PREZISTA 400 mg 60 tablet Kısa Ürün Bilgisi
{ Darunavir }
Lütfen PDF Dosyasına bakınız.
Lütfen PDF Dosyasına bakınız.
4.1. Terapötik endikasyonlar
PREZISTA yetişkin hastalardaki insan immün yetersizlik virüsü (HIV) enfeksiyonunun tedavisinde, düşük doz ritonavir (PREZISTA/ritonavir) ve diğer antiretroviral ajanlarla kombine kullanımda endikedir.
4.2 Pozoloji ve uygulama şekli
HIV enfeksiyonunda deneyimli doktorlar tarafından tedaviye başlanmalıdır. PREZISTA ile tedavinin başlatılmasından sonra hastalara doktorlarının talimatı olmaksızın dozajı değiştirmemeleri veya ilacı kesmemeleri önerilmelidir.
Pozoloji/Uygulama sıklığı ve süresi
PREZISTA, her zaman, farmakokinetik güçlendirici olarak düşük doz ritonavir ile birlikte ve diğer antiretroviral ürünlerle kombine edilerek oral olarak (ağızdan) verilmelidir. Bu nedenle, PREZISTA/ritonavir ile tedaviye başlamadan önce ritonavirin Kısa Ürün Bilgilerine başvurulmalıdır.
Antiretroviral tedavi (ART) deneyimi olmayan yetişkin hastalar
Önerilen doz rejimi 100 mg ritonavir ile birlikte 800 mg günlük tek doz olarak yemeklerle birlikte alınmasıdır. PREZISTA 400 mg tabletler, 800 mg günlük tek doz rejimine başlamak için kullanılabilir.
Antiretroviral tedavi (ART) deneyimi olan yetişkin hastalar
Önerilen doz rejimi aşağıda belirtildiği şekildedir:
• ART deneyimi olan, darunavir direnciyle ilişkili olmayan mutasyon gösteren (DRV-RAM’lar)* ve plazma HIV-1 RNA<100,000 kopya/ml ve CD4+ hücre sayımı ≥100 hücre x106/l olan hastalarda 100 mg ritonavir ile birlikte günlük tek doz olarak 800 mg yemeklerle birlikte alınabilir. PREZISTA 400 mg tabletler, 800 mg günlük tek doz rejimine başlamak için kullanılabilir.
• Diğer ART deneyimi olan ya da HIV-1 genotip testi bulunmayan tüm hastalarda önerilen doz rejimi günde iki kez yemeklerle birlikte 100 mg ritonavir ile birlikte 600 mg alınmasıdır. PREZISTA 300 mg ya da 600 mg için Kısa Ürün Bilgilerine bakınız.
* DRV-RAM’lar: V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54M, I54L, T74P, L76V, I84V ve L89V
Uygulama şekli:
Hastalar, PREZISTA’nın yemekten sonraki 30 dakika içerisinde düşük doz ritonavir ile birlikte alınması hakkında bilgilendirilmelidir. Besinlerin türü darunavire maruz kalımı etkilemez (bkz. Bölüm 4.4, 4.5 ve 5.2).
Unutulan doz için öneri
Eğer PREZISTA/ritonavir’in günlük 800/100 mg tek dozu alınması gereken zamanda unutulduğunda 12 saat içinde hatırlanırsa, reçetelenen PREZISTA ve ritonavir dozunun yiyeceklerle birlikte mümkün olduğu kadar çabuk alınması konusunda hastalar bilgilendirilmelidir. Eğer alınması gereken zamandan 12 saat sonra fark edilirse, unutulan doz alınmamalıdır ve hasta olağan doz takvimine kaldığı yerden devam etmelidir. Bu kılavuz, ritonavir varlığında darunavirin yarılanma ömrünü esas almaktadır ve önerilen doz aralığı yaklaşık 24 saattir.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:Karaciğer yetmezliği:
Darunavir hepatik sistem tarafından metabolize edilir. Hafif (Child-Pugh Sınıf A) veya orta derecede (Child-Pugh Sınıf B) karaciğer yetmezliği olan hastalarda herhangi bir doz ayarlaması gerekli değildir. Ancak, PREZISTA bu hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Ciddi karaciğer yetmezliği olan hastalarda farmakokinetik veri mevcut değildir. Ciddi karaciğer yetmezliği, darunavire maruziyetin artışı ve güvenlilik profilinin kötüleşmesiyle sonuçlanabilir. Bu nedenle, PREZISTA ciddi karaciğer bozukluğu olan hastalarda kullanılmamalıdır (Child-Pugh Sınıf C) (bkz. Bölüm 4.3, 4.4 ve 5.2).
Böbrek yetmezliği:
Böbrek yetmezliği olan hastalarda herhangi bir doz ayarlaması gerekli değildir (bkz. Bölüm 4.4 ve 5.2).
Pediatrik popülasyon:
PREZISTA 3 yaşın veya 15 kg vücut ağırlığının altındaki pediatrik hastalarda kullanılmamalıdır (bkz. Bölüm 4.4 ve 5.3).
Geriatrik popülasyon:
Bu popülasyona dair bilgiler kısıtlı olduğundan, PREZISTA bu yaş grubunda dikkatli kullanılmalıdır (bkz. Bölüm 4.4 ve 5.2).
Gebelik ve doğum sonrası:
Darunavir/ritonavir için gebelik ve doğum sonrası dönemde herhangi bir doz ayarlaması gerekli değildir. PREZISTA gebelikte ancak potansiyel yarar potansiyel riske ağır basıyorsa kullanılabilir (bkz. Bölüm 4.4, 4.6 ve 5.2).
4.3. Kontrendikasyonlar
PREZISTA, darunavire ya da 6.1 bölümünde listelenen yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olan hastalara verilmemelidir.
Şiddetli karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda (Child-Pugh Sınıf C) kontrendikedir.
Darunavirin ve ritonavirin plazma konsantrasyonlarında beklenen düşüş ve potansiyel terapötik etki kaybı nedeniyle aşağıdaki tıbbi ürünler ile birlikte kullanımı (bkz. Bölüm 4.4 ve 4.5) Ritonavir ile güçlendirilmiş darunavir için:
- Lopinavir/ritonavir kombinasyon ürünü (bkz. Bölüm 4.5).
- PREZISTA alınırken güçlü CYP3A indükleyicileri olan rifampisin ve St. John’s wort (Hypericum perforatum) içeren bitkisel preparatlar kullanılmamalıdır. Eş zamanlı uygulamanın darunavir, ritonavir plazma konsantrasyonlarını azaltması beklenir ve bu da, terapötik etkinin kaybına ve muhtemel direnç gelişimine yol açabilir (bkz. Bölüm
4.4 ve 4.5).
Ritonavir ile güçlendirilmiş darunavir, beraberinde kullanılan tıbbi ürüne artmış maruziyet ile sonuçlanan, CYP3A’ya atılım için yüksek derecede bağlı olan etkin maddelerin eliminasyonunu inhibe eder.
Bu nedenle, PREZISTA’nın yüksek plazma konsantrasyonlarının ciddi ve/veya yaşamı tehdit edici olaylarla ilişkilendirildiği bu tip tıbbi ürünlerle birlikte uygulanması kontrendikedir (ritonavir ile güçlendirilen darunavir için geçerlidir). Bu etkin maddeler arasında;
- Amiodaron, bepridil, dronedaron, kinidin, ranolazin
- Alfuzosin,
- Astemizol,terfenadin
- Böbrek ve/veya karaciğer bozukluğu olan hastalarda kullanıldığında kolşisin (gut ilacı) (bkz. Bölüm 4.5),
- Ergot türevleri (örneğin; dihidroergotamin, ergometrin, ergotamin, metilergonovin),
- Elbasvir/grazoprevir,
- Sisaprid,
- Lurasidon, pimozid, ketiapin, sertindol (bkz. Bölüm 4.5),
- Triazolam, ağızdan alınan midazolam (parenteral olarak alınan midazolam hakkında uyarı için, bkz. Bölüm 4.5),
- Sildenafil (pulmoner arteriyel hipertansiyon tedavisinde kullanıldığında), avanafil ,
- Simvastatin, lovastatin ve lomitapid (bkz. Bölüm 4.5),
4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri
Antiretroviral tedaviyle etkili viral supresyonun cinsel yolla bulaşma riskini önemli ölçüde azalttığı kanıtlanmışsa da, küçük bir risk göz ardı edilememektdir. Bulaşmanın önlenmesi için tedbirler ulusal kılavuzlara uygun şekilde alınmalıdır.
Virolojik cevabın düzenli olarak değerlendirilmesi önerilmektedir. Virolojik başarısızlık veya virolojik cevabın kaybı durumunda, direnç testi yapılmalıdır.
PREZISTA, her zaman farmakokinetik güçlendirici olarak düşük doz ritonavir ile birlikte ve diğer antiretroviral tıbbi ürünler ile kombine olarak oral yoldan verilmelidir (bkz. Bölüm 5.2). Dolayısıyla, PREZISTA ile tedaviye başlanmadan önce ritonavirin Kısa Ürün Bilgisi’ne başvurulmalıdır.
Bölüm 4.2’de önerilen ritonavir dozunun artırılması, darunavir konsantrasyonlarını anlamlı derecede etkilememiştir. Ritonavir dozunun değiştirilmesi önerilmemektedir.
Darunavir ağırlıklı olarak alfa-1 asit glikoproteine bağlanır. Bu protein bağlanması, bağlanma saturasyonu için konsantrasyona bağımlıdır. Bu nedenle, alfa-1 asit glikoproteine yüksek oranda bağlanan tıbbi ürünün protein yer değiştirmesi göz ardı edilemez (bkz. Bölüm 4.5).
Antiretroviral tedavi (ART) deneyimi olan hastalar - günlük tek doz:
ART deneyimi olan hastalarda PREZISTA ile günde bir kez düşük doz ritonavirin kombinasyonu bir veya birden fazla darunavir direnciyle ilişkili mutasyon gösteren (DRV-RAM) veya HIV-1 RNA>100.000 kopya/ml veya CD4+ hücre sayımı <100 hücre x 106/l olan hastalarda kullanılmamalıdır (bkz. Bölüm 4.2). >2 Nükleotid Revers Transkriptaz İnhibitörleri (NRTI) dışındaki optimize edilmiş arkaplan rejimiyle (OBR) kombinasyonlar bu popülasyonda çalışılmamıştır. B dışında HIV-1l suşları bulunan hastalar için sınırlı veri bulunmaktadır (bkz. Bölüm 5.1).
Pediatrik popülasyon:
PREZISTA’nın 3 yaşın veya 15 kg vücut ağırlığının altındaki pediatrik hastalarda kullanımı önerilmemektedir (bkz. Bölüm 4.2 ve 5.3).
Gebelik:
PREZISTA gebelikte ancak potansiyel yarar potansiyel riske ağır basıyorsa kullanılabilir. Beraberinde bir ilaç kullanan gebe hastalarda darunavir maruziyeti daha da azalabileceğinden dikkat edilmelidir (bkz. Bölüm 4.5 ve 5.2).
Yaşlılar:
PREZISTA’nın 65 yaş ve üzerindeki hastalarda kullanımına ilişkin mevcut bilgiler sınırlı olduğundan, karaciğer fonksiyonlarında azalma ve eş zamanlı başka bir hastalık ya da diğer tedavilerin çok daha sık görülme olasılığı nedeniyle, yaşlı hastalarda PREZISTA uygulamasında dikkatli davranılmalıdır (bkz. Bölüm 4.2 ve 5.2).
Ciddi cilt reaksiyonları:
Darunavir/ritonavir klinik geliştirme programı (N=3,063) sırasında, hastaların %0.4’ünde ateş ve/veya transaminaz artışının eşlik edebileceği ciddi cilt reaksiyonları bildirilmiştir. DRESS (İlaca Bağlı Döküntü ile birlikte Eozinofili ve Sistemik Semptomlar) ve Stevens-Johnson Sendromu nadiren (<%0.1) ve pazarlama sonrası deneyim sırasında toksik epidermal nekroliz ve akut jeneralize ekzantematöz püstüloz bildirilmiştir. Ciddi cilt reaksiyonu belirti veya semptomları gelişmesi halinde PREZISTA tedavisini hemen kesiniz. Bunlar, şiddetli döküntü veya ateşlenmenin eşlik ettiği döküntü, genel kırıklık, halsizlik, kas veya eklem ağrıları, içi sıvı dolu kabartılar, oral lezyonlar, konjunktivit, hepatit ve/veya eozinofiliyi içermektedir fakat bunlarla sınırlı değildir.
Döküntü, PREZISTA olmadan raltegravir veya raltegravir olmadan PREZISTA/ritonavir alan hastalara göre PREZISTA/ritonavir+raltegravir rejimi ile tedavi gören deneyimli hastalarda daha sık meydana gelmiştir (bkz. Bölüm 4.8).
Darunavir bir sülfonamid kısmı içermektedir. PREZISTA, bilinen sülfonamid alerjisi olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
Hepatotoksisite:
PREZISTA kullanımında ilaçla indüklenen hepatit (örneğin; akut hepatit, sitolitik hepatit) bildirilmiştir. Darunavir/ritonavir klinik geliştirme programı (N=3,063) sırasında, PREZISTA/ritonavir ile kombine antiretroviral tedavi gören hastaların %0.5’inde hepatit bildirilmiştir. Kronik aktif hepatit B veya C dahil önceden karaciğer fonksiyon bozukluğu bulunan hastalarda şiddetli ve potansiyel olarak ölümcül hepatik advers reaksiyonları içeren karaciğer fonksiyon anomalileri için artmış risk söz konusudur. Hepatit B veya C için eşlik eden antiviral terapi uygulanması durumunda, bu tıbbi ürünler için lütfen ilgili ürün bilgilerine bakınız.
Düşük doz ritonavir ile birlikte PREZISTA tedavisine başlanmadan önce uygun laboratuvar testleri gerçekleştirilmeli ve hastalar tedavi süresince izlenmelidir. Altta yatan kronik hepatit, siroz hastalığı bulunan hastalarda veya özellikle düşük doz ritonavir tedavisi ile birlikte uygulanan PREZISTA ön tedavisinin ilk birkaç ayı esnasında transaminaz yükselmesi olan hastalarda artan AST/ALT takibi düşünülmelidir.
