4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

PİRFA, yetişkinlerde hafif ve orta derecede İdiyopatik Pulmoner Fibrozis'in tedavisinde endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji/ uygulama sıklığı ve süresi:

PİRFA tedavisi, İPF tanı ve tedavisinde uzman hekimler tarafından yürütülmelidir. Yetişkinler için

PİRFA doz şeması
Başlangıç dozu (800 mg/gün)	günde 4 defa; 1 adet 200 mg/tablet
İdameye geçiş dozu (1600 mg/gün)	günde 4 defa; 1 adet 400 mg/tablet veya 2 adet 200 mg/tablet
İdame doz (2400 mg/gün)	günde 4 defa; 1 adet 600 mg/tablet veya 3 adet 200 mg/tablet

PİRFA için önerilen idame doz, toplam doz 2400 mg/gün olacak şekilde yemeklerle birlikte alınan günde 4 defa 600 mg/tablettir. Ayrıca doz, semptomlara bağlı olarak uygun şekilde azaltılabilir.

Tabletler oral yolla bütün halinde, bir miktar su ile alınmalıdır. Bulantı, sersemlik gibi yan etkilerin oluşma riskinin azaltılmasıiçinmutlakayemeklerdensonra kullanılmalıdır.

2400 mg/gün üzerindeki dozlar hiçbir hastada kullanılmamalıdır.

14 ardışık gün veya daha fazla süreyle pirfenidon tedavisi almayan hastalar, başlangıç dozundan başlayarak, kademeli olarak ve gözlem altında, önerilen günlük doza kadar süren tedaviye yeniden başlamalıdır.

14 ardışık günden daha az bir zaman için tedavi kesilirse, titrasyon yapılmaksızın önceden önerilen günlük dozdan tedaviye devam edilebilir.

Doz ayarlaması ve güvenli kullanım için öneriler

Gastrointestinal olaylar: Gastrointestinal yan etkilerden dolayı tedaviye intolerans gösteren hastalara, ilacı yiyeceklerle birlikte alması gerektiği hatırlatılmalıdır. Eğer semptomlar sürerse, PİRFA dozu 200 mg'a azaltılabilir ve günde 4 defa yemeklerle birlikte tolere edilebilen önerilen günlük doza yeniden artırılabilir. Hastanın tolere ettiği en yüksek doz belirlendikten sonra hasta uyumunu arttırmak amacıyla, günde 4 defa 200 mg'lık 3 tablet yerine günde 4 defa 600 mg'lık 1 tablet kullanılabilir. Eğer semptomlar devam ederse, hasta semptomları gidermek adına tedaviye 1-2 hafta ara verme konusunda bilgilendirilmelidir.

Fotosensitivite reaksiyonu veya kızarıklık: Hafif veya orta derecede fotosensitivite reaksiyonu veya kızarıklık/döküntü yaşayan hastalara güneş koruyucu krem kullanımı önerilmeli ve güneşe maruziyeti önleme bilgisi verilmelidir. PİRFA dozu günde 800 mg'a azaltılabilir (günde 4 defa 200 mg'lık l tablet). Eğer kızarıklık 7 gün sonra da devam ederse, PİRFA 15 gün için kullanılmamalı, doz artırma periyoduyla aynı olacak şekilde önerilen günlük doza yeniden artırılmalıdır.

Ağır fotosensitivite reaksiyonu veya kızarıklık gözlenen hastalar tedaviyi kesmek ve medikal destek alma konusunda bilgilendirilmelidir. Kızarıklık geçtiğinde, PİRFA yeniden başlanabilir ve hekimin yönlendirmesine göre önerilen günlük doza yeniden artırılabilir.

Uygulama şekli:

PİRFA oral uygulama içindir. PİRFA bir bardak su ile yutulmalıdır, bulantıyı önlemek için yiyeceklerle birlikte alınmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Karaciğer yetmezliği:

Hafif ve orta derecede hepatik bozukluğu (Child-Pugh Sınıf A ve B) olan hastalarda doz ayarlaması gerekmemektedir. Bununla birlikte, hafif ve orta derecede hepatik bozukluğu olan bazı bireylerde pirfenidonun plazma seviyesi artabileceğinden bu populasyonda PİRFA dikkatli kullanılmalıdır. Hastalar eğer pirfenidon ile birlikte bir CYPlA2 inhibitörü de kullanıyorlarsa, toksisite belirtilerine karşı sıklıkla monitörize edilmelidir. Pirfenidon, ağır hepatik bozukluğu olan hastalarda veya son dönem karaciğer hastalığı olan hastalarda çalışılmamıştır ve bu hastalarda kullanılmamalıdır. Tedavi sırasında karaciğer fonksiyonlarının kontrol edilmesi ve artış durumunda doz ayarlaması yapılması gerekebilir.

