NAT-ALA 180/200 mg 90 film kaplı tablet Klinik Özellikler

4.1. Terapötik endikasyonlar

NAT-ALA. hipergliseminin diyet ve egzersizle yeterince kontrol edilemediği ve diğer antidiyabetik ajanlarla kronik tedavi görmemiş tip 2 diabetes mellitus hastalarından periferal (sensomotor) diyabetik polinöropati olanlarda kan glııkoz düzeyini azaltmada ve periferal (sensomotor) diyabetik polinöropati semptomlarının tedavisinde endikedir.

NAT-ALA. metfonnin ile kombine olarak kullanılabilir. Hiperglisemisi metformin ile yeterince kontrol edilemeyen hastaların tedavisinde NAT-ALA eklenebilir, ancak metforminin yerine verilmesi önerilmez.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Önerilen doz ana yemeklerden önce 120 ıng/200 mg’dır.

Uygulama sıklığı ve süresi:

Monoterapi:

Genellikle kullanılan doz ana yemeklerden önce 120 mg/200 mg’dır.

Eğer bu dozla yeterli cevap alınamazsa hastalar, yine yemeklerden önce alınacak 180 mg/200 mg doza cevap verebilir.

İlacın dozu, glukozile hemoglobin (HbA|C) ölçüm sonuçlarına göre ayarlanmalıdır. Yemek zamanındaki, HbA|C düzeylerine katkıda bulunan kan şekeri yükselmesini azaltmak, nateglinidin başlıca terapötik etkisi olduğundan bu ilaca verilen terapötik cevap, yemekten sonraki 1-2 saat içerisinde yapılacak ölçümlerle de izlenebilir.

Kombinasyon tedavisi:

NAT-ALA görmekte olmasına rağmen ilave tedaviye ihtiyacı olan hastalarda, idame dozuna ilave olarak metformin kullanılabilir.

Metformin monoterapisi sırasında ilave tedaviye ihtiyaç duyan hastalarda genellikle NAT-ALA dozu, yemeklerden önce 120 mg/200 mg’dır.

Önerilen maksimum günlük tek doz ana öğünlerden önce alınan 180 mg/200 mg’dır.
Nateglinidin total maksimum günlük dozu ana öğünlerden (sabah, öğle, akşam) önce alınan 180 mg’ı geçmemelidir. Alfa lipoik asidin önerilen terapötik dozu ise oral olarak günlük 200-600 mg’dır.

Uygulama şekli:

NAT-ALA ağızdan kullanım içindir.

Doktor tarafından başka bir şekilde tavsiye edilmediği takdirde;

NAT-ALA yemeklerden önce yeterli miktarda sıvı ile (örneğin, bir bardak su) yutularak alınmalıdır. Genellikle yemekten hemen (1 dakika) önce alınır, ama yemekten önceki yarım saat içerisinde de alınabilir.

NAT-ALA, süt ve süt ürünleriyle birlikte kullanılmamalıdır. Bu tür yiyecek ve içecekler NAT-ALA alındıktan en az yarım saat sonra alınmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Böbrek yetmezliği:

Böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda doz ayarlanmasına gerek yoktur. NAT-ALA’nın orta ve şiddetli böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi 15-50 ınL/dakika) olan hastalarda ve diyalize ihtiyaç gösteren vakalardaki sistemik biyoyararlanımı ve eliminasyon yarı-ömrü sağlıklı deneklerinkinden istatistik anlama sahip olacak derecede farklı değildir.

Karaciğer yetmezliği:

Hafif ve orta derecede karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz ayarlamasına gerek yoktur.
NAT-ALA’nın diyabeti olmayan, hafif ve orta şiddette karaciğer yetmezliği vakalarındaki sistemik biyoyararlanım oranı ve yarı-ömrü sağlıklı deneklerinkinden istatistik anlam taşıyacak şekilde farklı değildir. Ağır karaciğer yetmezliği olan hastalarda incelenmemiştir ve NAT-ALA bu grupta ihtiyatla kullanılmalıdır.

