4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Bu tıbbi ürün, yalnızca tanısal kullanım içindir.

MULTIHANCE®, erişkin ve çocuklarda (2 yaş üzeri) karaciğerin tanısal manyetik rezonans görüntülenmesinde (MRG) kullanılan paramanyetik bir kontrast ajandır.

MULTIHANCE®, yalnız tanısal bilginin önemli olduğu ve kontrastsız manyetik rezonans görüntüleme ile elde edilemediği durumlarda ve gecikmiş faz görüntüleme gerektiğinde kullanılmalıdır.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

MULTIHANCE®'in erişkin ve çocuklarda önerilen dozu 0,05 mmol/kg vücut ağırlığıdır (0,1 ml/kg 0,5 M çözeltiden). Kontrastlı görüntüleme için yeterli en düşük konsantrasyonda kullanılmalıdır. Doz, hastanın vücut ağırlığına göre hesaplanmalı ve bu bölümde belirtilen kilogram başına önerilen doz aşılmamalıdır.

Kontrast sonrasında görüntülemenin elde edilmesi:

Karaciğer

Dinamik görüntüleme: Bolus enjeksiyonu takiben derhal.

Gecikmiş görüntüleme: Bireysel görüntüleme gereksinimlerine bağlı olarak enjeksiyonu takiben 40-120 dakika arasında.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Böbrek yetmezliği:

Şiddetli böbrek yetmezliği (GFH<30 ml/ dak / 1.73 m2) olan ve perioperatif karaciğer nakli dönemindeki hastalarda, diagnostik bilginin gerekli olduğu ve kontrastsız MRG ile elde edilemediği haller dışında, MULTIHANCE® kullanımından kaçınılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.4). Eğer MULTIHANCE® kullanımından kaçınılamıyorsa doz 0,05 mmol/kg vücut ağırlığını aşmamalıdır. Tekrarlayan uygulamalar konusundaki bilgi eksikliği nedeniyle, enjeksiyonlar arasındaki süre en az 7 gün olmadıkça, MULTIHANCE® enjeksiyonları tekrarlanmamalıdır.

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması gerekli değildir, çünkü karaciğer bozukluğu MULTIHANCE® 'in farmakokinetiği üzerinde çok az etkili olmuştur.

Pediyatrik popülasyon:

Doz ayarlaması gerekli değildir.

2 yaşın altındaki çocuklarda MULTIHANCE® kullanımı önerilmemektedir.

Geriyatrik popülasyon (65 yaş ve üstü):

Doz ayarlaması gerekli değildir. Yaşlı hastalarda dikkatli olunmalıdır (Bkz. Bölüm 4.4).

4.3. Kontrendikasyonlar

MULTIHANCE®, bileşimindeki maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir.

MULTIHANCE®, diğer gadolinyum şelatlarına karşı allerjik veya advers reaksiyon hikayesi olan hastalarda kontrendikedir.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

MULTIHANCE® gibi tanısal kontrast maddeler, yalnızca kardiopulmoner canlandırma ekipmanının hazır olduğu ve acil yoğun bakım konusunda uzmanlaşmış personeli bulunan hastane veya kliniklerde uygulanmalıdır.

Hastalar, enjeksiyonu takiben 15 dakika süreyle yakın gözetim altında bulundurulmalıdır; çünkü şiddetli reaksiyonların çoğunluğu bu süreçte ortaya çıkar. Hasta, enjeksiyon yapıldıktan sonra 1 saat süreyle hastane ortamında kalmalıdır.

Özellikle demirli manyetik objelerin (örneğin; anevrizma klipleri veya kardiyak pace-maker) uzaklaştırılması başta olmak üzere Manyetik Rezonans Görüntüleme'de kabul edilen genel güvenlik tedbirleri, MULTIHANCE® kullanıldığında da uygulanabilir.

Kardiyovasküler rahatsızlığı olanlarda dikkatli olunması önerilir.

Epilepsi veya beyin lezyonları olan hastalarda ilaçla inceleme sırasında konvülsiyon ortaya çıkma olasılığı artabilir. Bu tür hastaların incelenmesi sırasında önlem alınması (örneğin; hastanın takibi) gerekir; ortaya çıkabilecek konvülsiyonların hızlı bir şekilde tedavisi için ihtiyaç duyulan malzeme ve tıbbi ürünler hazır bulundurulmalıdır.