Böbrek yetmezliği:

Hafif veya orta dereceli renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması gerekmemektedir. Pirfenidon şiddetli renal yetmezliği olan hastalarda (CrCl<30 ml/ dk) veya diyaliz gerektiren son dönem renal bozukluğu olan hastalarda kontrendikedir.

Pediyatrik popülasyon:

bulunmamaktadır.

Geriyatrik popülasyon:

65 yaş ve üzeri hastalarda doz ayarlaması gerekmemektedir.

4.3. Kontrendikasyonlar

Pirfenidon ile anjiyoödem hikayesi (bkz. Bölüm 4.4),

Fluvoksamin ile eş zamanlı kullanımda (bkz. Bölüm 4.5),

Şiddetli karaciğer yetmezliği veya terminal dönem karaciğer hastalığı olanlarda (bkz. Bölüm 4.2 ve 4.4),

Şiddetli böbrek yetmezliği (CrCl<30 ml / dak) veya diyalizi gerektiren son evre böbrek hastalığı (bkz. Bölüm 4.2 ve 5.2).

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Pirfenidon kullanımının, fotogenotoksisite testlerinde ışığa maruz kalma sonucunda anormal bir kromozom yapısına neden olduğu gösterilmiştir; bu nedenle hastaya, ilacın ışığa maruz kalma üzerine ciltte kanser oluşumuna neden olabilme potansiyelinin açıklanması ve anladığının sözlü onayı alındıktan sonra uygulanması önemlidir.

Karaciğer fonksiyonu

Pirfenidon tedavisine başlamadan önce karaciğer fonksiyon testleri (ALT, AST ve bilirubin) yapılmalıdır. Pirfenidon tedavisi boyunca ALT, AST ve bilirubin düzeylerinde değişiklik meydana gelebilir. Bu nedenle tedavinin ilk 6 aylık döneminde ayda 1 ve daha sonra her üç ayda bir karaciğer fonksiyon testleri yapılmalıdır (bkz. Bölüm 4.8).

Hepatik bozukluk

Orta derecede hepatik bozukluk olan kişilerde (örn. Child-Pugh Sınıf B), pirfenidon maruziyeti

%60 artmıştır. Önceden hafif ve orta derecede hepatik bozukluğu bulunan hastalarda (örn. Child- Pugh Sınıf A ve B) artan maruziyet ihtimaline karşı pirfenidon dikkatli kullanılmalıdır. Hastalar toksisite belirtileri için, özellikle pirfenidon ile birlikte CYP1A2 inhibitörü bir ilaç alıyorlarsa, sıklıkla monitörize edilmelidir. Pirfenidon, şiddetli hepatik bozukluğu olan bireylerde çalışılmamıştır ve şiddetli hepatik bozukluğu olan hastalarda kullanılmamalıdır.

Fotosensitivite reaksiyonu ve ciltte kızarıklık

PİRFA tedavisi sırasında direkt gün ışığına maruziyetten (güneş lambaları dahil) kaçınılmalıdır veya en aza indirilmelidir. Hastalar, günlük güneş koruyucu kullanımı, güneşe maruziyeti engelleyecek kıyafetler giyme ve fotosensitiviteye neden olacak diğer tıbbi ürünlerin kullanımı konusunda bilgilendirilmelidir. Hastalar fotosensitivite veya ciltte kızarıklık semptomlarını hekimlerine bildirmeleri konusunda uyarılmalıdır. Ağır fotosensitivite reaksiyonları yaygın değildir. Hafiften ağıra fotosensitivite reaksiyonu veya ciltte kızarıklık durumunda doz ayarlaması veya geçici süreyle tedaviye ara verme gerekebilir.

