3.   FARMASÖTİK FORMU

Enjeksiyon için çözelti pH: 3,8-4,2

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

MUSCOBLOC, rutin ve hızlı sıralı indüksiyon sırasında, genel anesteziyle birlikte trakeal entübasyonu ve ameliyat sırasında iskelet kaslarının gevşemesinin sağlanması için endikedir. MUSCOBLOC, yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) entübasyon ve mekanik ventilasyonun sağlanması için ek terapi olarak gereklidir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Diğer nöromüsküler blok edici ajanlarda da olduğu gibi; MUSCOBLOC yalnızca bu ilaçların etkisi ve kullanımlarını bilen deneyimli hekimler tarafından, ya da onların gözetimleri altında uygulanmalıdır.

Diğer nöromüsküler blokaj ajanlarında da olduğu gibi MUSCOBLOC'un dozu her bir hastaya göre özel olarak ayarlanmalıdır. Anestezi yöntemi ve tahmini cerrahi süresi, sedasyon yöntemi ve tahmini mekanik ventilasyon süresi, birlikte verilen diğer ilaçlarla muhtemel etkileşim ve hastanın durumu, doz belirlenirken dikkate alınması gereken hususlardır. Nöromüsküler blokaj ve nekahatın değerlendirilmesi açısından uygun bir nöromüsküler monitörizasyon tekniğinin kullanılması tavsiye edilmektedir.

İnhalasyon yoluyla uygulanan anestetik maddeler, MUSCOBLOC'un nöromüsküler blokaj etkisini güçlendirmektedir. Fakat bu güçlendirici etki, anestezi uygulaması sırasında, uçucu maddeler bu etkileşim için gerekli doku konsantrasyonlarına ulaştıktan sonra klinik açıdan anlamlı düzeyde gerçekleşmektedir. Sonuç olarak, MUSCOBLOC doz ayarlamaları, daha sık aralıklarla, daha küçük idame dozları

uygulanarak veya inhalasyon anestezisi altında daha uzun süreli girişimlerde (1 saatten uzun) daha düşük MUSCOBLOC infüzyon hızı kullanılarak yapılmalıdır (bkz. Bölüm 4.5).

Erişkin hastalarda aşağıda belirtilen dozajlama önerileri, trakeal entübasyon ve kısa ile uzun süreli cerrahi girişimler için kas gevşetilmesine ve yoğun bakım ünitesindeki kullanıma yönelik genel bilgi amacı taşımaktadır.

Cerrahi girişimler

Trakeal entübasyon:

Rutin anestezi sırasında standart entübasyon dozu, 0,6 mg/kg roküronyum bromürdür ve bu dozu takiben neredeyse tüm hastalarda, 60 saniye içerisinde yeterli entübasyon şartları oluşmaktadır. 1,0 mg/kg roküronyum bromür dozu hızlı sıralı anestezi indüksiyonu sırasında trakeal entübasyon koşullarının sağlanması için önerilmektedir. Bu dozdan sonra, 60 saniye içerisinde neredeyse tüm hastalarda gerekli entübasyon koşulları sağlanabilmektedir. Hızlı sıralı anestezi indüksiyonu için 0,6 mg/kg roküronyum bromür düzeyinde bir doz kullanılması halinde hastanın 90 saniye entübe edilmesi tavsiye edilmektedir. Sezaryen yapılan hastalarda anestezinin hızlı sıralı indüksiyonu sırasında roküronyum bromür kullanımından Bölüm 4.6'da söz edilmiştir.

Daha yüksek dozlar:

Bireysel olarak hastalarda daha yüksek dozların seçimini gerektiren bir neden olduğunda, advers (ters) kardiyovasküler etkiler olmaksızın ameliyat sırasında 2 mg/kg'a kadar roküronyum bromür başlangıç dozu olarak uygulanmıştır. Roküronyum bromürün bu yüksek dozlarının kullanımı başlangıç zamanını azaltır ve etkinin süresini artırır (bkz. bölüm 5.1).

İdame dozu:

Önerilen idame dozu, 0,15 mg/kg roküronyum bromürdür; uzun süreli inhalasyon tipi anestezide bu doz 0,075-0,1 mg/kg roküronyum bromüre düşürülmelidir. İdame dozları tercihen seğirme yüksekliği, kontrol seğirme yüksekliğinin %25'i düzeyine çıktığı zaman veya ardışık dört uyarıya 2-3 tepki alındığında uygulanmalıdır.

Sürekli infüzyon:

Roküronyum bromür sürekli infüzyon olarak uygulandığında 0,6 mg/kg roküronyum bromür düzeyinde bir yükleme dozu uygulanması ve nöromüsküler blokaj zayıflamaya başladığında infüzyona başlanması tavsiye edilmektedir. İnfüzyon hızı, kontrol seğirme yüksekliğinin %10'u düzeyinde bir seğirme yanıtını koruyacak şekilde veya dört ardışık uyarıya 1-2 yanıt muhafaza edilecek şekilde ayarlanmalıdır. İntravenöz anestezi altındaki erişkinlerde bu düzeyde nöromüsküler blokajın korunması için gerekli olan infüzyon hızı 0,3-0,6 mg/kg/saat aralığında ve genel anestezi altında, infüzyon hızı 0,3-0,4 mg/kg/saat aralığındadır.İnfüzyon hızı gereksinimi hastadan hastaya ve kullanılan anestezi yöntemine göre değişebileceği için nöromüsküler blokajın sürekli monitörize edilmesi tavsiye edilmektedir.

Pediyatrik popülasyon:

Yenidoğan bebekler (0-27 gün), infant (28 gün-2 ay), süt çocukları ( 3-23 ay), çocuklar (2-11 yaş) ve adolesanlar (12-17 yaş) için rutin anestezi sırasındaki önerilen entübasyon dozu ve idame dozu erişkinlerinki ile aynıdır.

Ancak tekli entübasyon dozu aksiyon süresi yenidoğanlarda ve infantlarda, çocuklara göre daha uzundur (bkz. Bölüm 5.1).