Düşük doz ritonavir ile birlikte PREZISTA kullanan hastalarda yeni veya kötüleşen karaciğer fonksiyon bozukluğu (klinik açıdan anlamlı karaciğer enzimleri artışı ve/veya halsizlik, anoreksi, mide bulantısı, sarılık, koyu idrar, karaciğerde hassasiyet, hepatomegali gibi semptomlar dahil) kanıtı varsa, gecikmeden tedaviye ara verilmesi veya bırakılması düşünülmelidir.
Bir arada başka hastalıkları da olan bireyler:
Karaciğer yetmezliği:
Altta yatan ciddi karaciğer yetmezliği olan hastalarda PREZISTA’nın güvenlilik ve etkililiği değerlendirilmemiştir ve bu nedenle, PREZISTA ciddi karaciğer yetmezliği olan hastalarda kontrendikedir. Serbest darunavir plazma konsantrasyonunun yükselmesine bağlı olarak, hafif ile orta derecede karaciğer yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır (bkz. Bölüm 4.2, 4.3 ve 5.2).
Böbrek yetmezliği:
Böbrek yetmezliği olan hastalarda darunavir/ritonavir için özel önlem veya doz ayarlaması gerekmemektedir. Darunavir ve ritonavirin her ikisi de plazma proteinlerine yüksek oranda bağlandığından, bunların hemodiyaliz ya da periton diyalizi yoluyla önemli ölçüde atılması olası değildir. Bu nedenle, bu hastalarda özel önlem veya doz ayarlaması gerekmemektedir (bkz. Bölüm 4.2 ve 5.2).
Hemofili hastaları:
Proteaz inhibitörleri (PI’ları) ile tedavi edilen hemofili tip A ve B hastalarında, spontan deri hematomları ve hemartroz dahil olmak üzere kanama artışı olduğu bildirilmiştir. Bazı hastalarda ek faktör VIII verilmiştir. Bildirilen olguların yarısından fazlasında PI tedavisi sürdürülmüş ya da tedavinin bırakılmış olması durumunda tedaviye yeniden başlanmıştır. Etki mekanizması açıklanamamış olmakla birlikte, nedensel bir ilişki olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle, hemofili hastalarında kanama artışı olasılığı konusunda dikkatli davranılmalıdır.
Yağ dağılımında değişiklik ve metabolik bozukluklar:
HIV ile enfekte olan hastalarda kombine antiretroviral tedavisi vücut yağ dağılımındaki değişikliklerle (lipodistrofi) ilişkili bulunmuştur. Bu olayların uzun dönemdeki sonuçları henüz bilinmemektedir. Mekanizmaya ilişkin bilgiler tamamlanmamıştır. Viseral lipomatozis ile PI’lar ve lipoatrofi ile Nükleosid Revers Transkriptaz İnhibitör (NRTI)’leri arasında bir bağlantı olduğu hipotezi ileri sürülmüştür. Yüksek lipodistrofi riski, ileri yaş gibi bireysel faktörlerle, uzun süreli antiretroviral tedavi gibi ilaçla ilişkili faktörlerle ve eşlik eden metabolik bozukluklar ile bağlantılıdır. Klinik muayene, yağ yeniden dağılımının fiziksel belirtileri açısından yapılan değerlendirmeyi içermelidir. Açlık serum lipidleri ve kan glukozu ölçümleri dikkate alınmalıdır. Lipid bozuklukları klinik olarak uygun biçimde tedavi edilmelidir (bkz. Bölüm 4.8).
Kilo ve metabolik parametreler:
Antiretroviral tedavi süresi boyunca kilo artışı, kan lipid seviyelerinde ve glukozda artış meydana gelebilir. Bu değişiklikler hastalık kontrolünün ve yaşam tarzının bir parçası olabilir. Kilo alımı için herhangi bir tedavi ile ilişkilendirilecek güçlü bir kanıt bulunmaz iken, lipidler için bazı vakalarda tedavi etkisine dair kanıtlar vardır. Kan lipidleri ve glukoz görüntülemesi için HIV tedavi kılavuzları referans alınır. Lipid bozuklukları klinik olarak uygun tedavi edilmelidir.
Osteonekroz:
Etiyoloji multifaktöriyel kabul edilse de (kortikosteroid kullanımı, alkol tüketimi, ciddi immünosupresyon, yüksek vücut kütle indeksi dahil), osteonekroz vakaları özellikle ileri derece HIV hastalarında ve/veya uzun dönem kombineantiretroviral tedaviye (KART) maruz kalan hastalarda rapor edilmiştir. Hastaların eklem ağrısı ve acısı, eklem sertliği veya hareket etmede güçlük çekmeleri durumunda doktora başvurmaları önerilir.
İmmün rekonstitüsyon enflamatuvar sendromu:
Kombine antiretroviral tedavinin (KART) başlatılması sırasında ciddi immün yetersizliği olan HIV ile enfekte olmuş hastalarda, asemptomatik ya da rezidüel fırsatçı patojenlere karşı enflamatuvar bir reaksiyon ortaya çıkabilir ve ciddi klinik durumlara ya da semptomların ağırlaşmasına neden olabilir. Tipik olarak bu tip reaksiyonlar KART’ın başlatıldığı ilk haftalar ya da aylarda gözlenmektedir. İlgili örnekler arasında sitomegalovirüs retiniti, jeneralize ve/veya fokal mikobakteriyel enfeksiyonlar ve Pneumocystis jirovecii (Pneumocystis carinii olarak da bilinir) pnömonisi yer almaktadır. Her bir enflamatuvar belirti değerlendirilmeli ve gerekli olduğunda tedavi başlatılmalıdır. Ayrıca, herpes simpleks ve herpes zoster reaktivasyonu düşük doz ritonavirle uygulanan PREZISTA’lı klinik çalışmalarda gözlenmiştir.
İmmün reaktivasyon zemininde otoimmün bozuklukların da oluştuğu bildirilmiştir (Graves hastalığı ve otoimmün hepatit gibi); ancak bu olaylar için bildirilen ortaya çıkış süreleri daha değişkendir ve bunlar tedavi başlatıldıktan aylar sonrasında ortaya çıkabilir (bkz. Bölüm 4.8).
Tıbbi ürünlerle etkileşimler:
Çeşitli etkileşim çalışmaları önerilen darunavir dozundan daha düşük dozlarla gerçekleştirilmiştir. Bu nedenle, eş zamanlı uygulanan tıbbi ürünlerin etkileri az tahmin edilebilir ve güvenliliğin klinik olarak izlenmesi gerekebilir. Diğer tıbbi ürünlerle etkileşimler hakkında bilgi almak için Bölüm 4.5’e bakınız.
Farmakokinetik güçlendirici ve birlikte kullanılan ilaçlar
Efavirenzin günde bir kez PREZISTA ile kombinasyonu optimalin altında darunavir Cmin’e neden olabilir. Efavirenz, PREZISTA ile kombinasyon halinde kullanılırsa PREZISTA/ritonavir 600/100 mg günde iki kere rejimi kullanılmalıdır. PREZISTA 600 mg tabletleri için Kısa Ürün Bilgilerine bakınız (bkz. Bölüm 4.5).
Yaşamı tehdit eden ve ölümcül ilaç etkileşimleri CYP3A ve P-glikoprotein’in güçlü inhibitörleriyle ve kolşisin ile tedavi edilen hastalarda rapor edilmiştir (P-glikoprotein; bkz. Bölüm 4.3 ve 4.5).
PREZISTA tabletlerinde, alerjik reaksiyona neden olabilecek günbatımı sarısı FCF (E110) bulunur.
4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri
Darunavir ve ritonavir CYP3A ile metabolize edilir. CYP3A aktivitesini indükleyen tıbbi ürünlerin darunavir ve ritonavir klirensini arttırması beklenir ve bu bileşiklerin ve sonuçta da darunavirin plazma konsantrasyonlarının azalmasına yol açarak terapötik etki kaybına ve muhtemel direnç gelişimine neden olur (bkz. Bölüm 4.3 ve 4.4). Kontrendike olan CYP3A indükleyicileri rifampisin, St. John’s wort ve lopinavirdir.
Darunavir ve ritonavirin CYP3A’yı inhibe eden diğer tıbbi ürünler ile birlikte uygulanması, darunavir ve ritonavirin klirensini azaltarak darunavir ve ritonavirin plazma konsantrasyonlarında artışa yol açabilir. Güçlü CYP3A4 inhibitörleriyle birlikte uygulama önerilmez ve dikkatli olunması gerekir. Bu etkileşimler aşağıdaki tabloda gösterilmektedir (bkz. indinavir ve klotrimazol gibi azol antifungallar).
Ritonavir ile güçlendirilen darunavirden etkilenebilecek tıbbi ürünler
Darunavir ve ritonavir CYP3A, CYP2D6 ve P-gp’nin inhibitörleridir. Darunavir/ritonavirin esas olarak CYP3A ve/veya CYP2D6 ile metabolize edilen veya P-gp ile taşınan tıbbi ürünlerle birlikte uygulanması bu tip tıbbi ürünlere sistemik maruz kalımda artışa yol açabilir ve bunların kendi terapötik etkisini ve istenmeyen reaksiyonlarını arttırabilir veya süresini uzatabilir.
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan darunavir, klirens açısından CYP3A’ya büyük oranda bağlı olan ve artmış sistemik maruz kalımın ciddi ve/veya yaşamı tehdit edici olaylarla ilişkilendirilen tıbbi ürünlerle kombine edilmemelidir (dar terapötik indeks) (bkz. Bölüm 4.3).
Ritonavir ile sağlanan genel farmakokinetik güçlenme etkisi, 600 mg darunavirin tek bir dozu günde iki kez 100 mg ritonavir ile birlikte ağız yoluyla uygulandığında darunavirin sistemik maruz kalımında yaklaşık 14 katlık bir artıştır. Dolayısıyla, darunavir yalnızca bir farmakokinetik güçlendiriciyle birlikte kullanılmalıdır.
Sitokrom CYP2C9, CYP2C19 ve CYP2D6 ile metabolize edilen tıbbi ürünlerin bir karışımını kullanan bir klinik çalışma, darunavir/ritonavir varlığında CYP2D6’nın aktivitesinde inhibisyon ve CYP2C9 ve CYP2C19’un aktivitesinde artışı göstermiştir; bu etkiler düşük doz ritonavirin varlığıyla ilişkili olabilir. Darunavir ve ritonavirin esas olarak CYP2D6 ile metabolize edilen tıbbi ürünlerle (örn., flekainid, propafenon, metoprolol) birlikte uygulanması bu tıbbi ürünlerin plazma konsantrasyonlarında artışa yol açarak bunların kendi terapötik etkisini ve istenmeyen reaksiyonlarını arttırabilir veya süresini uzatabilir. Darunavir ve ritonavirin esas olarak CYP2C9 (örn., varfarin) ve CYP2C19 (örn., metadon) ile metabolize edilen tıbbi ürünlerle birlikte uygulanması bu tip tıbbi ürünlere sistemik maruz kalımda azalmaya yol açabilir ve onların terapötik etkisini azaltabilir veya süresini kısaltabilir.
CYP2C8 üzerindeki etkisi sadece in vitro koşullarda çalışılmışsa da, darunavir ve ritonavirin esas olarak CYP2C8 ile metabolize edilen tıbbi ürünlerle (örn., paklitaksel, rosiglitazon, repaglinid) birlikte uygulanması bu tip tıbbi ürünlere sistemik maruz kalımda azalmaya yol açabilir ve onların terapötik etkisini azaltabilir veya süresini kısaltabilir.
Ritonavir P-glikoprotein, OATP1B1 ve OATP1B3 taşıyıcılarını inhibe eder ve bu taşıyıcıların substratlarıyla birlikte uygulama bu bileşiklerin (örn., dabigatran eteksilat, digoksin, statinler ve bosentan) plazma konsantrasyonlarında artışla sonuçlanabilir (bkz. aşağıdaki Etkileşim tablosu).
Etkileşim tablosu
Etkileşim çalışmaları sadece yetişkinlerde gerçekleştirilmiştir.
Etkileşim çalışmalarının bazıları (aşağıdaki tabloda # işareti ile gösteriliyor), önerilen darunavir dozlarından daha düşük dozlar ya da farklı bir doz uygulama rejimiyle yürütülmüştür (bkz. Bölüm 4.2 Pozoloji). Bu nedenle birlikte uygulanan tıbbi ürünler üzerindeki etkiler, olduğundan daha az gösterilmiş olabilir ve ilacın güvenliliğine yönelik klinik izlem yapılması endike olabilir.
Darunavir/ritonavir ile antiretroviral ve non-antiretroviral tıbbi ürünler arasındaki etkileşimler aşağıdaki tabloda listelenmiştir. Henüz belirlenmemiş olan etkileşimler “HB” şeklinde verilmektedir. Her farmakokinetik parametrenin yanında bulunan okun yönü, geometrik ortalama oranın %90 güven aralığına dayanmaktadır ve %80-125 aralığının içinde (↔), altında (↓) ya da üzerinde (↑) anlamındadır.
Aşağıdaki tabloda, tavsiyeler farklı olduğunda farmakokinetik güçlendirici spesifik olarak belirtilmektedir.
DİĞER TIBBİ ÜRÜNLERLE ETKİLEŞİMLER VE DOZ ÖNERİLERİ
Terapötik alana göre tıbbi ürünler
Etkileşim
G e ometrik ortalama değerinde değişim (%)
Birlikte uygulamaya yönelik
tavsiyeler
HIV ANTİRETROVİRALLERİ
İntegraz zincir transfer inhibitörleri
Dolutegravir
dolutegravir EAA ↓ %22 dolutegravir C24saat ↓%38 dolutegravir Cmaks ↓ %11 darunavir ↔*
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ve dolutegravir doz ayarlaması yapılmaksızın kullanılabilir.
* Geçmişteki farmakokinetik verilerle çalışmalar arası karşılaştırmalar yapılarak
Raltegravir
Bazı klinik çalışmalarda raltegravirin darunavir plazma konsantrasyonlarında küçük bir azalmaya yol açabileceği izlenimi oluşmuştur.
Mevcut veriler temelinde raltegravirin darunavir plazma konsantrasyonları üzerindeki etkisinin klinik önem taşımadığı gözükmektedir. Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ve raltegravir doz ayarlaması yapılmaksızın kullanılabilir.
