NORVIR 100 mg 336 yumuşak kapsül {Abbott} Formülü

100 mg

Ritonavir

Kapsül

Ritonavir, hastalığın gelişimiyle ilgili klinik ve/veya immünolojik bilgilere göre tedavinin yerindeliği tespit edildiğinde tek başına veya nükleozid analogu/analogları ile kombinasyon halinde HIV enfeksiyonlu hastaların tedavisinde endikedir.
Norvir, ritonavire veya içinde bulunan yardımcı maddelerden herhangi birine karşı hassasiyeti olduğu bilinen hastalarda kontrendikedir.
İn vitro çalışmalar ritonavirin sitokrom P450'nin aracılık ettiği birçok biyotransformasyon için kuvvetli bir inhibitör olduğunu kanıtlamıştır. Öncelikle literatür incelemesi bazında ritonavirin aşağıdaki ilaçların plazma konsantrasyonlarında büyük artışlar meydana getirmesi beklenir : Amiodaron, astemizol, bepridil, bupropion, sisaprid, klozapin, dihidroergotamin, enkainid, ergotamin, flekainid, meperidin, pimozid, piroksikam, propafenon, proksifenen, kinidin, rifabutin ve terfenadin. Bu ilaçların aritmiler, hematolojik anormallikler, nöbetler veya diğer potansiyal ciddi advers etkiler gibi bilinen riskleri vardır. İlaveten, periferal vazospazm ve kol ve bacak iskemisi ile belirgin akut ergot toksisitesine ait pazarlama sonrası raporları, ritonavirin ergotamin veya dihidroergotamin ile birlikte uygulanmamalıdır. Ayrıca ritonavir, aşağıdaki yüksek ölçüde metabolize olan sedatifler ve hipnotiklerle de büyük ölçüde artışa neden olabilir: Klorazepat, diazepam, estazolam, flurazepam, midazolam, triazolam ve zoldipem. Aşırı sedasyon ve solunum depresyonuna yol açma potansiyeli nedeniylebu ajanlar ritonavir ile birlikte uygulanmamalıdır.
Ürtiker hafif deri erüpsiyonları, bronkospazm ve anjiyoödemi içeren alerjik reaksiyonlar rapor edilmiştir.
Ayrıca, anafilaksi ve Stevens-Johnson sendromunun nadir vakaları da rapor edilmiştir. Tek başına veya diğer antiretroviral ilaçlarla birlikte ritonavir alan hastalarda, üst sınırın 5 katını aşan değerlerde hepatik transaminaz yükselmeleri, klinik hepatit ve sarılık görülmüştür. Daha önceden mevcut hepatit B veya hepatit C'li hastalar transaminaz açısından artan riske sahiptirler. Dolayısıyla daha önceden karaciğer hastalığı, karaciğer enzim anormallikleri veya hepatiti olan hastalara ritonavir uygulanırken, ritonavir karaciğerde metabolize olup, bu yolla atıldığı için dikkatli olunmalıdır.
Pazarlama sonrası, bazı fatal sonuçlar dahil hepatik disfonksiyon rapor edilmiştir. Bunlar genellikle aynı anda çoğul ilaç alan ve/veya ilerlemiş AIDS'li hastalarda görülmüştür. Kesin bir sebep ilişkisi açıklanmamıştır.
Proteaz inhibitör tedavisi alan HIV-enfeksiyonlu hastalarda, diabetes mellitus, daha önceden mevcut diabetes mellitus'un şiddetlenmesi ve hiperglisemi rapor edilmiştir. Bu vakaların tedavisi için, bazı hastalarda insülin veya opral hipoglisemik ajanların kullanılmaya başlatılması veya doz ayarlaması gerekmiştir. Bu hastalardan, proteaz inhibitör tedavisini bırakanların bazılarında hiperglisemi devam etmiştir. Bu etkiler klinik kullanım esnasında rapor edildiğinden, sıklık tahmini ve bu etkiler ile proteaz inhibitör tedavisi arasında bir sebep ilişkisi açıklanmamıştır.
Rezistans/Çapraz-Rrezistans :Proteaz inhibitörleri arasındaki HIV çapraz-rezistans potansiyali tam olarak açıklanmamıştır.
Labaratua Testleri : Ritonavir, trigliserid, kolesterol, SGOT, SGPT, GGT, CPK ve ürik asit seviyelerinde değişimlere neden olmuştur. Riyonavir tedavisine başlanmadan önce ve periyodik aralıklarla veya tedavi esnasında herhangi bir klinik belirti veya semptom görüldüğünde, uygun laboratuar testleri yapılmalıdır.