Pediyatrik hastalarda sürekli infüzyon için; çocuklar hariç (2-11 yaş), infüzyon hızları erişkinlerinki ile aynıdır. Çocuklar için daha hızlı infüzyon hızları gerekli olabilir. Çocuklar için erişkinlerdeki başlangıç infüzyon hızları önerilmektedir ve bu infüzyon hızı, kontrol seğirme yüksekliğinin %10'u düzeyinde bir seğirme yanıtını koruyacak şekilde veya işlem sırasında dört ardışık uyarıya 1-2 yanıt muhafaza edilecek şekilde ayarlanmalıdır.

Pediyatrik hastalarda hızlı sıralı indüksiyonda roküronyum bromür ile deneyim sınırlıdır. Pediyatrik hastalarda hızlı sıralı indüksiyon sırasında trakeal entübasyon koşullarına yardımcı olmak amacıyla roküronyum bromür bundan dolayı önerilmez.

Geriyatrik (yaşlı) hastalarda ve karaciğer ve/veya safra yolu hastalığı ve/veya böbrek yetmezliği olan hastalarda doz:

Geriyatrik hastalar ve karaciğer ve/veya safra yolu hastalığı ve/veya böbrek yetmezliği olan hastalar için rutin anestezi sırasında standart entübasyon dozu, 0,6 mg/kg roküronyum bromürdür. Uzamış bir etki süresi beklenilen hastalardaki hızlı sıralı indüksiyon anestezisi için 0,6 mg/kg düzeyinde bir doz tercih edilmelidir. Kullanılan anestezi tekniğine bakılmaksızın, bu hastalar için önerilen idame dozu 0,075-0,1 mg/kg roküronyum bromür ve infüzyon hızı 0,3-0,4 mg/kg/saat'tir (bkz. Sürekli İnfüzyon) (ayrıca bkz. Bölüm

4.4).

Fazla kilolu ve obez hastalar:

Fazla kilolu ve obez hastalarda kullanıldığında (ideal vücut ağırlığının %30 veya daha üstünde vücut ağırlığına sahip hastalar olarak tanımlanmaktadır), ideal vücut ağırlığı göz önünde bulundurularak dozlar azaltılmalıdır.

Yoğun bakım girişimleri

Trakeal entübasyon:

Trakeal entübasyon için, yukarıda cerrahi girişimler için tarif edilen dozların aynıları uygulanmalıdır.

İdame dozu:

Başlangıç yükleme dozu olarak 0,6 mg/kg roküronyum bromür ve ardından, seğirme yüksekliği %10 yüzeyine yükseldiğinde veya ardışık dört uyarıya karşı yeniden 1-2 seğirme alındığında sürekli infüzyona geçilmesi tavsiye edilmektedir. Hastalarda doz her zaman bireysel etkiye göre titre edilmelidir. Erişkin hastalarda %80-90 düzeyinde(TOFstimülasyonuna1-2seğirme) bir nöromüsküler blokajın idame

mg/kg/saat'tir. Bu dozun bireysel yanıta göre sonraki 6-12 saat içerisinde azaltılması gerekmektedir. Bunu takiben bireysel doz gereksinimi nispeten sabit kalacaktır.

Kontrollü klinik çalışmalarda saatlik infüzyon hızlarında hastalar arasında büyük bir değişkenlik saptanmış ve organ yetmezliğinin(-lerinin) nitelik ve kapsamına, birlikte verilen ilaçlara ve hastanın kişisel özelliklerine bağlı olarak ortalama saatlik infüzyon hızları 0,2-0,5 mg/kg/saat arasında değişim göstermiştir. Tam bir bireysel hasta kontrolünün sağlanması için nöromüsküler iletinin monitörize edilmesi şiddetle önerilmektedir. Azami 7 güne kadar olan uygulama incelenmiştir.

Uygulama şekli:

MUSCOBLOC, bolus enjeksiyonu veya sürekli infüzyon olarak intravenöz yoldan uygulanmaktadır (bkz. Bölüm 6.6).

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek ve karaciğer yetmezliği:

Roküronyum safra ve üreye geçtiğinden, klinik olarak belirgin karaciğer ve böbrek rahatsızlığı ve/veya yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Bu hasta gruplarında 0,6 mg/kg roküronyum bromür dozu ile uzamış aksiyon gözlemlenmiştir.

Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik hastalarda yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilasyonun sağlanması için güvenlilik ve etkililik hakkında veri yetersizliğinden dolayı önerilmez.

Geriyatrik popülasyon:

Geriyatrik hastalarda yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilasyonun sağlanması için güvenlilik ve etkililik hakkında veri yetersizliğinden dolayı önerilmez.

4.3. Kontrendikasyonlar

Roküronyuma veya bromür iyonuna ya da herhangi bir yardımcı maddeye karşı aşırı duyarlılık var ise kontrendikedir.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Roküronyum bromür solunum kaslarında paralize neden olduğu için, bu ilaç uygulanan hastalarda kendiliğinden solunum yeterli düzeyde sağlanana dek solunum desteği verilmesi zorunludur.

Tüm nöromüsküler blok yapan ajanlarda da olduğu gibi, özellikle hızlı sıralı indüksiyon tekniğinin bölümü olarak kullanıldığında entübasyon güçlüklerinin çıkabileceği beklenmelidir.

Diğer nöromüsküler bloke edici ajanlarda olduğu gibi, roküronyum bromür için rezidüel kürarizasyon bildirilmiştir. Rezidüel nöromusküler blokajdan kaynaklanan komplikasyonları önlemek için; hastaların yalnızca nöromüsküler bloktan yeterli düzeyde uyandığı zaman ekstübe edilmesi önerilir. Geriyatrik

dönemde ekstübasyon sonrasında rezidüel kürarizasyona neden olabilecek (ilaç etkileşimleri ya da hasta

koşulları gibi) diğer faktörler de değerlendirilmelidir. Eğer klinik uygulamanın bir parçası olarak kullanılmıyorsa, özellikle rezidüel kürarizasyonun gerçekleşme olasılığının daha fazla olduğu durumlarda geri döndürücü bir ajanın (örneğin sugammadeks ya da asetilkolinesteraz inhibitörleri) kullanımı dikkate alınmalıdır.

