral demirin büyük dozlarının (5 ml veya fazlası), uygulamadan 4 saat sonra serumdan alınan kan numunesine kahverengi bir renk verdiği bildirilmiştir.

Parenteral demir yanlış olarak yüksek serum bilirubin değerlerine ve yanlış olarak düşük serum kalsiyum değerlerine sebep olabilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Pediyatrik popülasyon:

18 yaşın altındaki çocuklarda kullanımı, güvenlilik ve etkililik açısından yeterli bilgi bulunmaması nedeniyle önerilmemektedir.

4.6. Gebelik ve laktasyon

 Genel tavsiye

Gebelik Kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/ Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlar tedavi süresince etkili doğum kontrolü uygulamak zorundadırlar.

Gebelik dönemi

MONOFER’in gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar üreme toksisitesinin bulunduğunu göstermiştir (Bkz. Bölüm 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

MONOFER’in gebe kadınlarda kullanımı ile ilgili yeterli ve iyi kontrol edilmiş çalışma bulunmamaktadır. Bu nedenle gebelik sırasında kullanılmadan önce, dikkatli bir yarar/risk değerlendirilmesi yapılmalı ve açık bir biçimde gerekli değilse gebelik sırasında MONOFER kullanılmamalıdır.

Hamileliğin ilk trimesterinde ortaya çıkan demir eksikliği anemisi, birçok vakada oral demir ile tedavi edilebilir. MONOFER ile tedavinin sağlayacağı yarar anne ve fetüse olası yaratacağı potansiyel riskine ağır basacağı kanaatine varılırsa tedavi ikinci veya üçüncü trimester ile sınırlandırılmalıdır. Nadir durumlarda, aşırı duyarlılık reaksiyonları olan gebelerde fetal bradikardi gözlenmiştir. (Bkz. Bölüm 4.8).

Laktasyon dönemi

MONOFER’in anne sütüne geçmesi ile ilgili yeterli bir bilgi bulunmamaktadır.

Demir (III) izomaltoz 1000’in insan ya da hayvan sütü ile atılmasına ilişkin yetersiz/sınırlı bilgi mevcuttur. Memedeki çocuk açısından bir risk olduğu göz ardı edilemez. Emzirmenin durdurulup durdurulmayacağına ya da MONOFER tedavisinin durdurulup durdurulmayacağına/tedaviden kaçınılıp kaçınılmayacağına ilişkin karar verilirken, emzirmenin çocuk açısından faydası ve MONOFER tedavisinin emziren anne açısından faydası dikkate alınmalıdır.

Yapılan bir klinik çalışmada, MONOFER demirinin insan sütüne geçmesinin çok düşük olduğu görülmüştür. MONOFER’in terapötik dozlarında, emzirilen yeni doğanlar/ infantlar üzerinde herhangi bir etki beklenmemektedir.

Üreme yeteneği/Fertilite

Bilinen bir etkisi yoktur.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

MONOFER’in araç ve makine kullanımı üzerindeki etkisi ile ilgili bir çalışma bulunmamaktadır.

Yine de hızlı intravenöz enjeksiyona bağlı olarak gelişebilecek hipotansiyon nedeniyle MONOFER uygulamasından sonra araç ve makine kullanılması önerilmez.

4.8. İstenmeyen etkiler

MONOFER için bulunan sınırlı klinik veriler nedeniyle, belirtilen istenmeyen etkilerde diğer parenteral demir çözeltilerinin güvenlilik verileri temel alınmıştır.

Hastaların %1’inden fazlasında advers etkiler ile karşılaşılması beklenmektedir.

Demir preparatlannın parenteral uygulanması akut ve şiddetli aşırı duyarlılık reaksiyonlarına neden olabilir. Bu reaksiyonlar genelde uygulamanın ilk birkaç dakikasında ortaya çıkar ve genellikle ani solunum güçlüğü ve/veya kardiyovasküler kollaps ile karakterize edilir, ölümler de raporlanmıştır. Ortaya çıkan diğer hafif ani aşırı duyarlılık reaksiyonları da yaygın değildir ve ürtiker, döküntü, kaşıntı, mide bulantısı ve titreme şeklinde görülebilir. Gebelikte parenteral demir preparatları ile ilişkili fetal bradikardi oluşabilir.