Nükleosid/nükleotid revers transkriptaz inhibitörleri (NRTI’lar)
Didanosin
Günde bir kez 400 mg
Didanosin EAA ↓ %9
Didanosin Cmin HB
Didanosin Cmaks ↓ %16
Darunavir EAA ↔
Darunavir Cmin ↔
Darunavir Cmaks ↔
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ve didanosin doz ayarlaması yapılmaksızın kullanılabilir.
Didanosinin aç karnına alınması gereklidir; dolayısıyla, yemeklerle birlikte alınan düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan
PREZISTA’dan 1 saat önce ya da 2 saat sonra alınmalıdır.
Tenofovir disoproksil
Günde bir kez 245 mg
Tenofovir EAA ↑ %22
Tenofovir Cmin ↑ %37
Tenofovir Cmaks ↑ %24
#Darunavir EAA ↑ %21
#Darunavir Cmin ↑ %24
#Darunavir Cmaks ↑ %16 (↑ tenofovir, renal tübüllerdeki MDR-1 transportu üzerindeki etkiden
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA tenofovir disoproksil ile kombine edildiğinde, özellikle altta yatan sistemik ya da renal bozukluğu olan hastalarda veya nefrotoksik ajanlar almakta olan hastalarda böbrek fonksiyonlarının izlenmesi endike olabilir.
dolayıdır)
Emtrisitabin/tenofovir
alafenamid
Tenofovir alafenamid ↔
Tenofovir ↑
PREZISTA + düşük doz ritonavir ile kombine kullanımda emtrisitabin/tenofovir alafenamid için önerilen doz, günde bir kez 200/10 mg’dır.
Abakavir
Emtrisitabin
Lamivudin
Stavudin
Zidovudin
Çalışma yapılmamıştır. Primer olarak renal yolla atılan diğer NRTI’ların (zidovudin, emtrisitabin, stavudin, lamivudin) atılım yollarının farklı olmasına ve abakavir metabolizmasında CYP450’nin aracılık etmemesine dayanarak, bu tıbbi bileşikler ile düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA arasında herhangi bir etkileşim beklenmemektedir.
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA, bu NRTI’lar ile doz ayarlaması yapılmaksızın kullanılabilir.
Non-nükleosid/nükleotid revers transkriptaz inhibitörleri (NNRTI’lar)
Efavirenz
Günde bir kez 600 mg
Efavirenz EAA ↑ %21 Efavirenz Cmin ↑ %17 Efavirenz Cmaks ↑ %15 #Darunavir EAA ↓ %13 #Darunavir Cmin ↓ %31 #Darunavir Cmaks ↓ %15 (↑ Efavirenz, CYP3A inhibisyonu nedeniyle)
(↓ Darunavir, CYP3A indüksiyonu nedeniyle)
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA efavirenz ile kombinasyon şeklinde verildiğinde, efavirenz maruziyetinde artışa bağlı merkez sinir sistemi toksisitesine yönelik klinik izleme yapılması endike olabilir.
Günde bir kez PREZISTA/ritonavir 800/100 mg ile kombinasyon halinde efavirenz, optimalin altında
darunavir Cmin konsantrasyonlarıyla sonuçlanabilir. Eğer efavirenz PREZISTA/ritonavir ile kombinasyon şeklinde kullanılacak ise, günde iki kez PREZISTA/ritonavir 600/100 mg doz rejimi kullanılmalıdır (bkz. Bölüm 4.4).
Etravirin
Günde iki kez 100 mg
Etravirin EAA ↓ %37
Etravirin Cmin ↓ %49
Etravirin Cmaks ↓ %32
Darunavir EAA ↑ %15 Darunavir Cmin ↔ Darunavir Cmaks ↔
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ve günde iki kez 200 mg etravirin doz ayarlaması yapılmaksızın kullanılabilir.
Nevirapin
Günde iki kez 200 mg
Nevirapin EAA ↑ %27
Nevirapin Cmin ↑ %47 Nevirapin Cmaks ↑ %18 #Darunavir konsantrasyonları önceden edinilmiş verilerle uyumluydu.
(↑ Nevirapin, CYP3A inhibisyonu nedeniyle)
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ve nevirapin doz ayarlaması yapılmaksızın kullanılabilir.
Rilpivirin
Günde bir kez 150 mg
Rilpivirin EAA ↑ %130
Rilpivirin Cmin ↑ %178
Rilpivirin Cmaks ↑ %79
Darunavir EAA ↔
Darunavir Cmin ↓ %11
Darunavir Cmaks ↔
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ve rilpivirin doz ayarlaması yapılmaksızın kullanılabilir.
HIV Proteaz inhibitörleri (PI)- birlikte ek düşük doz ritonavir uygulaması olmaksızın†
Atazanavir
Günde bir kez 300 mg
Atazanavir EAA ↔
Atazanavir Cmin ↑ %52
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ve
Atazanavir Cmaks ↓ %11 #Darunavir EAA ↔ #Darunavir Cmin ↔ #Darunavir Cmaks ↔
Atazanavir: Atazanavir/ritonavir (günde bir kez 300/100 mg) ve darunavir/ritonavir (günde iki kez 400/100 mg) ile kombinasyon halinde atazanavir (günde bir kez 300 mg) karşılaştırması.
Darunavir: Darunavir /ritonavir (günde iki kez 400/100 mg) ve darunavir/ritonavir (günde iki kez 400/100 mg) ile kombinasyon halinde atazanavir (günde bir kez 300 mg) karşılaştırması.
atazanavir doz ayarlaması yapılmaksızın kullanılabilir.
İndinavir
Günde iki kez 800 mg
İndinavir EAA ↑ %23 İndinavir Cmin ↑ %125 İndinavir Cmaks ↔ #Darunavir EAA ↑ %24 #Darunavir Cmin ↑ %44 #Darunavir Cmaks ↑ %11 İndinavir: İndinavir/ritonavir (günde iki kez 800/100 mg) ve
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile kombine olarak kullanıldığında intolerans gelişmesi halinde, indinavir dozunun günde iki kez 800 mg’dan günde iki kez 600 mg’a düşürülmesi gerekebilir.
indinavir/darunavir/ritonavir (günde iki kez 800/400/100 mg) karşılaştırması.
Darunavir: Darunavir /ritonavir (günde iki kez 400/100 mg) ve darunavir/ritonavir 400/100 mg ile kombinasyon halinde indinavir (günde iki kez 800 mg) karşılaştırması.
Sakinavir
Günde iki kez 1.000 mg
#Darunavir EAA ↓ %26 #Darunavir Cmin ↓ %42
#Darunavir Cmaks ↓ %17
Sakinavir EAA ↓ %6 Sakinavir Cmin ↓ %18 Sakinavir Cmaks ↓ %6
Sakinavir: Sakinavir/ritonavir (günde iki kez 1.000/100 mg) ve sakinavir/darunavir/ritonavir (günde iki kez 1.000/400/100 mg) karşılaştırması.
Darunavir: Darunavir /ritonavir (günde iki kez 400/100 mg) ve darunavir/ritonavir 400/100 mg ile kombinasyon halinde sakinavir (günde iki kez
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile sakinavirin kombine edilmesi önerilmemektedir.
1.000 mg) karşılaştırması.
HIV Proteaz inhibitörleri (PI) - düşük doz ritonavir uygulamasıyla birlikte†
Lopinavir/ritonavir
Günde iki kez 400/100 mg
Lopinavir/ritonavir
Günde iki kez 533/133.3 mg
Lopinavir EAA ↑ %9
Lopinavir Cmin ↑ %23
Lopinavir Cmaks ↓ %2 Darunavir EAA ↓ %38‡
Darunavir Cmin ↓ %51‡
Darunavir Cmaks ↓ %21‡
Lopinavir EAA ↔
Lopinavir Cmin ↑ %13
Lopinavir Cmaks ↑ %11
Darunavir EAA ↓ %41
Darunavir Cmin ↓ %55
Darunavir Cmaks ↓ %21
‡ Doza göre normalize edilmemiş değerler temelinde.
Darunavir maruziyetinde (EAA) %40’lık azalma nedeniyle, kombinasyon için uygun dozlar belirlenmemiştir. Bu nedenle, düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile kombinasyon ürünü lopinavir/ritonavir kullanımı kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3).
CCR5 ANTAGONİSTİ
Maravirok
Günde iki kez 150 mg
Maravirok EAA ↑ %305 Maravirok Cmin HB Maravirok Cmaks ↑ %129 Darunavir ve ritonavir konsantrasyonları önceden edinilmiş verilerle uyumluydu.
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile kombine olarak kullanıldığında, maravirok dozu günde iki kez 150 mg olmalıdır.
α1-ADRENORESEPTÖR ANTAGONİSTİ
Alfuzosin
Teorik varsayımlara
dayandırılarak, PREZISTA’nın alfuzosin
plazma konsantrasyonlarını
artırması beklenir (CYP3A inhibisyonu).
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ve
alfuzosinin birlikte uygulanması kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3).
ANESTEZİK
Alfentanil
Çalışılmamıştır. Alfentanil
metabolizması CYP3A
aracılığında gerçekleşir ve bu nedenle düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan
PREZISTA ile inhibe
olabilir.
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile eş
zamanlı kullanım alfentanil
dozunun azaltılmasını gerektirebilir ve gecikmiş veya uzamış solunum sıkıntısı riskleri yönünden takip gerektirir.
ANTİANGİNA/ANTİARİTMİK
Disopiramid
Flekainid
Lidokain (sistemik)
Meksiletin
Propafenon
Çalışılmamıştır. Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA’nın antiaritmiklerin plazma konsantrasyonlarını arttırması beklenir (CYP3A ve/veya CYP2D6 inhibisyonu).
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile birlikte uygulandığında dikkatli olunması ve bu antiaritmiklerin terapötik konsantrasyonunun izlenmesi (eğer mevcutsa) önerilir.
Amiodaron
Bepridil
Dronedaron
Kinidin
Ranolazin
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile amiodaron, bepridil, dronedaron, kinidin veya ranolazinin birlikte kullanımı kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3).
Digoksin
Tek doz 0.4 mg
Digoksin EAA ↑ %61
Digoksin Cmin HB
Digoksin Cmaks ↑ %29
(↑ digoksin, olası bir P-gp inhibisyonu nedeniyle)
Digoksinin dar bir terapötik indekse sahip olması nedeniyle, düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA tedavisi alan hastalara digoksin verilmesi durumunda, başlangıçta mümkün olan en düşük digoksin dozunun reçetelenmesi
önerilmektedir. Hastanın bütünsel klinik durumu değerlendirilmeli ve digoksin dozu, istenilen klinik etkiye ulaşıncaya kadar, dikkatle titre edilmelidir.
ANTİBİYOTİK
Klaritromisin
Günde iki kez 500 mg
Klaritromisin EAA ↑ %57 Klaritromisin Cmin ↑ %174 Klaritromisin Cmaks ↑ %26 #Darunavir EAA ↓ %13 #Darunavir Cmin ↑ %1 #Darunavir Cmaks ↓ %17
PREZISTA/ritonavir ile kombine edildiğinde 14-OH-klaritromisin konsantrasyonları saptanamaz durumdaydı. (↑ klaritromisin, CYP3A inhibisyonu ve olası bir P-gp inhibisyonu nedeniyle)
Klaritromisin, düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile kombine olarak kullanıldığında dikkatli olunmalıdır.
Böbrek yetmezliği olan hastalarda, önerilen doz için klaritromisinin Kısa Ürün Bilgisi’ne başvurulmalıdır
ANTİKOAGÜLANLAR
Apiksaban
Edoksaban
Rivaroksaban
Çalışılmamıştır. Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile bu antikoagülanların birlikte uygulanması antikoagülanın konsantrasyonlarını arttırabilir, bu da kanama riskinin artmasına neden olabilir.
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile bu antikoagülanların birlikte kullanımı önerilmemektedir.
(CYP3A ve/veya P-gp inhibisyonu)
Dabigatran
Tikagrelor
Çalışılmamıştır.
Güçlendirilmiş PREZISTA ile birlikte uygulama, dabigatran veya tikagrelor maruziyetinde önemli bir artışa yol açabilir.
Güçlendirilmiş PREZISTA’nın dabigatran veya tikagrelor ile birlikte uygulanması kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3).
CYP inhibisyonu veya indüksiyonundan etkilenmeyen diğer antitrombotiklerin (örn., prasugrel) kullanılması önerilir.
Varfarin
Çalışma yapılmamıştır. Darunavir/düşük doz ritonavir ile birlikte uygulandığında, varfarin konsantrasyonları etkilenebilir.
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile varfarin kombine edildiğinde, uluslararası normalize oranın (INR) izlenmesi önerilmektedir.
ANTİKONVÜLSANLAR
Fenobarbital
Fenitoin
Çalışma yapılmamıştır. Fenobarbital ve fenitoinin darunavirin ve farmakogüçlendiricisinin plazma konstantrasyonlarını azaltması beklenmektedir (CYP450 enzimlerinin indüksiyonu).
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile bu ürünler kombinasyon şeklinde kullanılmamalıdır.
Karbamazepin
Günde iki kez 200 mg
Karbamazepin EAA ↑ %45
Karbamazepin Cmin ↑ %54
Karbamazepin Cmaks ↑ %43
Darunavir EAA ↔
Darunavir Cmin ↓ %15
Darunavir Cmaks ↔
PREZISTA/ ritonavir için doz ayarlaması önerilmemektedir.
PREZISTA/ ritonavir ile karbamazepini kombine etme ihtiyacı varsa, hastalar karbamazepine bağlı potansiyel
advers olaylar yönüyle izlenmelidir. Karbamazepin konsantrasyonları izlenmeli ve uygun bir yanıt alma amacıyla dozu titre edilmelidir. Edinilen bulgular temelinde, PREZISTA/ ritonavir varlığında, karbamazepin dozunun %25 ile %50 arasında azaltılması gerekebilir.
Klonazepam
Çalışılmamıştır.
Güçlendirilmiş PREZISTA’nın klonazepam ile birlikte uygulanması, klonazepam konsantrasyonlarını artırabilir. (CYP3A inhibisyonu)
Düşük doz ritonavir ile güçlendirilmiş PREZISTA’nın klonazepam ile birlikte uygulanması sırasında klinik izlem önerilir.