Anjiyoödem

Nefes almada güçlük veya hırıltılı solunum ile birlikte görülebilen yüzde, dudaklarda ve/veya dilde şişme gibi anjiyoödem raporları (bazıları ciddi) pazarlama sonrasında pirfenidon kullanımıyla birlikte görülmüştür. Bu sebeple, PİRFA tedavisi uygulanan hastalarda anjiyoödem belirtileri görülmesi durumunda tedavi hemen kesilmelidir. Anjiyoödem geçiren hastaların tedavisi standart bakımprosedürünegöregerçekleştirilmelidir. Pirfenidondan dolayı

Sersemlik

Pirfenidon kullanan hastalarda sersemlik raporlanmıştır. Bu sebeple, dikkat ve koordinasyon gerektiren aktivitelerden önce, hastalar bu tıbbi ürünün yol açabileceği sersemlik ile ilgili bilgilendirilmelidirler. Klinik çalışmalarda, sersemlik yaşayan hastaların çoğu tek bir olay tecrübe etmiş ve 22 günlük ortalama devam süresinde birçok olay da iyileşmiştir. Eğer sersemlik iyileşmiyorsa veya ağırlaşıyorsa, doz ayarlaması veya PİRFA tedavisinin kesilmesi gereklidir.

Halsizlik

Pirfenidon alan hastalarda halsizlik raporlanmıştır. Bu yüzden, dikkat ve koordinasyon gerektiren aktivitelerden önce, hastalar bu tıbbi ürünün yol açabileceği halsizlik ile ilgili bilgilendirilmelidirler.

Kilo kaybı

Pirfenidon alan hastalarda kilo kaybı rapor edilmiştir. Hekimler hastanın ağırlığını takip etmeli ve kilo kaybı klinik anlamlılık gösterdiğinde hastanın uygun kalori alımını sağlamalıdır.

PİRFA, laktoz monohidrat içermektedir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glikoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Pirfenidonun yaklaşık %70-80'i, CYP2C9, 2C19, 2D6 ve 2E1'i içeren diğer CYP izoenzimlerinin minör katkılarıyla, CYP1A2 tarafından metabolize edilmektedir.

Greyfurt suyu tüketimi CYP1A2'nin inhibisyonu ile ilişkilidir bu nedenle pirfenidon ile tedavi sırasında greyfurt suyu tüketiminden kaçınılmalıdır.

Fluvoksamin ve CYP1A2 inhibitörleri

Faz 1 çalışmasında, pirfenidon ve fluvoksaminin [diğer CYP izoenzimleri (CYP2C9, 2C19 ve 2D6) üzerinde inhibitör etkilere sahip CYP1A2'nin güçlü bir inhibitörü] birlikte kullanılması, sigara içmeyen hastaların pirfenidon maruziyetinde 4-kat artışla sonuçlanmıştır.

Eş zamanlı fluvoksamin kullanan hastalarda pirfenidon kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3). Pirfenidon tedavisine başlamadan önce fluvoksamin tedavisi kesilmeli ve pirfenidon tedavisi sırasında pirfenidonun azalmış klerensi nedeniyle fluvoksamin kullanımından kaçınılmalıdır. Pirfenidon tedavisi sırasında hem CYP1A2'nin hem de pirfenidon metabolizmasında yer alan bir veya daha fazla diğer CYP izoenzimi (örn. CYP2C9, 2C19 ve 2D6)'nin inhibitörü olan diğer tedavilerden kaçınılmalıdır.

İn vitro ve in vivo ekstrapolasyonlar, CYP1A2'nin güçlü ve seçici inhibitörlerinin (örneğin, enoxacin), pirfenidona maruziyeti yaklaşık 2 ila 4 kat artırma potansiyeline sahip olduğunu göstermektedir. Eğer pirfenidonun güçlü ve seçici CYP1A2 inhibitörü ile birlikte kullanılması önlenemezse, pirfenidonun dozu günde 800 mg'a azaltılmalıdır (günde dört kez 200 mg). Pirfenidon tedavisiyle ilişkili advers reaksiyonlar açısından hastalar yakından izlenmelidir. Gerekirse pirfenidon tedavisi durdurulmalıdır (bkz. Bölüm 4.2 ve 4.4).

Pirfenidon ve 750 mg siprofloksasininbirlikteuygulanması(orta derecede CYP1A2 inhibitörü)

alımı gerekli ise, pirfenidonun dozu günde 1600 mg'a düşürülmelidir (günde dört kez 400 mg).

