OLMECOMB PLUS 40/5/25 mg 30 film kaplı tablet { Neutec Inhaler } Klinik Özellikler

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

• 4.1. Terapötik endikasyonlar

  OLMECOMB PLUS, esansiyel hipertansiyon tedavisinde amlodipini ya da olmesartan preparatlarını kullanıp yeterli kan basıncı regülasyonu sağlanamayan hastalarda endikedir (Bkz. Bölüm 4.3, 4.4, 4.5 ve 5.1).

  • 4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

    Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

    Yetişkinlerde

    OLMECOMB PLUS başlangıç tedavisi olarak kullanım için değildir.

    OLMECOMB PLUS 40/5/25 mg film kaplı tablet günde bir kez yemekle birlikte veya öğünler arasında alınır (Bkz. Bölüm 4.3, 4.4, 4.5 ve 5.1).

    Uygulama şekli:

    Sadece ağızdan kullanım içindir.

    OLMECOMB PLUS film kaplı tablet, her gün aynı saatte yemeklerle birlikte veya öğünler arasında, çiğnemeden, bütün olarak, yeterli miktarda su ile yutularak alınır.

    Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

    Böbrek yetmezliği:

    Hafif ile orta derecede böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi 30-60 mL/dk.) bulunan hastalardaki 40 mg olmesartan medoksomil dozu ile sınırlı deneyiminden dolayı, maksimum doz 1 tablet OLMECOMB PLUS 20/5/12,5 mg’dır.

    Orta derecede renal yetmezliği olan hasta grubunda kullanıldığında serum potasyum ve kreatinin seviyelerinin periyodik olarak izlenmesi tavsiye edilir (Bkz. Bölüm 4.4).

    OLMECOMB PLUS şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klerensi <30 mL/dak.) kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.3, 4.4 ve 5.2).

    Karaciğer yetmezliği:

    OLMECOMB PLUS hafif derecede karaciğer yetmezliği olan hastalarda dikkatli olarak kullanılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.4 ve 5.2). Orta derecede karaciğer yetmezliği olan hastalarda, maksimum doz günde bir kez 20/5/12,5 mg’ı geçmemelidir. Hepatik bozukluğu bulunan hastalarda, kan basıncı ve böbrek fonksiyonunun yakından izlenmesi tavsiye edilir.

    Şiddetli karaciğer yetmezliği, kolestazı veya safra kanalı tıkanıklığı olan hastalarda OLMECOMB PLUS kullanılmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.3).

    Pediyatrik popülasyon:

    Olmesartan medoksomil/amlodipin/hidroklorotiyazid kombinasyonunun 18 yaşından küçük hastalarda etkinlik ve güvenliliğine dair yeterli veri olmadığından bu yaş grubunda OLMECOMB PLUS kullanımı önerilmez.

    Geriyatrik popülasyon (65 yaş ve üzeri):

    Özellikle 40/10/25 mg maksimum dozunda olmak üzere yaşlılarda kan basıncı daha sık bir şekilde izlenmelidir.

    75 yaş ve üzerindeki hastalarda olmesartan medoksomil/amlodipin/hidroklorotiyazid kombinasyonu ile çok sınırlı veri mevcuttur. Kan basıncının çok sık aralıklarla izlenmesi de dahil olmak üzere çok dikkatli bir şekilde kullanılması önerilmektedir.

    • 4.3. Kontrendikasyonlar

      -  Etkin maddelere, dihidropiridin türevlerine, veya sülfonamid türevi maddelere (hidroklorotiyazid bir sülfonamid türevi tıbbi üründür) veya yardımcı maddelerden herhangi birine (Bkz. Bölüm 6.1) aşırı duyarlılık.

    • -   Şiddetli böbrek yetmezliği (Bkz. Bölüm 4.4 ve 5.2).

    • -  Refrakter hipokalemi, hiperkalsemi, hiponatremi ve semptomatik hiperürisemi

    • -   Şiddetli karaciğer yetmezliği, kolestaz ve safra kanal tıkanıklığı bozuklukları (Bkz. Bölüm 5.2).

    • -  Gebelik (Bkz. Bölüm 4.4 ve 4.6).

    • -   OLMECOMB PLUS ile aliskiren içeren ilaçların birlikte kullanımı, diyabetes mellitus veya böbrek yetmezliği (GFR<60 ml/dak/1,73 m²) olan hastalarda kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.5 ve 5.1).

    Amlodipin bileşeninden dolayı OLMECOMB PLUS aşağıdaki durumlarda da kontrendikedir:

    • -   Şok (kardiyojenik şok da dahil olmak üzere).

    • -   Şiddetli hipotansiyon.

    • -   Sol ventrikül çıkışının tıkanıklığı (örn. ileri derecede aort stenozu).

    • -  Akut miyokardiyal enfarktüs sonrası hemodinamik olarak stabil olmayan kalp yetmezliği.

    OLMECOMB PLUS lesitin (soya) (E322) ihtiva eder. Fıstık ya da soyaya alerjisi olan kişiler bu tıbbi ürünü kullanmamalıdır.

    • 4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

      Hipovolemi veya sodyum kaybı:

      Yoğun diüretik tedavi, diyet ile alınan tuzda kısıtlama, diyare veya kusma nedeniyle hacim ve/veya sodyum azalması olan hastalarda özellikle ilk dozdan sonra semptomatik hipotansiyon meydana gelebilir. Bu gibi koşullar OLMECOMB PLUS uygulamasından önce düzeltilmeli veya tedavinin başlangıcında yakın medikal takip yapılmalıdır.

      Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin uyarıldığı diğer koşullar:

      Vasküler tonüs ve renal fonksiyonun ağırlıkla renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin aktivitesine bağlı olduğu hastalarda (örn., şiddetli konjestif kalp yetmezliği olan veya renal arter stenozu da dahil olmak üzere böbrek hastalığı bulunan hastalarda), anjiyotensin II reseptör antagonistleri gibi bu sistemi etkileyen ilaçlar ile tedavi akut hipotansiyon, azotemi, oligüri veya nadiren akut renal yetmezlik ile ilişkilendirilmiştir.

      Renovasküler hipertansiyon:

      Bilateral renal arter stenozlu hastalar veya fonksiyon gören tek böbreğinde arter stenozu olan hastalar, renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini etkileyen tıbbi ürünlerle tedavi edildiğinde, şiddetli hipotansiyon ve renal yetmezlik riski yüksektir.

      Böbrek yetmezliği ve böbrek transplantasyonu:

      OLMECOMB PLUS böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda dikkatli uygulanmalıdır ve serum potasyum ve kreatinin seviyelerinin periyodik olarak izlenmesi tavsiye edilir.

      OLMECOMB PLUS, şiddetli böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi < 30 mL/dk) bulunan hastalarda kullanılmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.2, 4.3 ve 5.2).

      Böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda tiyazid diüretikle bağlantılı azotemi gelişebilir.

      İlerleyen böbrek yetmezliği görülmeye başlarsa tedavinin gerekliliği yeniden gözden geçirilmeli, gerektiğinde diüretik tedavisi sona erdirilmelidir.

      Yakın zamanda böbrek transplantasyonu yapılmış hastalarda veya son-dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klerensi < 12 mL/dak) olmesartan medoksomil/

      amlodipin/hidroklorotiyazid kombinasyonun uygulamasıyla ilgili bir deneyim bulunmamaktadır.

      Karaciğer yetmezliği:

      Amlodipin ve olmesartan medoksomile maruziyet, hepatik yetmezliği olan hastalarda artmıştır (Bkz. Bölüm 5.2).

      Ayrıca, tiyazid tedavisi sırasında sıvı ve elektrolit dengesindeki küçük değişimler, karaciğer yetmezliği veya progresif karaciğer hastalığı bulunan hastalarda hepatik komayı kolaylaştırabilir.