MULTIHANCE® uygulamasını takiben gadolinyum beyinde ve vücudun diğer dokularında (kemikler, karaciğer, böbrekler, deri) birikebilir ve beyinde özellikle dentat nükleus, globus pallidus ve talamusta doza bağlı olarak T1-ağırlıklı sinyal yoğunluğunun artışına neden olabilir. Klinik sonuçlar bilinmemektedir. Tekrarlanan MR taramalarının gerekli olduğu hastalarda MULTIHANCE® kullanmanın olası tanısal avantajlarının, beyin ve diğer dokularda gadolinyum birikme potansiyeline ağır basması gerekir.

Aşırı duyarlılık reaksiyonları

Diğer gadolinyum şelatlarında olduğu gibi, özellikle astım veya diğer allerjik hastalık hikayesi olan hastalarda daha çok solunum, kardiyovasküler ve/veya mukokutanöz sistemler olmak üzere bir ya da daha fazla vücut sistemini içine alan şiddetli, hayatı tehdit edici, fatal anaflaktik ve anaflaktoid reaksiyonları kapsayan reaksiyon ihtimali her zaman dikkate alınmalıdır.

MULTIHANCE® uygulanmadan önce aşırı duyarlılık reaksiyonlarını tedavi etmek için eğitimli personel ve ilaçların hazır olarak bulundurulması sağlanmalıdır.

Saklama sırasında az miktardaki benzil alkol (< %0,2), gadobenat dimeglumin vasıtasıyla salınabilir. Bu nedenle, MULTIHANCE®, benzil alkole karşı hassasiyet hikayesi olan hastalarda kullanılmamalıdır.

Diğer gadolinyum bileşikleri ile olduğu gibi, MULTIHANCE®'ın vücuttan temizlenmesine izin vermek için MULTIHANCE®'lı MRG görüntülemesinden sonraki 7 saat içinde kontrastlı MRG gerçekleştirilmemelidir.

MULTIHANCE®'ın damar dışına kaçması enjeksiyon bölgesi reaksiyonlarına neden olabilir (Bkz. Bölüm 4.8.). MULTIHANCE®'ın intravenöz yolla uygulanması sırasında ilacın bölgesel olarak damar dışına kaçmasını önlemek için gereken tedbir alınmalıdır. Eğer ilaç damar dışına kaçarsa bu durum değerlendirilmeli ve eğer lokal reaksiyon gelişirse gerekli görüldüğünde tedavi edilmelidir.

Böbrek fonksiyon bozukluğu

MULTIHANCEuygulaması öncesinde, tüm hastaların böbrek fonksiyon bozukluğu yönünden laboratuvar testleri ile taramadan geçirilmesi önerilmektedir.

Akut veya kronik şiddetli böbrek fonksiyon bozukluğu (GFR < 30 ml/dakika/1,73 m2) olan hastalarda bazı gadolinyum içeren kontrast ajanların kullanımı ile ilişkili nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) bildirimleri bulunmaktadır.

Karaciğer transplantasyonu geçiren hastalar, bu popülasyonda akut renal yetmezlik sıklığı yüksek olduğundan özellikle bir risk altındadır. Şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda ve perioperatif karaciğer transplantasyon döneminde olan hastalarda MULTIHANCE® ile NSF oluşabileceği ihtimali nedeniyle, tanısal bilginin gerekli olduğu ve kontrastsız MRG ile elde edilemediği haller dışında, kullanımından kaçınılmalıdır.

MULTIHANCE® uygulamasından hemen sonra yapılan hemodiyaliz, MULTIHANCE®'ın vücuttan uzaklaştırılmasında yararlı olabilir. Daha önceden hemodiyaliz uygulanmayan hastalarda NSF'nin önlenmesi veya tedavisi yönünden hemodiyalizin başlatılmasını destekleyen bir kanıt bulunmamaktadır.

Yaşlılar

Yaşlılarda gadobenat dimegluminin renal klerensi bozulmuş olabileceğinden, 65 yaş ve üstü hastaların böbrek fonksiyon bozukluğu yönünden taramadan geçirilmesi özellikle önemlidir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

MULTIHANCE®'ın klinik yönden geliştirilmesi sırasında diğer tıbbi ürünlerle etkileşim çalışmaları yapılmamıştır. Bununla birlikte, klinik geliştirme programı sırasında hiçbir ilaç etkileşimi bildirilmemiştir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Özel popülasyonlara ilişkin etkileşim çalışması yapılmamıştır.

Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik popülasyona ilişkin etkileşim çalışması yapılmamıştır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi C'dir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda ilacın kullanımı yönünden bir öneri bulunmamaktadır. Ancak gebelik döneminde MULTIHANCE® kullanımı klinik koşullar gerektirmedikçe önerilmemektedir. Bu nedenle çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlarda MULTIHANCE® kullanımı öncesinde etkin doğum kontrolü önerilmektedir.

