PEPTICER 30 mg 14 enterik mikropellet kapsül Klinik Özellikler

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

• 4.1. Terapötik endikasyonlar

  • Duodenal ülser ve gastrik ülser,

• • Reflü özofajit tedavisi ve profilaksisi,

. Helicobacter pylori (H. pylori)’nin neden olduğu ülserlerin tedavisi için uygun antibiyotik ile birlikte H.pylori eradikasyonu,

• • Sürekli NSAİ ilaç tedavisi gereken hastalardaki NSAİ ilaç ile ilişkili duodenal ve benign gastrik ülser tedavisi ve profilaksisi,

• • Semptomatik gastroözofageal reflü hastalığı,

. Zollinger-Ellison sendromunun da dahil olduğu patolojik hipersekresyon durumları,

• 4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

  Pozoloji/ uygulama sıklığı ve süresi

  Doktor tarafından başka şekilde önerilmediği takdirde lansoprazolün önerilen dozları aşağıdaki gibidir.

  Duodenal ülser: Önerilen oral doz 2 hafta süreyle günde 1 kez 30 mg’dır. Bu süre içinde tam olarak iyileşemeyen hastalarda tedavi süresi aynı dozda 2 hafta daha uzatılır.

  Gastrik ülser: Önerilen oral doz 4 haftaya kadar günde 1 kez 30 mg’dır. Ülser genelde 4 hafta içinde iyileşir, ancak bu süre içinde tam olarak iyileşemeyen hastalarda tedavi süresi aynı dozda 4 hafta daha uzatılır.

  Reflü özofajit: Tavsiye edilen doz 4 hafta süreyle günde bir defa 30 mg’dır. Bu süre içinde tam olarak iyileşemeyen hastalarda tedavi süresi aynı dozda 4 hafta daha uzatılır.

  Reflü özofajitin profilaksisi: Önerilen doz günde bir defa 15 mg’dır. Gerekli hallerde doz günde bir defa 30 mg’a çıkartılabilir.

  Helicobacter pylori eradikasyonu: Kombinasyon tedavisinde bakteriyel dirence, tedavi süresine (genellikle 7 gün fakat bazen 14 güne çıkabilir) ve uygun antibakteriyel ajanın seçimine dikkat edilmelidir.

  Aşağıdaki antibakteriyel ajanlarla birlikte kombine olarak tavsiye edilen lansoprazol dozu 7 gün boyunca günde 2 kez 30 mg:

  Klaritromisin 250-500 mg günde iki kez + amoksisilin 1 g günde 2 kez,

  Klaritromisin 250 mg günde iki kez + metronidazol 400-500 mg günde 2 kez.

  Klaritromisin; lansoprazol, amoksisilin veya metronidazol ile kombine edildiğinde H. pylori eradikasyonu %90 oranına çıkmıştır. Altı aylık başarılı bir eradikasyon tedavisinden sonra, tekrar enfeksiyon riski düşüktür; dolayısıyla nüks etmesi beklenmez.

  Sürekli NSAİ (Non steroidal antienflamatuvar) ilaç tedavisi gereken hastalardaki NSAİ ilaç ile ilişkili duodenal ve benign gastrik ülser tedavisi: Önerilen doz 4 hafta süreyle günde bir defa 30 mg’dır. Bu süre içinde tam olarak iyileşmeyen hastalarda tedavi süresi 4 hafta daha uzat ılabilir. İyileşmesi zor ülserli veya bu riski taşıyan hastalar için muhtemelen daha uzun süreli bir tedavi kürü ve/veya daha yüksek doz uygulanır.

  Uzun süreli NSAİ ilaç tedavisi gereken risk altındaki hastalardaki (>65 yaş ya da gastrik veya duodenal ülser geçmişi) NSAİ ilaç ile ilişkili gastrik ve duodenal ülser profilaksisi: Önerilen doz günde bir defa 15 mg’dır. Eğer tedavi etkisini göstermezse günde bir defa 30 mg’lık doz kullanılmalıdır.