      Hafif ile orta derecede hepatik yetmezliği olan hastalarda OLMECOMB PLUS uygulandığında dikkatli olunmalıdır.

      Orta derecede yetmezliği olan hastalarda olmesartan medoksomil dozu 20 mg’ı geçmemelidir (Bkz. Bölüm 4.2).

      Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, amlodipin doz aralığındaki en düşük dozda başlatılmalı ve hem tedavi başına hem de doz artırılırken dikkatli olunmalıdır.

      OLMECOMB PLUS’ın ciddi hepatik yetmezliği, kolestaz ve safra yolu obstrüksiyonu olan hastalarda kullanımı kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.3).

      Hiperkalemi:

      Özellikle renal yetmezlik ve/veya kalp yetmezliği bulunması durumunda, diğer anjiyotensin II reseptör antogonistleri ve ADE inhibitörleri ile olduğu gibi, tedavi süresince hiperkalemi gelişebilir (Bkz. Bölüm 4.5). Risk altındaki hastalarda serum potasyum seviyelerinin yakından izlenmesi önerilir.

      Eş zamanlı olarak potasyum takviyesi, potasyum-tutucu diüretikler, potasyum içeren tuzlar veya potasyum seviyelerini arttırabilen diğer ilaçların (heparin vb.) kullanımında dikkatli kullanım ve potasyum seviyelerinin sık olarak izlenmesi gerekir.

      Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) dual blokajı:

      ADE-inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör blokerleri ya da aliskirenin birlikte kullanılması durumunda hipotansiyon, senkop, hiperkalemi riskinin arttığı ve böbrek fonksiyonunun azaldığına (akut böbrek yetmezliği dahil) dair kanıtlar bulunmaktadır. RAAS’ın dual blokajına yol açtığından ADE-inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör blokerleri ya da aliskirenin birlikte kullanılması önerilmez (Bkz. Bölüm 4.5 ve 5.1).

      Eğer dual blokaj tedavisi mutlaka gerekli görülürse sadece uzman gözetimi altında yapılmalı ve böbrek fonksiyonu, elektrolitler ve kan basıncı yakından sık sık takip edilmelidir.

      Diyabetik nefropatisi bulunan hastalarda ADE-inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör blokerleri birlikte kullanılmamalıdır.

      Aortik ve mitral kapak stenozu, obstrüktif hipertrofik kardiyomiyopati:

      Diğer vazodilatörlerde olduğu gibi, aortik veya mitral stenoz ya da obstrüktif hipertrofik kardiyomiyopati hastalarına özel dikkat gösterilmelidir.

      Primer aldosteronizm:

      Primer aldosteronizmi olan hastalar genelde renin-anjiyotensin sisteminin inhibisyonuyla etki eden anti-hipertansif tıbbi ürünlere cevap vermez. Bu nedenle, bu gibi hastalarda OLMECOMB PLUS kullanımı tavsiye edilmez.

      Metabolik ve endokrin etkileri:

      Tiyazid grubu ilaç tedavisi glukoz toleransını bozabilir. Diyabetik hastalarda insülin ve oral hipoglisemik ajanların dozaj ayarlaması gerekli olabilir (Bkz. Bölüm 4.5). Gizli diyabet, tiyazid grubu ilaç tedavisi sırasında açığa çıkabilir.

      Kolesterol ve trigliserid seviyelerinin artması, tiyazid diüretik tedavisiyle bağlantılı olduğu bilinen istenmeyen etkilerdir.

      Tiyazid grubu ilaç tedavisi uygulanan bazı hastalarda hiperürisemi olabilir veya ani gut ortaya çıkabilir.

      Elektrolit dengesizliği:

      Diüretik tedavi uygulanan her hastada uygun aralıklarla serum elektrolitleri periyodik olarak tayin edilmelidir.

      Hidroklorotiyazid de dahil olmak üzere tiyazidler sıvı veya elektrolit dengesizliğine (hipokalemi, hiponatremi ve hipokloremik alkaloz) sebep olabilirler. Sıvı veya elektrolit dengesizliği uyarısı niteliği taşıyan belirtiler; ağız kuruluğu, susama, halsizlik, letarji, uyuşukluk, huzursuzluk, kas ağrısı veya krampları, kas yorgunluğu, hipotansiyon, oligüri, taşikardi ve bulantı, kusma gibi gastrointestinal bozukluklardır (Bkz. Bölüm 4.8).

      Karaciğer sirozu bulunan hastalarda, şiddetli diürez bulunan hastalarda, yetersiz oral elektrolit alan hastalarda ve aynı anda kortikosteroid veya ACTH tedavisi uygulanan hastalarda hipokalemi riski yüksektir (Bkz. Bölüm 4.5).

      Tersine, OLMECOMB PLUS’ın olmesartan medoksomil bileşenine bağlı olarak anjiyotensin-II reseptörlerindeki (ATi) antagonizmadan dolayı, özellikle böbrek yetmezliği ve/veya kalp yetmezliği ve diyabet varlığında hiperkalemi gelişebilir. Risk altındaki hastalarda serum potasyumunun uygun şekilde izlenmesi tavsiye edilir. Potasyum tutucu diüretikler, potasyum takviyeleri veya potasyum içeren tuz ikameleri ve serum potasyum seviyesini artıran diğer tıbbi ürünler (örneğin heparin) OLMECOMB PLUS’la birlikte uygulanacaksa dikkatli olunmalıdır (Bkz. Bölüm 4.5).

      Olmesartan medoksomilin diüretik ile oluşan hiponatremiyi azalttığına veya engellediğine dair bir kanıt bulunmamaktadır. Klorür eksikliği genelde hafiftir ve çoğu zaman tedavi gerektirmez.

      Tiyazidler üriner kalsiyum atılımını azaltabilir ve bilinen bir kalsiyum metabolizması bozukluğu bulunmaması durumunda serum kalsiyumunu aralıklı olarak ve hafif düzeyde artırabilir.

      Hiperkalsemi, gizli hiperparatiroidizm kanıtı olabilir. Paratiroid fonksiyon testleri yapılmadan önce tiyazidler kesilmelidir.

      Tiyazidlerin, idrarla magnezyum atılımını artırdığı ve hipomagnezemiye neden olabilecekleri gösterilmiştir.

      Sıcak havalarda ödemli hastalarda dilüsyonel hiponatremi oluşabilir.

      Lityum:

      Diğer anjiyotensin II reseptör antagonistleri ile olduğu gibi, OLMECOMB PLUS ve lityumun eş zamanlı uygulanması tavsiye edilmez (Bkz. Bölüm 4.5).

      Kalp yetmezliği

      Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin inhibisyonunun bir sonucu olarak, duyarlı bireylerde böbrek fonksiyonlarında değişiklikler beklenebilir. Renal fonksiyonu renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi aktivitesine dayanabilen ciddi kalp yetmezliği olan hastalarda, anjiyotensin-dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör antagonistleri ile tedavi, oliguri ve/veya ilerlemiş azotemi ve (nadiren) akut böbrek yetmezliği ve/veya ölüm ile ilişkilendirilmiştir.