Pirfenidon, siprofloksasin günde bir veya iki kez 250 mg veya 500 mg'lık bir dozda kullanıldığında dikkatli kullanılmalıdır.

Pirfenidon, diğer orta derecede CYP1A2 inhibitörleri (örn. amiodaron, propafenon) ile tedavi edilen hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

CYP2C9 (örn. amiodaron, flukonazol), 2C19 (örn.eğin kloramfenikol) ve 2D6 (örn. fluoksetin paroksetin) gibi pirfenidonun metabolizmasında yer alan bir veya daha fazla CYP izoenziminin güçlü inhibitörleriyle CYP1A2 inhibitörleri eş zamanlı olarak kullanıldığında özel dikkat gösterilmelidir.

CYP1A2 indükleyicileri

Orta derecede CYP1A2 indükleyicileri (örneğin omeprazol), eşzamanlı kullanıldığında teorik olarak pirfenidon plazma seviyelerinin düşmesine neden olabilir.

Hem CYP1A2 indükleyicilerinin hem de pirfenidonun metabolizmasında rol oynayan diğer CYP izoenzimlerinin güçlü indükleyicileri olarak etki gösteren tıbbi ürünlerin birlikte uygulanması, pirfenidon plazma seviyelerinin önemli ölçüde düşmesine neden olabilir. Mümkünse bu tıbbi ürünlerin kullanımından kaçınılmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Pediyatrik popülasyon

Pirfenidonun, düşük doğum ağırlığına sahip bebeklerde, yeni doğan bebeklerde, emzirilen yenidoğanlarda, bebeklerde veya çocuklarda güvenliliği belirlenmemiştir.

Geriyatrik popülasyon

Yaşlı hastalarda fizyolojik fonksiyon genellikle gerilemiştir; bu nedenle pirfenidon dikkatle uygulanmalıdır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Pirfenidonun çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar ve doğum kontrolü üzerine olan etkisi bilinmemektedir. Çocuk doğurma potansiyeline sahip kadın hastalara tedavi sırasında etkili bir doğum kontrol yöntemi kullanmaları önerilmelidir.

Gebelik dönemi

Hamilelerde pirfenidon, kullanımına dair bir veri bulunmamaktadır.

Hayvanlarda pirfenidonun ve/veya metabolitlerinin plasental transferi, pirfenidonun ve/veya metabolitlerinin amniyotik sıvıda birikmesi potansiyeli ile meydana gelir.

Yüksek dozlarda (≥1000 mg/kg/gün) sıçanlarda gebelik süresinde uzama ve fötal yaşam şansında azalma görülmüştür.

Tedbirli olmak adına, hamilelik sırasında pirfenidon kullanılmasından kaçınılmalıdır.

Laktasyon dönemi

Pirfenidonun veya metabolitlerinin insan sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir. Hayvanlardan elde edilen farmakokinetik veriler, pirfenidonun ve/veya metabolitlerinin süte geçmesi ve beraberinde sütte birikimi potansiyelini göstermektedir. Risk göz ardı edilemez.

Emzirmenin çocuğa faydası ve pirfenidon terapisinin anneye faydası dikkate alınarak, emzirmenin kesilmesi veya pirfenidon terapisinin kesilmesi yönünde bir karar alınmalıdır.

Üreme yeteneği / Fertilite

Klinik-öncesi çalışmalarda, fertilite üzerinde advers etkiler gözlemlenmemiştir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

PİRFA sersemlik ve halsizliğe sebep olabilir, bu da araç ve makine kullanımını etkileyebilir.

4.8. İstenmeyen etkiler

Pirfenidonun güvenliliği 1650 gönüllü ve hasta ile klinik çalışma ile değerlendirilmiştir. 170'ten fazla hasta beş yıldan fazla süre ve bir kısmı da on yıla kadar, açık çalışmalarda araştırılmıştır.

Pirfenidon ile 2403 mg/gün dozda, plasebo karşılaştırmalı klinik çalışma esnasında en yaygın raporlanan advers reaksiyonlar sırasıyla aşağıdaki gibidir:

Advers Reaksiyon	Pirfenidon 2403 mg/gün	Plasebo
Bulantı	% 32,4	% 12,2
Ciltte kızarıklık	% 26,2	% 7,7
Diyare	% 18,8	% 14,4
Halsizlik	% 18,5	% 10,4
Dispepsi	% 16,1	% 5
Anoreksiya	% 11,4	% 3,5
Baş ağrısı	% 10,1	% 7,7
Fotosensitivite reaksiyonu	% 9,3	% 1,l

Ciddi advers reaksiyonlar 2403 mg/gün pirfenidon ile tedavi edilen hastalar ve plasebo alanlar arasında benzer sıklıklarda kaydedilmiştir.