ANTİDEPRESANLAR
Paroksetin
Günde bir kez 20 mg
Sertralin
Günde bir kez 50 mg
Paroksetin EAA ↓ %39
Paroksetin Cmin ↓ %37 Paroksetin Cmaks ↓ %36 #darunavir AUC ↔ #darunavir Cmin ↔ #darunavir Cmaks ↔
Sertralin EAA ↓ %49
Sertralin Cmin ↓ %49
Sertralin Cmaks ↓ %44 #darunavir EAA ↔ #darunavir Cmin ↓ %6 #darunavir Cmaks ↔
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan
PREZISTA ile bu
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile birlikte antidepresanlar uygulanırsa,
önerilen yaklaşım, antidepresan
yanıtının klinik değerlendirmesine dayalı olarak antidepresan ilacın dozunda titrasyon yapılmasıdır.
Ayrıca, bu antidepresanların stabil bir dozunu almakta olan ve düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA tedavisine başlayan hastalar antidepresan yanıtı
yönünden izlenmelidir.
Amitriptilin
Desipramin
İmipramin
Nortriptilin
Trazodon
antidepresanların eş zamanlı kullanımı antidepresanın
plazma konsantrasyonlarını
yükseltebilir.
(CYP2D6 ve/veya CYP3A inhibisyonu)
Bu antidepresanlar ile birlikte düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA
uygulanırken klinik takip önerilir ve antidepresan dozunda ayarlama gerekebilir.
ANTİDİYABETİKLER
Metformin
Çalışma yapılmamıştır.
ritonavirle birlikte uygulanan
PREZISTA için doz ayarlaması gerekli değildir
ANTİFUNGALLER
Vorikonazol
Çalışma yapılmamıştır. Ritonavir, plazma vorikonazol konsantrasyonlarını azaltabilir (ritonavir ile CYP450 enzimlerinin indüksiyonu).
Yarar/risk oranı değerlendirmesi vorikonazol kullanımını doğrulamadığı sürece, düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile vorikonazol kombine edilmemelidir.
Flukonazol
İsavukonazol
İtrakonazol
Posakonazol
Çalışılmamıştır. PREZISTA, antifungal plazma konsantrasyonlarını ve posakonazol, isavukonazol, itrakonazol veya flukonazol da darunavir konsantrasyonlarını artırabilir.
(CYP3A ve/ve P-gp
Dikkatli olunması ve klinik izlem uygulanması önerilir. Birlikte uygulama gerektiğinde ise, günlük itrakonazol dozu 200 mg’ı geçmemelidir.
Klotrimazol
inhibisyonu)
Klotrimazol ile düşük doz ritonavirle güçlendirilmiş darunavirin
eş zamanlı sistemik kullanımı, darunavirin ve/veya klotrimazolün plazma konsantrasyonlarını artırabilir. Darunavir
EAA24s ↑ %33 (popülasyon farmakokinetik modeline göre).
ANTİGUT İLAÇLAR
Kolşisin
Çalışma yapılmamıştır. Kolşisin ile birlikte düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA kullanımı, kolşisin maruziyetini arttırabilir. (CYP3A ve/veya P-glikoprotein inhibisyonu)
Eğer düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA tedavisi gerekirse, böbrek ve karaciğer fonksiyonları normal olan hastalarda kolşisin dozunun azaltılması, ya da kolşisin tedavisine ara verilmesi tavsiye edilmektedir. Böbrek ya da karaciğer fonksiyonları yetersiz olan hastalarda, düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile birlikte kolşisin kullanımı kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3 ve 4.4).
ANTİMALARYALLER
Artemeter/Lumefantrin 80/480 mg, 0, 8, 24, 36,
Artemeter EAA ↓ %16
Artemeter Cmin ↔
PREZISTA ve
artemeter/lumefantrin
48 ve 60. saatlerde 6 doz
Artemeter Cmaks ↓ %18 Dihidroartemisinin EAA ↓%18
Dihidroartemisinin Cmin ↔ Dihidroartemisinin Cmaks ↓ 18 Lumefantrin EAA ↑ %175 Lumefantrin Cmin ↑ %126 Lumefantrin Cmaks ↑ %65 Darunavir EAA ↔ Darunavir Cmin ↓ %13 Darunavir Cmaks ↔
kombinasyonu doz ayarlamaları yapılmaksızın kullanılabilir; ancak, lumefantrin maruziyetindeki artış nedeniyle kombinasyon dikkatle kullanılmalıdır.
ANTİMİKOBAKTERİYELLER
Rifampisin
Rifapentin
Çalışma yapılmamıştır. Rifampisin ve rifapentin güçlü CYP3A indükleyicileridir ve diğer proteaz inhibitörlerinin konsantrasyonlarında, virolojik başarısızlık ve direnç gelişimiyle sonuçlanabilecek, büyük ölçüde düşmelere yol açtıkları gösterilmiştir (CYP450 enzim indüksiyonu). Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan diğer proteaz inhibitörlerinin dozunu arttırarak, azalan sistemik maruziyetin üstesinden gelinmeye çalışılırken,
Rifampisin ve düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA kombinasyonu kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3).
Rifapentin ile düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA kombinasyonu önerilmez.
rifampisin ile yüksek sıklıkta karaciğer reaksiyonları gözlenmiştir.
Rifabutin
Gün aşırı bir kez 150
mg
Rifabutin EAA** ↑ %55 Rifabutin Cmin** ↑ HB
Rifabutin Cmaks** ↔ Darunavir EAA ↑ %53 Darunavir Cmin ↑ %68 Darunavir Cmaks ↑ %39 **aktif rifabutin bileşiklerinin toplamı (ana ilaç + 25-O-dezasetil metaboliti)
Etkileşim çalışmasında, tek başına günde bir kez 300 mg rifabutin ile gün aşırı bir kez 150 mg rifabutin tedavisi ile PREZISTA/ritonavir (günde iki kez 600/100 mg) kombinasyonu arasında kıyaslanabilir bir günlük sistemik rifabutin maruziyeti bulunduğu ve aktif metabolit 25-O-dezasetil rifabutinin günlük maruziyetinde 10 kat civarında artış olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, aktif rifabutin bileşikleri toplamının (ana ilaç + 25-O-dezasetil metaboliti) EAA değeri 1.6 kat artarken, Cmaks
Rifabutin ile PREZİSTA ritonavir kombinasyonunun birlikte verildiği hastalarda, olağan rifabutin dozajı olan 300 mg/gün’ün %75 oranında düşürülmesi (yani, gün aşırı bir kez 150 mg rifabutin) ve rifabutine bağlı advers olaylara yönelik izlemenin arttırılması gereklidir. Güvenliliğe ilişkin sorunlar ortaya çıktığında, rifabutin doz uygulama aralığında ikinci bir uzatma ve/veya rifabutin düzeylerinin izlenmesi gündeme getirilmelidir.
HIV ile enfekte hastalarda uygun tüberküloz tedavisi konusundaki resmi kılavuzlar dikkate alınmalıdır.
PREZISTA/ritonavir’in güvenlilik profili temelinde, rifabutin varlığında darunavir maruziyetindeki artış, PREZISTA/ritonavir dozunda ayarlama yapılmasını gerektirmemektedir.
Farmakokinetik modelleme verileri temelinde, %75’lik doz azaltımı, 300 mg/gün’ün dışında dozlarda rifabutin almakta olan hastalar için
kıyaslanabilir düzeyde kalmıştır.
Günde bir kez 150 mg referans dozuyla kıyaslama verisi bulunmamaktadır.
(Rifabutin, CYP3A’nın indükleyicisi ve substratıdır). Rifabutin (gün aşırı bir kez 150 mg), PREZISTA 100 mg ritonavir ile birlikte uygulandığında sistemik darunavir maruziyetinde artış gözlenmiştir.
de geçerlidir.
ANTİNEOPLASTİKLER
Dasatinib
Nilotinib
Vinblastin
Vinkristin
Everolimus
Çalışılmamıştır. Düşük doz ritonavir ile birlikte
uygulanan PREZISTA’nın bu antineoplastiklerin plazma
konsantrasyonlarını arttırması beklenmektedir.
(CYP3A inhibisyonu)
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile birlikte uygulandıklarında bu tıbbi ürünlerin konsantrasyonları artabilir ve bu ajanlarla sıklıkla ilişkili istenmeyen olay potansiyelinde artış ortaya çıkabilir.
Bu antineoplastik ajanlardan biri ile düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA kombine edilirken dikkatli olunmalıdır.
Everolimus ile düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan
PREZISTA’nın eş zamanlı
kullanımı önerilmez.
ANTİPSİKOTİKLER/NÖROLEPTİKLER
Ketiapin
Çalışılmamıştır. Düşük doz ritonavir ile birlikte
uygulanan PREZISTA’nın bu antipsikotiğin konsantrasyonlarını arttırması beklenmektedir.
(CYP3A inhibisyonu)
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA’nın ketiapin ile birlikte uygulanması
kontrendikedir. Çünkü eş zamanlı uygulama ketiapinle ilişkili
toksisiteyi arttırabilir. Ketiapin
konsantrasyonlarında artış komaya neden olabilir (bkz. Bölüm 4.3).
Perfenazin
Risperidon
Tioridazin
Lurasidon
Pimozid
Sertindol
Çalışılmamıştır. Düşük doz ritonavir ile birlikte
uygulanan PREZISTA’nın
bu antipsikotiklerin plazma konsantrasyonlarını arttırması beklenmektedir.
(CYP3A, CYP2D6 ve/veya P-gp inhibisyonu)
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile birlikte uygulandıklarında bu ilaçların
dozunda azaltma gerekebilir.
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA’nın
lurasidon, pimozid veya sertindol ile eş zamanlı uygulanması
kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3).
BETA-BLOKERLER
Karvedilol
Metoprolol
Timolol
Çalışılmamıştır. Düşük doz ritonavir ile birlikte
uygulanan PREZISTA’nın bu beta-blokerlerin plazma
konsantrasyonlarını arttırması beklenmektedir.
(CYP2D6 inhibisyonu)
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile beta-blokerler birlikte uygulanırken
klinik takip önerilir. Beta-blokerin daha düşük bir dozu
düşünülmelidir.
KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ
Amlodipin
Diltiazem
Çalışma yapılmamıştır. Düşük doz ritonavir ile
Bu ilaçlar düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile
Felodipin
Nikardipin
Nifedipin
Verapamil
birlikte uygulanan PREZISTA’nın kalsiyum kanal blokerlerinin plazma konsantrasyonlarını arttırması beklenebilir.
(CYP3A ve/veya CYP2D6 inhibisyonu)
birlikte uygulandığında terapötik ve advers etkilerin klinik olarak izlenmesi önerilmektedir.
KORTİKOSTEROİDLER
Öncelikli olarak CYP3A ile metabolize olan kortikosteroidler (betametazon, budesonid, flutikazon, mometazon, prednizon, triamsinolon dahil olmak üzere)
Flutikazon: Sağlıklı kişilerde, 7 gün süreyle günde iki kez 100 mg ritonavir kapsülün 50 mcg intranazal flutikazon propiyonat (günde 4 kez) ile birlikte uygulandığı bir klinik çalışmada, plazma flutikazon propiyonat konsantrasyonları anlamlı ölçüde yükselirken, intrinsik kortizol düzeyleri yaklaşık %86 (%90 GA %82-89) oranında azalmıştır. Flutikazon inhale edildiğinde daha büyük etkiler beklenebilir. Ritonavir ve inhale ya da intranazal uygulamalı flutikazon almakta olan hastalarda, Cushing sendromu ve adrenal supresyon dahil, sistemik kortikosteroid etkiler bildirilmiştir. Yüksek sistemik flutikazon
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ve CYP3A tarafından metabolize edilen kortikosteroidlerin (örn: flutikazon propiyonat ve ya diğer inhale ya da nazal kortikosterodiler) birlikte kullanımı, Cushing sendromu ve adrenal supresyon gibi sistemik kortikosteroid etkilerin gelişme riskini artırabilir.
Hasta için potansiyel yarar, riske ağır basmadığı sürece CYP3A ile metabolize edilen kortikosteroidlerin birlikte kullanımı önerilmez. Bu tip hastalar sistemik kortikosteroid etkiler için izlenmelidir.
Özellikle uzun süreli kullanım için, CYP3A metabolizmasına daha az bağımlı olan alternatif kortikosterodilerin (örn. İntranazal veya inhale kullanım için beklometazon) kullanımı
maruziyetinin plazma ritonavir düzeyleri üzerindeki etkisi bilinmemektedir.
Diğer kortikosteroidler: etkileşim çalışılmamıştır. Bu tıbbi ürünlerin plazma konsantrasyonları düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile uygulandığında,düşük serum kortizol konsantrasyonları ile sonuçlanacak şekilde artabilir.
değerlendirilmelidir.
Deksametazon
(sistemik)
Çalışma yapılmamıştır.
Deksametazon plazma darunavir konsantrasyonlarını azaltabilir (CYP3A indüksiyonu).
Sistemik deksametazon düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile kombine edildiğinde, dikkatle kullanılmalıdır.
ENDOTELİN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ
Bosentan
Çalışma yapılmamıştır. Bosentanın güçlendirilmiş PREZISTA ile birlikte kullanılması plazma bosentan konsantrasyonlarını arttırabilir. Bosentanın darunavir ve/veya onun farmakokinetik güçlendiricisinin plazma konsantrasyonlarını azaltması beklenir.
PREZISTA ve düşük doz ritonavir ile birlikte uygulandığında, hastanın bosentana karşı toleransı izlenmelidir.
(CYP3A indüksiyonu)
HEPATİT C VİRÜSÜNE (HCV) DİREKT ETKİLİ ANTİVİRALLER
NS3-4A proteaz inhibitörleri
Elbasvir/grazoprevir
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA grazoprevire maruziyeti artırabilir (CYP3A ve OATP1B inhibisyonu)
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ve elbasvir/grazoprevir’in birlikte kullanımı kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3).
Boseprevir
Günde üç kez 800 mg
Boseprevir EAA ↓ %32
Boseprevir Cmin ↓ %35
Boseprevir Cmaks ↓ %25
Darunavir EAA ↓ %44
Darunavir Cmin ↓ %59
Darunavir Cmaks ↓ %36
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA’nın boseprevir ile birlikte uygulanması önerilmemektedir.
Glesaprevir/pibrentasvir
Teorik değerlendirmelere göre,
güçlendirilmiş PREZISTA glesaprevir ve pibrentasvir maruziyetini artırabilir.
(P-gp, BCRP ve/veya OATP1B1/3 inhibisyonu)
Güçlendirilmiş PREZISTA’nın glesaprevir/pibrentasvir ile birlikte uygulanması önerilmez.