      Kalp yetmezliği olan hastalar dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Amlodipin ile ağır kalp yetmezliği olan hastalarla yapılan uzun vadeli plasebo kontrollü bir çalışmada (NYHA III ve IV), pulmoner ödem görülme sıklığı plasebo grubuna kıyasla amlodipin grubunda daha yüksek bulunmuştur (Bkz. Bölüm 5.1). Amlodipin de dahil kalsiyum kanal blokörleri; kardiyovasküler olayları ve ölüm riskini arttırabileceğinden konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

      Sprue-benzeri enteropati

      Nadir durumlarda, olmesartan alan hastalarda ilaca başlandıktan birkaç ay ila yıllar arasında zaman geçtikten sonra, muhtemelen lokalize gecikmiş hipersensitivite nedeniyle şiddetli, kronik diyare ile kilo kaybı bildirilmiştir. Hastaların intestinal biyopsisi genellikle villöz atrofi gösterir. Bir hasta olmesartan ile tedavi sırasında bu semptomları geliştirirse ve başka belirgin bir etiyoloji yoksa olmesartan tedavisi hemen kesilmelidir ve yeniden başlanmamalıdır. Olmesartanı bıraktıktan sonraki haftada diyarede bir iyileşme olmazsa başka bir uzmanın da (örn. gastroenterolog) görüşünün alınması düşünülmelidir.

      Anti-doping test:

      Bu ürünün hidroklorotiyazid içermesinden dolayı anti-doping testlerinin pozitif çıkmasına neden olabilir.

      Gebelik:

      Gebelik sırasında anjiyotensin II reseptör antagonistleri ile tedaviye başlanmamalıdır. Anjiyotensin II antagonist tedavisine devam etmenin gerekli olduğu düşünülmüyorsa, gebelik planlayan hastalarda gebelikte kullanım açısından kanıtlanmış güvenilirlik profiline sahip alternatif anti-hipertansif tedavilere geçilmelidir. Gebelik tanısı konduğunda, anjiyotensin II reseptör antagonistleri ile tedavi derhal durdurulmalıdır ve eğer uygunsa alternatif tedavi başlatılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.3 ve 4.6).

      Pediyatrik popülasyon:

      OLMECOMB PLUS, 18 yaşından küçük çocuklarda ve adolesanlarda endike değildir.

      Geriyatrik popülasyon:

      Yaşlı hastalarda doz artırımları dikkatle yapılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.2 ve 5.2).

      Fotosensitivite (ışığa duyarlılık):

      Tiyazid diüretikleri kullanımı ile fotosensitivite reaksiyonları bildirilmiştir (Bkz. Bölüm 4.8). Tedavi sırasında ışığa duyarlılık reaksiyonu meydana geldiği takdirde tedavi durdurulmalıdır. Diüretiğin yeniden uygulanması gerekli görüldüğü takdirde, güneşe ya da yapay UVA’ya maruz kalan bölgelerin korunması önerilir.

      Akut miyopi ve sekonder dar açılı glokom:

      Sülfonamid grubu olan hidroklorotiyazid, akut geçici miyopi ve akut dar açılı glokomuyla sonuçlanan idiyosenkratik bir reaksiyona neden olabilir. Belirtiler ilaç alımını takiben birkaç saat ile birkaç hafta arasında akut olarak görme keskinliğinin azalması veya göz ağrısı şeklinde başlayabilir. Tedavi edilmeyen akut dar açılı glokomu kalıcı görme kaybına yol açabilir.

      İlk tedavi mümkün olduğunca hızlı şekilde hidroklorotiyazid tedavisinin kesilmesidir. Göz içi basıncının kontrol edilemediği durumda acil tıbbi veya cerrahi tedaviler düşünülmelidir. Sülfonamid veya penisilin alerjisi öyküsü, akut dar açılı glokomu gelişmesi için risk faktörleri arasında yer almaktadır.

      Melanom dışı cilt kanseri:

      Danimarka Ulusal Kanser Kayıtlarına dayanarak yapılan iki epidemiyolojik çalışmada; artan kümülatif hidroklorotiyazid maruziyeti ile melanom dışı cilt kanseri [bazal hücreli karsinom ve skuamöz hücreli karsinom] riskinde artış gözlenmiştir. Hidroklorotiyazidin fotosensitivite yapıcı etkisi melanom dışı cilt kanserinde olası bir mekanizma olarak rol oynayabilir.

      Hidroklorotiyazid alan hastalar melanom dışı cilt kanseri riski hakkında bilgilendirilmeli ve yeni lezyonlar için ciltlerini düzenli olarak kontrol etmeleri ve şüpheli deri lezyonlarını derhal bildirmeleri önerilmelidir. Hastalara deri kanseri riskini minimum düzeye indirmek üzere güneş ışığı ve UV ışını maruziyetini sınırlandırmaları ve maruziyet durumunda yeterli koruma uygulamaları tavsiye edilmelidir. Şüpheli deri lezyonları, histolojik biyopsi incelemeleri de dahil edilerek acil olarak incelenmelidir. Melanom dışı deri kanseri öyküsü olan hastalarda hidroklorotiyazid kullanımının dikkatli bir şekilde tekrar gözden geçirilmesi de gerekebilir (ayrıca bkz. Bölüm 4.8).

      Diğer:

      Antihipertansif ilaçların hepsinde olduğu gibi, iskemik kalp hastalığı veya iskemik serebrovasküler hastalığı olan hastalarda aşırı kan basıncı azalması miyokard infarktüsü veya inme ile sonuçlanabilir.

      Alerji veya bronşiyal astım öyküsü bulunan veya bulunmayan hastalarda hidroklorotiyazide aşırı duyarlılık reaksiyonları olabilir, fakat öyküsü bulunan hastalarda bu olasılık daha yüksektir.

      Tiyazid grubu diüretiklerin kullanımında, sistemik lupus eritematoz şiddetlenmesi veya aktivasyonu rapor edilmiştir.

      Etnik farklılıklar

      Diğer tüm anjiyotensin II reseptör antagonistlerinde olduğu gibi, olmesartanın kan basıncını düşürücü etkisi siyah ırkta, muhtemelen siyah ırk hipertansif popülasyonunda düşük-renin durumunun daha yüksek prevalansından ötürü siyah olmayan ırka göre daha azdır. Ancak bu etki olmesartan medoksomil/amlodipin/hidroklorotiyazid kombinasyonu ile yapılan, siyah ırka mensup hastaların (%30) dahil edildiği üç klinik çalışmada bu etki görülmemiştir (Bkz. Bölüm 5.1).

      OLMECOMB PLUS laktoz içerir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp-laktaz yetmezliği ya da glikoz-galaktoz malabsorbsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

      • 4.5. Diğer tıbbi ürünlerle etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

      Olmesartan medoksomil/amiodipin/hidroklorotiyazid kombinasyonu ile bağlantılı potansiyel etkileşimler:

      Eş zamanlı kullanımı önerilmeyenler:

      Lityum:

      Lityumun anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleriyle ve nadiren anjiyotensin II antagonistleriyle birlikte uygulanması esnasında, serum lityum konsantrasyonlarında geri dönüşlü artışlar ve toksisite bildirilmiştir. Ayrıca, tiyazidler lityumun renal klerensini azaltır ve bunun sonucu olarak lityum toksisitesi riski artabilir. Bu nedenle, OLMECOMB PLUS’ın ve lityumun birlikte kullanılması önerilmez (Bkz. Bölüm 4.4). Bu kombinasyonun kullanılması mutlaka gerekliyse, serum lityum düzeylerinin dikkatle izlenmesi önerilir.

      Es zamanlı kullanımında özel dikkat gerektirenler:

      Baklofen:

      Antihipertansif etki potansiyelize olabilir.

      Non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ):

      NSAİİ’ler (örn. asetilsalisilik asit (> 3 g/gün), COX-2 inhibitörleri ve non-selektif NSAİİ’ler) tiyazid grubu diüretiklerin ve anjiyotensin II antagonistlerinin antihipertansif etkilerini azaltabilir.

