NITRONAL 1 mg/1 ml IV infüzyon için solüsyon içeren 10 mg 10 ampül Klinik Özellikler

4.1. Terapötik endikasyonlar

• Stabil olmayan ve vazospastik tipleri de dahil ağır seyreden anjina pektoris,

• Akut miyokard enfarktüsü,

• Akut sol ventrikül yetmezliği,

• Kalp kompansasyon yetmezliği ile beraber olan hipertansif krizler,

• Hipotansiyon kontrolü,

• Kateterin indüklediği koroner spazmlar,

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Doktor tarafından başka şekilde tavsiye edilmediği takdirde dozaj; başlangıçtaki klinik ve hemodinamik değerlere bağlı kalarak, hastanın bireysel ihtiyacına ve kontrol edilen parametrelerin sonuçlarına göre belirlenmelidir.

Pozoloji

Klinik kullanım için başlangıç dozu saatte 0.5 - 1.0 mg gliseril trinitratdır. Kişinin ihtiyacını karşılayacak doz ayarlanır; kural olarak maksimum doz saatte 8 mg gliseril trinitrattır.
Nadiren doz saatte 10 mg gliseril trinitrat olabilmektedir.

Akut miyokard enfarktüsünde;
sürekli intravenöz infüzyona mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. Sistolik basınç 100 mm Hg’yi geçerse, anjina pektoris semptomları azalana kadar saatte 2-8 mg (dakikada 33-133 mikrogram), istisnai durumlarda, saatte 10 mg’a (dakikada 166 mikrogram) kadar infüze edilebilir.

Akut sol ventrikül yetmezliğinde (pulmoner ödem);
1 - 2 gün süreyle saatte 2 -8 mg doz ile (dakikada 33-133 mikrogram) tedavi edilmelidir.

Ağır seyreden anjina pektoris’te;
hasta yoğun bakıma alınmalı ve saatte 2 mg’ dan 8 mg’a kadar bir dozla tedavi edilmelidir (dakikada 33 - 133 mikrogram). İnfüzyon süresince hastanın hemodinamik durumu düzenli olarak kontrol edilmelidir. Pulmoner arteriyal sistolik basınç (PASP), pulmoner kapiller basınç (PCP), pulmoner arteriyal diastolik basınç (PADP), kalp debisi (CO) ve EKG (ST segmentin ölçümü) gibi sistolik ve diastolik kan basıncı, kalp atış hızı ve hemodinamik parametrelerin (sağ kalp kateteri) de ayrıca sürekli gözlenmesi gerekmektedir.

Kalp dekompansasyon yetmezliği ile beraber olan hipertonik kriz, de;
kan basıncı ve kalp atışı devamlı gözlenerek, saatte 2-8 mg (ortalama saatte 5 mg) infüze edilir.

Hipotansiyonu kontrol etmek amacı ile;
anestetik prosedürlere ve istenen azalmış kan basıncına göre, EKG kontrolü ve yoğun kan basıncı kontrolü altında her dakika vücut ağırlığının kilogramı başına 2-10 mikrogram infüze edilir.

Uygulama yolu ve şekli

NİTRONAL intravenöz yolla uygulanır. Gliseril trinitratın intravenöz infüzyonu; bir hastanede ve devamlı kardiovasküler kontrol altında, yavaş olarak yapılmalıdır.

NITRONAL uygun aletler kullanılarak, seyreltilmeden veya seyreltilerek (örn; fizyolojik salin solüsyonu, %5 glukoz ile) infüze edilebilir. Diğer infüzyon çözeltileri ile kombine halde kullanıldığında geçimsizlik, kontrendikasyonlar, advers reaksiyonlar ve ilaç etkileşimleri dahil, çözelti ile ilgili imalatçı bilgileri dikkate alınmalıdır.