Pediyatrik popülasyoıı:

NAT-ALA’nın pediyatrik hastalardaki etkinliği ve güvenilirliği değerlendirilmediğinden NAT-ALA’nın bu hasta popülasyonunda kullanılması önerilmez.

Geriyatrik popülasyoıı:

4.3. Kontrendikasyonlar

NAT-ALA. aşağıdaki hastalarda kontrendikedir;

Nateglinide. alfa lipoik aside veya NAT-ALA içeriğinde bulunan maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olanlarda (bkz. Bölüm 6.1)

Tip I (insüline bağımlı) diabetes mellitus Diyabetik ketoasidoz

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Nateglinid

4.8. İstenmeyen etkiler

). İyi

Nateglinidin diğer oral antidiyabetiklerle birlikte kullanılması, hipoglisemi riskini arttırabilir.
Beta-blokör kullanan hastalarda hipoglisemi geliştiğinin fark edilmesi zor olabilir.

Alfa lipoik asit

NAT-ALA içeriğindeki alfa lipoik asit antioksidan özelliktedir ve periferal diyabetik nöropati semptomlarının tedavisinde kullanılır. Alkolün düzenli tüketimi, nöropatik klinik tablonun ortaya çıkması ve ilerlemesi için belirgin bir risk faktörünü temsil eder ve bu sebeple NAT-ALA ile tedavide başarıyı azaltabilir. Bu yüzden diyabetik nöropatili hastalara mümkün olduğunca alkolden uzak durmaları tavsiye edilir.

Alfa lipoik asit oral antidiyabetiklerin hipoglisemik etkilerini şiddetlendirebileceğinden kan glukoz düzeyinin düzenli ölçülmesi tavsiye edilir. Bazı vakalarda hipoglisemi oluşumunun önlenmesi için insülin veya oral antidiyabetiklerin dozlarının azaltılması önemli olabilir.

Laktoz uyarısı:

NAT-ALA laktoz içermektedir. Bu nedenle nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı. Lapp laktoz yetmezliği ya da glukoz-galaktoz ınalabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

Sodyum uyarısı:

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Nateglinid ile ilişkili;

Glukoz metabolizmasını etkileyen çok sayıda ilaçla etkileşim olasılığı doktor tarafından göz önünde bulundurulmalıdır.

Oral antidiyabetik ilaçların hipoglisemik etkisi aralarında tiyazidlerin, kortikosteroidlerin, tiroid ürünlerinin ve sempatomimetiklerin etkisiyle azalabilir.

Oral antidiyabetik ilaçların hipoglisemik etkisi aralarında salisilatlar da dahil NSAİİ grubunun, monoamin oksidaz (MAO) i n h i b i tör 1 er i n i n ve nonselektif beta-adrenerjik blokörlerin etkisiyle artabilir.

Bu ilaçlardan herhangi biri, nateglinid kullanmakta olan bir hastaya verileceği veya nateglinidle birlikte bu ilaçlardan herhangi birini kullanan bir hasta, söz konusu ilacı bırakacağı zaman; gliseıni kontrolünde meydana gelebilecek değişiklikler nedeniyle hasta, yakın gözlem altında bulundurulmalıdır.

Güçlü ve selektif bir CYP2C9 inhibitörü olan sülfinpirazonla sağlıklı gönüllüler üzerinde yapılan bir etkileşim çalışmasında, nateglinid EAA (Eğri Altı Alan) değerinin % 28 arttığı, ortalama Cmaks ve eliminasyon yarı-ömrünün değişmediği görülmüştür. Nateglinid CYP2C9 inlıibitörleriyle birlikte kullanıldığında, daha uzun süreli bir etki görülmesi ve olası bir hipoglisemi riski göz ardı edilemez.

In vitro ve in vivo çalışmalar nateglinidin öncelikle, bir sitokrom P450 enzimi olan CYP 2C9 (% 70) ve daha az olarak da CYP 3A4 (% 30) tarafından metabolize edildiğini göstermiştir.
Nateglinid tolbutamidin in vitro metabolizmasını inhibe etme edebildiği gibi, in vivo güçlü bir CYP 2C9 inhibitörüdür. In vitro deney sonuçlarına bakıldığında. CYP 3A4’ün aracılık ettiği metabolik reaksiyonların inhibisyonu beklenmez. Bir bütün olarak bütün bu bulgular, klinikte önem taşıyan farmakokinetik ilaç etkileşim potansiyelinin düşük olduğu izlenimini vermektedir.