      Böbrek fonksiyonu zayıf olan bazı hastalarda (örneğin dehidrate hastalar ya da böbrek fonksiyonu zayıf olan yaslı hastalar), siklo-oksijenaz enzimini inhibe eden ajanların ve anjiyotensin II antagonistlerin birlikte uygulanması böbrek fonksiyonunun daha da bozulmasına (genellikle geri dönüslü olan akut böbrek yetmezliği olasılığı da dahil olmak üzere) neden olabilir. Bu nedenle, bu kombinasyon özellikle yaslılarda dikkatle uygulanmalıdır. Hastalar yeterince hidrate edilmeli ve eslik eden tedavinin başlatılmasını takiben ve bunun ardından periyodik olarak böbrek fonksiyonu dikkatle izlenmelidir.

      Eş zamanlı kullanımında dikkat gerektirenler

      Amifostin:

      Antihipertansif etki potansiyelize olabilir.

      Diğer antihipertansif ilaçlar:

      Olmesartan medoksomil ve amlodipin kombinasyonu kan basıncını düşürücü etkisi, diğer antihipertansif ilaçların eş zamanlı kullanımı ile artabilir.

      Alkol, barbitüratlar, narkotik ajanlar ya da antidepresanlar:

      Ortostatik hipotansiyon potansiyelize olabilir.

      Olmesartan medoksomil ile ilişkili etkileşimler:

      Eş zamanlı kullanımı önerilmeyenler:

      Potasyum düzeylerini etkileyen tıbbi ürünler:

      Potasyum tutucu diüretikler, potasyum destekleyici ajanlar, tuz yerine kullanılan potasyum içeren ürünler ya da serum potasyum düzeylerini artırabilecek başka tıbbi ürünlerin (örneğin heparin, ADE inhibitörleri) birlikte kullanımı serum potasyum düzeylerinde artışlara yol açabilir (Bkz. Bölüm 4.4). Potasyum düzeylerini etkileyen tıbbi ürün OLMECOMB PLUS ile birlikte verilecekse, plazma potasyum düzeylerinin izlenmesi önerilir.

      ADE-inhibitörleri, anjiyotensin II-reseptör blokerleri veya aliskiren:

      Klinik çalışma verileri, renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS), ADE-inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör blokerleri ya da aliskirenin kombine kullanımıyla ikili blokajının, tekli

      RAAS-etkili ajanın kullanımına kıyasla daha yüksek sıklıkta hipotansiyon, hiperkalemi ve böbrek fonksiyonunda azalma (akut böbrek yetmezliği dahil) gibi advers olaylarla ilişkili olduğunu göstermiştir (Bkz. Bölüm 4.3, 4.4 ve 5.1).

      Safra asidi ayırıcı madde kolesevelam:

      Safra asidi ayırıcı madde kolesevelam hidroklorürün eş zamanlı uygulanması olmesartanın sistemik etkisini ve doruk plazma konsantrasyonunu düşürür ve tı/2 süresini düşürür.

      Kolesevelam hidroklorürden en az 4 saat önce olmesartan medoksomil uygulanması ilaç etkileşim etkisini düşürmüştür. Kolesevelam hidroklorür dozundan en az 4 saat önce olmesartan medoksomil uygulanması düşünülmelidir (Bkz. Bölüm 5.2).

      Ek bilgi

      Antasitle (alüminyum magnezyum hidroksit) tedaviden sonra olmesartanın biyoyararlanımında bir miktar azalma gözlenmiştir.

      Olmesartan medoksomilin, varfarinin farmakokinetiği ya da farmakodinamiği ve digoksinin farmakokinetiği üzerinde anlamlı bir etkisi olmamıştır.

      Olmesartan medoksomilin pravastatin ile birlikte uygulanması sağlıklı bireylerde bu bileşenlerin farmakokinetiği üzerinde klinik açıdan anlamlı bir etkiye yol açmamıştır.

      Olmesartan, insan sitokrom P450 enzimleri 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 ve 3A4 üzerinde klinik açıdan anlamlı bir in vitro inhibitör etkiye yol açmamıştır. Sıçan sitokrom P450 aktiviteleri üzerinde ise indükleyici etki göstermemiş ya da indükleyici etkisi minimal düzeyde olmuştur. Olmesartan ile yukarıdaki sitokrom P450 enzimler tarafından metabolize edilen tıbbi ürünler arasında klinik açıdan anlamlı bir etkileşim beklenmez.

      Amlodipin ile bağlantılı etkileşimler:

      Diğer ilaçların amlodipin üzerindeki etkisi:

      CYP3A4 inhibitörleri:

      Amlodipinin güçlü veya orta düzey CYP3A4 inhibitörleriyle (proteaz inhibitörleri, azol antifungaller, eritromisin veya klaritromisin gibi makrolidler, verapamil veya diltiazem) birlikte kullanılması amlodipin maruziyetinde anlamlı bir artışa yol açabilir. Bu farmakokinetik varyasyonların klinik anlamı yaşlı insanlarda daha belirgin olabilir. Bu nedenle, klinik izleme ve doz ayarlaması gerekebilir.

      CYP3A4 indükleyicileri:

      CYP3A4’ün bilinen indükleyicilerinin birlikte uygulanması halinde, amlodipinin plazma konsantrasyonu değişebilir. Bu sebeple, özellikle güçlü CYP3A4 indükleyicileri (örn. rifampisin, sarı kantaron) ile birlikte ilaç kullanımı sırasında ve sonrasında kan basıncının izlenmesi ve doz ayarlaması yapılması düşünülmelidir.

      Amlodipinin greyfurt ve greyfurt suyuyla birlikte uygulanması bazı hastalarda biyoyararlanımı artırarak kan basıncı düşürücü etkileri artırabileceğinden tavsiye edilmez.

      Dantrolen (infüzyon)

      Hayvanlarda, verapamil veya intravenöz dantrolen uygulamasından sonra hiperkalemiyle ilişkili ölümcül ventriküler fibrilasyon ve kardiyovasküler kollaps gözlemlenmiştir. Hiperkalemi riskinden dolayı; malign hipertermiye duyarlı olan hastalarda ve malign hipertermi tedavisi sırasında amlodipin gibi kalsiyum kanal blokörleriyle birlikte uygulanmasından kaçınılması önerilmektedir.

      Amlodipinin diğer tıbbi ürünler üzerindeki etkileri

      Amlodipinin kan basıncını düşürücü etkisi, diğer antihipertansif ilaçların kan basıncını düşürücü etkilerine eklenir.

      Klinik etkileşim çalışmalarında, amlodipinin atorvastatin, digoksin veya varfarinin farmakokinetikleri üzerinde bir etki göstermediği görülmüştür.

      Simvastatin

      10 mg amlodipinin çoklu dozları ile 80 mg simvastatinin birlikte uygulanması, simvastatinin tek başına uygulanmasıyla karşılaştırıldığında simvastatin maruziyetinde %77 artışa yol açmıştır. Amlodipin kullanan hastalarda simvastatin dozu günde 20 mg olarak sınırlandırılmalıdır.

      Takrolimus

      Amlodipin ile birlikte uygulandığında kandaki takrolimus seviyesinin artma riski bulunmaktadır. Ancak bu etkileşimin farmakokinetik mekanizması tam olarak anlaşılmış değildir. Takrolimus toksisitesinden kaçınmak için, takrolimus ile tedavi gören bir hastaya amlodipin uygulandığında, hastanın kan takrolimus seviyesinin izlenmesi ve gerektiğinde takrolimus dozunun ayarlanması gerekir.

      Siklosporin

      Renal transplant hastaları ile yürütülen prospektif bir çalışmada; siklosporinin amlodipin ile birlikte uygulanması ile, siklosporin çukur düzeylerinde ortalama %40’lık bir artış gözlemlenmiştir. OLMECOMB PLUS’ın siklosporin ile birlikte uygulanması siklosporin maruziyetini arttırabilir. Birlikte kullanım sırasında siklosporin çukur düzeyleri izlenmeli ve gerektiğinde siklosporin dozu azaltılmalıdır.