  Semptomatik gastroözofageal reflü hastalığı: Önerilen doz günde bir defa 15 veya 30 mg’dır. Semptomlarda hızlı bir gerileme görülür. Bireysel doz ayarlamaları dikkate alınmalıdır. 4 hafta süreyle günlük 30 mg lansoprazol verilen hastalarda herhangi bir iyileşme görülmezse, ek bir tedavi önerilir.

  Zollinger-Ellison sendromunun da dahil olduğu patolojik hipersekresyon durumları: Önerilen başlangıç dozu günde bir defa 60 mg’dır. Doz hastanın ihtiyacına göre belirlenmeli ve tedavi gerekli olduğu sürece devam ettirilmelidir. 180 mg’a kadar günlük dozlar kullanılmıştır. Eğer gerekli doz günde 120 mg’dan daha yüksek ise, ikiye bölünmüş dozlar şeklinde verilmelidir.

  Uygulama şekli:

  İstenen etki için PEPTİCER günde bir defa sabahları aç karnına alınmalıdır (sabah ve akşam olmak üzere günde iki kez alındığı Helicobacter pylori eradikasyonunun tedavisi hariç).

  Lansoprazol yemekten en az 30 dakika önce alınmalıdır (Bkz. Bölüm 5.2). Kapsüller sıvı ile birlikte bütün olarak yutulmalıdır.

  Hastalar kapsüllerin açılmaması, çiğnenmemesi veya ezilmemesi konusunda uyar ılmalıdır.

  Kapsül yutma zorluğu olan hastalarda çalışmalar ve klinik uygulamalara göre kapsüller aşağıdaki gibi kullanılabilir:

  • •  Kapsül açılır. Mikropelletler az bir miktar su, elma/domates suyu ile kar ıştırdır veya yumuşak bir gıda (örn. yoğurt, elma püresi) üzerine serpilerek yutulur.

  • •  Kapsül açılır. Nazogastrik tüple uygulama için mikropelletler 40 mL elma suyu ile karıştırılır (Bkz. Bölüm 5.2).

  Süspansiyon veya kar işim hazırlandıktan sonra ilaç hemen uygulanmalıdır. Mikropelletler çiğnenmemeli ve ezilmemelidir. Diğer içecek ve sıvılarda kullanım, klinik olarak çalışılmadığı için tavsiye edilmez.

  Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

  Böbrek yetmezliği:

  Böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlanması gerekmez.

  Karaciğer yetmezliği:

  Orta veya ciddi karaciğer yetmezliği olan hastalar düzenli gözlem alt ında tutulmalıdır ve günlük doz yarıya indirilmelidir (Bkz. Bölüm 4.4 ve 5.2).

  Pediatrik popülasyon:

  Klinik veriler sınırlı olduğu için çocuklarda lansoprazol kullanımı önerilmemektedir (Bkz. Bölüm 5.2).

  Gastroözofageal reflüde yararlı etkileri mevcut verilerle gösterilmediği için, 1 yaşın altındaki çocukların tedavisinde kullanılmamalıdır.

  Geriatrik popülasyon:

  Yaşlılarda klerensin azalması nedeniyle bireysel ihtiyaçlara göre doz ayarlaması gerekebilir. Klinik zorunluluk yoksa günlük 30 mg dozun aşılmaması gerekir.

  • 4.3. Kontrendikasyonlar

    PEPTİCER, lansoprazole ve içerdiği diğer maddelere karşı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir.

    Lansoprazol atazanavir ile birlikte alınmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.5).

    • 4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

      Lansoprazol tedavisi gastrik malignite belirtilerini maskeleyebilir. Bu nedenle hastalar tedaviye başlamadan önce gastrik malignite olasılığı açısından değerlendirilmelidir. Lansoprazol orta ve ciddi karaciğer yetmezliğinde dikkatli kullanılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.2 ve 5.2).