Nöromüsküler bloke edici ajanlar arasında yüksek oranda çapraz duyarlılık bildirilmiştir. Bu nedenle, eğer mümkünse, MUSCOBLOC uygulanmadan önce, diğer nöromüsküler bloke edici ajanlara karşı aşırı duyarlılık ekarte edilmelidir. MUSCOBLOC, duyarlı hastalarda sadece kesinlikle gerekli olduğunda kullanılmalıdır. Genel anestezi altında aşırı duyarlılık reaksiyonu yaşayan hastalar, bunun ardından diğer nöromüsküler bloke edici ajanlara karşı aşırı duyarlılık açısından test edilmelidir.

Roküronyum kalp atım hızını arttırabilir.

Genel olarak yoğun bakım ünitesinde kas gevşeticilerin uzun süreli kullanımı sonrasında uzun süreli paraliz ve/veya iskelet kaslarında zayıflama görülmektedir. Nöromüsküler blokajda muhtemel uzamanın ve/veya doz aşımının ekarte edilmesi için nörömüsküler bloke edici ajanlar kullanıldığı süre boyunca nöromüsküler iletinin monitörize edilmesi tavsiye edilmektedir. Buna ek olarak hastalara yeterli düzeyde analjezi ve sedasyon uygulanmalıdır. Nörömüsküler bloke edici ajanlar ayrıca, bunların etkileri ve ilgili nöromüsküler monitörizasyon tekniklerine aşina, deneyimli doktorlar tarafından veya bunların gözetimi altında hasta bazında etki dozuna titre edilmelidir.

Kortikosteroid terapisi ile kombinasyon halinde diğer non-depolarizan nöromüsküler bloke edici ajanların yoğun bakım ünitesinde uzun süreli uygulamasından sonra miyopati düzenli olarak bildirilmiştir. Bundan dolayı; hem nöromüsküler bloke edici ajanlar hem de kortikosteroidler verilen hastalar için, nöromüsküler bloke edici ajanların kullanım süresi mümkün olduğunca sınırlı tutulmalıdır.

Eğer suksametonyum entübasyon için kullanılmış ise, MUSCOBLOC'un uygulaması hastanın klinik olarak suksametonyum indüklediği nöromüsküler bloktan uyanmasına kadar geciktirilmelidir.

Roküronyum bromür her zaman diğer ilaçlarla birlikte kullanıldığından ve anestezi sırasında malign hipertermi riski olduğundan, bilinen tetikleyici faktörlerin yokluğunda bile, doktorlar anesteziye başlamadan önce erken semptomlar, doğrulayıcı tanı ve malign hipertermi tedavisi konusunda bilgi sahibi olmalıdır. Hayvanlarla yapılan çalışmalar roküronyum bromürün malign hipertermi için tetikleyici bir faktör olmadığını göstermiştir. Pazarlama sonrası izlem sırasında MUSCOBLOC ile, nadir malign hipertermi vakaları gözlenmiştir; ancak nedensel bağlantı kanıtlanmamıştır.

Aşağıda belirtilen durumlar MUSCOBLOC'un farmakokinetiğini ve/veya farmakodinamiğini etkileyebilmektedir:

Karaciğer ve/veya safra yolları hastalıkları ve böbrek yetmezliği

Roküronyum idrar ve safra ile atıldığı için klinik açıdan önemli karaciğer ve/veya safra yolları hastalığı ve/veya böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır. Bu hasta grubunda, 0,6 mg/kg roküronyum bromür düzeyindedozlardaetkideuzamagörülmüştür.

Dolaşım süresinde uzama

Kardiyovasküler hastalık, ileri yaş ve dağılım hacminin artması gibi ödeme neden olan dolaşım süresinin uzamasıyla ilişkili durumlar, etkinin daha geç başlamasına neden olabilmektedir. Etki süresi azalmış plazma klirensi nedeniyle de uzayabilir.

Nöromüsküler hastalık

Diğer nöromüsküler bloke eden ajanlarda da olduğu gibi MUSCOBLOC nöromüsküler hastalığı olan hastalarda veya poliyomyelit sonrasında, bu vakalarda nöromüsküler bloke ajanlara karşı yanıt önemli ölçüde değişebileceğinden aşırı dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır. Bu değişimin şiddeti ve niteliği büyük ölçüde farklılık gösterebilmektedir. Miyastenia gravis hastalarında veya miyastenik sendromu (EatonLambert) olan hastalarda düşük MUSCOBLOC dozları güçlü etkilere neden olabilmektedir ve MUSCOBLOC'un etki dozuna titre edilmesi gerekmektedir.

Hipotermi

Hipotermik koşullar altında yapılan cerrahi müdahalelerde roküronyum bromürün nöromüsküler bloke edici etkisi artmakta ve süresi uzamaktadır.

Obezite

Diğer nöromüsküler bloke ajanlarında da olduğu gibi roküronyum bromür, tatbik edilen dozun fiili vücut ağırlığı üzerinden hesaplanması halinde obez hastalarda daha uzun bir etki süresi ve spontan düzelmede uzama sergileyebilmektedir.

Yanıklar

Yanıkları olan hastaların nöromüsküler bloke ajanlara karşı direnç geliştirdikleri bilinmektedir. Dozun yanıt seviyesine göre titre edilmesi tavsiye edilmektedir.

MUSCOBLOC'un etkisini arttırabilecek durumlar

Hipokalemi (örneğin aşırı kusma, ishal ve diüretik tedavi sonrası), hipermagnezemi, hipokalsemi (kapsamlı transfüzyon sonrası), hipoproteinemi, dehidratasyon, asidoz, hiperkapni, kaşeksi.

Dolayısıyla ağır elektrolit bozukluklarının, kan pH değerindeki bozulmaların veya dehidratasyonun mümkün olduğunca düzeltilmesi gerekmektedir.

