Her bir ampül (2 ml) 10 mg metoklopramid hidroklorür içerir. Yardımcı maddeler
Sodyum klorür.......................14 mg
Sodyum metabisülfıt...............2,96 mg
Yardımcı maddeler için 6.1.’e bakınız.
3. FARMASÖTİK FORMU
Enjeksiyonluk çözelti
Amber renkli cam ampul içerisinde steril, apirojen, berrak ve renksiz çözelti
4. KLİNİK ÖZELLİKLER
4,1. Terapötik cndikasyonlar
Motilite stimülanı bir antiemetik olan PRİMPERAN aşağıdaki durumlarda kullanılmaktadır:
Metoklopramid 1 yaşından büyük çocuklarda cerrahi sonrası bulantı ve kusmada endikedir.
Pediyatride kullanımı başka endikasyonlar için önerilmemektedir.
Yetişkinlerde:
1. 16 ile 19 yaş arasındaki genç yetişkin hastalarda metoklopramid kullanımı şunlarla sınırlıdır: Bilinen bir sebebe bağlı ciddi derecede inatçı kusma, radyoterapi ve sitotoksik ilaçlara intolerans ile bağlantılı kusma, gastrointestinal entübasyona yardımcı olarak, cerrahi operasyonlardan önce premedikasyonun bir parçası olarak,
2. Dopamin antagonisti olarak, gastrik peristalsisi arttırma ve gastroözofageal sfinkterin istirahat tonusunu arttırma yoluyla gastrik boşalma ve ince barsak geçiş süresi üzerinde motilite stimülanı etkisi göstererek,
3. Özofageal reflüye bağlı semptomların giderilmesinde,
4. Spesifik olmayan ya da sitotoksiklerle indüklenmiş bulantı ve kusmanın tedavisinde,
5. Migren ile bağlantılı bulantı ve kusma gibi semptomların gastrik boşalmayı hızlandırma yoluyla giderilmesinde. Bu ayrıca eş zamanlı uygulanan parasetamol gibi analjeziklerin emil imini arttırmaktadır.
6. Diyagnostik işlemlerde, gastrik boşalma hızım arttırma yoluyla radyoopak maddelerin geçişinin hızlandırılması için,
7. İnce barsağa tüp yerleştirilmesi gerektiğinde tüpün geleneksel yollarla (endoskopi, biyopsi tüpü gibi) pilordan (mide kapısı) geçirilemediği hallerde ince barsağın entübasyonunu kolaylaştırmak için.
4.2. Pozoloji ve uygulama şekli
Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:
PRİMPERAN intramüsküler enjeksiyon ya da yavaş intravenöz enjeksiyon (en az 3 dakika) olarak uygulanır. Aşağıda önerilen dozlar aşılırsa, distoni gibi yan etkilerin görülme potansiyeli artmaktadır.
Yetişkinlerde (18 yaş ve üzeri) kullanım:
• 60 kg ve üzerindeki yetişkinlerde günde 3 kez 10 mg,
• 60 kg altındaki yetişkinlerde günde 3 kez 5 mg
Diyagnostik amaçla kullanım:
İncelemeden 10 dakika önce intravenöz yoldan tek doz uygulama yapılabilir.
• 60 kg ve üzerindeki kişilere 10 mg,
• 30 ile 59 kg arasındaki kişilere 5 mg,
• 20 ile 29 kg arasındaki kişilere 2,5 mg,
• 15 ile 19 kg arasındaki kişilere 2 mg,
• 14 kg’a kadar olan kişilere 1 mg
Uygulama şekli:
PRİMPERAN intramüsküler (kas içine) enjeksiyon, intravenöz (damar içine) enjeksiyon ve intravenöz (damar içine) infuzyon şeklinde kullanılır.
Parenteral PRİMPERAN tedavisi acil durumlarda ve hastanın oral yolla ilaç alamadığı hallerde uygulanır. Parenteral PRİMPERAN kullanımı, izleme ve reanimasyon cihazlarının bulunduğu bir hastane veya klinikte, bir sağlık profesyoneli tarafından yapılmalıdır.