      Lansoprazol kaynaklı düşük gastrik asiditenin, sindirim sisteminde hali hazırda bulunan bakteri sayısında artışa sebep olması beklenebilir. Lansoprazol ile tedavi Salmonella ve Campylobacter gibi gastrointestinal enfeksiyonların riskinde az da olsa bir artışa neden olabilir (Bkz. Bölüm 5.1).

      Gastroduodenal ülser şikayeti olan hastalarda, etiyolojik bir faktör olarak H.pylori enfeksiyonu olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır.

      Lansoprazol, H.pylori eradikasyonunun tedavisi için antibiyotiklerle kombine olarak kullanılıyorsa, ayrıca bu antibiyotiklerin de ürün bilgileri takip edilmelidir.

      Bir yıldan daha uzun süredir idame tedavisi alan hastalar için sınırlı güvenlik verileri olduğundan bu hastaların tedavileri düzenli olarak incelenmeli ve kapsamlı bir risk/yarar değerlendirmesi yapılmalıdır.

      Lansoprazol kullanan hastalarda çok nadir kolit vakalarına rastlanmıştır. Bu yüzden, şiddetli ve/veya sürekli diyare vakalarında tedavinin sonlandırılması göz önünde bulundurulmalıdır.

      Peptik ülser tedavisinde, sürekli NSAİ ilaç tedavisi alma ihtiyacı olan yüksek riskli hastalarda (örn. geçmiş gastrointestinal kanama, perforasyon veya ülser, ilerlemiş yaş, üst GI advers etkileri ihtimalini artırdığı bilinen ilaçlarla [örn. kortikosteroidler veya antikoagülanlar] birlikte kullanım, ciddi bir eşzamanlı hastalık faktörü varlığı veya önerilen NSAİ ilacın maksimum dozlarının uzun süreli kullanımı) kontrollü olunmalıdır.

      Kemik kırığı

      Yayınlanmış çeşitli gözlemsel çalışmalar, proton pompası inhibitörü (PPI) tedavisinin, kalça, el bileği ya da omurgada osteoporoza bağlı kırık riskinde bir artışla ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. Çoklu günlük dozlar ve uzun süreli PPI tedavisi (bir yıl ya da daha fazla) şeklinde tanımlanan yüksek doz alan hastalarda kırık riski artmıştır. Hastalar, tedavi edildikleri durum için uygun olan en düşük dozda ve en kısa süreli PPI tedavisini almalıdırlar.

      Hipomagnezemi

      PPI’larla en az 3 ay süreyle tedavi edilen hastalarda ve çoğu olguda da bir yıl tedaviden sonra nadiren semptomatik ve asemptomatik hipomagnezemi bildirilmiştir. Ciddi advers olaylar tetani, aritmiler ve nöbetleri içermektedir. Çoğu hastada hipomagnezemi tedavisi magnezyum replasmanını ve PPI tedavisinin kesilmesini gerektirmektedir. Uzun süre tedavi alması beklenen ya da PPI’ları digoksin gibi ilaçlar ya da hipomagnezemiye neden olabilecek ilaçlarla (örn. diüretikler) birlikte alan hastalar için, sağlık mesleği mensuplar ı PPI tedavisine başlamadan önce ve daha sonra periyodik olarak magnezyum düzeylerini takip edebilirler.

      Nöroendokrin tümörler için yapılan incelemelerle etkileşimler

      Gastrik asit düzeyindeki ilaç kaynaklı azalmalara sekonder olarak serum kromogranin A (CgA) düzeyleri artmaktadır. Artmış CgA düzeyi nöroendokrin tümörler için yapılan tanı incelemelerinde yanlış pozitif sonuçlara yol açabilir. Uygulayıcılar CgA düzeylerini değerlendirmeden önce geçici olarak PPI tedavisine ara verilmeli ve eğer başlangıçtaki CgA düzeyleri yüksek ise testi tekrar etmelidirler. Eğer seri testler yapılıyorsa (örn. monitorizasyon için), testler arasındaki referans aralıkları değişebileceği için testler aynı laboratuvarda yapılmalıdır.