Üç pivotal Faz 3 çalışmasında önerilen doz olan 2403 mg/gün pirfenidon kullanan 623 hastada

≥%2 sıklığında raporlanan advers reaksiyonlar Tablo l'de gösterilmiştir. Pazarlama sonrası çalışmalardan elde edilen advers reaksiyonlar da Tablo l'de listelenmiştir. Advers reaksiyonlar Sistem Organ Sınıfi ve sıklık gruplandırmasına göre listelenmiştir [Çok yaygın (≥1/10), yaygın (≥l/100 ila <1/10), yaygın olmayan (≥l/l.000 ila <1/100), seyrek ≥1/l0.000 ila<1/1.000), çok seyrek (< 1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor)] advers reaksiyonlar azalan ciddiyetlerine göre sıralanmıştır.

Tablo 1
Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar
Yaygın:	Üst solunum yolları enfeksiyonları, idrar yolu enfeksiyonları
Kan ve lenf sistemi hastalıkları
İmmün sistem hastalıkları

Yaygın olmayan:	Anijiyoödem
Metabolizma ve beslenme hastalıkları
Çok yaygın:	Anoreksiya
Yaygın:	Kilo kaybı, iştah azalması
Psikivatrik hastalıklar
Yaygın:	İnsomniya
Sinir sistemi hastalıkları
Çok yaygın:	Baş ağrısı
Yaygın:	Sersemlik, somnolans, disguzi, letarji
Vasküler hastalıklar
Yaygın:	Sıcak basması
Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar
Yaygın:	Dispne, öksürük, balgamlı öksürük
Gastrointestinal hastalıklar
Çok yaygın:	Dispepsi, bulantı, diyare
Yaygın:	Gastroözofagal reflü hastalığı, kusma, abdominal şişkinlik,abdominal rahatsızlık, abdominal ağrı, üst abdominal ağrı, mide rahatsızlığı, gastrit, konstipasyon, midede gaz
Hepato-biliyer hastalıkları
Yaygın:	ALT/AST düzeylerinde değişiklik, gama glutamil transferaz artışı
Seyrek:	ALT ve AST düzeylerinde değişiklik ile birlikte total serum bilirubin artışı
Deri ve deri altı doku hastalıkları
Çok yaygın:	Fotosensitivite reaksiyonu, döküntü
Yaygın:	Kaşıntı, eritema, kuru cilt, eritematoz döküntü, maküler döküntü, kaşıntılı döküntü
Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları
Yaygın:	Miyalji, artralji
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar
Çok yaygın:	Halsizlik
Yaygın:	Asteni, kardiyak olmayan göğüs ağrısı
Yaralanma ve zehirlenme
Yaygın:	Güneş yanığı

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e- posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99)

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Doz aşımı konusunda yetersiz klinik bilgi mevcuttur. Pirfenidonun günde 4806 mg'a kadar olan çoklu dozları, günde üç defa altı adet 267 mg'lık kapsül olarak sağlıklı erişkin gönüllülere 12- günlük doz artırma periyodundansonrauygulanmıştır.Advers reaksiyonlar hafif, geçici ve

Şüphelenilen bir doz aşımı halinde, yaşamsal işaretlerin izlenmesi ve hastanın klinik durumunun yakından izlenmesi dahil, destekleyici tıbbi bakım sağlanmalıdır.

Şizofrenlik Şizofrenliğin psikiatrik teşhisi hakkında çok fazla anlaşmazlık vardır. Bu sayfadaki bilgiler, şizofrenliğin teşhisi, nedenleri ve tedavisi hakkındaki faklı teoriler hakkında bilgi verecektir.

Kolon, Rektum yada Bağırsak Kanseri Bağırsak kanseri kolon veya rektumda (arka geçit) herhangi bir bölgede ortaya çıkabilir.Kolorektal kanser erken safhalarda teşhis edilmesi halinde daha kolay ve daha başarılı bir şekilde tedavi edilir.