TAVSİYE EDİLEN DİLUSYON TABLOSU

TAVSİYE EDİLEN İNFÜZYON TABLOSU

Tedavi; klinik durum, hemodinami ve EKG’ ye bağlı olarak, üç güne kadar veya daha uzun süre devam edebilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Böbrek/Karaciğer yetmezliği

Karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda doz, bozulmuş fonksiyonun şiddetine göre azaltılmalıdır. Aktivitenin azalmasını ya da kaybını önlemek için, klinik olarak etkili olabilecek, olası en düşük doz seçilir. Aralıklı uygulama veya diğer vazodilatörlerle

alternatif tedavi dikkate alınmalıdır. Ağır karaciğer ya da böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanırken dikkatli tıbbi gözetim gerekmektedir.

Pediyatrik popülasyon

NİTRONAL’in çocuklarda kullanımının etkililiği ve güvenliliği belirlenmemiştir. Bu nedenle, çocuklarda kullanımı tavsiye edilmemektedir.

Geriyatrik popülasyon

4.3. Kontrendikasyonlar

NİTRONAL aşağıda belirtilen rahatsızlıkları olan hastalarda kullanılmamalıdır;

• İlacın bileşimindeki maddelerden herhangi birine ve nitro bileşiklerine aşırı duyarlılık,

• Akut dolaşım yetersizliği (şok, dolaşım kolapsı),

• Intra-aortik kontrpulsasyon ya da pozitif inotropik ilaçlar ile sol ventrikül diastol sonu

basıncının yeterince yükseltilemediği kardiyojenik şok,

• Toksik pulmoner ödem,

• Ciddi hipotansiyon (sistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altında olduğu durumlarda),

• Yüksek intrakraniyal basıncın eşlik ettiği hastalıklar (örn; kafa travması ya da

geçirilmiş beyin kanaması)

• Erektil disfonksiyon tedavisinde kullanılan ilaçlar (sildenafil ve benzeri fosfodiesteraz inhibitörleri örn; vardenafil, tadalafil vb) veya pulmoner arteriyal hipertansiyon tedavisi için kullanılan bazı ilaçlar,

• Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati,

• Konstriktif perikardit,

• Perikardiyal tamponad,

• Primer pulmoner hipertansiyonda (özellikle koroner kalp hastalığı olan kişilerde),

• Kapalı açılı glokom,

• Ciddi anemi,

• Düzeltilememiş hipovolemi,

• Hipoksemi,

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

NİTRONAL aşağıda belirtilen rahatsızlıkları olan hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır;

• Düşük dolum basınçlı örn; akut miyokard enfarktüs hastalarında, sol ventrikül fonksiyon bozukluğunda (sol ventrikül yetmezliği) dikkatli kullanılmalıdır. Bu durumlarda NİTRONAL kullanılırken, sistolik kan basıncının 90 mmHg’ nin altına inmesinden kaçınılmalıdır.

• Aortik ve/veya mitral stenoz,

• Dolaşım düzenlenmesinde ortostatik bozukluklara yatkınlık,

• Ciddi böbrek ve karaciğer yetmezliği (bkz. Bölüm 4.2. Böbrek/Karaciğer yetmezliği),

• Hipotiroid hastalarında,

• Hipotermi durumunda,

•
NİTRONAL kullanımına tolerans veya diğer nitratlara karşı çapraz tolerans gelişimine karşı dikkatli olunmalıdır.

• NİTRONAL bolus enjeksiyon olarak verilmemelidir.

• 24 saat içinde sürekli ve sık aralıklarla kullanılması hemodinamik etkilerin azalmasına neden olabileceğinden hastaların hemodinamik paremetreleri, sürekli kontrol edilmelidir.

• Bu çözelti beher mL’de 49 mg glukoz içerdiğinden insüline bağımlı hastaların tedavisinde özel kullanım tedbiri dikkate alınmalıdır.

• NITRONAL infüzyonunda polietilen veya politetrafloroetilen tüp kullanılabilir.
Polivinil klorür infüzyon setleri kullanıldığında infüzyon sırasında adsorpsiyona bağlı etkin madde kaybı oluşur.