Gebelik dönemi

Gebelerde gadobenat dimeglumin kullanımı yönünden bilgi bulunmamaktadır. Hayvanlardaki çalışmalarda, tekrarlayan yüksek dozlarda üreme toksisitesi görülmüştür (Bkz. Bölüm 5.3).

MULTIHANCE®, kadının klinik durumu gadobenat dimeglumin kullanımını gerektirmedikçe gebelik dönemi boyunca kullanılmamalıdır.

Laktasyon dönemi

Gadolinyum içeren kontrast ajanlar anne sütüne çok az miktarda geçmektedir (Bkz. Bölüm 5.3). Klinik dozlarda, süte az miktarda geçmesi ve barsaktan zayıf emilimi sayesinde bebek üzerinde herhangi bir etki oluşturması beklenmez. MULTIHANCE® uygulanmasından sonraki 24 saatlik periyod için, emzirmeye devam edilmesi veya emzirmenin durdurulması doktor ve emziren annenin kararına bağlı olmalıdır.

Üreme yeteneği /Fertilite

Hayvanlardaki çalışmalarda, tekrarlayan yüksek dozlarda üreme toksisitesi görülmüştür (Bkz. Bölüm 5.3).

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

MULTIHANCE® kullanımının araç veya makine kullanma yeteneği üzerine etkisi beklenmez veya ihmal edilebilir düzeyde beklenir.

4.8. İstenmeyen etkiler

MULTIHANCE®'ın 2637 yetişkin bireydeki klinik gelişimi sırasında aşağıdaki advers olaylar görülmüştür. %2'den daha yüksek oranda advers reaksiyon bulunmamaktadır.

Çok yaygın (≥ 1/10); yaygın (≥ 1/100 ila < 1/10); yaygın olmayan (≥ 1/1.000 ila < 1/100); seyrek (≥ 1/10.000 ila < 1/1.000); çok seyrek (< 1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Sistem/organ sınıfları	Klinik Çalışmalar			Pazarlama Sonrası Gözlem
	Yaygın	Yaygın olmayan	Seyrek	Bilinmiyor
Bağışıklık Sistemi Hastalıkları			Anafilaktik/ anafilaktoid reaksiyon, aşırı	Anafilaktik şok

			duyarlılık reaksiyonu
Sinir sistemi hastalıkları	Baş ağrısı	Parestezi, Hipoestezi,baş dönmesi,tat bozukluğu	Konvülziyon, senkop, tremor, parosmi	Bilinç kaybı
Göz hastalıkları			Görme bozukluğu	Konjunktivit
Kardiyak hastalıklar		Taşikardi, birinci derece atriyoventriküler blok	Myokard iskemisi, bradikardi	Kardiyak arrest, siyanoz
Vasküler hastalıklar		Hipertansiyon, hipotansiyon, flushing
Solunum, Göğüs ve mediastinal hastalıklar			Dispne, laringospazm, hırıltı, rinit, öksürük	Solunum yetmezliği, laringeal ödem, hipoksi, bronkospazm, pulmoner ödem
Gastrointestinal hastalıklar	Bulantı	Diyare, kusma, karın ağrısı	Fekal inkontinans, salya hipersekresyonu, ağız kuruluğu	Ödem ağız
Deri ve derialtı dokusu hastalıkları		Pruritus, ürtiker, eritamatöz döküntüyü de kapsayan döküntü, maküler, makülopapüler ve papüler döküntü, terlemede artış	Yüz ödemi	Anjioödem
Kas-iskelet, bağ dokusu ve kemik hastalıkları			Myalji
Böbrek ve idrar yolu hastalıkları		Proteinüri

Genel hastalıklar ve uygulama yerindeki reaksiyonlar	Enjeksiyon bölgesi reaksiyonu, enjeksiyon yerinde ağrı, inflamasyon, yanma, sıcaklık, soğukluk, rahatsızlık, eritem, parestezi ve kaşıntı	Ateş, göğüs ağrısı, sıcaklık hissi	Asteni, halsizlik, titreme	Enjeksiyon bölgesinde şişme
Araştırmalar		Elektrokardiyogram anormallikleri*, kan bilirubini artışı, Kan demiri artışı, Serum transaminazlarındaki (gama-glutamil transferaz, laktik dehidrogenaz ve kreatinin) artış,	Azalmış kan albümini, Alkalen fosfataz artışı

* Elektrokardiyogram anomalileri arasında; QT uzaması, QT kısalması, T dalga inversiyonu, PR uzaması, QRS kompleksi uzaması bulunmaktadır.