Simeprevir
Simeprevir EAA ↑ %159 Simeprevir Cmin ↑ % 358 Simeprevir Cmaks ↑ %79 Darunavir EAA ↑ %18 Darunavir Cmin ↑ %31 Darunavir Cmaks ↔
Bu etkileşim çalışmasında simeprevir dozu
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA’nın simeprevir ile birlikte uygulanması önerilmemektedir.
darunavir/ritonavir ile kombine halde birlikte uygulandığında 50 mg ve tek başına simeprevir tedavi grubunda 150 mg’ydi.
BİTKİSEL ÜRÜNLER
St. John bitkisi (Hypericum perforatum)
Çalışma yapılmamıştır. St. John bitkisinin darunavir veya onun farmakokinetik güçlendiricisinin plazma konsantrasyonlarını azaltması beklenmektedir. (CYP450 indüksiyonu)
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA, St. John bitkisi (Hypericum perforatum) içeren ürünler ile birlikte kullanılmamalıdır (bkz. Bölüm 4.3). Eğer hasta halen St. John bitkisi almakta ise, bu ilaç kesilmeli ve mümkünse viral düzeyler kontrol edilmelidir. Darunavir maruziyeti (ve aynı zamanda ritonavir maruziyeti), St. John bitkisinin kesilmesiyle artabilir. Bu indükleyici etki, St. John bitkisiyle tedavi kesildikten sonra en az 2 hafta süreyle devam edebilir.
HMG KO-A REDÜKTAZ İNHİBİTÖRLERİ
Lovastatin
Simvastatin
Çalışma yapılmamıştır. Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile birlikte uygulandığında, lovastatin ve simvastatinin önemli ölçüde yükselmiş plazma konsantrasyonlarına sahip olması beklenmektedir.
Artmış plazma lovastatin ya da simvastatin konsantrasyonları, rabdomiyoliz dahil olmak üzere miyopatiye yol açabilir. Lovastatin ve simvastatinin düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile birlikte kullanılması bu nedenle kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3).
(CYP3A inhibisyonu)
Atorvastatin
Günde bir kez 10 mg
Atorvastatin EAA ↑ 3-4 kat
Atorvastatin Cmin ↑ ≈ 5.5-10 kat
Atorvastatin Cmaks ↑ ≈ 2 kat #darunavir/ritonavir
Atorvastatinin düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile birlikte uygulanması istenildiğinde, günde bir kez 10 mg atorvastatin dozuyla başlanması önerilmektedir. Klinik yanıta göre, atorvastatin dozu basamaklı olarak arttırılablir.
Pravastatin
Tek doz 40 mg
Pravastatin EAA ↑ %81¶ Pravastatin Cmin HB Pravastatin Cmaks ↑ %63 ¶ Olguların sınırlı bir alt-grubunda beş kata kadar artış görülmüştür.
Pravastatinin düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile birlikte uygulanması gerekli olduğunda, mümkün olan en düşük pravastatin dozuyla başlanması ve güvenlilik izlemesi yapılırken, istenilen klinik etki elde edilinceye kadar titre edilmesi önerilmektedir.
Rosuvastatin
Günde bir kez 10 mg
Rosuvastatin EAA ↑ %48‖ Rosuvastatin Cmaks ↑ %144‖ ║darunavir/ritonavir ile yayımlanan verilere dayanır
Rosuvastatinin düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile birlikte uygulanması gerekli olduğunda, mümkün olan en düşük rosuvastatin dozuyla başlanması ve güvenlik izlemesi yapılırken, istenilen klinik etki elde edilinceye kadar titre edilmesi önerilmektedir.
DİĞER LİPİD DEĞİŞTİREN AJANLAR
Lomitapid
Teorik değerlendirmelere göre, güçlendirilmiş PREZISTA’nın lomitapid maruziyetini artırması beklenir.
Birlikte uygulama kontrendikedir
(bkz. Bölüm 4.3)
(CYP3A inhibisyonu)
H2-RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ
Ranitidin
Günde iki kez 150 mg
# Darunavir EAA ↔
# Darunavir Cmin ↔
# Darunavir Cmaks ↔
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ve H2-reseptör antagonistleri doz ayarlaması yapılmaksızın birlikte kullanılabilir.
İMMÜNOSUPRESANLAR
Siklosporin
Sirolimus
Takrolimus
Everolimus
Çalışma yapılmamıştır. Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile birlikte uygulandığında, bu immünosupresanlara maruziyet artacaktır. (CYP3A inhibisyonu)
Birlikte uygulama gerçekleştiğinde, immünosupresif ajana yönelik terapötik ilaç izlemesi yapılmalıdır.
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile everolimusun eş zamanlı kullanımı önerilmemektedir.
İNHALE BETA AGONİSTLER
Salmeterol
Çalışma yapılmamıştır. Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan darunavir ile birlikte salmeterol uygulaması, salmeterol plazma konsantrasyonlarını arttırabilir.
Salmeterolün düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile birlikte kullanılması önerilmemektedir. Bu kombinasyon, salmeterol ile kardiyovasküler advers olay riskinde artış ile sonuçlanabilir (örn. QT uzaması, çarpıntılar ve sinüs taşikardisi).
NARKOTİK ANALJEZİKLER / OPİOİD BAĞIMLILIĞI TEDAVİSİ
Metadon
Günde bir kez 55 mg ile
R(-) metadon EAA ↓ %16
R(-) metadon Cmin ↓ %15
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile birlikte
150 mg arasında değişen bireysel dozlar
R(-) metadon Cmaks ↓ %24
uygulama başlatılırken, metadon dozajında ayarlama gerekmez. Ancak, birlikte uygulama uzun bir dönem sürdüğünde, ritonavir tarafından metabolizma indüksiyonu nedeniyle, metadon dozunun arttırılması gerekli olabilir. Bu nedenle klinik izleme önerilmektedir, çünkü bazı hastalarda idame tedavisinde ayarlama yapılması gerekli olabilmektedir.
Buprenorfin/nalokson
Günde bir kez 8/2 mg – 16/4 mg
Buprenorfin EAA ↓ %11
Buprenorfin Cmin ↔
Buprenorfin Cmaks ↓ %8
Norbuprenorfin EAA ↑ %46
Norbuprenorfin Cmin ↑ %71
Norbuprenorfin Cmaks ↑ %36
Nalokson EAA ↔
Nalokson Cmin HB
Nalokson Cmaks ↔
Norbuprenorfin farmakokinetik parametrelerindeki yükselmenin klinik önemi belirlenmemiştir. Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile birlikte uygulandığında, buprenorfin için doz ayarlaması gerekli olmayabilir; ancak opioid toksisitesi işaretlerine yönelik dikkatli bir klinik izleme önerilmektedir.
Fentanil
Oksikodon
Tramadol
Teorik değerlendirmelere göre, güçlendirilmiş PREZISTA bu analjeziklerin plazma konsantrasyonlarını artırabilir.
(CYP2D6 ve/veya CYP3A inhibisyonu)
Güçlendirilmiş
PREZISTA’nın bu analjeziklerle birlikte uygulanması sırasında klinik izlem önerilir.
ÖSTROJEN BAZLI KONTRASEPTİFLER
Drospirenon
Etinilestradiol (Günde bir kez 3 mg/0,02 mg)
Etinilestradiol
Noretindron
Günde bir kez 35 g/1
mg
drospirenon EAA ↑ % 58€
drospirenon Cmin
ND€ drospirenon Cmax ↑ %15€ etinilestradiol
EAA ↓ % 30€ etinilestradiol Cmin ND€ etinilestradiol Cmax ↓ %14€ € darunavir/kobisistat ile
etinilestradiol EAA ↓ % 44β etinilestradiol Cmin ↓ % 62β etinilestradiol Cmax ↓ % 32β noretindron EAA ↓ % 14β noretindron Cmin ↓ % 30β noretindron Cmax ↔β
β darunavir/ritonavir ile
PREZISTA drospirenon içeren bir ürün ile birlikte kullanılırken, hiperkalemi potansiyeli nedeniyle klinik izlem önerilir.
Güçlendirilmiş PREZISTA östrojen bazlı kontraseptifler ile birlikte kullanılırken, alternatif veya ilave doğum kontrol önlemleri alınması önerilir. Hormon replasman tedavisi olarak östrojen kullanan hastalar, östrojen eksikliği belirtileri için klinik olarak izlenmelidir.
FOSFODİESTERAZ TİP 5 (PDE-5) İNHİBİTÖRLERİ
Erektil disfonksiyon tedavisinde;
Avanafil
Sildenafil
Tadalafil
Vardenafil
Bir etkileşim çalışmasında#, tek başına tek doz 100 mg sildenafil ve PREZISTA ve düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan tek doz 25 mg sildenafil arasında, kıyaslanabilir bir sistemik sildenafil maruziyeti gözlenmiştir.
Avanafil ve düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA’nın kombinasyonu kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3). Erektil disfonksiyon tedavisinde diğer PDE-5 inhibitörlerinin düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile birlikte kullanılması dikkatle ele alınmalıdır. Eğer sildenafil, vardenafil ya da tadalafilin düşük
doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile birlikte kullanılması endike ise, sildenafilin 48 saat içinde 25 mg’ı geçmeyen tek doz olarak, vardenafilin 72 saat içinde 2,5 mg’ı geçmeyen tek doz olarak veya tadalafilin 72 saat içinde 10 mg’ı geçmeyen tek doz olarak alınması önerilmektedir.
Pulmoner arteriyel hipertansiyon tedavisinde;
Sildenafil
Tadalafil
Çalışma yapılmamıştır. Pulmoner arteriyel hipertansiyon tedavisi için sildenafil ya da tadalafilin düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile birlikte kullanılması, sildenafil ya da tadalafilin plazma konsantrasyonlarını yükseltebilir.
(CYP3A inhibisyonu)
Pulmoner arteriyel hipertansiyon tedavisinde düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile birlikte kullanılan sildenafil için güvenli ve etkili bir doz belirlenmemiştir. Sildenafile bağlı advers olay potansiyelinde artış söz konusudur (görme bozuklukları, hipotansiyon, uzamış ereksiyon ve senkop dahil). Bu nedenle, pulmoner arteriyel hipertansiyon tedavisi için sildenafilin düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile birlikte uygulanması kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3). Pulmoner arteriyel hipertansiyon tedavisi için tadalafilin düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan ile birlikte uygulanması önerilmemektedir.
PROTON POMPASI İNHİBİTÖRLERİ
Omeprazol
# Darunavir EAA ↔
Düşük doz ritonavir ile birlikte
Günde bir kez 20 mg
# Darunavir Cmin ↔
# Darunavir Cmaks ↔
uygulanan PREZISTA ve proton pompası inhibitörleri doz ayarlaması yapılmaksızın kullanılabilir.
SEDATİFLER/HİPNOTİKLER
Buspiron
Klorazepat
Diazepam
Estazolam
Flurazepam
Midazolam (parenteral)
Zoldipem
Midazolam (oral)
Triazolam
Çalışılmamıştır.
Sedatifler/hipnotikler CYP3A ile kapsamlı biçimde metabolize edilir. Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile birlikte uygulama bu ilaçların konsantrasyonunda büyük bir artışa yol açabilir.
Parenteral midazolam düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile birlikte uygulanırsa bu benzodiazepinin konsantrasyonunda büyük bir artışa neden olabilir.
Parenteral midazolamın diğer proteaz inhibitörleriyle eş zamanlı kullanımına ait veriler midazolamın plazma düzeylerinde muhtemel 3-4 kat artışı ortaya koymaktadır.
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA bu sedatifler/hipnotikler ile birlikte uygulandığında klinik takip önerilir ve sedatiflerin/hipnotiklerin daha düşük bir dozu düşünülmelidir.
Eğer parenteral midazolam düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA ile birlikte uygulanacaksa, bu uygulamanın solunum sıkıntısı ve/veya uzamış sedasyon durumunda uygun tıbbi müdahale ve yakın klinik takibi sağlayan bir yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) veya benzer bir ortamda yapılması gerekir. Özellikle de midazolamın tek bir dozundan daha fazlası uygulanırsa midazolam dozunda ayarlama düşünülmelidir.
Düşük doz ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA’nın triazolam veya oral midazolam ile birlikte kullanımı kontrendikedir
(bkz. Bölüm 4.3).
# çalışmalar, darunavirin önerilen dozlarından daha düşük dozlarda, farklı bir dozlama rejimiyle gerçekleştirilmiştir (bkz. bölüm 4.2 Pozoloji).
† PREZISTA’nın 100 mg ritonavir ve diğer HIVPI’ler (örn. (fos)amprenavir, nelfinavir ve tipranavir) ile birlikte kullanılmasının etkililiği ve güvenliliği HIV hastalarında belirlenmemiştir. Mevcut tedavi kılavuzlarına göre, proteaz inhibitörleriyle ikili tedavi genelde önerilmemektedir.
4.6. Gebelik ve laktasyon
Gebelik Kategorisi: C
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)
Darunavir/ritonavir’in eşzamanlı kullanımı, oral yolla alınan östrojen bazlı doğum kontrol ilaçları ile etkileşime neden olmaktadır. Metabolizmasının ritonavir tarafından indüklenmesi ile etinilestradiol plazma konsantrasyonlarında düşüş olabilir. Bu nedenle, tedavi süresince alternatif, etkili ve güvenilir bir doğum kontrol yöntemi uygulanmalıdır.
Gebelik dönemi
Genel bir kural olarak, gebe kadınlarda HIV enfeksiyonunun tedavisinde antiretroviral ajanların kullanımına karar verildiği zaman, sonuç olarak yenidoğana dikey bulaşma riskinin azaltılması için, gebe kadınlardaki klinik verinin yanısıra hayvan çalışmalarındaki veriler de dikkate alınmalıdır.
Gebe kadınlarda darunavir ile yapılmış iyi kontrollü bir çalışma ve yeterli bilgi bulunmamaktadır. Hayvanlarda yapılan çalışmalarda, gebeliğe, embriyonal/fetal gelişime, doğum ve doğum sonrası gelişime direkt zararlı etkiler tespit edilmemiştir (bkz. Bölüm 5.3).
PREZISTA’nın gebelikte düşük doz ritonavir ile birlikte kullanımı yalnızca potansiyel yararın potansiyel zarara ağır bastığı kanıtlanırsa kullanılmalıdır.