4.5.   Diğer tıbbi ürünler ile etkileşim ve diğer etkileşim şekilleri

Diğer vazodilatörler, antihipertansifler, beta adrenerjik reseptör blokörleri, kalsiyum kanal

antagonistleri, nöroleptikler ya da trisiklik antidepresanlar ve alkol NİTRONAL’in

antihipertansif etkisini güçlendirebilir.

NİTRONAL ayrıca, morfin benzeri analjeziklerin metabolizmasını yavaşlatabilirler.

4.3. Kontrendikasyonlar

Bu ilaçların, nitrik oksit (NO)/siklik guanozin monofosfat (cGMP) yolağı üzerindeki bilinen etkileri ile uyumlu olarak, erektil fonksiyon bozukluluğunun tedavisinde kullanılan ilaçlar; sildenafil ve diğer fosfodiesteraz inhibitörleri (örn; tadalafil, vardenafil) nitratların hipotansif etkisini arttırır ve nitrik oksit vericileri ve nitratın herhangi bir formu ile bu ilaçların birlikte kullanılması kontrendikedir. Erektil fonksiyon bozukluğu veya pulmoner arteriyal hipertansiyon tedavisi için kullanılmakta olan ilaçlar ile tedavi edilen bir hasta hızlı etkili bir nitrata ihtiyacı olursa (örn: akut anjio pektoris atağı durumlarında) vakit kaybetmeden hastaneye götürülmelidir.

Organik nitratlar (örn; isosorbid dinitrat, isosorbid-5-mononitrat) ile daha önce tedavi edilen hastalarda, istenen etkinin sağlanabilmesi için, gliseril trinitrat dozunun arttırılması gerekebilir.

Dihidroergotamin (DHE) ile birlikte kullanıldığında, NİTRONAL, DHE seviyesinde artışa yol açabilir ve bu durum onun hipertansif etkisini güçlendirir.

Heparin ve gliseril trinitrat eş zamanlı kullanıldığında heparinin etkisi azalır. Kan koagülasyon parametrelerini sık aralıklar ile izleyerek, heparin dozu buna uygun olarak ayarlanmalıdır. Gliseril trinitrat kullanımına son verilmesinin ardından, kan koagülasyonunun azalabileceği (PTT değerinde belirgin artış) dikkate alınarak, heparin dozunun azaltılması gerekebilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Özel popülasyonlara ilişkin hiçbir klinik etkileşim çalışması yürütülmemiştir.

Pediyatrik popülasyon

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi C’dir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü

NİTRONAL’in çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda kullanıldığında üreme kapasitesini etkileyip etkilemediğine ilişkin yeterli veri mevcut değildir. Bu nedenle çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda planlanmış bir gebelikten önce uygun bir alternatif tedaviye geçilmelidir.

Gebelik dönemi

NİTRONAL’in gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik / ve-veya/ embriyonal/fetal gelişim/ ve-veya/ doğum /ve- vaya/ doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir ve insanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir. NİTRONAL gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Laktasyon dönemi

NİTRONAL’in insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. NİTRONAL’ in süt ile atılımı hayvanlar üzerinde araştırılmamıştır. Emzirmenin durdurulup durdurulmayacağına ya da NİTRONAL tedavisinin durdurulup durdurulmayacağına ilişkin karar verilirken, emzirmenin çocuk açısından faydası ve NİTRONAL tedavisinin emziren anne açısından faydası dikkate alınmalıdır.

Üreme yeteneği/Fertilite

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

4.8. İstenmeyen etkiler

Klinik denemeler ve pazarlama deneyimlerinde elde edilen istenmeyen etkiler aşağıdaki sıklık derecelerine göre verilmiştir.

Çok yaygın (> 1/10); yaygın (> 1/100 ila < 1/10); yaygın olmayan (> 1/1.000 ila < 1/100); seyrek (> 1/10.000 ila < 1/1.000); çok seyrek (< 1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor)

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Yaygın olmayan: Anjioödemin de dahil olduğu alerjik reaksiyonlar ve bazen de ciddi anafilaktik şok.