Bu tıbbi ürün her “dozâ€�unda 1 mmol (23 mg)'den daha az sodyum ihtiva eder; yani aslında “sodyum içermezâ€�.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Aşağıda belirtilen ilaçların non-depolarizan nöromüsküler bloke eden ajanların etki şiddetini ve/veya süresini etkiledikleri gösterilmiştir.

Diğer ilaçların MUSCOBLOC üzerindeki etkileri; Etki artışı:

Halojenize uçucu anestetik ajanlar roküronyum bromürün nöromüsküler bloğunu kuvvetlendirirler. Etki yalnızca idame dozu ile beraber belirginleşir (bkz. Bölüm 4.2). Antikolinesteraz inhibitörleri ile bloğun geri dönmesi engellenebilir.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye:

Gebelik kategorisi C'dir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/doğum kontrolü (kontrasepsiyon)

Roküronyum ile tedavi sırasında, çocuk doğurma potansiyeli olan kadınların etkin doğum kontrol metotları kullanması önerilmelidir.

Gebelik dönemi

Roküronyum bromür için, gebelikte maruz kalmayla ilgili hiçbir klinik veri mevcut değildir. Hayvan çalışmalarında; gebeliğe, embriyonel/fetal gelişime, doğum ya da doğum sonrası gelişime doğrudan ya da dolaylı zararlı etkiler bilinmemektedir. İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir. Hamile kadınlara MUSCOBLOC verildiğinde dikkat elden bırakılmamalıdır.

Sezaryen

Sezaryen yapılan hastalarda, entübasyon güçlükleri beklenmiyorsa ve yeterli dozda anestetik madde verilmişse veya suksametonyum destekli entübasyon sonrasında hızlı sıralı indüksiyon tekniğinin bir parçası olarak uygulanabilir. 0,6 mg/kg'lık dozlarda uygulanan roküronyum bromürün entubasyon için uygun koşulu uygulamadan 90 saniyeye kadar sağlamayacağını ortaya koymuştur. Bu doz sezaryen yapılan gebe kadınlarda güvenli bulunmuştur. Roküronyum bromür APGAR skorunu, fetus kas tonusunu veya kardiyorespiratuvar adaptasyonu olumsuz etkilememektedir. Göbek bağı kan örneği analizinden roküronyum bromürün ancak kısıtlı ölçüde plasentaya geçtiği ve bu durumun yeni doğanda klinik açıdan önemli olumsuz etkilere neden olmadığı görülmektedir.

Not 1: 1,0 mg/kg düzeyindeki dozlar hızlı sıralı anestezi indüksiyonu sırasında araştırılmış olmakla birlikte sezaryen hastalarında araştırma yapılmamıştır. Bundan dolayı, bu hasta grubunda yalnızca 0,6 mg/kg düzeyindeki dozlar önerilmektedir.

Not 2: Gebelik toksemisi için magnezyum tuzları alan hastalarda, magnezyum tuzları nöromüsküler blokajı arttırdıkları için nöromüsküler bloke eden ajanları tarafından indükte edilen nöromüsküler blokajın ortadan kalkışı baskılanabilir veya yetersiz ölçüde gerçekleşebilir. Bu nedenle bu tür hastalarda MUSCOBLOC dozu azaltılmalı ve seğirme yanıtı düzeyine titre edilmelidir.

Laktasyon dönemi

Roküronyum bromürün insanlarda anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir. Hayvan çalışmalarında, anne sütünde roküronyum bromürün önemsiz düzeylerine rastlanmıştır.

Emziren sıçanların sütünde önemsiz düzeylerde roküronyum bromür bulunmuştur. MUSCOBLOC'un laktasyon döneminde kullanımı üzerine insanlarda veri bulunmamaktadır.

MUSCOBLOC emziren kadınlara ancak sorumlu doktor elde edilecek faydanın riske göre daha fazla olacağını düşünüyorsa uygulanmalıdır. Tek bir doz uygulamasından sonra, roküronyumun beş eliminasyon yarılanma ömrü boyunca, yani yaklaşık 6 saat boyunca bir emzirmeden kaçınılması önerilir.

Üreme yeteneği /Fertilite

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Hasta araç ve makine kullanmaması gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir. MUSCOBLOC genel anesteziye ilave olarak kullanıldığından; genel anestezi sonrasında alınan yaygın önlemler ayakta tedavi gören hastalar için de alınmalıdır.

4.8. İstenmeyen etkiler

Güvenlilik profilinin özeti

Uzayan süreli nöromüsküler blok, yaşamsal belirtilerde değişiklikler ve enjeksiyon yeri ağrısı/reaksiyonu en yaygın gerçekleşen advers ilaç reaksiyonları arasındadırlar. Pazarlama-sonrası gözetim sırasında en çok bildirilen, ciddi advers ilaç reaksiyonları “anaflaktik ve anaflaktoid reaksiyonlarâ€� ve bunlarla bağlantılı belirtilerdir. Aşağıdaki tablodaki açıklamalara bakınız.

İstenmeyen olaylar aşağıda sistem organ sınıfına göre listelenmiştir. Sıklıklar şu şekilde tanımlanmıştır: Farklı organ sistemlerinde;

Çok yaygın (≥ 1/10), Yaygın (≥ 1/100 ila < 1/10),

Yaygın olmayan (≥ 1/1,000 ila <1/100), Seyrek(≥ 1/10.000 ila <1/1.000),

Çok seyrek (<1/10.000),

MedDRA SOC	Tercih Edilen Terim
	Yaygın olmayan	Çok seyrek	Bilinmiyor
Bağışıklık sistemi hastalıkları		Aşırı duyarlılık Anaflaktik reaksiyon Anaflaktoid reaksiyon Anaflaktik şok Anaflaktoid şok
Sinir sistemi hastalıkları		Flask paraliz
Kardiyak hastalıkları	Taşikardi		Kounis sendromu
Vasküler hastalıkları	Hipotansiyon	Dolaşım kollapsı ve şok Ateş basması
Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıkları		Bronkospazm

Bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor). Advers reaksiyonların tablo halinde listesi

Deri ve deri altı doku hastalıkları		Anjionörotik ödem Ürtiker Döküntü Eritematöz döküntü
Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları		Kas güçsüzlüğü Steroid miyopati
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar	İlaç etkisizliği İlaç etkisi/terapötik yanıtın azalması İlaç etkisi/ terapötik yanıtın artışı Enjeksiyon bölgesinde ağrı Enjeksiyon bölgesinde reaksiyon	Yüzde ödem
Yaralanma ve zehirlenme ve cerrahi ve prosedürel komplikasyonlar	Uzayan nöromüsküler blok Anesteziden uyanmada gecikme	Anestezide havayolu komplikasyonu

Anaflaksi

Çok nadir olmasına rağmen, MUSCOBLOC dahil, nöromüsküler bloke edici ajanlara karşı şiddetli anafilaktik reaksiyonlar bildirilmiştir.

Anaflaktik/anaflaktoid reaksiyonlar: bronkospazm kardiyovasküler değişiklikler (örneğin hipotansiyon, taşikardi, dolaşım kollapsı – şok), ve kutanöz değişiklikler (örneğin anjioödem, ürtiker). Bu reaksiyonlar bazı durumlarda öldürücüdür. Bu reaksiyonların muhtemel şiddeti sebebiyle, bu tür durumlar ile karşılaşılabileceği ve gerekli tedbirlerin alınması gerektiği konusu her zaman akılda tutulmalıdır.

Nöromüsküler bloke eden ajanların hem sistemik hem de lokal olarak histamin salınımını indükleyebilecekleri bilindiğinden, bu ilaçlar uygulanırken enjeksiyon bölgesinde kaşıntı ve eritamatöz reaksiyon ve/veya jeneralize histominoid (anafilaktoid) reaksiyonların (aynı zamanda yukarıdaki anaflaktik reaksiyonlar bölümüne bakınız) görülme olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır.

Klinik çalışmalarda, 0,3-0,9 mg/kg roküronyum bromür'ün hızlı bolus uygulamasını takiben ortalama plazma histamin düzeyinde sadece hafif bir artış gözlenmiştir.

Uzun süreli nöromüsküler blok

Nondepolarizan bloke edici ajanlara karşı en sık advers (istenmeyen) reaksiyon, ilacın farmakolojik etkisinin gereken zaman diliminin ötesine uzamasını içermektedir. Bu iskelet kasları güçsüzlüğünden derin ve uzun süreli iskelet kasları paralizinin neden olduğu solunum yetmezliğine ya da apneye kadar çeşitlilik gösterir.

Miyopati

Miyopati; kortikosteroidler ile kombinasyon halinde yoğun bakım ünitesinde çeşitli nöromüsküler bloke edici ajanların kullanımı sonrasında bildirilmiştir (bkz. Bölüm 4.4).

Lokal enjeksiyon yeri reaksiyonları

Hızlı sıralı anestezi indüksiyonu sırasında, özellikle hasta şuurunu daha tam olarak kaybetmemişse ve özellikle indüksiyon ajanı olarak propofol kullanıldığında, enjeksiyon yerinde ağrı olduğunu bildirilmiştir. Klinik çalışmalarda enjeksiyona bağlı ağrı, propofol ile hızlı sıralı anestezi indüksiyonu yapılan hastaların %16'sında ve fentanil ve tiyopental ile hızlı sıralı anestezi indüksiyonu uygulanan hastaların %0,5'inde gözlenmiştir.

Pediyatrik popülasyon

Roküronyum bromür (1mg/kg) ile pediyatrik hastalarda (n=704) gerçekleştirilen 11 klinik çalışmanın meta analizinde, % 1,4 sıklığında taşikardi advers etki olarak belirlenmiştir.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması:

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir. (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99)

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Doz aşımı ve nöromüsküler blokajın uzaması hallerinde, hastaya solunum desteği ve sedasyon verilmeye devam edilmelidir. Nöromüsküler bloğu tersine çevirmek için iki seçenek vardır: (I) yetişkinlerde sugammadeks keskin ve derin bloğu tersine çevirmek için kullanılabilir. Uygulanacak sugammadeks dozu, nöromüsküler blok seviyesine bağlıdır. (2) Spontan nekahatın başlamasını takiben yeterli dozda bir asetilkolinesteraz inhibitörü (örneğin neostigmin, edrofonyum, piridostigmin) veya sugammadeks uygulanmalıdır. Asetilkolinesteraz inhibitörü ilaç uygulanması MUSCOBLOC'un nöromüsküler etkilerini geri döndüremiyorsa, spontan solunum oluşana dek ventilasyona devam edilmelidir. Tekrarlayan asetilkolinesteraz inhibitörü dozları tehlikeli olabilir.

Hayvan çalışmalarında sonuç olarak kardiyak kolapsa neden olan şiddetli kardiyovasküler fonksiyon depresyonu, 750 x EDdozu (135 mg/kg roküronyum bromür) uygulamasına dek görülmemiştir.




5.   FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmokoterapötik grup: Kas gevşeticiler, periferik etkili ajanlar. ATC kodu: M03AC09

Etkinin mekanizması:

MUSCOBLOC (roküronyum bromür), bu ilaç sınıfının (kürariform) tüm karakteristik farmakolojik etkilerine sahip etkisi hızlı başlayan, orta dereceli etkili non-depolarizan bir nöromüsküler bloke eden ajandır. Motor son plaktaki nikotinik kolinoseptörler için yarışarak etkisini göstermektedir. Bu etki, örneğin neostigmin, edrofonyum ve piridostigmin benzeri asetilkolinesteraz inhibitörleri tarafından antagonize edilmektedir.

Farmakodinamik etkiler:

İntravenöz anestezi sırasındaki ED(ulnar sinirin uyarılması karşı el başparmağının seğirme yanıtının

%90 oranında baskılanması için gerekli olan doz) yaklaşık olarak 0,3 mg/kg roküronyum bromürdür. EDbebeklerde, erişkinler ve çocuklara göre daha azdır (sırasıyla 0,25, 0,35 ve 0,40 mg/kg).