Hemofili : proteaz inhibitörleri ile tedavi edilen hemofili tip A ve B hastalarında, spontan deri hematomları ve hemartroz dahil artmış kanama vakaları rapor edimiştir. Bazı hastalara, ilaveten faktör VIII verilmiştir.
Disopramid, meksiletin, nefazadon veya fluoksetin ile birlikte uygulanan ritonavir ile kardiyak ve nörolojik olaylar rapor edilmiştir. İlaç etkileşim olasılığı göz ardı edilemez.
Hamilelerde çok gerekmedikçe kullanılmamalıdır. Emziren anneler ilacı kullanırken emzirmeyi bırakmalıdır.
Pediyatrik Kullanım : Ritonavirin 2 yaşın altındaki çocuklarda emniyet ve etkinliği tespit edilmemiştir.
Ritonavir, HIV enfeksiyonu için kesin bir tedavi değildir ve hastalar oportünistik enfeksiyonlar dahil HIV enfeksiyonuyla ilgili hastalıklara yakalanabilirler. Bu nedenle, hastalara sağlık durumlarındaki önemli bütün değişiklikler için tıbbi tedavi görmeleri tavsiye edilmelidir. Hastalara ritonavir tedavisinin cinsel ilişki veya kan yoluyla HIV'i başkalarına bulaştırma riskini azaltmadığı bildirilmelidir.
Hastalar, ilacı her gün belirtildiği şekilde almaları için uyarılmalıdır. Hastalar, doktorlarına danışmadan dozu değiştirmemeliler veya ilacı kesmemelidirler. Eğer bir doz atlanırsa, hasta bir sonraki dozu hemen almalıdır. Mamafih, bir doz atlandığında, bir sonraki dozun iki katı alınmamalıdır.
Ritonavir ile birlikte alındığında bazı ilaçlarla etkileşim gösterdiğinden, hastalara reçeteli veya reçetesiz kullandıkları bütün ilaçları doktorlarına bildirmeleri tavsiye edilmelidir.
Ritonavir alan hastalar arasında asteni dışında en sık rapor edilen klinik advers etkiler bulantı, diyare, kusma, anoreksi, karın ağrısı, tad bozukluğu ilen periferal parestezi dahil olmak üzere gastrointestinal ve nörolojik bozukluklardır.
Klinik çalışmalarda hastaların % 2 ve daha fazlasında ritonavir ile olası, muhtemel veya bilinmeyen ilişkisi olan aşağıda belirtilen advers etkilere rastlanmıştır.
Bütün olarak vücut sistemi : Karın ağrısı, asteni, ateş, başağrısı, ağrı. Kardiyovasküler sistem : Vazodilatasyon.
Gastrointestinal sistem : Anoreksi, diyare, ağız kuruluğu, dispepsi, geğirti, gaz, karaciğer fonksiyon testlerinde anormallik, lokal boğaz irritasyonuı, ağız ülseri, bulantı, kusma.
Metabolik ve nütrisyonel : Hiperlipemi, kilo kaybı. İskelet/kas sistemi : Miyalji.
Sinir sistemi : Aksiyete, sirkumoral parestezi, baş dönmesi, hiperestezi, uykusuzluk, parestezi, periferal parestezi, somnolans.
Solunum sistemi : Artan öksürük, farenjit.
Deri sistemi : makülopapüler kızarıklık, prüit, kızarıklık, isilik, terleme. Özel duyular : tad alma bozukluğu.
Hastaların % 2'sinden azında oluşan ve tedaviyle en azından olası ilgisi veya bilinmeyen ilişki düşünülen, en azından orta şiddetteki advers etkiler aşağıda belirtilmektedir.
Bütün Olarak Vücut Sistemi :Batın genişlemesi, kazaen yaralanma, alerjik reaksiyon, sırt ağrısı, kaşeksi, göğüs ağrısı, üşüme nöbeti, yüz ödemi, yüz ağrısı, flu sendromu, hormon serviyelerinde değişiklik, hipotermi, böbrek ağrısı, kırıklık-keyifsizlik, boyun ağrısı, boyun sertliği, substernal göğüs ağrısı ve fotosensitivite reaksiyonu.
Kardiyovasküler sistem : Hemoraji, hipotansiyon, migren, palpitasyon, periferal vasküler bozukluk, postural hipotansiyon, senkop ve taşikardi.