İntravenöz bolus dozlar advers etki riskini azaltmak için en az üç dakika süreyle yavaş uygulanmalıdır.
PRİMPERAN’ın baş kısmı aşağıya bükülerek kırılır ve uygulama gerçekleştirilir.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:
Böbrek/Karaciğer yetmezliği:
PRİMPERAN, klinik açıdan önemli derecede böbrek ya da karaciğer yetmezliği olan hastalarda uzun dönem tedavi süresince dikkatlice ve azaltılmış dozlarda kullanılmalıdır.
Metoklopramid karaciğerde metabolize olur ve metabolitleriyle beraber büyük bir kısmı böbrek yolu ile elimine edilir.
Pediyatrik popülasyon:
18 yaş altında, yarar/risk dengesi dikkatlice değerlendirildikten sonra kullanılmalıdır. Dozaj şemaları vücut ağırlığına göre hazırlanmalı ve etkili olan en düşük doz ile başlanmalıdır.
18 yaşın altındaki kişilerde kullanım:
• 60 kg’ın üzerindeki kişilere günde 3 kez 10 mg,
• 30 ile 59 kg arasındaki kişilere günde 3 kez 5 mg,
• 20 ile 29 kg arasındaki kişilere günde 3 kez 2,5 mg,
• 15 ile 19 kg arasındaki kişilere günde 2 ya da 3 kez 2 mg,
• 10 ile 14 kg arasındaki kişilere günde 2 ya da 3 kez 1 mg,
• 10 kg’ın altındaki kişilere günde 2 kez 1 mg
Toplam günlük doz, kg başına 0,5 mg’ın üzerine çıkmamalıdır.
Çocuklardaki etkililiği ve güvenliliğine dair yeterli veri mevcut olmadığından metoklopramid 1 yaşından küçük çocuklarda kullanılmamalıdır.
Geriyatrik popülasyon;
Yaşlılarda kullanımı yetişkinlerde olduğu gibidir. Yetişkinler için önerilen dozların üzerine çıkılmamalıdır. Özellikle uzun süreli tedavilerde, dozlar uygun sıklıklarla gözden geçirilmelidir.
4.3. Kontrendikasyonlar
PRİMPERAN, etkin madde metoklopramid hidroklorüre ya da yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık reaksiyonları gösteren kişilerde kontrendikedir.
Ayrıca;
• 1 yaş altında,
• Sindirim sistemi kanamaları, mekanik tıkanma veya delinmeleri gibi, bu sistemin hareketlerinin hızlandırılmasının tehlikeli olduğu hallerde,
• Mide barsak operasyonu sonrası dönemde,
• Gebeliğe bağlı kusmalarda,
• Şiddetli böbrek yetmezliği olanlarda,
• Ekstrapiramidal reaksiyona yol açabilen diğer ilaçlan kullananlarda,
• Epilepsi hastalarında,
• Şiddetli astım durumunda,
• Sülfit aşın duyarlılığında,
• Serebral iritasyon gibi bulantıya sebep olan durumlarda (semptomları maskeleyebileceği için),
• Feokromositoması olan hastalarda (hipertansif krize sebep olabileceğinden dolayı),
• Emzirme döneminde (bkz. 4.6) kontrendikedir.
• Porfiri
4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri
Tüm enjeksiyonluk preparatlarda olduğu gibi, ilacın uygulanmasından sonra ortaya çıkabilecek nadir anaflaktik reaksiyonlar için, kolaylıkla uygulanabilecek, uygun tıbbi gözetim ve tedavi her zaman hazır bulundurulmalıdır.
18 yaş altında oral kullanımı önerilmez. 1 yaş üzeri 18 yaş altında cerrahi sonrasındaki bulantı ve kusmanın tedavisinde parenteral olarak kullanılır.