0,6 mg/kg roküronyum bromür ile elde edilen klinik süre (kontrol seğirme yüksekliğinin %25'inin spontan olarak geri gelmesine kadar geçen süre) 30-40 dakikadır. Toplam süre (kontrol seğirme yüksekliğinin

%90'ının spontan olarak geri gelmesine kadar geçen süre) 50 dakikadır. 0,6 mg/kg roküronyum bromür bolus dozunu takiben seğirme yanıtının %25'den %75'düzeyine spontan olarak geri dönmesi için geçen ortalama süre 14 dakikadır. 0,3-0,45 mg/kg roküronyum bromür ( 1 – 1 ½ x ED) düzeyindeki daha düşük dozlarda etkinin başlaması daha yavaş ve etki süresi daha kısadır. 2 mg/kg yüksek dozları ile, klinik süre 110 dakikadır.

Rutin anestezi sırasında entübasyon:

0,6 mg/kg roküronyum bromür dozunun (intravenöz anestezi altında 2xED) intravenöz uygulamasını takiben 60 saniye içerisinde neredeyse tüm hastalarda yeterli entübasyon koşulları sağlanmakta ve bunların %80'inde entübasyon koşulları en iyi olarak değerlendirilmektedir. Herhangi bir işlem için yeterli düzeyde genel kas paralizi 2 dakika içinde sağlanır. 0,45 mg/kg roküronyum bromür uygulamasını takiben 90 saniye sonra kabul edilebilir düzeyde entübasyon koşulları oluşmaktadır.

Hızlı sıralı indüksiyon:

Propofol veya fentanil/tiyopental anestezisi altında hızlı sıralı anestezi indüksiyonu sırasında, 1,0 mg/kg bromür düzeyindeki bir dozu takiben 60 saniye içerisinde hastaların sırasıyla %93 ve %96'sında yeterli entübasyon koşulları sağlanabilmektedir. Bunların %70'i en iyi olarak değerlendirilmektedir. Bu dozun klinik etki süresi 1 saate yaklaşmaktadır ve sürenin sonunda nöromüsküler blokaj güvenli bir şekilde geri döndürülebilmektedir. 0,6 mg/kg roküronyum bromür dozunu takiben, propofol veya fentanil/tiyopental ile hızlı sıralı indüksiyon tekniği sırasında hastaların sırasıyla %81 ve %75'inde 60 saniye içerisinde yeterli entübasyon koşulları elde edilebilmektedir.

Özel popülasyonlar:

Pediyatrik hastalar:

Ortalama başlangıç zamanı infantlarda, bebeklerde ve çocuklarda 0,6 mg/kg roküronyum bromür dozunda, erişkinlerden biraz daha azdır. Gevşeme süresi ve uyanmaya kadar zamanı çocuklarda bebekler ve erişkinlere (1 dak.) göre daha kısadır (sırasıyla 0,4, 0,6 ve 0,8 dak.).İstirahat evresi ve nekahat süresi çocuklarda infant ve yetişkinlere göre daha kısa olma eğilimindedir. Pediyatrik yaş grupları kıyaslandığında Ttekrar görülme ortalama zamanı, yenidoğan ve infantlarda (sırasıyla 56,7 ve 60,7 dak.) yeni yürüyen çocuklara kıyaslandığında, çocuk ve adolesanlarda (sırasıyla 45,4 ,37,6 ve 42,9 dakikadır). Sevofluran/nitrik oksit ve izofluran/nitrik oksit (idame) anestezisi (pediyatrik hastalar) (PP grup) sırasında 0,6 mg/kg roküronyum başlangıç entübasyon dozunu* takiben ortalama (SD) başlangıç zamanı ve klinik süre)

	Maksimum blokaj süresi (dak)	T3'ün tekrar görülme zamanı (dak)
Yenidoğanlar (0-27 gün) n=10	0,98 (0,62)	56,69 (37,03) n=9
İnflantlar (28 gün-2ay)	0,44 (0,19) n=10	60,71 (61,52)
Bebekler (3 ay-23 ay)	0,59 (0,27)	45,46 (12,94) n=27
Çocuklar (2-11 yıl)	0,84 (0,29)	37,58 (11,82)
Adolesanlar (12-17 yaş)	0,98 (0,38)	42,90 (15,83) n=30

Geriyatrik hastalar ve hepatik rahatsızlığı ve/veya biliyer sistem rahatsızlığı ve/veya renal rahatsızlığı olan hastalar

0,15 mg/kg roküronyum bromür düzeyindeki idame dozunun etki süresi enfluran ve izofluran anestezisi altındaki geriyatrik hastalarda ve karaciğer hastalığı ve/veya böbrek hastalığı olan hastalarda (yaklaşık 20 dakika), intravenöz anestezi altındaki boşaltım sistemi organı fonksiyon bozukluğu olan hastalara göre (yaklaşık 13 dakika) biraz daha uzun olmaktadır (bkz. bölüm 4.2). Önerilen doz aralığında tekrarlayan idame dozlarında etki birikimi (etki süresindeki sürekli artış) gözlenmemiştir.

Yoğun bakım ünitesi:

Yoğun Bakım Birimi'ndeki sürekli infüzyondan sonra TOF (train-of-four) değerinin 0,7'ye yükselmesi için geçecek süre, nöromusküler blokun infüzyon sona erdiği zamanki derinliğine bağlıdır. 20 saat veya daha üzün süre devam eden sürekli infüzyondan sonda T2'nin TOF stimülasyon düzeyine yükselmesiyle, TOF değerinin 0,7 saniyeye ulaşması arasında geçen yaklaşık medyan süre, çoğul organ yetersizlikleri olmayan hastalarda 1-5 saat arasında değişmek üzere yaklaşık 1,5 saat, çoğul organ yetersizlikleri olan hastalarda ise 1-25 saat arasındadeğişmeküzere4saattir.