      Subakut kütanöz lupus eritematozus

      Proton pompa inhibitörleri çok seyrek olarak subakut kütanöz lupus eritematozus vakalar ı ile ilişkilendirilmiştir. Özellikle derinin güneşe maruz kalan alanlarında olmak üzere lezyonların ortaya çıkması ve artraljinin eşlik etmesi durumlarında hasta acilen tıbbi yardım almalı ve sağlık mesleği mensubu PEPTİCER tedavisinin kesilmesini değerlendirmelidir. Daha önce bir proton pompa inhibitörü tedavisi sonrası subakut kütanöz lupus eritematozus gelişmiş olması, aynı durumun diğer proton pompa inhibitörleri ile de görülme riskini arttırır.

      Bu tıbbi ürün sukroz ve şeker pelletleri (sukroz) içerir. Nadir kalıtımsal fruktoz intoleransı, glikoz-galaktoz malabsorpsiyon veya sükraz-izomaltaz yetmezliği problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

      Bu tıbbi ürün sodyum metil paraben ve sodyum propil paraben içerir. Alerjik reaksiyonlara (muhtemelen gecikmiş) sebebiyet verebilir.

      • 4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

        Lansoprazolün diğer ilaçlar üzerindeki etkileri

        Absorpsiyonu pH’a bağımlı olan ilaçlar

        Lansoprazol, mide pH’sının biyoyararlanım için kritik olduğu durumlarda ilaçların absorpsiyonunu engelleyebilir.

        Atazanavir: Bir çalışmada sağlıklı gönüllülerde lansoprazolün (günde 60 mg) 400 mg atazanavir ile birlikte uygulanması atazanavir maruziyetinde önemli bir azalmaya neden olmuştur (EAA ve C_mak_s değerlerinde yaklaşık %90 azalma). Lansoprazol, atazanavir ile birlikte uygulanmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.3).

        Ketokonazol ve itrakonazol: Ketokonazol ve itrakonazolün gastrointestinal kanaldan absorpsiyonu mide asidi varlığında artar. Lansoprazol kullanımı ketokonazol ve itrakonazolün alt terapötik konsantrasyonlarına yol açabileceğinden kombinasyondan kaçınılmalıdır.

        Digoksin: Lansoprazol ve digoksinin birlikte kullanımı digoksin plazma seviyelerinde artışa yol açabilir. Bu sebeple lansoprazol ile tedaviye başlanırken ve sonlandırılırken digoksin plazma seviyeleri takip edilmeli ve gerektiğinde digoksin dozu ayarlanmalıdır.

        P450 enzimleri ile metabolize olan ilaçlar

        Lansoprazol CYP3A4 ile metabolize olan ilaçlar in plazma konsantrasyonlar ını artırabilir. Lansoprazolün bu enzim tarafından metabolize edilen ve dar bir terapötik alanı olan ilaçlarla birlikte kullanımında dikkatli olunmalıdır.

        Teofilin: Lansoprazol teofilinin plazma konsantrasyonunu azaltarak o dozda beklenen klinik etkisini düşürebilir. İki ilacın birlikte kullanımında dikkatli olunmalıdır.

        Takrolimus: Lansoprazol ile birlikte kullanımı takrolimusun (bir CYP3A ve P-glikoprotein (P-gp) substratı) plazma konsantrasyonlarını art ırır. Lansoprazol maruziyeti takrolimusun ortalama maruziyetini %81’e kadar artırır. Lansoprazol ile birlikte tedavi başlatılırken veya sonlandırılırken takrolimusun plazma konsantrasyonlarının takip edilmesi önerilir.

        P-glikoprotein ile taşınan ilaçlar

        Lansoprazolün in vitro taşıyıcı protein P-gp’yi engellediği gözlenmiştir. Bunun klinik uygunluğu bilinmemektedir.