Nateglinid; bir CYP 3A4 ve CYP 2C9 substratı olan varfarinin, bir CYP 2C9 substratı olan diklofenakın, bir CYP 3A4 indüktörü olan troglitazonun veya digoksinin farmakokinetik özellikleri üzerinde, klinik önemi olan hiçbir etkiye sahip değildir. Bu nedenle de digoksin.
varfarin veya diklofenak NAT-ALA ile birlikte kullanıldığı zaman, ne NAT-ALA’nın ne de diğer ilaçların dozlarında ayarlama yapılması gerekir. Benzer şekilde NAT-ALA. metformin ya da glibenklamid gibi diğer oral antidiyabetik ilaçlarla klinik önemi olan herhangi bir ilaç- ilaç etkileşimine girmez.

Nateglinid, öncelikle albümin olmak üzere plazma proteinlerine yüksek oranda (%98)

bağlıdır. Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlandıkları bilinen furosemid. propranolol,

kaptopril, nikardipin, pravastatin, glibenklamid, varfarin, fenitoin, asetilsalisilik asit, tolbııtamid ve metformin gibi ilaçların kullanıldığı in vitro deplasman çalışmaları, bu ilaçların, nateglinidin proteinlere bağlanma oranı üzerinde etkili olmadığını göstermiştir.

Benzer olarak, nateglinidin propranolol, glibenklamid, nikardipin, varfarin, fenitoin, asetilsalisilik asit ve tolbutamidin serum protein bağlanması üzerine hiçbir etkisi

bulunmamaktadır.

Artmış hipoglisemi riskinden dolayı nateglinid ile alkol kullanımından sakınılmalıdır.

Alfaalfa. aloe, yaban mersini, kudret narı, dulavrat otu, kereviz, damiana, çemen otu. garcinia, sarmısak. zencefil. Amerikan ginsengi. gurmar, hatmi ve ısırgan otu antidiyabetik ilaçların hipoglisemik riskini arttırabileceğinden nateglinid ile birlikte bu bitkilerin kullanımından kaçınılmalıdır. St. John otu nateglinid düzeylerini veya nateglinidin etkisini düşürebilir.

Alfa lipoik asit ile ilişkili;

Alfa lipoik aist ile birlikte kullanıldığında sisplatin’in etkisi azalabilir.

Alfa lipoik asit metal şelat oluşturucu bir maddedir. Bu sebeple metal bileşikleri ile birlikte uygulanmamalıdır (örn., demir preparatları. magnezyum preparatları, kalsiyum içerdiğinden süt ürünleri). Alfa lipoik asitin toplam günlük dozu kahvaltıdan 30 dakika önce alınmışsa, demir ve/veya magnezyum preperatları öğle veya akşam alınmalıdır.

Alfa lipoik asit ile tedavinin başlangıcında insülin ve oral antidiyabetiklerin hipoglisemik etkileri şiddetlenebileceğinden kan glukoz düzeyinin düzenli ölçülmesi önerilir. Bazı vakalarda, şeker eksikliği (hipoglisemi) semptomlarını önlemek için insülin veya oral antidiyabetiklerin dozlarının azaltılması önemli olabilir.

Düzenli olarak alkol tüketimi, nöropatik klinik tablonun gelişmesi ve ilerlemesi için önemli bir risk faktörüdür ve dolayısıyla alfa lipoik asit ile tedavinin başarısını da olumsuz bir şekilde etkileyebilir. Bu nedenle, diyabetik nöropati şikâyeti olan hastaların olabildiğince alkol almaktan kaçınmaları önerilir. Bu durum aynı zamanda tedaviye ara verilen dönemler için de geçerlidir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Özel popülasyonlara ilişkin bir etkileşim çalışması yapılmamıştır.