Kardiyovasküler cerrahi:

Kardiyovasküler cerrahi hastalarında, 0,6-0,9 mg/kg MUSCOBLOC dozunu takiben maksimum blokajın başlaması sırasında görülen en yaygın kardiyovasküler değişiklikler, kalp atımında % 9 düzeyine kadar hafif ve ortalama arteriyel kan basıncında kontrol değerlerine göre ortalama % 16 oranında bir artıştır.

Kas gevşemesinin geri dönüşü:

T2'ni yeniden ortaya çıkmasında ya da klinik iyileşmenin ilk belirtilerinde asetilkolinesteraz inhibitörlerinin (neostigmin, piridostigmin veya edrofonyum) uygulanması, MUSCOBLOC'un etkisini antagonize etmektedir.

5.2. Farmakokinetik özellikler

Emilim:

Roküronyum bromür bolus dozunun intravenöz yoldan uygulanmasını takiben plazma konsantrasyon zaman grafiği üç eksponensiyel fazda ilerlemektedir.

Dağılım:

Normal erişkinlerde sabit koşullarda (görülen) dağılım hacmi 203 (193-214) ml/kg/dak düzeyindedir.

Biyotranformasyon:

Metabolitleri plazmada tespit edilmemiştir.

Eliminasyon:

Normal erişkinlerde ortalama (%95 güvenlik aralığı) eliminasyon yarılanma ömrü 73 (66-80) saat ve plazma klerensi 3,7 (3,5 – 3,9) ml/kg/dak düzeyindedir.

Roküronyum idrar ve safra yoluyla atılmaktadır. İdrar yoluyla atılım, 12-24 saat içerisinde % 40 düzeyine yaklaşmaktadır. Radyoaktif işaretlenmiş bir roküronyum bromür dozunun enjekte edilmesini takiben radyoaktif etiketin 9 gün sonra ortalama atılma oranı idrardan % 47 ve dışkıdan % 43 düzeyindedir. Yaklaşık %50'si ana bileşik olarak elde edilmektedir.

Doğrusallık/Doğrusal olmayan durum:

Herhangi bir veri mevcut değildir.

Hastalardaki karakteristik özellikler

Pediyatrik hastalar

0 ila 17 yaşları arasında değişen Roküronyum bromürün pediyatrik hastalarda (n=146) farmakokinetiği, sevofluran (endüksiyon) ve isofluran/nitroz oksit (idame) anestezisi altında iki klinik çalışmanın farmakokinetik data setinden populasyon analizleri değerlendirilmiştir. Bütün farmakokinetik parametreler doğrusal olarak vücut ağırlığı ile benzer klirens göstermiştir (1 saat.kg). Dağılım hacmi (1.kg) ve eliminasyon yarı ömrü (h) yaş ile düşer (yıl). Her yaş grubundaki Tipik pediyatrik farmakokinetik parametreler aşağıda özetlenmiştir:

Roküronyum bromürün tahmini PK parametreleri (Ortalama [SD]), tipik pediyatrik hastalarda sevofluran

PK Parametreleri	Hasta yaş aralığı
	Yenidoğanlar (0-27 gün)	İnfantlar (28 gün-2 ay)	Bebekler (3-23 ay)	Çocuklar (2-11 yaş)	Adolesanlar (12-17 yaş)
CL (L/kg/saat)	0,31 (0,07)	0,30 (0,08)	0,33 (0,10)	0,35 (0,09)	0,29(0,14)
Dağılım hacmi (L/kg	0,42 (0,06)	0,31 (0,03)	0,23 (0,03)	0,18 (0,02)	0,18 (0,01)
Tβ(saat)	1,1 (0,02)	0,9 (0.3)	0,8 (0,2)	0,7 (0,2)	0,8(0,3)

Geriyatrik hastalar ve hepatik ve/veya biliyer sistem rahatsızlığı veya renal sistem rahatsızlığı olan hastalar Kontrollü çalışmalardaki geriyatrik hastalarda ve böbrek bozukluğu olan hastalardaki plazma klirensi azalmış olmakla birlikte çoğu çalışmada istatistiksel anlamlılık düzeyine ulaşmamaktadır. Karaciğer hastalığı olan hastalarda ortalama eliminasyon yarılanma ömrü 30 dakika uzamakta ve ortalama plazma klirensi 1 ml/kg/dak'e kadar azalmaktadır (ayrıca bkz. Bölüm 4.2).

Bebeklerde (3 ay-1 yıl), kararlı durum koşullarında dağılımın hacmi erişkinlere ve çocuklara (1-8 yıl) göre artmaktadır. Daha büyük çocuklarda (3-8 yaş); erişkinlere, daha küçük çocuklara ve bebeklere göre daha yüksek klirense ve daha kısa eliminasyon yarı-ömrüne (yaklaşık 20 dakika) doğru bir eğilim görülmektedir.

Yoğun bakım ünitesi

20 saat veya daha uzun süreyle mekanik ventilasyon sağlamak için sürekli infüzyon olarak uygulandığında ortalama eliminasyon yarılanma ömrü ve sabit koşullardaki ortalama dağılım hacmi artış göstermektedir. Yapılan kontrollü çalışmalarda, (çoklu) organ yetmezliğinin nitelik ve kapsamına ve bireysel hasta özelliklerine bağlı olmak üzere hastalar arası büyük farklılıklar saptanmıştır. Çoklu organ yetmezliği olan hastalarda ortalama (± SS) eliminasyon yarılanma ömrü 21,5 (± 3,3) saat, durağan durumdaki dağılım hacmi 1,5 (± 0,8) 1/kg ve plazma klirensi 2,1 (± 0,8) ml/kg/dak olarak saptanmıştır. (bkz. Bölüm 4.2)

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Klinik dışı çalışmalardaki etkilerin yalnızca insanlardaki en yüksek maruziyeti aşan düzeylerde görülmesi, klinikte pek önem taşımadıklarını gösterir.