Laktasyon dönemi
Darunavirin insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Sıçanlar üzerinde yapılan çalışmalar darunavirin süt ile birlikte atıldığını göstermiştir ve yüksek düzeylerde atılımı (1.000 mg/kg/gün) toksisiteye neden olur. Hem potansiyel HIV bulaşması hem de anne sütü ile beslenen infantlardaki potansiyel advers etkileri yüzünden, eğer anne PREZISTA alıyorsa, hiçbir koşulda emzirmemesi gerektiği anneye söylenmelidir.
Üreme yeteneği/fertilite
4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler
4.8. İstenmeyen etkiler
a. Güvenlilik profilinin özeti
Klinik geliştirme programı (PREZISTA/ritonavir 600/100 mg günde iki doz ile tedaviye başlayan tedaviye deneyimli hastalar, N=2,613) sırasında hastaların %51.3’ü en az bir advers reaksiyon geçirmiştir. Hastalar için toplam ortalama tedavi süresi 95.3 haftadır. Klinik çalışmalar ve spontan raporlarda en sık bildirilen advers reaksiyonlar diyare, mide bulantısı, döküntü, baş ağrısı ve kusmadır. En sık karşılaşılan ciddi reaksiyonlar ise akut böbrek yetmezliği, miyokardenfarktüsü, immün rekonstitüsyon enflamatuvar sendromu, trombositopeni, osteonekroz, diyare, hepatit ve pireksidir.
96 haftalık analizde, hiç tedavi görmemiş hastalarda günde tek doz PREZISTA/ritonavir 800/100 mg’ın güvenlilik profili mide bulantısının daha sık görülmesi dışında, daha önce tedavi almış hastalarda günde iki doz PREZISTA/ritonavir 600/100 mg’ın güvenlilik profiliyle aynıdır. Bu hafif yoğunlukta mide bulantısı ile tetiklenir. Hiç tedavi görmemiş hastalarda günde tek doz PREZISTA/ritonavir 800/100 mg ile ortalama tedavi süresi 162.5 hafta olan 192 haftalık analizde yeni güvenlilik verileri tespit edilmemiştir.
b. Advers reaksiyonların tablo halindeki özeti
Advers reaksiyonlar sistem organ sınıfı (SOC) ve sıklık kategorisine göre listelenmiştir. Her bir sıklık kategorisinde, advers reaksiyonlar azalan ciddiyete göre sıralanmıştır. Sıklık kategorileri şu şekilde tanımlanmıştır: çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1.000 ila <1/100); seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000) ve bilinmiyor (görülme sıklığı mevcut verilerden hesaplanamamaktadır).
Klinik çalışmalarda ve pazarlama sonrası dönemde darunavir/ritonavir ile görülen advers reaksiyonlar
MedDRA Sistem Organ Sınıfı
Sıklık Kategorisi
Advers reaksiyon
Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar
Yaygın olmayan
Herpes simpleks
Kan ve lenf sistemi hastalıkları
Yaygın olmayan
Seyrek
Trombositopeni, nötropeni, anemi, lökopeni
Artan eozinofil sayısı
Bağışıklık sistemi hastalıkları
Yaygın olmayan
İmmün rekonstitüsyon sendromu, (ilaca karşı) aşırı duyarlılık
Endokrin hastalıkları
Yaygın olmayan
Hipotiroidizm, kanda tiroid uyarıcı hormonun artması
Metabolizma ve beslenme hastalıkları
Yaygın
Lipodistrofi (lipohipertrofi, lipodistrofi,
lipoatrofi dahil), diabetes mellitus,
hipertrigliseridemi, hiperkolesterolemi,
Yaygın olmayan
hiperlipidemi
Gut, anoreksi, iştah azalması, kilo kaybı, kilo artışı, hiperglisemi, insülin direnci, yüksek yoğunluklu lipoproteinin düşmesi, iştah artışı, polidipsi, kan laktat dehidrogenaz artışı
Psikiyatrik hastalıklar
Yaygın
İnsomnia
Yaygın olmayan
Depresyon, dezoryantasyon, anksiyete, uyku bozukluğu, anormal rüyalar, kabus, libido azalması
Seyrek
Konfüzyonal durum, değişen ruh hali,
huzursuzluk
Sinir sistemi hastalıkları
Yaygın
Baş ağrısı, periferik nöropati, baş dönmesi
Yaygın olmayan
Letarji, parestezi, hipoestezi, disguzi, dikkat dağınıklığı, bellek bozukluğu, somnolans
Seyrek
Senkop, konvülsiyon, agüzi, uyku fazı ritim bozukluğu
Göz hastalıkları
Yaygın olmayan
Konjunktival hiperemi, göz kuruluğu
Seyrek
Görme bozukluğu
Kulak ve iç kulak hastalıkları
Yaygın olmayan
Vertigo
Kardiyak hastalıkları
Yaygın olmayan
Miyokard enfarktüsü, angina pektoris,
Seyrek
elektrokardiyogramda uzun QT aralığı,
taşikardi
Akut miyokard enfarktüsü, sinüs bradikardisi, çarpıntı
Vasküler hastalıklar
Yaygın olmayan
Hipertansiyon, yüzde ve boyunda kızarıklık
Solunum, göğüs ve mediastinal hastalıklar
Yaygın olmayan
Seyrek
Dispne, öksürük, epistaksis, boğaz tahrişi
Rinore
Gastrointestinal hastalıklar
Çok yaygın
Yaygın
Yaygın olmayan
Seyrek
Diyare
Kusma, mide bulantısı, karın ağrısı, kan amilazı artışı, dispepsi, abdominal distansiyon, flatülans, pankreas enzimlerinde yükselme
Pankreatit, gastrit, gastroözofagal reflü
hastalığı, aftöz stomatit, öğürtü, ağız kuruluğu, abdominal rahatsızlık, kabızlık, lipaz artışı, erüktasyon, oral disestezi,
Stomatit, hematemez, keilitis, dudak kuruluğu, paslı dil
Hepatobiliyer hastalıklar
Yaygın
Yaygın olmayan
Alanin aminotransferaz artışı
Hepatit, sitolitik hepatit, hepatik steatoz, hepatomegali, transaminaz artışı, aspartat aminotransferaz artışı, kanda bilirübin artışı, kanda alkalin fosfataz artışı, gama
glutamiltransferaz artışı
Deri ve deri altı doku hastalıkları
Yaygın
Yaygın olmayan
Seyrek
Döküntü (maküler, makülopapüler, papüler, eritematöz ve pruritik döküntü dahil), prürit
Anjiyoödem, yaygın döküntü, alerjik dermatit, ürtiker, egzama, eritem, hiperhidroz, gece terlemeleri, saç dökülmesi, akne, cilt kuruluğu, tırnak pigmentasyonu
DRESS, Stevens-Johnson sendromu, eritema multiforme, dermatit, seboreik dermatit, cilt lezyonu, kserodermi
Bilinmiyor
Toksik epidermal nekroliz, akut jeneralize ekzantematöz püstüloz
Kas-iskelet bozuklukları ve bağ doku ve kemik hastalıkları
Yaygın olmayan
Seyrek
Miyalji, osteonekroz, kas spazmları, kas güçsüzlüğü, artralji, ekstremite ağrısı,
osteoporoz, kan kreatinin fosfokinaz artışı
Kas-iskelet sertliği, artrit, eklem sertliği
Böbrek ve idrar yolu hastalıkları
Yaygın olmayan
Seyrek
Akut böbrek yetmezliği, böbrek yetmezliği, nefrolitiyazis, kan kreatinin artışı, proteinüri, bilirübinüri, dizüri, noktüri, pollakiüri
Kreatinin renal klirensinde azalma
Üreme sistemi ve meme hastalıkları
Yaygın olmayan
Erektil disfonksiyon, jinekomasti
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar
Yaygın
Asteni, yorgunluk
Yaygın olmayan
Pireksi, göğüs ağrısı, periferik ödem, kırıklık, sıcak basması, huzursuzluk, ağrı
Seyrek
5.1. Farmakodinamik özellikler
Farmakoterapötik grup: Sistemik kullanım için antiviraller, proteaz inhibitörleri
ATC kodu: J05AE10
Etki mekanizması:
Darunavir HIV-1 proteazın dimerizasyonunun ve katalitik aktivitesinin bir inhibitörüdür (KD: 4.5x10-12 M). Virüsle infekte olmuş hücrelerdeki HIV tarafından kodlananGag-Pol poliproteinlerinin bölünmesini seçimli olarak inhibe eder, dolayısıyla olgun enfeksiyöz virüs partiküllerinin oluşumunu engeller.
In vitro antiviral etki:
Darunavir akut olarak enfekte T-hücre dizilerinde, insan periferik kan mononükleer hücrelerinde ve insan monositleri/makrofajlarında HIV-1’in laboratuvar suşları ile klinik izolatlarına karşı ve HIV-2’nin laboratuvar suşlarına karşı ortanca EC50 değerleri 1.2-8.5 nM (0.7-5.0 ng/ml) arasında değişmek üzere etki gösterir. Darunavir geniş bir HIV-1 grup M (A, B, C, D, E, F, G) ve Grup O birincil izolat paneline karşı in vitro olarak EC50 değerleri <0.1 ila 4.3 nM arasında değişmek üzere antiviral etki gösterir.
Bu EC50 değerleri 87 mikromolar ile >100 mikromolar değerindeki hücresel toksisite konsantrasyonu aralığının %50’sinin oldukça altındadır.
Direnç:
Yabanıl tip HIV-1’den darunavire dirençli virüsün in vitro seleksiyonu uzun sürmüştür (>3 yıl). Seleksiyonu yapılan virüsler 400 nM üzerindeki darunavir konsantrasyonları varlığında üreyememiştir. Bu koşullar altında seleksiyonu yapılan ve darunavire karşı duyarlılıkta azalma gösteren (aralık: 23-50 kat) virüsler proteaz geninde 2 ila 4 aminoasit substitüsyonu barındırmıştır. Bu virüslerde darunavire karşı duyarlılıktaki azalma bu proteaz mutasyonlarının ortaya çıkışıyla açıklanamamıştır.
PREZISTA’nın düşük doz ritonavir ile birlikte uygulandığı ART deneyimli hastalardan elde edilen klinik çalışma verileri (TITAN çalışması ve POWER 1, 2 ve 3 ve DUET 1 ve 2 çalışmalarının havuzlanmış analizleri), 3 ya da daha fazla darunavir RAM’larının (V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L or M, T74P, L76V, I84V ve L89V) başlangıçta var olduğu ya da tedavi esnasında bu mutasyonların oluştuğu durumlarda virolojik cevabın düştüğünü göstermiştir.
EC50’de başlangıçtaki darunavir kat oran (FC) değişimindeki yükselme virolojik cevabın düşmesi ile ilgilidir. Alt ve üst klinik eşik değerler 10 ve 40 olarak tespit edilmiştir. Başlangıçtaki FC değeri ≤10 olan izolatlar duyarlı olup; FC değeri >10 ila 40 olan izolatlarda duyarlılık azalmıştır, FC değeri>40 olan izolatlar dirençlidir (Klinik sonuçlara bakınız).
Günde iki kez 600/100 mg PREZISTA/ritonavir alan ve rebound (supresyon sonrası vireminin nüksü) nedeniyle virolojik başarısızlık yaşayan hastalardan izole edilen başlangıçta tipranavire duyarlı olan virüsler, olguların büyük bir çoğunluğunda tedaviden sonra da duyarlı kalmaya devam etmiştir.
Darunavirin diğer ART’lar ile kombinasyon tedavisini ilk kez alan ART deneyimi olmayan hastalarda dirençli HIV virüs gelişme oranlarının en düşük olduğu gözlenmiştir.
Aşağıdaki tablo, ARTEMIS, ODIN ve TITAN çalışmalarında son noktadaki virolojik başarısızlıklarda proteaz inhibitörlerine karşı duyarlılık kaybını ve HIV-1 proteaz mutasyonlarının gelişimini göstermektedir.
ARTEMIS
192 Hafta
ODIN
48 Hafta
TITAN
48 Hafta
PREZISTA /ritonavir günde 800/100 mg N=343
PREZISTA/ ritonavir günde 800/100 mg N=294
PREZISTA/ ritonavir günde iki kez 600/100 mg N=296
PREZISTA/ritonavir günde iki kez 600/100 mg
N=298
Toplam virolojik başarısızlık sayısıa, n(%)
Virolojik supresyon sonrası viremi nüksü yaşayanlar
Hiç virüs supresyonu uygulanmamış hastalar
55 (%16.0)
39 (%11.4)
16 (%4.7)
65 (%22.1)
11 (%3.7)
54 (%18.4)
54 (%18.2)
11 (%3.7)
43 (%14.5)
31 (%10.4)
16 (%5.4)
15 (%5.0)
Virolojik başarısızlık ve eşleştirilmiş başlangıç/son nokta genotiplerine sahip, son noktada mutasyonlar gelişen hastaların sayısıb, n/N
Primer (major) PI mutasyonları
PI RAM’ları
0/43
4/43
1/60
7/60
0/42
4/42
6/28
Virolojik başarısızlık ve eşleştirilmiş başlangıç/ son nokta fenotiplerine sahip olan ve son noktada başlangıç noktasına kıyasla PI’lara karşı duyarlılık kaybı gösteren hastaların sayısı, n/N
PI
darunavir
0/39
1/58
0/41
amprenavir
0/39
1/58
0/40
0/22
atazanavir
0/39
2/56
0/40
0/22
indinavir
0/39
2/57
0/40
lopinavir
0/39
1/58
0/40
0/23
sakinavir
0/39
0/56
0/40
0/22
tipranavir
0/39
0/58
0/41
a HIV-1 RNA<50 kopya/ml temel alınarak virolojik başarısızlığın (VF) sansürlenmediği TLOVR (virolojik yanıtın kaybına kadar geçen süre) algoritması, TITAN haricinde (HIV-1 RNA<400 kopya/ml)
b IAS-ABD listeleri
Çapraz direnç:
Darunavir FC (kat oran değişimi) değerinin, amprenavir, atazanavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, sakinavir ve/veya tipranavire dirençli 3,309 klinik izolatın %90’ında 10’dan küçük olması, PI’ların çoğuna karşı dirençli olan virüslerin darunavire duyarlı kaldığını göstermektedir.