Pediyatrik popülasyon:

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi: C’dir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik /ve-veya/ embriyonal/fetal gelişim /ve-veya/ doğum /ve-veya/ doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir (bkz. kısım

5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

Alfa lipoik asit ile yapılan üreme toksikolojisi çalışmaları fertilite. erken eınbriyonik gelişim ve bunun ötesinde fetüs üzerine zararlı etkilerinin olduğunu göstermemiştir.

4.3. Kontrendikasyonlar

Gebelik dönemi

Sıçanlar ve tavşanlarda nateglinid ile teratojenik etki gözlenmemiştir. Gebe kadınlarda bu konuda herhangi bir deneyim bulunmadığından, NAT-ALA’nın gebe kadınlardaki ilaç emniyeti değerlendirilemez. Diğer oral antidiyabetik ilaçlar gibi NAT-ALA da. gebelik sırasında kullanılması önerilmeyen ilaçlardandır.

Alfa-lipoik asit için, gebeliklerde maruz kalmaya ilişkin klinik veri mevcut değildir.

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik / embriyonal / fetal gelişim / doğum ya da doğum sonrası gelişim ile ilgili olarak doğrudan ya da dolaylı zararlı etkiler olduğunu göstermemektedir (bkz. kısım 5.3).

Laktasyon dönemi

Nateglinidin insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, nateglinidin sütle atıldığını göstermektedir. Alfa-lipoik asidin insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Alfa lipoik asidin süt ile atılımı hayvanlar üzerinde araştırılmamıştır. Emzirmenin durdurulup durdurulmayacağına ya da NAT-ALA tedavisinin durdurulup durdurulmayacağına/tedaviden kaçınılıp kaçınılmayacağına ilişkin karar verilirken, emzirmenin çocuk açısından faydası ve NAT-ALA tedavisinin emziren anne açısından faydası dikkate alınmalıdır.

4.3. Kontrendikasyonlar

Üreme yeteneği/Fertilite

Nateglinid ile ilişkili klinik öncesi veriler, üreme toksisitesi modellerinde elde edilen sonuçlara göre insanlar için özel bir tehlikenin söz konusu olmadığım göstermiştir (bkz bölüm

5.3).

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

4.8. İstenmeyen etkiler

Nateglinid

4.8. İstenmeyen etkiler

Çok yaygın (>1/10), yaygın (>1/100 ila < 1/10), yaygın olmayan (>1/1.000 ila < 1/100), seyrek (>1/10.000 ila < 1/1.000), çok seyrek (< 1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor.).

Klinik çalışmalarda tip 2 diyabetli yaklaşık 2400 hasta nateglinid ile tedavi edilmiştir.
Hastaların yaklaşık I200’ii 6 ay veya daha fazla, yaklaşık 190’ı 1 yıl veya daha uzun süreli tedavi görmüştür.

Klinik araştırmaların bütün tedavi kollarında hipoglisemi nispeten seyrek bulunmuştur.
Nateglinid alan hastalarının yalnızca %0.3’ü hipoglisemiye bağlı olarak tedaviyi bırakmıştır.
Özellikle ishal ve bulantı gibi gastrointestinal semptomlarda nateglinid ve metformin kombinasyonu alan hastalarda tek başına metformin alanlarla kıyaslandığında herhangi bir artış gözlenmemiştir. Aşağıda kontrollü klinik çalışmalarda nateglinid alan hastalarda plasebo alanlara göre daha sık ortaya çıkan olayların bir listesi sunulmaktadır.

Nateglinid

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Yaygın: Üst solunum yolu enfeksiyonu, bronşit, öksürük, grip benzeri semptomlar
Bağışıklık sistemi hastalıkları

Seyrek: Kızarıklık, döküntü gibi hipersensitivite reaksiyonları
Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Yaygın: Hipoglisemi belirtileri (terleme, sersemlik, titreme, güçsüzlük, açlık, çarpıntı,

yorgunluk, bulantı), ürik asit artışı

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Baş dönmesi

Gastrointestinal hastalıkları

Yaygın: İshal, kilo alımı

Kas-iskelet bozukluklar, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın: Sırt ağrısı, artropati
Yaralanma ve zehirlenme

Yaygın: Kazayla travma

Pazarlama sonrası deneyim

Seyrek olarak döküntü, kaşıntı ve ürtiker gibi hipersensitivite reaksiyonları bildirilmiştir.
Benzer şekilde sarılık, kolestatik hepatit ve karaciğer enzimlerinde artış raporlanmıştır.