        Diğer ilaçların lansoprazol üzerindeki etkileri

        CYP2C19’u inhibe eden ilaçlar

        Fluvoksamin: Lansoprazolün CYP2C19 inhibitörü fluvoksamin ile birlikte kullanımı sırasında doz azaltılması göz önünde bulundurulmalıdır. Lansoprazolün plazma konsantrasyonları 4 katına kadar artar.

        CYP2C19 ve CYP3A4’ü indükleyen ilaçlar

        Rifampisin ve St. John’s wort (Hypericum perforatum) gibi CYP2C19 veya CYP3A4’ü etkileyen enzim indükleyicileri lansoprazolün serum konsantrasyonlar ını belirgin şekilde azaltabilir.

        Diğerleri

        Sükralfat/Antasitler: Sükralfat/Antasitler lansoprazolün biyoyararlanımını azaltabilir. Bu yüzden lansoprazol, bu ilaçların kullanımından en az 1 saat sonra alınmalıdır. Klinik denemelerde, antasitler lansoprazol ile birlikte kullanılmıştır ve lansoprazolün etkinliğinde değişikliğe dair bir kanıt görülmemiştir.

        Lansoprazolün NSAİ ilaçlar ile etkileşimini gösteren önemli klinik bir çalışma yoktur.

        Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

        Veri bulunmamaktadır.

        Pediatrik popülasyon:

        Veri bulunmamaktadır.

        • 4.6. Gebelik ve laktasyon

          Genel tavsiye:

          Gebelik kategorisi: B

          Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/ Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

          Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda etkin doğum kontrolü uygulanmasına gerek yoktur.

          Gebelik dönemi

          Lansoprazol için, gebeliklerde maruz kalmaya ilişkin klinik veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik/ embriyonal/ fetal gelişim/ doğum ya da doğum sonrası gelişim ile ilgili olarak doğrudan ya da dolaylı zararlı etkiler olduğunu göstermemektedir.

          Bu sebeple gebelik döneminde lansoprazol kullanımı önerilmemektedir.

          Laktasyon dönemi

          Lansoprazol ve metabolitlerinin deney hayvanlarında anne sütüne geçtiği saptanmıştır ancak insan sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir. Birçok ilacın anne sütüne geçtiği bilindiğinden, anne sütü alan bebeklerde ciddi yan etkiye yol açma potansiyeli ve hayvan çalışmalarında karsinojenite potansiyeline sahip olduğu saptandığından, ilacın anne için önemi de düşünülerek; emziren annelerde emzirmenin mi, yoksa tedavinin mi kesileceğine karar verilmelidir.

          Üreme yeteneği/ Fertilite

          Lansoprazolün, 150 mg/kg/gün oral dozlarda (vücut yüzey alanına göre önerilen insan dozunun 40 katı) uygulandığı dişi ve erkek sıçanlarda fertilite ve üreme performansı üzerine bir etkisi görülmemiştir.

          Hamile sıçanlara maksimum 150 mg/kg/gün (vücut yüzey alanına göre önerilen insan dozunun 40 katı) ve hamile tavşanlara 30 mg/kg/gün (vücut yüzey alanına göre önerilen insan dozunun 16 katı) oral dozlarda uygulandığı teratojenite çalışmalarında fertilitenin bozulması veya fetüs hasarını gösteren herhangi bir veri saptanmamıştır.

          • 4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

            Baş dönmesi, vertigo, görme bozuklukları ve somnolans gibi advers etkiler görülebilir (Bkz. Bölüm 4.8). Bu koşullar altında reaksiyon kabiliyeti azalabilir.

            • 4.8. İstenmeyen etkiler

              Klinik çalışmalarda lansoprazol ile ilgili en sık bildirilen yan etkiler ve ilaçla ilişkisi daha belirgin olan istenmeyen reaksiyonlar aşağıda sistem organ sınıfına ve sıklık derecesine göre listelenmiştir.