ARTEMIS çalışmasının virolojik başarısızlıklarında, diğer proteaz inhibitörleri ile çapraz direnç gözlenmemiştir.
Klinik sonuçlar:
Erişkin hastalar
ART deneyimi olmayan hastalarda günde bir kez 100 mg ritonavir ile birlikte uygulanan gündebir kez 800 mg PREZISTA’nın etkililiği
PREZISTA/ritonavir tedavisinin, günde 1 defada 800/100 mg kullanımda etkili olduğunun kanıtı, ARTEMIS çalışmasının 192. haftasında elde edilen verilerin analizlerine dayanmaktadır. ARTEMIS çalışması daha önceden tedavi almamış HIV-1 enfeksiyonlu erişkin hastalarda, günde 1 defada 800/100 mg PREZISTA/ritonavir kullanımı ile günde 800/200 mg lopinavir/ritonavir (günde iki defada ya da tek doz rejimiyle verilen) kullanımını karşılaştıran randomize, kontrollü, açık-etiketli bir faz-III çalışmadır. Çalışmanın iki kolunda da, hastalara günde 1 defa 300 mg tenofovir disoproksil fumarat (TDF) ile günde 1 defa 200 mg emtrisitabin (FTC) içeren sabit bir arkaplan rejimi uygulanmıştır.
Aşağıdaki tabloda ARTEMIS çalışmasının 48. ve 96. Haftalarında yapılan analizlerin etkililikle ilgili verileri gösterilmektedir:
ARTEMIS
48. haftaa
96. haftab
Sonuçlar
PREZISTA/
Lopinavir/
Tedavi farkı
PREZISTA/
Lopinavir/
Tedavi farkı
Ritonavir
Ritonavir
(farkın %95
Ritonavir
Ritonavir
(farkın %95
günde
günde
Güven Aralığı)
günde
günde
Güven
800/100 mg
800/200 mg
800/100 mg
800/200 mg
Aralığı)
N=343
N=346
N=343
N=346
HIV-1 RNA
< 50 kopya/mlc
Tüm hastalar
% 83.7
%78.3
%5.3
%79.0
%70.8
%8.2
(287)
(271)
(-0.5; 11.2)d
(271)
(245)
(1.7; 14.7)d
Başlangıçtaki
HIV-RNA
%85.8
%84.5
%1.3
%80.5
%75.2
%5.3
<100,00
(194/226)
(191/226)
(-5.2, 7.9)d
(182/226)
(170/226)
(-2.3; 13.0)d
Başlangıçtaki
HIV-RNA
%79.5
%66.7
%12.8
%76.1
%62.5
%13.6
≥100,00
(93/117)
(80/120)
(1.6; 24.1)d
(89/117)
(75/120)
(1.9; 25.3)d
Başlangıçtaki
CD4+ hücre
sayımı<200
%79.4
%70.3
%9.2
%78.7
%64.9
%13.9
Başlangıçtaki
(112/141)
(104/148)
(-0.8; 19.2)d
(111/141)
(96/148)
(3.5; 24.2)d
CD4+ hücre
sayımı≥200
%86.8
%84.3
%2.3
%79.2
%75.3
%4.0
(175/202)
(167/198)
(-4.6; 9.2)d
(160/202)
(149/198)
(-4.3; 12.2)d
Başlangıca göre
137
141
171
188
ortalama
CD4+ hücre
sayımı değişikliği
(x 106/l)e
a Veriler 48. haftada yapılan analizlere dayanmaktadır.
b Veriler 96. haftada yapılan analizlere dayanmaktadır.
c İmpütasyonlar TLOVR algoritmasına göre yapılmıştır.
d Yüzdesel yanıttaki farka normal yakınlaştırmaya dayanmaktadır.
e Tedaviyi tamamlamayanlar başarısızlık olarak girilmiştir: zamanından önce tedaviyi bırakanlarda değişiklik değeri olarak “0” girilmiştir.
PREZISTA/ritonavir tedavisine virolojik yanıt açısından non-inferiorite (plazma HIV-1 RNA düzeyi <50 kopya/ml olan hastaların yüzdesi olarak tanımlanmıştır), 48. hafta analizinde hem tedavi amaçlı (ITT) hem de protokole (OP) bağlı popülasyonlarda (önceden tanımlanmış %12 non-inferiorite marjininde) gösterilmiştir. Bu sonuçlar, ARTEMIS çalışmasında tedavinin 96. haftasında yapılan veri analizleri ile de doğrulanmıştır. Bu sonuçlar, ARTEMIS çalışmasında tedavinin 192. haftasına kadar desteklenmiştir.
ART deneyimli hastalarda günde bir kez 100 mg ritonavir ile birlikte uygulanan günde bir kez800 mg PREZISTA’nın etkililiği
ODIN çalışması tarama döneminde yapılan genotipik direnç testinde darunavir RAM’ları (yani V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54M, I54L, T74P, L76V, I84V, L89V) bulunmayan ve tarama dönemindeki HIV-1 RNA düzeyi 1,000 kopya/ml’den fazla olan ART deneyimli HIV-1 enfeksiyonlu hastalarda günde 1 defada 800/100 mg PREZISTA/ritonavir kullanımı ile günde iki defa 600/100 mg PREZISTA/ritonavir kullanımıyla karşılaştıran randomize ve açık-etiketli bir faz-III çalışmasıdır. Etkililik analizi 48 hafta tedaviye dayanmaktadır (bkz. aşağıdaki tablo). Her iki çalışma kolu 2 veya daha fazla NRTI içeren optimize edilmiş bir arkaplan rejimini (OBR) kullanmıştır.
ODIN
Sonuçlar
Günde 1 defa
PREZISTA/ritonavir 800/100 mg + OBR
N=294
Günde 2 defa
PREZISTA/ritonavir 600/100 mg + OBR
N=296
Tedaviler arasındaki fark (farkın %95 Güven Aralığı)
HIV-1 RNA
< 50 kopya/mla
%72.1
(212)
%70.9
(210)
%1.2
(-6.1; 8.5)b
Başlangıçtaki HIV-1
RNA (kopya/ml) <100,00
%77.6 (198/225)
%73.2 (194/265)
%4.4 (-3.0; 11.9)
≥100,00
Başlangıçtaki CD4+
hücre sayımı (x106/l) ≥100
<100
HIV-1 türü
Tip B
Tip AE
Tip C ile
Diğerc
%35.9 (14/39)
%75.1 (184/245)
%57.1 (28/49)
%70.4 (126/179)
%90.5 (38/42)
%72.7 (32/44)
%55.2 (16/29)
%51.6 (16/31)
%72.5 (187/258)
%60.5 (23/38)
%64.3 (128/199)
%91.2 (31/34)
%78.8 (26/33)
%83.3 (25/30)
% -15.7 (-39.2; 7.7)
%2.6 (-5.i; 10.3)
%-3.4 (-24.5; 17.8)
%6.1 (-3.4; 15.6)
%-0.7 (-14.0; 12.6)
%-6.1 (-2.6; 13.7)
%-28.2 (-51.0; -5.3)
Başlangıç değerlerine
göre ortalama
CD4+ hücre sayımı
değişikliği (x 106/l)e
108
112
-5d
(-25; 16)
a İmpütasyonlar TLOVR algoritmasına göre yapılmıştır.
b Yüzdesel yanıttaki farkın normal yakınlaştırmasına dayanmaktadır.
c Tip A1, D, F1, G, K, CRF02_Ag, CRF12_BF ve CRF06_CPX.
d Ortalamalar arasındaki fark.
e Son Gözlemin İleriye Taşınması (LOCF) impütasyonu.
48. haftada, günde 1 defa alınan PREZISTA/ritonavir 800/100 mg tedavisi ile virolojik yanıtın (plazma HIV-1 RNA düzeyi <50 kopya/ml olan hastaların yüzdesi olarak tanımlanmıştır), hem ITT hem de OP popülasyonlarında günde 2 defa alınan PREZISTA/ritonavir 600/100 mg tedavisine kıyasla non-inferiyor (önceden tanımlanmış %12 non-inferiorite marjininde) olduğu gösterilmiştir.
Darunavir direnciyle ilişkili bir ya da daha fazla mutasyon (DRV-RAM’lar) bulunan ya da HIV-1 RNA düzeyi ≥ 100,000 kopya/ml ya da CD4+ hücre sayımı <100 hücre x 106/l olan ART deneyimli hastalarda günde 1 defa PREZISTA/ritonavir 800/100 mg kullanılmamalıdır (bkz. Bölüm 4.2 ve 4.4). B dışında HIV-1 türleri olan hastalarla ilgili kısıtlı veri bulunmaktadır.
Gebelik ve doğum sonrası:
5.2. Farmakokinetik özellikler
Ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA’nın farmakokinetik özellikleri sağlıklı yetişkin gönüllülerde ve HIV-1 ile enfekte hastalarda değerlendirilmiştir. Darunavir maruziyeti HIV-1 ile enfekte hastalarda sağlıklı bireylere kıyasla daha yüksek derecede olmuştur. HIV-1 ile enfekte hastalarda sağlıklı bireylere kıyasla darunavir maruziyetinde gözlenen artış, HIV-1 ile enfekte hastalarda alfa-1 asit glikoprotein (AAG) konsantrasyonlarının yüksek olmasıyla açıklanabilir; bu da, daha fazla darunavirin plazma AAG’sine bağlanmasıyla ve dolayısıyla daha yüksek plazma konsantrasyonlarının elde edilmesiyle sonuçlanmaktadır.
Darunavir esas olarak CYP3A tarafından metabolize edilir. Ritonavir CYP3A’yı inhibe eder; dolayısıyla darunavirin plazma konsantrasyonlarını büyük ölçüde arttırır.
Emilim:
Darunavir oral uygulamayı takiben hızla emilir. Düşük dozda ritonavir varlığında maksimum plazma darunavir konsantrasyonuna genellikle 2.5-4.0 saat içinde erişilir. Tek başına kullanılan 600 mg’lık tek bir darunavir dozunun mutlak oral biyoyararlanımı yaklaşık %37’dir ve günde iki kez 100 mg ritonavir varlığında yaklaşık %82’ye yükselir. Ritonavirin genel farmakokinetiği güçlendirici etkisi, oral yolla günde iki kez 100 mg ritonavir ile kombine olarak 600 mg’lık tek bir darunavir dozu verildiğinde sistemik darunavir düzeylerinde yaklaşık 14 kat artış şeklindedir (bkz. Bölüm 4.4).
Düşük doz ritonavir varlığında besinlerle birlikte verilmeyen PREZISTA’nın bağıl biyoyararlanımı, besinlerle birlikte verilmesine kıyasla %30 oranında daha düşüktür. Bu nedenle, PREZISTA tabletleri ritonavir ile ve yiyeceklerle birlikte alınmalıdır. Besinlerin tipi darunavir düzeylerini değiştirmez.
Dağılım:
Darunavir yaklaşık olarak %95 oranında plazma proteinlerine bağlanır. Darunavir esas olarak plazma alfa-1 asit glikoproteine bağlanır.
İntravenöz uygulama sonrasında, darunavirin dağılım hacmi yalnızca 88.1±59.0 l (ortalama±standart sapma) idi ve günde 2 kez 100 mg ritonavir varlığında 131±49.9 l (ortalama±standart sapma)’ya yükseldi.
Biyotransformasyon:
İnsan karaciğer mikrozomlarıyla yapılan in vitro deneyler, darunavirin esas olarak oksidatif metabolizmaya uğradığını göstermektedir. Darunavir büyük ölçüde hepatik CYP sistemi tarafından ve hemen hemen yalnızca izo enzim CYP3A4 tarafından metabolize edilir. Sağlıklı gönüllülerle yapılan bir 14C-darunavir çalışmasında 400/100 mg’lık tek bir PREZISTA/ritonavir dozundan sonra plazmadaki radyoaktivitenin büyük bir çoğunluğunun ana etkin maddeye bağlı olduğu gösterilmiştir. İnsanlarda darunavirin en az 3 oksidatif metaboliti tanımlanmıştır; bunların tümü darunavirin yabanıl tipteki HIV’e karşı etkisinden en az 10 kat daha düşük etki göstermiştir.
Eliminasyon:
400/100 mg’lık bir 14C-darunavir/ritonavir dozundan sonra, uygulanan 14C-darunavir dozunun %79.5’i feçeste ve %13.9’u idrarda yeniden elde edilebilmiştir. Değişime uğramamış darunavir yaklaşık olarak uygulanan dozun feçeste %41.2’sine ve idrarda %7.7’sine karşılık gelmiştir. Darunavirin terminal eliminasyon yarılanma ömrü ritonavir ile kombine edildiğinde yaklaşık 15 saat olarak saptanmıştır.
Darunavirin intravenöz klirensi tek başına (150 mg) 32.8 l/saat ve düşük doz ritonavir varlığında
5.9 l/saat olmuştur.
Hastalardaki karakteristik özellikler
Pediatrik popülasyon:
Daha önceden tedavi deneyimi olan, 6 ila 17 yaş arası ve en az 20 kg ağırlığındaki 74 pediatrik hastada ritonavirle kombine olarak günde iki defa uygulanan darunavirin farmakokinetiği, vücut ağırlığına göre uygulanan dozların, PREZISTA/ritonavir tedavisini günde iki defa 600/100 mg dozunda alan erişkinlerdekiyle kıyaslanabilir bir darunavir maruziyetine neden olduğunu gösterdi. (bkz. Bölüm 4.2).
Yaşlılar:
HIV ile enfekte hastalarda yapılan popülasyon farmakokinetiği analizinde, PREZISTA farmakokinetiğinin HIV ile enfekte hastalarda (n=12, yaş ≥ 65) değerlendirilen yaş aralığında (18-75 yaş) önemli ölçüde farklı olmadığı gösterilmiştir (bkz. Bölüm 4.4). Ancak, 65 yaş üstü hastalarda kısıtlı bilgi bulunmaktadır.
Cinsiyet:
Popülasyon farmakokinetiği analizinde HIV ile enfekte kadınlarda darunavir maruziyetinin (%16.8) erkeklere kıyasla hafifçe daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu farklılık klinik olarak anlamlı değildir.
Böbrek yetmezliği:
14C-darunavir/ritonavir ile yapılan bir kütle denge araştırmasının sonuçları, uygulanan darunavir dozunun yaklaşık olarak %7.7’sinin idrarla değişmemiş ilaç olarak atıldığını göstermiştir.