** Tepkiler 4.956 denekle yapılan klinik çalışmalarda reaksiyon gözlenmediğinden, en iyi tahmin göreceli oluşumun nadir olduğudur (≥ 1 / 10.000 ila <1/1000).

En uygun MedDRA (sürüm 16.1) terimi, belirli bir reaksiyonu, semptomlarını ve ilgili koşulları tanımlamak için kullanılır.

Laboratuar bulguları çoğunlukla önceden mevcut karaciğer fonksiyon bozukluğu veya önceden mevcut metabolik hastalığı bulunan hastalarda görülmüştür.

Görülen advers etkilerin çoğunluğu ciddi değildir, geçicidir ve artık etkiler olmadan kendiliğinden çözülmüştür. Yaş, cinsiyet veya uygulanan doz ile herhangi bir korelasyon olduğuna dair bir kanıt bulunamamıştır.

Diğer gadolinyum-şelatlarda olduğu gibi, anafilaktik / anafilaktoid / aşırı duyarlılık reaksiyonları rapor edilmiştir. Bu reaksiyonlar, anafilaktik şok ve ölüme kadar çeşitli derecelerde kendini göstermiş ve çoğunlukla solunum, kardiyovasküler ve/veya mukokutanöz sistemler olmak üzere bir veya daha fazla vücut sistemini kapsamıştır.

Konvülsiyon öyküsü, beyin tümörleri veya metastazı veya diğer beyin hastalıkları olan hastalarda, MULTIHANCE® uygulamasından sonra konvülziyonlar bildirilmiştir (bkz. bölüm 4.4).

Kontrast maddenin damar dışına kaçması nedeniyle lokal ağrı veya yanma hissi, şişme, kabarma ile kendini gösteren enjeksiyon bölgesi reaksiyonları ve lokalize şişliğin şiddetli olduğu nadir durumlarda ise nekroz bildirilmiştir.

Lokalize tromboflebit de nadir olarak bildirilmiştir (bkz. Bölüm 4.4).

Gadolinyum içeren diğer kontrast ajanların birlikte kullanıldığı hastalarda, MULTIHANCE® ile izole edilmiş nefrojenik sistemik fibroz (NSF) vakaları bildirilmiştir (bkz. Bölüm 4.4).

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Pediyatrik popülasyon

Sistem/organ sınıfları	Advers Reaksiyonlar
	Klinik Çalışmalar
	Yaygın	Yaygın Olmayan
Sinir sistemi hastalıkları		Baş dönmesi
Göz hastalıkları		Göz ağrısı, Göz kapağı ödemi
Vasküler hastalıklar		Flushing
Gastrointestinal hastalıklar	Kusma	Karın ağrısı
Deri ve derialtı dokusu hastalıkları		Döküntü, Terlemede artış
Genel hastalıklar ve uygulama yerindeki reaksiyonlar		Göğüs ağrısı, Enjeksiyon bölgesi ağrısı, ateş

Klinik çalışmalarda, MULTIHANCE ile tedavi edilen çocuk hastalar arasında bildirilen ve yukarıda sıralanan advers reaksiyonlar ciddi değildi. Pazarlama sonrası gözetim sırasında tespit edilen advers reaksiyonlar, MULTIHANCE® güvenlik profilinin çocuklar ve yetişkinlerde benzer olduğunu göstermektedir.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99)

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Bildirilen aşırı doz vakası bulunmamaktadır. Bu nedenle, aşırı doz belirti ve bulguları karakterize edilmemiştir. 0,4 mmol/kg'a kadar varan dozlar, herhangi bir ciddi advers olay olmaksızın sağlıklı gönüllülere verilmiştir. Ancak, özgün olarak onaylanmış pozolojiyi aşan dozlar önerilmemektedir. Aşırı doz durumunda, hasta yakın gözetim altında tutulmalı ve semptomatik olarak tedavi edilmelidir.

MULTIHANCE®, hemodiyaliz ile uzaklaştırılabilir. Ancak, hemodiyalizin nefrojenik sistemik fibrozisin (NSF) önlenmesi yönünden uygun olduğuna dair kanıt bulunmamaktadır.

Omurilik zedelenmeleri Omurilik zedelenmesini takip eden birkaç gün içinde, hiçkimse hasarin ne kadar olacagini tahmin edemez. Buradaki sorun, omuriligin herhangi bir zedelenmesinden hemen sonra, bir omurilik sokunun olusmasidir.

Ağız Kanseri Ağız kanserinin en yaygın türleri, dudak, dil, dişetidir. Nadiren yanak içi veya damak bölgelerini de içine alır.