Alfa lipoik asit

Gastrointestinal hastalıkları

Çok seyrek: Bulantı, kusma, mide-barsak ağrısı, diyare
Deri ve deri altı doku hastalıkları Çok seyrek: Deride kızarıklık, ürtiker, kaşıntı
Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Çok seyrek: Hipoglisemi (baş dönmesi, terleme, baş ağrısı ve görme bozuklukları gibi semptomlarla)

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Nateglinid

Yapılan bir klinik çalışmada, nateglinidin 7 gün boyunca günde 720 mg’a kadar artan dozlarda uygulanmış ve iyi tolere edilmiştir. Klinik çalışmalarda, nateglinidin doz aşımıyla ilgili hiçbir deneyim yoktur. Ancak olası bir aşırı doz, glukoz düzeyini düşürücü etkinin abartılmasıyla ve bununla birlikte hipoglisemi semptomlarının gelişmesiyle sonuçlanabilir.
Tedavi

Bilinç kaybının veya nörolojik bulguların eşlik etmediği hipoglisemi semptomları, oral glukoz kullanılarak ve pozolojide ve/veya yemek saatlerinde gerekli değişiklikler yapılarak tedavi edilmelidir. Koma, kriz veya diğer nörolojik semptomlarla birlikte gelişen ciddi hipoglisemi reaksiyonları, intravenöz glukoz verilerek tedavi edilmelidir. Nateglinid, plazma proteinlerine yüksek oranda bağlı bulunduğundan diyaliz, ilacın kandan uzaklaştırılması amacıyla kullanılabilecek etkili bir yöntem değildir.

Alfa lipoik asit

Doz aşımı durumunda bulantı, kusma ve baş ağrısı olabilir.

10 g ve 40 g arasındaki alfa lipoik asit oral dozların alkolle birlikte kazara veya intihar amaçlı kullanımı ile bazen ölümle sonuçlanabilen ciddi intoksikasyon belirtileri görülmüştür.
İntoksikasyonun klinik belirtileri psikomotor rahatsızlık veya bilincin bulanması şeklinde kendini belli edebilir. Daha ileri durumlarda tipik olarak genelleşmiş konvülsyonlar ve laktat asidoz gelişimi, şok. rabdomiyoliz. hemoliz, yaygın intravasküler koagülasyon (DIC), kemik iliği depresyonu ve çoklu organ yetersizliği tanımlanmıştır.

Tedavi:

Alfa lipoik asit (örn. yetişkinlerde 10 tabletten fazla ve çocuklarda vücut ağırlığına göre kilogram başına 50 tng’dan daha fazla) önemli bir intoksikasyon şüphesi bile, acil hastaneye yatış ve intoksikasyonu tedavi edecek standart girişimlerin (örn. gastrik lavaj. aktif kömür, vs) başlatılmasını gerektirir. Jeneralize nöbet, laktik asidoz ve yaşamı tehdit eden intoksikasyonun diğer sonuçlarının tedavisi, modern yoğun bakım prensiplerine dayalı olarak, semptoınatik olmalıdır. Günümüzde, alfa-lipoik asidin zorlu eliminasyonunda hemodiyaliz, hemoperfüzyon veya filtrasyon yöntemlerinin yararları henüz gösterilmemiştir.

Artrit Artrit, oldukça yaygın bir hastalıktır ancak iyi anlaşılamamıştır. Aslında “artrit” tek bir hastalığın adı değildir; eklem ağrısı veya eklem hastalıklarını adlandırmanın gayri resmi yoludur.

Belsoğukluğu, Chlamydia ve Frengi Belsoğukluğu, bakterilerin sebep olduğu bir enfeksiyondur. Cinsel ilişki yoluyla bulaşır ve dölyatağı boynunda, idrar yollarında, anüste, makatta ve boğazda enfeksyona sebep olabilir.