Endokrin sistem : Diabetes mellitus.
Kan ve lenf sistemi :Anemi, ekimoz, lökopeni, lenfadenopati, lenfositoz ve trombositopeni.
Sindirim sistemi : anormal dışkı, kanlı diyare, dudak iltihabı, safra yolu iltihabı, kolit, konstipasyon, disfaji, özofajit, gastrit, gastroenterit, gastointestinal bozukluk, gastrointestinal periodontal abse, rektal rahatsızlık, tenezm ve susuzluk.
Metabolik ve nütrisyonel bozukluklar : Avitaminoz, dehidrasyon, ödem, glukozüri, gut, hiperkolesteremi ve periferal ödem.
İskelet/kas sistemi : Artralji, artroz, eklem bozukluğu, kas krampları, kas zayıflığı, miyozit ve kas seğirmesi.
Sinir sistemi : anormal rüyalar, anormal yürüyüş, ajitasyon, amnezi, afazi, ataksi, konfüzyon, konvülsiyon, depresyon, diplopi, ruhsal durumun sürekli değişmesi, öfori, grand mal konvülsiyon, halüsinasyonlar, koordinasyon bozukluğu, libido azalması, sinirlilik, nevralji, nöropati, paralizi, periferal nöropati, periferal sensorial nöropati, kişilik bozukluğu, anormal düşünce, titreme, üriner retansiyon ve baş dönmesi.
Solunum sistemi : Astım, dispne, burun kanaması, hıçkırık, hipoventilasyon, interstisyel pnömoni, akciğer bozukluğu ve rinit.
Deri sistemi : Akne, kontakt dermatit, kuru deri, ekzema, folikülit, molluskum kontagiosum, psoriazis, sebero, ürtiker ve vezikülobüller dökülme.
Özel duyular : Anormal elektro-okülogram, anormal elektroretinogram, anormal görüş, ambliyopi, bulanık görme, blefarit, kulak ağrısı, göz ağrısı, işitme bozukluğu, kulak sıvısı artışı, iritis, koku alma duyusunun bozulması, fotofobi, tad duyusunun kaybolması, kulak çınlaması, üveit ve görüş alanı bozukluğu.
Ürogenital sistem : Dizüri, hematüri, empotens, böbrek taşı, böbrek bozukluğu, noktüri, penis rahatsızlığı, poliüri, piyelonefrit, üretrit ve sık idrara çıkma.

CYP3A aktivitesini atrıran ajanların ritonavir klirensinde artışa sebep olarak ritonavirin plazma konsantrasyonunu düşürmeleri beklenir.
Sigara kullanımı ritonavir EAA'sında % 18 düşüşe neden olur.
Klaritromisin : Renal bozuklukta, ritonavir ile birlikte uygulandığında, CL-cr 30-60 ml/dakika olan hastalarda klaritromisin dozu % 50 azaltılmalıdır. CL-cr 30 ml/dakikadan küçük olan hastalarda klaritromisin dozu % 75 azaltılmalıdır. 1 g/gün'den büyük klaritromisin dozları, ritonavir ile birlikte verilmemelidir.
Desipramin : 12 saatte bir 500 mg ritonavir ve 100 mg'lık tek bir desipramin dozunu birlikte alan hastalarda desipraminin EAA'sında % 145 artış olması nedeniyle her iki ilacı birlikte alanlarda desipramin dozunun azaltılması gerekir.
Didanosin : 12 saatte bir ritonavir ve 12 saatte bir 200 mg didanosin'in birlikte uygulanması sırasında ddl'nin kararlı durum Cmaks ve EAA değerlerinde sırasıyla % 16 ve % 13 oranında azalmaya karşılık ritonavirde önemli bir değişiklik olmadığından doz ayarlaması gerekmeyecektir. Bununla birlikte, formülasyon geçimsizliğini önlemek amacıyla iki ilaç 2.5 saat arayla uygulanmalıdır.
Sülfametoksazol/Trimetoprim : 12 saatte bir 500 mg ritonavir ve sülfametoksazol/trimetoprim birlikte uygulandığında sülfametoksazol EAA'sında % 20 azalma ve trimetoprimde % 20 artış görüldüğünden doz ayarlaması gerekmeyecektir.