              Her bir sistem organ sınıfı içinde advers etkiler, aşağıdaki tanımlamalara uygun olarak sınıflandırılmıştır. Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1.000 ila <1/100); seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

              	Yaygın	Yaygın olmayan	Seyrek	Çok seyrek	Bilinmiyor
              Kan ve lenf sistemi hastalıkları		Trombositopeni eozinofili, Lökopeni	Anemi	Agranülositoz Pansitopeni
              Metabolizma ve beslenme hastalıkları					Hipomagnezemi (Bkz. Bölüm 4.4.)
              Psikiyatrik hastalıklar		Depresyon	İnsomnia, halüsinasyon, konfüzyon

              Sinir sistemi hastalıkları	Baş ağrısı, baş dönmesi		Huzursuzluk, vertigo, parestezi, somnolans, tremor
              Göz hastalıkları			Görme bozuklukları
              GI hastalıklar	Bulantı, diyare, karın ağrısı, kabızlık, kusma, flatulans, ağız veya boğaz kuruması, fundik bez polipleri (benign)		Glossit, özofagus kandidiyazı, pankreatit, tat alma bozuklukları	Kolit, stomatit
              Hepatobiliyer hastalıklar	Karaciğer enzimlerinde artış		Hepatit, sarılık
              Deri ve deri altı doku hastalıkları	Ürtiker, kaşıntı, kızarıklık		Peteşi, purpura, saç kaybı, eritema multiforma, fotoduyarlılık	Stevens-Johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz	Subakut kütanöz lupus eritematozus (Bkz. Bölüm 4.4)
              Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları		Artralji, miyalji, kalça, el bileği ya da omurgada kırık (Bkz. Bölüm 4.4)
              Böbrek ve idrar yolu hastalıkları			İnterstisyel nefrit

              Üreme sistemi ve göğüs hastalıkları			Jinekomasti
              Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıkları	Yorgunluk	Ödem	Ateş, hiperhidroz, anoreksi, impotans ve anjiyoödem	Anaflaktik şok
              Araştırmalar				Kolesterol ve trigliserid seviyelerinde artış, hiponatremi

              Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

              Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)’ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

              • 4.9. Doz aşımı ve tedavisi

                Lansoprazol doz aşımının insanlar üzerindeki etkileri (akut toksisite düşük olmasına rağmen) bilinmemektedir, bu nedenle tedavisine yönelik talimatlar verilememektedir. Ancak, çalışmalarda lansoprazol oral yolla 180 mg’a kadar ve intravenöz yolla 90 mg’a kadar kullanılmış ve herhangi belirgin bir istenmeyen etki görülmemiştir.

                Lansoprazolün doz aşımında olası semptomlar için bölüm 4.8’e bakınız.

                Raporlanan bir doz aşımı vakasında 600 mg lansoprazol alan bir hasta hiçbir advers etki göstermemiştir. Sıçanlarda 5000 mg/kg [Vücut yüzey alanına (BSA) göre 30 mg insan dozunun yaklaşık 1300 katı] ve farelerde 5000 mg/kg’a (BSA’ya göre 30 mg insan dozunun yaklaşık 675,7 katı) kadar uygulanan oral lansoprazol dozları sonucunda hiçbir ölüm vakasına veya klinik bir işarete rastlanmamıştır.

                Doz aşımından şüphelenilen durumlarda hasta gözetim alt ında tutulmalıdır. Lansoprazol hemodiyaliz ile dolaşımdan uzaklaştırılamaz. Gerekli hallerde, mide yıkama, aktif kömür ve semptomatik tedavi önerilmektedir.

                • Aşırı Alkol Kullanımı, Alkolizm Alkol bağımlılığı, alkol kullanımı ve alkol sorunları arasındaki farkı açıklamak güçtür. Örneğin, geçmişte alkol kullanmış olan bir kimsenin mutlaka alkol bağımlısı olması gerekmez.

                  Sırt Ağrısı Sırt ağrısı birden bire ortaya çıkıp şiddetli (akut) olabilir veya zamanla gelişip daha uzun süreli sorunlara (kronik) neden olabilir.