      Hidroklorotiyazid ile bağlantılı etkileşimler:

      Eş zamanlı kullanımı önerilmeyenler:

      Potasyum seviyelerini etkileyen tıbbi ürünler:

      Potasyum kaybıyla ve hipokalemiyle ilişkili diğer ilaçlarla (örneğin diğer kaliüretik diüretikler, laksatifler, kortikosteroidler, ACTH, amfoterisin, karbenoksolon, penisilin G sodyum ya da salisilik asit türevleri) birlikte kullanıldığında hidroklorotiyazidin potasyum atılımını artırıcı etkisi (Bkz. Bölüm 4.4) potansiyelize olabilir. Bu nedenle, bunların birlikte kullanılması önerilmez.

      Eş zamanlı kullanımı dikkat gerektirenler:

      Kalsiyum tuzları:

      Tiyazid grubu diüretikleri, atılımın azalması nedeniyle serum kalsiyum düzeylerinin yükselmesine neden olabilir. Eğer kalsiyum destekleyici ajanların verilmesi gerekiyorsa, serum kalsiyum düzeyleri izlenmeli ve kalsiyum dozajı uygun şekilde ayarlanmalıdır.

      Kolestiramin ve kolestipol reçineleri:

      Anyon değiştirici reçinelerin varlığı hidroklorotiyazidin emilimini azaltır.

      Dijital glikozidler:

      Tiyazidle indüklenen hipokalemi ya da hipomagnezemi, dijitalisle indüklenen kardiyak aritmilerin başlamasını kolaylaştırabilir.

      Serum potasyum bozukluklarından etkilenen tıbbi ürünler:

      OLMECOMB PLUS serum potasyum düzeyi bozukluklarından etkilenen tıbbi ürünlerle (örneğin dijital glikozidleri ve antiaritmikler) ve aşağıda belirtilen torsades de pointes (ventriküler taşikardi) indükleyici tıbbi ürünlerle (bazı antiaritmikler de dahil olmak üzere) birlikte uygulandığında, serum potasyum düzeylerinin ve EKG’nin periyodik olarak izlenmesi önerilir; hipokalemi torsades de pointes’i (ventriküler taşikardi) kolaylaştırıcı bir faktördür:

      • - Sınıf Ia antiaritmikler (örneğin kinidin, hidrokinidin, disopiramid).

      • -  Sınıf III antiaritmikler (örneğin amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid).

      • - Bazı antipsikotikler (örneğin tiyoridazin, klorpromazin, levomepromazin, trifluoperazin, siyamemazin, sulpirid, sultoprid, amisulprid, tiyaprid, pimozid, haloperidol, droperidol).

      • - Diğerleri (örneğin bepridil, sisaprid, difemanil, eritromisin IV, halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloksasin, terfenadin, vinsamin IV).

      Non-depolarizan iskelet kası gevşeticiler (örneğin tubokürarin):

      Hidroklorotiyazid, nondepolarizan iskelet kası gevşeticilerin etkisini potansiyelize edebilir.

      Antikolinerjik ajanlar (örneğin atropin, biperiden):

      Gastrointestinal motiliteyi ve mide boşaltım hızını azaltarak tiyazid grubu diüretiklerin biyoyararlanımı artırır.

      Antidiyabetik tıbbi ürünler (oral ajanlar ve insülin):

      Tiyazid tedavisi glukoz toleransını etkileyebilir. Antidiyabetik tıbbi ürünün dozajının ayarlanması gerekebilir (Bkz. Bölüm 4.4).

      Metformin:

      Hidroklorotiyazide bağlı olası fonksiyonel renal yetmezliğin indüklediği laktik asidoz riski nedeniyle metformin dikkatle kullanılmalıdır.

      Beta-blokörler ve diazoksit:

      Tiyazidler beta-blokörlerin ve diazoksidin hiperglisemik etkisini artırabilir.

      Vazopresör aminler (örn. noradrenalin):

      Vazopresör aminlerin etkisi azalabilir.

      Gut hastalığının tedavisinde kullanılan tıbbi ürünler (probenesid, sulfinpirazon ve allopurinol):

      Hidroklorotiyazid serum ürik asit düzeyini yükseltebildiğinden, ürikozürik tıbbi ürünlerin dozajının ayarlanması gerekebilir. Probenesid ya da sulfinpirazonun dozajının artırılması gerekebilir. Bir tiyazidle birlikte uygulanması, allopurinole karşı hipersensitivite reaksiyonlarının insidansını artırabilir.

      Amantadin:

      Tiyazidler amantadininin neden olduğu advers etkilerin riskini artırabilir.

      Sitotoksik ajanlar (örneğin siklofosfamid, metotreksat):

      Tiyazidler sitotoksik tıbbi ürünlerin böbrekler yoluyla atılımını azaltabilir ve bunların miyelosüpresif etkilerini potansiyelize edebilir.

      Salisilatlar:

      Salisilatlar yüksek dozlarda kullanıldığı takdirde, hidroklorotiyazid salisilatların santral sinir sistemi üzerindeki toksik etkisini artırabilir.

      Metildopa:

      Hidroklorotiyazid ve metildopanın birlikte kullanımıyla ortaya çıkan hemolitik anemiyle ilgili izole vakalar bildirilmiştir.

      Siklosporin:

      Siklosporinle birlikte uygulanan tedavi, hiperürisemi ve gut tipi komplikasyonların riskini artırabilir.

      Tetrasiklinler:

      Tetrasikliklerin ve tiyazidlerin birlikte uygulanması, tetrasiklinle indüklenen üre düzeylerinde yükselme riskini artırır. Bu etkileşim muhtemelen doksisiklin için geçerli değildir.

      Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

      Özel popülasyonlara ilişkin herhangi bir etkileşim çalışması yürütülmemiştir.

      Pediyatrik popülasyon:

      Pediyatrik popülasyona ilişkin bir etkileşim çalışması yürütülmemi ştir.

      • 4.6. Gebelik ve laktasyon

        Genel tavsiye

        Gebelik kategorisi: D.

        Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

        Planlı bir hamilelikten önce, uygun bir alternatif tedaviye geçilmelidir.

        Gebelik dönemi

        Gebe hastalarda OLMECOMB PLUS kullanımı hakkında veri yoktur. Hayvan üreme toksisitesi çalışmaları gerçekleştirilmemiştir.

        OLMECOMB PLUS’ın gebelikte kullanımı kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.3).

        Olmesartan medoksomil

        Anjiyotensin II reseptör antagonistlerinin gebeliğin ilk trimesteri süresince kullanımı önerilmez (Bkz. Bölüm 4.4). Anjiyotensin II reseptör antagonistlerinin kullanımı, gebeliğin 2. ve 3. trimesterleri süresince kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.3 ve 4.4).

        Gebeliğin ilk trimesteri süresince ADE (anjiyotensin dönüştürücü enzim) inhibitörlerine maruziyeti takiben teratojenisite riskine ilişkin epidemiyolojik kanıt kesin değildir; ancak riskte küçük bir artış göz ardı edilemez. Anjiyotensin II reseptör antagonistlerinin riski ile ilgili kontrollü epidemiyolojik veri olmasa da bu ilaç sınıfı için de benzer riskler ortaya çıkabilir. Anjiyotensin II reseptör antagonist tedavisine devam etmenin gerekli olduğu düşünülmüyorsa, gebelik planlayan hastalarda gebelikte kullanım açısından kanıtlanmış güvenilirlik profiline sahip alternatif antihipertansif tedavilere geçilmelidir. Gebelik tanısı konduğunda anjiyotensin II reseptör antagonistleri ile tedavi derhal durdurulmalıdır ve eğer uygunsa alternatif tedavi başlatılmalıdır.