Parenteral demir preparatları ile yüzde kızarma, akut göğüs ve / veya sırt ağrısı ve bazen nefes alma güçlüğü ile nefes darlığı görülebilir (yaygın olmayan). Bu durum, bir anafılaktoid/anafılaktik reaksiyonun erken semptomlarını taklit edebilir. İnfüzyon durdurulmalı ve hastanın yaşamsal belirtileri değerlendirilmelidir. Demir uygulaması durdurulduktan kısa bir süre sonra bu belirtiler kaybolur. Genellikle, uygulama daha düşük bir infüzyon hızında yeniden başlatılırsa tekrarlanmaz.

Yaygınlık değerlendirmesi: Çok yaygın ( >1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1000 ila <1/100); seyrek (>1/10000 ila <1/1000); çok seyrek (<1/10000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor)

Bağışıklık sistemi hastalıkları:

Yaygın olmayan: Aşırı duyarlılık reaksiyonları, şiddetli reaksiyonlar dahil Seyrek: Anafılaktoid/anafılaktik reaksiyonlar

Sinir sistemi hastalıkları:

Yaygın olmayan: Baş ağrısı, parestezi, disguzi, bulanık görme, bilinç kaybı, baş dönmesi, yorgunluk

Seyrek: Disfoni, nöbet, titreme, değişken mental durum

Kardiyak hastalıklar:

Yaygın olmayan: Taşikardi Çok seyrek: Aritmi

Vasküler hastalıklar:

Yaygın olmayan: Hipotansiyon, hipertansiyon

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar:

Yaygın olmayan: Göğüs ağrısı, dispne, bronkospazm

Gastrointestinal hastalıklar:

Yaygın: Bulantı

Yaygın olmayan: Karın ağrısı, kusma, hazımsızlık, kabızlık, diyare Deri ve deri altı doku hastalıkları:

Yaygın olmayan: Kaşıntı, ürtiker, kurdeşen, cilt kızarıklığı, terleme, döküntü

Seyrek: Anjiyoödem

Metabolizma ve beslenme bozukluğu hastalıkları:

Yaygın olmayan: Hipofosfatemi

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları:

Yaygın olmayan: Sırt ağrısı, kas ağrısı, eklem ağrısı, kas spazmları

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar:

Yaygın: Enjeksiyon bölgesi reaksiyonları*

Yaygın olmayan: Ateş, üşüme/titreme, enfeksiyon, lokal flebitik reaksiyon Seyrek: Halsizlik, grip benzeri semptomlar

Araştırmalar:

Yaygın olmayan: Hepatik enzim artması

*Şu terimler dahil; örn. Enjeksiyon bölgesinde kızarıklık, şişlik, yanma, ağrı, morarma, renklenme, ekstraavazasyon, tahriş, reaksiyon.

Seçilen advers reaksiyonların tanımı

Parenteral demir preparatları ile gecikmiş reaksiyonlar da ayrıca ortaya çıkabilir ve şiddetli olabilir. Artralji, miyalji ve bazen ateş ile karakterize edilir. Başlangıç, uygulamadan sonra birkaç saat ila dört gün arasında değişmektedir. Semptomlar genellikle iki ila dört gün sürer ve kendiliğinden ya da basit analjeziklerin kullanımı ile sona erer.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)’ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: O 800 314 00 08; faks: 0312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

MONOFER’deki demir (III) izomaltoz 1000 düşük toksisiteye sahiptir. Preparat, iyi tolere edilebilir ve minimal rastlantısal doz aşımı riskine sahiptir.

Doz aşımı, zamanla depolama bölgelerinde demir birikmesine sebep olarak hemosiderozise yol açabilir. Serum ferritini gibi demir parametrelerinin görüntülenmesi, demir birikiminin fark edilmesinde yardımcı olabilir. Şelat oluşturucu ajanlar gibi destekleyici ölçümler kullanılabilir.

Ağız Kanseri Ağız kanserinin en yaygın türleri, dudak, dil, dişetidir. Nadiren yanak içi veya damak bölgelerini de içine alır.

Travma Sonrası Bunalımı Travmatik bir olay, günlük olağan olayların dışında olan ve kişiyi derinden rahatsız eden bir olaydır.Birçok olay böyle bir etki gösterebilir.