Yoğun bakım ünitesi hastasının karmaşık klinik durumunu taklit edebilecek uygun bir hayvan modeli mevcut değildir. Bu nedenle MUSCOBLOC'un Yoğun Bakım Ünitesinde mekanik ventilasyon sağlamak için kullanıldığında güvenliği büyük ölçüde klinik çalışmalarda elde edilen sonuçlara dayanmaktadır.

6.   FARMASÖTİK ÖZELLİKLER

6.1. Yardımcı maddelerin listesi

MUSCOBLOC takip eden şu yardımcı maddeleri içerir; sodyum asetat, sodyum klorür, asetik asit (pH ayarlayıcı olarak), enjeksiyonluk su. Hiçbir katkı maddesi eklenmemiştir.

6.2. Geçimsizlikler

Aşağıda belirtilen ilaçları içeren solüsyonlara MUSCOBLOC ilave edildiğinde fiziksel uyumsuzluk rapor edilmiştir:

Amfoterisin, amoksisilin, azatiyoprin, sefazolin, kloksasilin, deksametazon, diazepam, enoksimon, eritromisin, famotidin, furosemid, hidrokortizon sodyum süksinat, insülin, intralipid, metaheksital, metilprednizolon, prednizolon sodyum süksinat, tiyopental, trimetoprim ve vankomisin.

MUSCOBLOC'un uyumlu olduğu belirtilen Böülüm 6.6'da belirtilen solüsyonlar dışında başka solüsyon ya da ilaçla aynı torba ya da şırıngada karıştırılması önerilmemektedir.

MUSCOBLOC, uyumsuz olduğu belirlenmiş ya da uyumluluğu henüz ispatlanmamış başka ilaçlar için kullanılmış infüzyon hattı yoluyla verilmek zorunda ise, bu infüzyon yolunun tam olarak yıkanması (örneğin %0,9 NaCl) ile önemlidir.

6.3. Raf ömrü

MUSCOBLOC'un raf ömrü, öngörülen koşullar altında muhafaza edilmesi koşuluyla (bkz. Özel Saklama Koşulları) 24 aydır. Karton ve flakon etiketi üzerinde belirtilen tarih son kullanım tarihidir; bu MUSCOBLOC'un son olarak kullanılabileceği tarihtir. MUSCOBLOC herhangi bir koruyucu madde ihtiva etmediğinden solüsyon flakon açıldıktan hemen sonra tüketilmelidir.

İnfüzyon sıvıları ile (bkz. Bölüm 6.6) seyreltmeden sonra; kimyasal ve fiziksel kullanım-içinde stabilitesi

72 saat için 30°C'de gösterilmiştir. Mikrobiyolojik bir bakış açısından; seyreltik ürün derhal kullanılmalıdır. Eğer derhal kullanılmazsa, kullanım-içinde saklama zamanları ve koşulları kullanımdan önce kullanıcının/yöneticinin sorumluluğundadır ve seyreltme kontrollü ve onaylanmış aseptik koşullarda gerçekleşmediyse, 2 - 8°C arasında 24 saatten fazla olamaz.

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

Buzdolabında saklama

Buzdolabında, 2° ile 8°C arasında muhafaza edilmelidir. Ambalajında belirtilen son kullanma tarihi içerisinde kullanılmalıdır.

Buzdolabı dışında saklama

Buzdolabı dışında, 30°C'ye kadar, maksimum 12 hafta muhafaza edilebilmektedir. Ürün bir kez çıkarıldıktan sonra tekrar buzdolabına konamaz. Saklama süresi raf ömrünü geçemez.

Tıbbi ürünün ilk açılmasından sonraki saklama koşulları için bölüm 6.3'e bakınız.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Aşağıda belirtilen infüzyon sıvılarıyla uyumluluk çalışmaları gerçekleştirilmiştir. 0,5 mg/ml ve 2,0 mg/ml düzeyindeki nominal konsantrasyonlarda MUSCOBLOC'un şu ilaçlarla uyumlu olduğu gösterilmiştir: % 0,9 NaCl, %5 dekstroz, Salin (tuzlu su) içinde %5 dekstroz, enjeksiyon için steril su, Ringer Laktat ve Haemaccel.

Uygulamaya karıştırmadan hemen sonra başlanmalı ve 24 saat içerisinde tamamlanmalıdır. Yalnızca berrak, partikülsüz ve ambalaj bütünlüğü bozulmamış ürünler kullanılmalıdır.

Kısmen kullanılmış çözeltiler saklanmamalıdır.

Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller “Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği“ ve “Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmeliğiâ€� ne uygun olarak imha edilmelidir.

Son kullanma tarihi geçmiş veya kullanılmayan ilaçları çöpe atmayınız! Çevre ve Şehircilik Bakanlığınca belirlenen toplama sistemine veriniz.

Depresyonu Anlamak Depresyon farklı kişileri farklı biçimlerde etkiler. Duygusal veya fiziksel olmak üzere geniş alanda belirtilere sebep olabilir.Depresyona neler sebep olur?

HIV ve Aids HIV, Human Immunodeficiency Virus’dür (İnsanlarda Bağışıklık Sistemini Bozan Virüsdür). Bu virüs AIDS hastalığına sebep olur.

İLAÇ EŞDEĞERLERİ

Eşdeğer İlaç Adı	Barkodu	İlaç Fiyatı
CURON	8699541774109
ESMERON	8699513770085
JECRON	8699814770029
MUSCOBLOC	8699606775379
MUSCURON	8699828770497
Diğer Eşdeğer İlaçlar

	İnme İnme, beynin hasar görmesinin sonucudur. Bu hasar, beynin bir kısmındaki ya bir kanama ya da akut kan eksikliği nedeniyle o kısmın geçici ya da kalıcı olarak işlevini yapamamasına yol açar.
	Omurilik zedelenmeleri Omurilik zedelenmesini takip eden birkaç gün içinde, hiçkimse hasarin ne kadar olacagini tahmin edemez. Buradaki sorun, omuriligin herhangi bir zedelenmesinden hemen sonra, bir omurilik sokunun olusmasidir.
	Gıda Alerjisi Her yıl milyonlarca insan yiyeceklere alerji gösteriyor.