        İkinci ve üçüncü trimesterler süresince anjiyotensin II reseptör antagonist ilaç tedavisi maruziyetinin insan fetotoksisitesi (azalmış renal fonksiyon, oligohidramniyoz, kafatası kemikleşmesinin gecikmesi) ve neonatal toksisiteye (renal yetmezlik, hipotansiyon, hiperkalemi) neden olduğu bilinmektedir (Bkz. Bölüm 5.3).

        Anjiyotensin II reseptör antagonistlerine maruziyetin ikinci trimesterden sonra gerçekleşmesi durumunda renal fonksiyon ve kafatasının ultrason incelemeleri önerilir.

        Anneleri anjiyotensin II reseptör antagonistleri almış olan yenidoğanlar hipotansiyon açısından yakından izlenmelidir (Bkz. Bölüm 4.3 ve 4.4).

        Hidroklorotiyazid

        Hidroklorotiyazid ile hamilelik süresince özellikle de ilk trimesterde sınırlı deneyim mevcuttur. Hayvan çalışmaları yetersizdir.

        Hidroklorotiyazid plasentayı geçmektedir. Farmakolojik etki mekanizması temel alındığında, 2. ve 3. trimesterde hidroklorotiyazid kullanımı feto-plasental perfüzyona zarar verebilir: Fetüs ve yeni doğan üzerinde ikterus, elektrolit dengesi bozukluğu ve trombositopeni gibi etkilere neden olabilir.

        Hidroklorotiyazid hastalığın seyri üzerinde yararlı bir etkisi olmadığı takdirde, plazma hacminin azalması ve plasental hipoperfüzyon riski nedeniyle gestasyonel ödem, gestasyonel hipertansiyon ve preeklampsi için kullanılmamalıdır.

        Hidroklorotiyazid, başka tedavilerin kullanılamayacağı nadir durumlar dışında hamile kadınlardaki esansiyel hipertansiyon tedavisinde kullanılmamalıdır.

        Amlodipin

        Maruziyet bulunan sınırlı sayıdaki gebelikler, amlodipin ve diğer kalsiyum reseptör antagonistlerinin fetusun sağlığı üzerine zararlı bir etkiye sahip olduğunu göstermemektedir. Ancak uzamış bir doğum riski olabilir.

        Laktasyon dönemi

        Laktasyon döneminde olmesartan medoksomil/amlodipin/hidroklorotiyazid kombinasyonuna ilişkin veri mevcut olmadığından OLMECOMB PLUS kullanımı önerilmemektedir. Yeni doğmuş veya erken doğmuş bebekler emzirilirken güvenlilik profili daha önceden gebelerde belirlenmiş alternatif tedaviler tercih edilmelidir.

        Olmesartan, süt veren sıçanların sütüne geçmektedir. Ancak, olmesartanın insan sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir.

        Amlodipin insan sütüne geçer. Bebek tarafından alınan maternal dozun oranı, çeyrekler açıklığında tahmini olarak % 3 - 7 ve en fazla % 15 hesaplanmıştır. Amlodipinin infantlar üzerindeki etkisi bilinmemektedir.

        Hidroklorotiyazid insan sütüne az miktarda geçmektedir. Yüksek dozlarda yoğun diüreze neden olan tiyazidler ve süt üretimini inhibe edebilir.

        Emzirme döneminde OLMECOMB PLUS’ın kullanımı önerilmemektedir ve özellikle yeni doğanlar veya prematüre bebeklerin anne sütüyle beslenmesi süresince, laktasyonda kullanım ile ilgili daha iyi güvenlilik profillerine sahip alternatif tedaviler tercih edilir. Eğer emzirme döneminde kullanılacaksa dozlar mümkün olduğu kadar düşük tutulmalıdır.

        Üreme yeteneği/Fertilite

        Kalsiyum kanal blokerleriyle tedavi edilen bazı hastalarda spermatozoa başında geri dönüşümlü biyokimyasal değişiklikler bildirilmiştir. Amlodipinin üreme yeteneği üzerindeki potansiyel etkisine ilişkin klinik veriler yetersizdir. Sıçanlarda yapılan bir çalışmada, erkek üreme yeteneği üzerinde olumsuz etkiler tespit edilmiştir (Bkz. Bölüm 5.3).

        Olmesartan medoksomil/amlodipin/ hidroklorotiyazid kombinasyonu ile üreme yeteneği üzerine çalışmalar mevcut değildir.

        • 4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

          Araç ve makine kullanma yeteneği üzerinde araştırma yapılmamıştır.

          OLMECOMB PLUS araç veya makine kullanımı becerisi üzerine hafif veya orta düzeyde etki gösterebilir.

          Antihipertansif tedavi alan hastalarda, bazen reaksiyon becerisini etkileyebilen baş dönmesi, baş ağrısı, bulantı veya sersemlik ve bitkinlik ortaya çıkabilir; bu reaksiyon verme kabiliyetini zayıflatabilir. Özellikle tedavi başlangıcında dikkat edilmesi önerilir.

          • 4.8. İstenmeyen etkiler

            Olmesartan medoksomil/amlodipin/hidroklorotiyazid kombinasyonunun güvenliliği klinik çalışmalarda 7.826 hastada araştırılmıştır.

            Olmesartan medoksomil/amlodipin/hidroklorotiyazid kombinasyonu (olm+aml+hctz) için klinik çalışmalardan, ruhsatlandırma sonrası güvenlilik çalışmalarından ve spontan bildirimlerden elde edilen advers reaksiyonlar ve her bir etken maddenin bilinen güvenlilik verileri Tablo 1’de özetlenmiştir.

            Olmesartan medoksomil/amlodipin/hidroklorotiyazid kombinasyonu ile en yaygın bildirilen advers etkiler periferal ödem, baş ağrısı ve baş dönmesidir.

            Potansiyel klinik etkisi bulunan advers olaylar aşağıda sistem organ sınıfına göre listelenmiştir. Sıklıklar; çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1.000 ila <1/100); seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000); bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

            Tablo 1. Olmesartan medoksomil+amlodipin+hidroklorotiyazid üçlü kombinasyonuyla ve her bir komponent ile gözlemlenen advers etkiler

            MedDRA Sistem Organ Sınıfı	Advers reaksiyonlar	Sıklık
            		Olm+aml+ hctz	Olmesartan	Amlodipin	Hctz
            Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar	Üst solunum yolu enfeksiyonu	Yaygın

            	Nazofarenjit	Yaygın
            	İdrar yolu enfeksiyonu	Yaygın	Yaygın
            	Sialadenit				Seyrek
            İyi huylu neoplazmlar, malign ve belirtilmemiş (kist ve polip dahil)	Melanom dışı cilt kanseri (Bazal hücreli karsinom ve Skuamöz hücreli karsinom)				Bilinmiyor
            Kan ve lenf sistemi hastalıkları	Lökopeni			Çok seyrek	Seyrek
            	Trombositopeni		Yaygın olmayan	Çok seyrek	Seyrek
            	Kemik        iliği depresyonu				Seyrek
            	Nötropeni/agranülo sitoz				Seyrek
            	Hemolitik anemi				Seyrek
            	Aplastik anemi				Seyrek
            Bağışıklık sistemi hastalıkları	Anafilaktik reaksiyon		Yaygın olmayan
            	İlaç hipersensitivitesi			Çok seyrek
            Metabolizma ve beslenme hastalıkları	Hiperkalemi	Yaygın olmayan	Seyrek
            	Hipokalemi	Yaygın olmayan			Yaygın
            	Anoreksi				Yaygın olmayan
            	Glikozüri				Yaygın
            	Hiperkalsemi				Yaygın
            	Hiperglisemi			Çok seyrek	Yaygın
            	Hipomagnezemi				Yaygın
            	Hiponatremi				Yaygın
            	Hipokloremi				Yaygın
            	Hipertrigliseridemi		Yaygın		Çok yaygın
            	Hiperkolesterolemi				Çok yaygın
            	Hiperürisemi		Yaygın		Çok yaygın