PREZISTA böbrek bozukluğu olan hastalarda araştırılmamış olmasına karşın, popülasyon farmakokinetiği analizinde PREZISTA farmakokinetiğinin orta dereceli böbrek bozukluğu olan (CrCl 30-60 ml/dakika, n=20) HIV ile enfekte hastalarda anlamlı ölçüde etkilenmediği gösterilmiştir (bkz. Bölüm 4.2 ve 4.4).
Karaciğer yetmezliği:
Darunavir birincil olarak karaciğerde metabolize edilir ve atılır. Günde iki kez ritonavir ile birlikte uygulanan PREZISTA (600/100 mg) ile yapılan bir çoklu doz çalışmasında, hafif (Child-Pugh Sınıf A, n=8) ve orta derecede (Child-Pugh Sınıf B, n=8) karaciğer yetmezliği olan kişilerde darunavirin toplam plazma konsantrasyonlarının sağlıklı kişilerinkiyle benzer olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte, bağlanmamış darunavir konsantrasyonları sırasıyla %55 (Child-Pugh Sınıf A) ve %100 (Child-Pugh Sınıf B) daha yüksek bulunmuştur. Bu artışın klinik önemi bilinmemektedir; dolayısıyla PREZISTA dikkatli kullanılmalıdır. Ciddi karaciğer yetmezliğinin darunavirin farmakokinetik özellikleri üzerindeki etkisi çalışılmamıştır (bkz. Bölüm 4.2, 4.3 ve 4.4).
Gebelik ve doğum sonrası:
Antiretroviral rejimin bir parçası olarak, günde 2 defa 600/100 mg darunavir/ritonavir ve günde 1 defa 800/100 mg darunavir/ritonavir alımı sonrası toplam darunavir ve ritonavir maruziyeti doğum sonrası dönemle karşılaltırıldığında gebelikte genellikle daha azdı. Ancak, serbest (örn: aktif) darunavir için, , doğum sonrası döneme kıyasla gebelikte serbest darunavir fraksiyonundaki artışa bağlı olarak, doğum sonrası dönemle karşılaştırıldığında farmakokinetik parametreler gebelikte daha az düşer.
Antiretroviral rejimin bir parçası olarak, günde 2 defa 600/100 mg darunavir/ritonavir alımı sonrası toplam darunavirin, gebeliğin 2. trimester, 3. trimester dönemi boyunca ve doğum sonrası dönemdeki farmakokinetik sonuçları
Toplam darunavir sonuçları (ortalama±standart sapma)
Gebeliğin 2.
trimester dönemi
(n=12)a
Gebeliğin 3.
trimester dönemi
(n=12)
Doğum sonrası (6-12 hafta) (n=12)
Cmaks, ng/ml
4,668 ± 1,097
5,328 ± 1,631
6,659 ± 2,364
EAA12sa, ng. sa /ml
39,370 ± 9,597
45,880 ± 17,360
56,890 ±26,340
Cmin, ng/ml
1,922 ± 825
2,661 ± 1,269
2,851 ± 2,216
a EAA12sa için n=11
Antiretroviral rejimin bir parçası olarak, günde 1 defa 800/100 mg darunavir/ritonavir alımı sonrası toplam darunavirin, gebeliğin 2.trimester, 3. trimester dönemi boyunca ve doğum sonrası dönemdeki farmakokinetik sonuçları
Toplam darunavir sonuçları (ortalama±standart sapma)
Gebeliğin 2.
trimester dönemi (n=17)
Gebeliğin 3.
Trimester dönemi (n=15)
Doğum sonrası (6-12
hafta) (n =16)
Cmaks, ng/ml
4,964 ± 1,505
5,132 ± 1,198
7,310 ± 1,704
EAA24sa, ng. sa /ml
62,289 ± 16,234
61,112 ± 13,790
92,116 ± 29,241
Cmin, ng/ml
1,248 ± 542
1,075 ± 594
1,473 ± 1,141
a Doğum sonrası için n=12, 2. üç aylık dönem için n=15 ve 3. üç aylık dönem için n=14
Gebeliğin 2. trimester döneminde günde 2 defa 600/100 mg darunavir/ritonavir alan kadınlarda doğum sonrası dönemle karşılaştırıldığında, toplam darunavir Cmaks, EAA24sa ve Cmin için ortalama bireyler arası değerler sırasıyla %28, %26 ve %26 daha düşüktü; gebeliğin 3. trimester döneminde doğum sonrası dönemle karşılaştırıldığında toplam darunavir Cmaks, EAA24sa ve Cmin değerleri sırasıyla %18, %16 ve %2 daha yüksekti.
5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri
Hayvan toksikoloji araştırmaları, klinik maruziyet seviyelerine kadarki maruziyetlerde, tek başına darunavir ile farelerde, sıçanlarda ve köpeklerde; ritonavir ile kombinasyon halinde ise sıçanlarda ve köpeklerde gerçekleştirilmiştir.
Sıçanlarda, farelerde ve köpeklerde yapılan tekrarlı doz toksisite araştırmalarında darunavir ile tedavinin ancak sınırlı etkileri olmuştur. Sıçanda önemli hedef organlar olarak hematopoetik sistem, kan koagülasyon sistemi, karaciğer ve tiroid tanımlanmıştır. Kırmızı kan hücresiyle bağlantılı parametrelerde, aktive kısmi tromboplastik zamanında (PTT) artışlarla birlikte değişken, ancak sınırlı bir azalma gözlenmiştir.
Karaciğer (hepatosit hipertrofisi, vakuolleşme, karaciğer enzimlerinin yükselmesi) ve tiroid (foliküler hipertrofi) değişiklikleri gözlenmiştir. Sıçanlarda, yalnızca darunavir tedavisine kıyasla darunavir ile ritonavir kombinasyonu RBC parametreleri, karaciğer ve, tiroid üzerindeki etkide küçük bir artışa ve pankreasta adacık fibrozisinin artmış insidansına (sadece erkek sıçanlarda) sebep olmuştur. Köpekte önerilen dozda klinik maruziyete eşdeğer maruziyet düzeylerinde önemli toksisite bulguları ya da önemli hedef organlar tanımlanmamıştır.
Sıçanlarda gerçekleştirilen bir araştırmada, maternal toksisite varlığında implantasyonlar ve korpus luteum sayısı düşmüştür. Diğer taraftan, 1000 mg/kg/gün’e kadar varan dozlarda darunavir tedavisiyle ve insanlarda klinik olarak önerilen dozun altındaki maruziyet düzeyleriyle (EAA - 0.5 katı) çiftleşme ya da fertilite üzerinde bir etki olmamıştır. Aynı doz düzeylerine kadar olan dozlarda tek başına darunavir tedavisinde sıçanlarda ve tavşanlarda, ritonavir ile kombinasyon halinde tedavi edildiğinde de farelerde hiçbir teratojenite görülmemiştir. Maruziyet düzeyleri insanlarda önerilen klinik dozla maruziyetten daha düşük olmuştur.
Sıçanlarda yapılan bir pre- ve post-natal gelişim değerlendirmesinde ritonavir ile birlikte ya da ritonavir olmaksızın darunavir, sütten kesilmeden önce yavrunun vücut ağırlığında geçici bir azalmaya neden olmuştur ve kulaklarda ve gözlerin açılmasında hafif bir gecikme görülmüştür. Darunavirin ritonavir ile kombinasyonu, laktasyonun 15. gününde alarmtepkisi veren yavruların sayısında düşüşe ve laktasyon süresince yavru sağkalımında azalmaya neden olmuştur. Bu etkiler, yavrunun etkin maddeye süt ve/veya maternal toksisite yoluyla maruz kalmasına bağlı olabilir. Memeden kesmeden sonraki fonksiyonlar, tek başına ya da ritonavir ile kombinasyon halindeki darunavirden etkilenmemiştir. 23 ila 26 günlük yaşa kadar darunavir alan juvenil sıçanlarda, hayvanların bazılarında konvülsiyonlar ile birlikte mortalitede artış gözlenmiştir. 5 ile 11 günlük yaş aralığında mg/kg temelinde benzer dozlardan sonra plazma, karaciğer ve beyindeki maruziyet erişkin sıçanlarda gözlenenden önemli ölçüde daha fazlaydı. 23. günden sonra, maruziyet erişkin sıçanlarda gözlenenle benzer olmuştur. Juvenil hayvanlarda artan maruziyet kısmen de olsa ilaç metabolize eden enzimlerin olgunlaşmamış olmasına bağlıdır. Yaş olarak 26 günlük juvenil sıçanlarda 1000 mg/kg darunavir (tek doz) ile ve 23 ila 50 günlük olanlarda 500 mg/kg tekrarlanan dozlarda herhangi bir tedavi ile ilişkili mortalite kaydedilmemiştir ve darunavire maruziyet ile toksisite profili erişkin sıçanlarda gözlenenle benzer olmuştur.
İnsan kan beyin engelinin ve karaciğer enzimlerinin gelişim hızı açısından belirsizliklerden dolayı PREZISTA ile düşük doz ritonavir 3 yaşın altındaki pediatrik hastalarda kullanılmamalıdır.
Darunavir, karsinojenik potansiyel açısından 104 haftaya kadar fare ve sıçanlara oral gavaj ile uygulamayla değerlendirilmiştir. Farelere 150, 450 ve 1,000 mg/kg’lık ve sıçanlara 50, 150 ve 500 mg/kg’lık günlük dozlar uygulanmıştır. Hepatosellüler adenoma ve karsinoma insidansındaki doz ile ilişkili artışlar her iki türde de erkek ve dişilerde gözlenmiştir. Tiroid foliküler hücre adenomları erkek sıçanlarda kaydedilmiştir. Darunavir uygulaması, fare ve sıçanlarda herhangi diğer herhangi malign veya benign neoplazma insidansında istatistiksel olarak anlamlı bir artışa neden olmamıştır. Kemirgenlerde gözlenen hepatosellüler tümörler ve tiroid tümörlerinin, insanlarda anlamının sınırlı olacağı düşünülmektedir. Sıçanlarda tekrarlı darunavir uygulaması, hepatik mikrozomal enzim indüksiyonuna ve tiroid hormonu eliminasyonunda artışa neden olmuştur ve bu durum, insanlarda değil fakat sıçanlarda tiroid neoplazmalarına yatkınlığa neden olur. Test edilen en yüksek dozlarda darunavire sistemik maruziyet (EAA temelinde), insanlarda önerilen terapötik dozlarda gözlenenlere kıyasla, 0.4 ve 0.7 kat (fareler) ile 0.7 ve 1 kat (sıçanlar) arasındaydı.
İnsandaki maruziyet düzeyinde veya altında darunavir uygulamasından 2 yıl sonra, fare (nefroz) ve sıçanlarda (kronik progresif nefropati) böbrek değişikleri gözlenmiştir.
Darunavirin, insan lenfositlerinde bakteriyel ters mutasyon (Ames), kromozomal aberasyon ve farelerde mikroçekirdek testi gibi bir dizi in vitro ve in vivo yöntemler ile mutajenik ya da genotoksik olmadığı gösterilmiştir.
6.
6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER
6.1. Yardımcı maddelerin listesi
Tablet çekirdeği
Mikrokristalize selüloz
Kolloidal anhidröz silika
Krospovidon
Magnezyum stearat
Tabletin film kaplaması
Poli(vinil alkol) – kısmen hidrolize
Makrogol 3350
Titanyum dioksit (E171)
Talk
Gün batımı sarısı FCF (E110)
6.2. Geçimsizlikler
Bilinen herhangi bir geçimsizliği bulunmamaktadır.
6.3. Raf ömrü
36 ay
6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler
30°C altındaki oda sıcaklığında saklayınız.
6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği
PREZISTA film kaplı tabletler, 60 tablet içeren yüksek yoğunluklu polietilen (HDPE) plastik 160 ml şişelerde, polipropilen (PP) çocuk emniyetli kapakla kapatılmış olarak pazara sunulmuştur.
6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler
Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller “Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği” ve “Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmelik” lerine uygun olarak imha edilmelidir.
7.
Kalp Krizi
Kalbe giden kan akışı durduğunda kalp krizi meydana gelir.
Parkinson Hastalığı
Hastalık ilk kez 1817 de İngiliz doktor James Parkinson tarafından tanımlanmış ve Dr. Parkinson hastalığı “sallayıcı felç” olarak kaleme almış.
Yüksek Tansiyon
Hipertansiyon sürekli anormal derecede yüksek olan kan basıncıdır. Tansiyon atardamarlarınızdaki kanın basıncıdır.
Diyabet Hastalığı
Diyabet, insülin hormonu ile ilgili problemlerden kaynaklanan bir hastalıktır.
Grip, Soğuk Algınlığı ve Öksürük
Grip ve soğuk algınlığı (nezle) semptomları arasındaki farkı bilmek önemlidir. Soğuk algınlığı gripten daha hafif belirtiler gösteren bir solunum yolu hastalığıdır.İLAÇ GENEL BİLGİLERİ
Johnson & Jonhson Sıhhi Malzeme San. ve Tic.Ltd.Şti.
Geri Ödeme Kodu A12793 Satış Fiyatı 7957.56 TL [ 19 Nov 2024 ] Önceki Satış Fiyatı 7957.56 TL [ 8 Nov 2024 ] Original / Jenerik Original İlaç Reçete Durumu Normal Reçeteli bir ilaçdır. Barkodu 8699593095290 Etkin Madde Darunavir ATC Kodu J05AE10 Birim Miktar 400 Birim Cinsi MG Ambalaj Miktarı 60 Enfeksiyona Karşı Kullanılan (Antienfektif) İlaçlar > Virüslere Karşı Direkt Etkili İlaçlar > Darunavir İthal ( ref. ülke : Yunanistan ) ve Beşeri bir ilaçdır. 
Önemli Uyarı !ilacrehberi.com'da kullanılan bilgiler Hekim ve Eczacıya Danışmanın Yerine Geçemez. Sitemiz doktorunuzun veya eczacınızın yerini almayı hedeflememektedir.Bilgilerin yanlış anlaşılmasından ve buna bağlı olarak doğabilecek sorunlardan sitemiz yasal sorumluluk altında değildir.Gerçek bir tanı ve tedavi için hasta ve doktorun yüzyüze gelmesi gereklidir. Bu sitede verilen bilgilerin kullanılmasının sorumlulugu tümüyle kullanıcıya aittir.Türk İlaç Rehberi © 1998-2015 Tüm hakları saklıdır.