Oral kontraseptifler : 12 saatte bir 500 mg ritonavir ve etinil estradiol içeren oral kontraseptifler birlikte uygulandıklarında, etinil estradiolün ortalama Cmaks ve ortalama EAA değerlerinde sırasıyla % 32 ve % 40 azalma görülmesi nedeniyle etinil estradiol içeren oral kontraseptif dozlarının artırılması veya alternatif kontrasepsiyon metodları düşünülmelidir.
Rifabutin : 12 saaatte bir ritonavir ve rifabutinin birlikte uygulanması sonucu rifabutin ve 25-O-deasetil rifabutin aktif metabolitinin EAA değerlerinde sırasıyla yaklaşık 4 ve 35 katlık bir azalmaya neden olduğundan ritonavir ve rifabutinin bir arada kullanılması kontrendikedir.
Saquinavir : Ritonavirin saquinavir plasma konsantrasyonunun büyük oranda artmasıyla sonuçlanan, saquinavir metabolizmasını inhibe etmesi söz konusudur. HIV ile enfekte hastalarda yaklaşık 4 haftalık saquinavir ve ritonavir kombine rejimi takiben saquinavir EAA değerleri, önceden tek başına 600 mg TID saquinavir alan hastaların EAA değerlerinden en az 17 kat daha büyüktür. Bu nedenle, 24 haftaya kadar kombinasyon tedavisi olarak kullanıldıklarında ritonavir veya saquinavirin günde 2 defa 400 mg'dan yüksek dozları advers etkilerde artış ile ilgilidir. Günde 2 kere 400 mg Invirase ve günde 2 kere 400 mg ritoonavir dozları ile elde edilen plasma düzeyi, günde 2 kere 400 mg ritonavir dozları ile elde edilen plasma düzeyine benzer.
Teofilin : 12 saatte bir 500 mg ritonavir ve teofilin birlikte uygulandıklarında teofilin EAA değerlerinde % 43 düşüş görülmesi nedeniyle, teofilin dozajında bir artış gerekli olabilir.
Zidovudin : 6 saatte bir 300 mg ritonavir ve 8 saatte bir 200 mg zidovudin birlikte uygulandıklarında zidovudin Cmaks ve EAA değerlerinin sırasıyla % 27 ve % 25 azalmasına karşılık ritonavir etkisinde bir değişiklik görülmediğinden, ritonavir ile birlikte uygulandıklarında ritonavir ve AZT için doz ayarlaması gerekmeyecektir.
Disülfiram/Metronidazol : Ritonavir solüsyonlarında % 43 etanol bulunur, bu nedenle ritonavir ve disülfam veya disülfiram benzeri reaksiyonları olan ilaçların birlikte kullanılmasından kaçınılmalıdır.

Erişkinler için önerilen Norvır dozu, ağız yoluyla günde 2 defa 6 kapsüldür (600 mg). Bazı hastalarda günde 2 kere 600 mg dozun uygulanmasıyla mide bulantısı görülebileceğinden, dozun kademeli olarak arttırılması bir rahatlık sağlayabilir: 1. gün, günde 2 defa 300 mg (3 kapsül ), 2. ve 3. günler günde 2 defa 400 mg ( 4 kapsül ), 4. gün günde 2 defa 500 mg (5 kapsül ) uygulanır ve 5. günde 2 defa 600 mg ( 6kapsül ) doza geçilir. İlaveten, ritonavir ile nükleozid kombinasyon rejimine başlayacak hastalarda, gastrointestinal toleransı arttırmak için, ritonavire tek başına başlanır ve 2 haftalık süre içerisinde nükleozidler ilave edilir. Dozun kademeli olarak arttırılmasının etkinlik üzerine uzun dönem etkileri açıklanmamıştır. Hastalarahafif ile orta şiddetteki gastrointestinal rahatsızlıklar ve paresteziler gibi sıkça gözlenen advers etkilerin, tedavi ilerledikçe azalacağı konusunda bilgi verilmelidir.
Pediatrik Hastalar : Ritonavir nükleozid analog ajanlarıyla kombine halde kullanılmalıdır. Önerilen ritonavir dozu günde 2 kere ağız yoluyla 400 mg/m²'dir ve günde 2 kere 600 mg'ı aşmamalıdır. Ritonavir 250 mg/m² doz ile başlatılmalı ve 2-3günlük intervalde günde 2 kere 50 mg/m² 'ye arttırılmalıdır. Eğer hasta advers etkilerden dolayı günde 2 kere 400 mg/m²'ye tahammül edemezse, nükleozid analogları ile kombine halde tahammül edilen en yüksek dozda idame tedavisi uygulanmalıdır.