Sinir Sistemi Hastalıkları

Çok yaygın: Baş ağrısı.

Yaygın: Baş dönmesi, sersemlik, bayılma hissi, huzursuzluk.

Göz hastalıkları

Yaygın olmayan: Bulanık görme.

Kardiyak hastalıklar

Yaygın: Şiddeti artan anjina, refleks taşikardi, bradikardiyal aritmi, disritmi, periferal ödem.

Yaygın olmayan: Kardiyovasküler kolaps, kan basıncındaki düşüklüğün neden olduğu anjina pektoris semptomlarında artma (paradoksik nitrat reaksiyonu), çarpıntı.

Vasküler hastalıklar

Yaygın: Hipotansiyon, postural hipotansiyon, rebound hipertansiyon.

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar

Yaygın olmayan: Dispne .

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın olmayan: Bulantı, kusma, bağırsak inkontinansı, kserostomi.

Deri ve derialtı doku hastalıkları

Yaygın olmayan: Alerjik deri reaksiyonları, yüz-boyun kızarması, deri döküntüsü, eksfoliyatif dermatit, dermatit, ürtiker, siyanoz.

Böbrek ve idrar hastalıkları

Yaygın olmayan: İdrar inkontinansı.

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıkları

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

NİTRONAL’ in aşırı dozda kullanımında ortaya çıkan etkiler aşağıda sıralanmıştır:

Ortostatik düzenleyici mekanizmalarda bozukluk sonucu kan basıncının aşırı düşmesi, refleks taşikardi, baş ağrısı, halsizlik, sersemlik, uyku hali, yüz-boyun kızarması, mide bulantısı, kusma ve ishal görülür.

Yüksek dozda (20 mg/kg) gliseril trinitrat alınması durumunda, gliseril trinitratın metabolizması sırasında oluşan nitrit iyonlarına bağlı kollaps, methemoglobinemi, siyanoz, dispne, taşipne görülür.

Ayrıca yüksek dozda kafa içi basıncın artmasına bağlı olarak serebral semptomlar görülür.

Kronik doz aşımı durumunda, klinik açıdan anlamı çelişkili de olsa, methemoglobin düzeyinde artış saptanmıştır.

Tedavisi:

Gastrik lavaj, hastanın bacaklarının yükseltilmesi gibi genel acil yaklaşım tedbirlerine ek olarak, hastanın yaşamsal parametreleri yoğun bakım koşulları altında izlenmeli, gerekiyorsa düzeltilmelidir.

Belirgin hipotansiyon ve/veya şok durumunda sıvı replasmanı yapılmalıdır. Çok istisnai olgularda, kardiovasküler tedavi amacıyla, norepinefrin ve/veya dopamin infüzyonu uygulanabilir. Ancak, epinefrin ve benzeri ilaçların kullanımı kontrendikedir.

Methemoglobinemi olması durumunda, aşağıdaki antidotlar yan etkinin ciddiyetine göre kullanılabilir.

1. Vitamin C: 1 g p.o. ya da sodyum tuzu intravenöz halinde.

2. Metilen mavisi: %1’ lik metilen mavisi enjeksiyonu (50 mL’ e kadar) i.v.

3. Toluidin mavisi: Sadece intravenöz olarak ilk dozda 2 - 4 mg/kg vücut ağırlığı, eğer gerekiyorsa 1 saat aralıklarla 2 mg/kg vücut ağırlığı doz tekrarlanabilir.

4. Oksijen tedavisi, hemodiyaliz, transfüzyon.

Kalp Krizi Kalbe giden kan akışı durduğunda kalp krizi meydana gelir.

Mesane Kanseri Mesane kanseri her zaman mukozada başlar. Erken safhalarda bu tabakada sınırlı kalır ve hücre içindeki karsinom olarak nitelendirilir.