            	Hipokloremik alkoloz				Çok seyrek
            	Hiperamilazemi				Yaygın
            Psikiyatrik hastalıklar	Konfüzyonal durum			Seyrek	Yaygın
            	Depresyon			Yaygın olmayan	Seyrek
            	Apati				Seyrek
            	İritabilite			Yaygın olmayan
            	Huzursuzluk				Seyrek
            	Ruh hali değişimleri (anksiyete dahil)			Yaygın olmayan
            	Uyku bozuklukları (insomnia dahil)			Yaygın olmayan	Seyrek
            Sinir sistemi hastalıkları	Baş dönmesi	Yaygın	Yaygın	Yaygın	Yaygın
            	Baş ağrısı	Yaygın	Yaygın	Yaygın	Seyrek
            	Postural        baş dönmesi	Yaygın olmayan
            	Presenkop	Yaygın olmayan
            	Disguzi			Yaygın olmayan
            	Hipertoni			Çok seyrek
            	Hipoestezi			Yaygın olmayan
            	Parestezi			Yaygın olmayan	Seyrek
            	Periferal nöropati			Çok seyrek
            	Somnolans			Yaygın
            	Senkop			Yaygın olmayan
            	Konvülsiyonlar				Seyrek
            	İştah kaybı				Yaygın olmayan
            	Tremor			Yaygın olmayan
            	Ekstrapiramidal bozukluklar			Bilinmiyor
            Göz hastalıkları	Görsel    bozulma			Yaygın	Seyrek

            	(diplopi       dahil bulanık görme)
            	Lakrimasyon azalması				Seyrek
            	Miyopun kötüleşmesi				Yaygın olmayan
            	Sekonder dar açılı glokom				Bilinmiyor
            	Akut miyopi				Bilinmiyor
            	Ksantopsi				Seyrek
            Kulak ve iç kulak hastalıkları	Vertigo	Yaygın olmayan	Yaygın olmayan		Seyrek
            	Tinnitus			Yaygın olmayan
            Kardiyak hastalıklar	Palpitasyonlar	Yaygın		Yaygın
            	Taşikardi	Yaygın olmayan
            	Miyokardiyal enfarktüs			Çok seyrek
            	Aritmi (bradikardi, ventriküler taşikardi ve atrial fibrilasyon)			Yaygın Olmayan	Seyrek
            	Anjina pektoris		Yaygın olmayan	Yaygın olmayan (anjina pektoris alevlenmele ri de dahil olmak üzere)
            Vasküler hastalıklar	Hipotansiyon	Yaygın	Seyrek	Yaygın olmayan
            	Ateş basması	Yaygın olmayan		Yaygın
            	Ortostatik hipotansiyon				Yaygın olmayan
            	Vaskülit (nekrotizan anjeit dahil)			Çok seyrek	Seyrek
            	Tromboz				Seyrek
            	Embolizm				Seyrek

            Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar	Öksürük	Yaygın olmayan	Yaygın	Yaygın olmayan
            	Bronşit		Yaygın
            	Dispne			Yaygın	Seyrek
            	Farenjit		Yaygın
            	Rinit		Yaygın	Yaygın olmayan
            	Akut   interstisyel pnömoni				Seyrek
            	Respiratuvar distres				Yaygın olmayan
            	Pulmoner ödem				Seyrek
            Gastrointestinal hastalıklar	Diyare	Yaygın	Yaygın		Yaygın
            	Bulantı	Yaygın	Yaygın	Yaygın	Yaygın
            	Konstipasyon	Yaygın			Yaygın
            	Ağız kuruluğu	Yaygın olmayan		Yaygın olmayan
            	Abdominal ağrı		Yaygın	Yaygın	Yaygın
            	Bağırsak alışkanlıklarının değişmesi  (diyare ve   konstipasyon dahil)			Yaygın
            	Meteorizm				Yaygın
            	Dispepsi		Yaygın	Yaygın
            	Gastrit			Çok seyrek
            	Gastrik iritasyon				Yaygın
            	Gastroenterit		Yaygın
            	Dişeti hiperplazisi			Çok seyrek
            	Paralitik ileus				Çok seyrek
            	Pankreatit			Çok seyrek	Seyrek
            	Kusma		Yaygın olmayan	Yaygın olmayan	Yaygın
            	Sprue-benzeri enteropati    (Bkz. Bölüm 4.4)		Çok seyrek

            Hepato-bilier hastalıklar	Hepatit			Çok seyrek
            	Sarılık (intrahepatik kolestatik ikterus)			Çok seyrek	Seyrek
            	Akut kolesistit				Seyrek
            Deri ve deri altı doku hastalıkları	Alopesi			Yaygın olmayan
            	Anjioödem		Seyrek	Çok seyrek
            	Alerjik dermatit		Yaygın olmayan
            	Eritema multiforme			Çok seyrek
            	Eritem				Yaygın olmayan
            	Kutanöz     lupus eritematöz-benzeri reaksiyonlar				Seyrek
            	Ekzantem		Yaygın olmayan	Yaygın olmayan
            	Eksfolyatif dermatit			Çok seyrek
            	Hiperhidroz			Yaygın olmayan
            	Fotosensitivite reaksiyonları			Çok seyrek	Yaygın olmayan
            	Prurit		Yaygın olmayan	Yaygın olmayan	Yaygın olmayan
            	Purpura			Yaygın olmayan	Yaygın olmayan
            	Quincke ödemi			Çok seyrek
            	Raş		Yaygın olmayan	Yaygın olmayan	Yaygın olmayan
            	Kutanöz     lupus reaktivasyonu				Seyrek
            	Toksik  epidermal nekroliz			Bilinmeyen	Seyrek
            	Cilt           rengi değişikliği			Yaygın olmayan
            	Stevens-Johnson sendromu			Çok seyrek
            	Ürtiker		Yaygın olmayan	Yaygın olmayan	Yaygın olmayan

            Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları	Kas spazmı	Yaygın	Seyrek	Yaygın
            	Eklem şişliği	Yaygın
            	Kas zayıflığı	Yaygın olmayan			Seyrek
            	Ayak     bileğinin şişmesi			Yaygın
            	Artralji			Yaygın olmayan
            	Artrit		Yaygın
            	Sırt ağrısı		Yaygın	Yaygın olmayan
            	Parezi				Seyrek
            	Miyalji		Yaygın olmayan	Yaygın olmayan
            	İskelet ağrısı		Yaygın
            Böbrek ve idrar yolu hastalıkları	Pollaküri	Yaygın
            	Akut        renal yetmezlik		Seyrek
            	Hematüri		Yaygın
            	Miktürisyon bozukluğu			Yaygın olmayan
            	Noktüri			Yaygın olmayan
            	İnterstisyel nefrit				Seyrek
            	Renal yetmezlik		Seyrek		Seyrek
            	İdrar       yapma sıklığında artış			Yaygın olmayan
            Üreme sistemi ve meme hastalıkları	Erektil disfonksiyon	Yaygın olmayan		Yaygın olmayan	Yaygın olmayan
            	Jinekomasti			Yaygın olmayan
            Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar	Asteni	Yaygın	Yaygın olmayan	Yaygın
            	Periferal ödem	Yaygın	Yaygın
            	Yorgunluk	Yaygın	Yaygın	Yaygın
            	Göğüs ağrısı		Yaygın	Yaygın olmayan
            	Ateş				Seyrek

            	İnfluenza  benzeri semptomlar		Yaygın
            	Letarji		Seyrek
            	Halsizlik		Yaygın olmayan	Yaygın olmayan
            	Ödem			Çok yaygın
            	Ağrı		Yaygın	Yaygın olmayan
            	Yüz ödemi		Yaygın olmayan
            Araştırmalar	Kan kreatinin artışı	Yaygın	Seyrek		Yaygın
            	Kan üre artışı	Yaygın	Yaygın		Yaygın
            	Kan ürik asit artışı	Yaygın
            	Kan    potasyum düşüşü	Yaygın olmayan
            	Gama    glutamil transferaz artışı	Yaygın olmayan
            	Alanin aminotransferaz artışı	Yaygın olmayan
            	Aspartam aminotransferaz artışı	Yaygın olmayan
            	Hepatik enzimlerde artış		Yaygın	Çok seyrek (çoğunlukla kolestaz ile tutarlı)
            	Kan        kreatin fosfokinaz artışı		Yaygın
            	Kilo düşüşü			Yaygın olmayan
            	Kilo artışı			Yaygın olmayan

            Anjiyotensin II reseptör blokörlerinin alımıyla zamansal olarak ilişkili tekli rabdomiyoliz vakaları bildirilmiştir.

            Amlodipin ile tedavi edilen hastalarda istisnai ekstrapiramidal sendrom vakaları gözlenmiştir.

            Seçilen yan etkilerin tanımı

            Melanom dışı cilt kanseri: Epidemiyolojik çalışmalardan elde edilen mevcut verilere dayanarak, hidroklorotiyazid ve melanom dışı cilt kanseri arasında kümülatif doza bağımlı

            ilişki gözlenmiştir (ayrıca bkz. Bölüm 4.4 ve 5.1).

            Olmesartan medoksomil ve amlodipin sabit doz kombinasyonuyla pazarlama sonrası veya klinik çalışmalarda bildirilen ve üçlü kombinasyonda veya olmesartan medoksomil monoterapisiyle veya amlodipin monoterapisiyle bildirilmemiş olan ya da dual kombinasyonda daha sık bildirilmiş olan advers etkiler Tablo 2’de verilmiştir.

            Tablo 2: Olmesartan medoksomil ve amlodipin kombinasyonu

            Sistem Organ Sınıfı	Sıklık	Advers reaksiyonlar
            Bağışıklık sistemi hastalıkları	Seyrek	İlaç hipersensitivitesi
            Gastrointestinal hastalıklar	Yaygın olmayan	Üst abdominal ağrı
            Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları	Yaygın olmayan	Ekstremitelerde ağrı
            Üreme sistemi ve meme hastalıkları	Yaygın olmayan	Libido azalması
            Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar	Yaygın	Gode bırakan ödem
            	Yaygın olmayan	Letarji

            Olmesartan medoksomil ve hidroklorotiyazid sabit doz kombinasyonuyla pazarlama sonrası veya klinik çalışmalarda bildirilen ve üçlü kombinasyonda veya olmesartan medoksomil monoterapisiyle veya hidroklorotiyazid monoterapisiyle bildirilmemiş olan ya da dual kombinasyonda daha sık bildirilmiş olan advers etkiler Tablo 3’te verilmiştir.

            Tablo 3: Olmesartan medoksomil ve hidroklorotiyazid kombinasyonu

            Sistem Organ Sınıfı	Sıklık	Advers reaksiyonlar
            Sinir sistemi hastalıkları	Seyrek	Bilişsel bozukluklar (bilinç kaybı gibi)
            Deri ve derialtı doku hastalıkları	Yaygın olmayan	Egzema
            Kas-iskelet bozuklukları, bağ   doku   ve   kemik hastalıkları	Yaygın olmayan	Ekstremitede ağrı
            Araştırmalar	Seyrek	Ortalama  hemoglobin  ve hemokrit değerlerinde minör düşüşler

            Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması:

            Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)’ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0800 314 00 08; faks: 0312 218 35 99).

            • 4.9. Doz aşımı ve tedavisi

              Semptomlar

              OLMECOMB PLUS’ın maksimum dozu günde bir kere 40/10/25 mg’dır.

              Olmesartan medoksomil/amlodipin/hidroklorotiyazid kombinasyonunun insanlarda aşırı dozu deneyimi ile ilgili veri mevcut değildir. En muhtemel aşırı dozu belirtisi hipotansiyondur.

              Olmesartan medoksomil aşırı dozunun en olası etkileri hipotansiyon ve taşikardidir. Eğer parasempatetik (vagal) uyarı gelişmişse bradikardi ile karşılaşabilir.

              Amlodipinin aşırı dozunun aşırı periferal vazodilatasyon ile belirgin hipotansiyon ve muhtemelen bir refleks taşikardiye neden olması beklenebilir. Ölümle sonuçlanan şoku da içeren veya buna varan düzeylerde belirgin ve potansiyel olarak uzamış sistemik hipotansiyon bildirilmiştir.

              Hidroklorotiyazidle aşırı doz, aşırı diürezden kaynaklanan elektrolit azalmasıyla (hipokalemi, hipokloremi) ve dehidratasyonla bağlantılıdır. En sık aşırı dozaj belirtileri bulantı ve uyuklamadır.

              Hipokalemi kas spazmına sebep olabilir ve/veya dijital glikozidlerinin veya belirli anti-aritmik tıbbi ürünlerin aynı zamanda kullanımına bağlı kardiyak aritmileri şiddetlendirebilir.

              Tedavi:

              Hasta yakından izlenmeli ve tedavi belirtilere yönelik ve destekleyici olmalıdır. Tedavi yönetimi, yutmanın başladığı zamana ve belirtilerin şiddetine bağlıdır.

              İlacın alımı yakın bir zamandaysa gastrik lavaj düşünülmelidir. Sağlıklı bireylerde amlodipin alımının hemen ardından veya 2 saat sonrasına kadar aktif kömür uygulanmasının amlodipin emilimini büyük ölçüde düşürdüğü gösterilmiştir.

              Olmesartan medoksomil/amlodipin/hidroklorotiyazid kombinasyonunun aşırı dozuna bağlı olarak meydana gelen klinik olarak anlamlı hipotansiyon, kalp ve akciğer fonksiyonunun yakından izlenmesi, ekstremitelerin vücut seviyesinden yukarı kaldırılması, dolaşan sıvı hacmi ve idrar çıkışına dikkat edilmesi de dahil olmak üzere aktif kardiyovasküler sistem desteği gerektirir. Kullanımının kontrendike olmadığı sürece bir vasokonstriktör, vasküler tonusunun ve kan basıncının düzeltilmesine yardımcı olabilir. Kalsiyum kanal blokajının etkilerinin tersine çevrilmesinde intravenöz kalsiyum glukonat yararlı olabilir.

              Serum kreatini ve elektrolitleri sık aralıklarla izlenmelidir. Eğer hipotansiyon meydana gelirse hızlıca tuz ve hacim yerine koyma tedavisinin yanında, hasta supin pozisyonuna alınmalıdır.

              Amlodipin proteinlere yüksek düzeyde bağlandığından diyalizden fayda sağlama ihtimali düşüktür. Olmesartan veya hidroklorotiyazidin diyalizde kullanımıyla ilgili bir bilgi yoktur.

              Hemodiyaliz ile uzaklaştırılan olmesartan ve hidroklorotiyazidin derecesi tespit edilmemiştir.

              • Gıda Alerjisi Her yıl milyonlarca insan yiyeceklere alerji gösteriyor.

                Lösemi Kan Kanseri Lösemi, kan kanseridir ve vücudunun kan oluşturan dokularının hastalanması anlamına gelir. Birçok lösemi türü vardır; bazı lösemi türleri çocuklarda bazıları da yetişkinlerde sık görülür.