Özellikle gençlerde ve yüksek doz metoklopramid kullanılan durumlarda ekstrapiramidal reaksiyonlar görülebilir. Bu tür belirtiler ortaya çıkarsa tedavi durdurulmalı, ciddi durumlarda ise antikolineıjik, antiparkinson ya da antikolineıjik etkileri olan antihistaminiklerle bu belirtiler kontrol altına alınmalıdır. Etkileşimin söz konusu olduğu ilaçlarla birlikte kullanılması gerekiyorsa, bu ilaçlar metoklopramid alındıktan birkaç saat sonra kullanılmalıdır.
4.2. Pozoloji ve uygulama şekli
ne bakınız).
Şiddetli depresyon durumunda, Parkinson hastalığı olanlarda, hipertansiyonu olanlarda, feokromositoması olanlarda, meme kanseri olanlarda, çocuklarda ve yaşlılarda dikkatli kullanılmalıdır.
Diyabet hastalarında, araba kullanan ya da dikkat isteyen işleri yapanlarda dikkatli kullanılmalıdır.
Hipertansiyonu olan hastalarda PRİMPERAN dikkatli kullanılmalıdır. Çünkü ilacın bazı hastalarda katekolaminlerin sirkülasyonunu arttırdığı konusunda bulgular mevcuttur. Kriz hikayesi olan hastalarda metoklopramid, krizlerin sıklığını ve ciddiyetini arttırabilir. Metoklopramid ekstrapiramidal reaksiyonlara neden olabilecek ilaçlar (örneğin, fenotiyazinler ve butirofenonlar) kullananlarda, bu reaksiyonların sıklığını ve şiddetini artırabileceğinden (özellikle çocuklarda ve genç yetişkinlerde) dikkatli kullanılmalıdır.
Nöroleptik ilaçlar ve metoklopramidin beraber kullanımında ve aynı zamanda tek başına metoklopramid kullanıldığında da nöroleptik malign sendrom rapor edilmiştir (bkz. 4.8).
Epileptik hastalarda ve diğer santral etkili ilaçlar kullanan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.
Metoklopramid diğer SSRI içeren serotoneıjik ilaçlarla kombine olarak kullanılırken özel dikkat sarfedilmedir (bkz. 4.5).
Metoklopramid serebral iritasyon ve gebelik gibi altta yatan durumların semptomlarını maskeleyebilir.
Metoklopramid porfiri veya atopi (astım dahil) hikayesi olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.
Metoklopramid gastrointestinal hareketi stimüle edebildiğinden dolayı, ilaç teorik olarak ameliyat dikiş çizgisinde basıncın artmasına yol açarak gastrointestinal anastomoz veya tıkanmaya neden olabilir.
Metoklopramid plasental bariyerden fetusa geçer. Hamilelikte kullanım ile ilgili yeterli ve uygun çalışmalar bulunmadığından; yarar/zarar ilişkisi ve fetusta oluşabilecek zarar göz önünde bulundurularak, doktor kontrolü altında kullanılmalıdır. Metoklopramid süte geçebilir. Bu nedenle emziren annelerde kullanılmamalıdır.
Bu tıbbi ürün her 2 ml dozunda 1 mmol (23 mg)’den az sodyum ihtiva eder; miktarından dolayı herhangi bir yan etki gözlenmez.
PRİMPERAN yardımcı madde olarak sodyum metabisülfit içerdiğinden nadir olarak şiddetli aşırı duyarlılık reaksiyonları ve bronkospazma neden olabilir.
Uzun süreli veya yüksek dozlarda metoklopramid kullanımı, istem dışı ve tekrarlayan hareketlerle kendini gösteren tardif diskineziye neden olabilir. Tedavinin 3 ayı aşmaması önerilmektedir. Tardif diskinezinin bilinen bir tedavisi olmasa da nadiren geri dönüşümlüdür. Bununla birlikte metoklopramid tedavisi durdurulduktan sonra, bazı hastalarda semptomlar azalabilir ya da ortadan kalkabilir. En büyük risk, uzun süreli tedavi gören yaşlı ye özellikle kadın hastalar içindir.
4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri
Antikolineıjik ajanlar ve narkotik analjezikler (opioid analjezikler) metoklopramidin gastrointestinal hareket üzerine etkilerini antagonize eder. Metoklopramid, birlikte kullanımı halinde alkol, sedatif, hipnotik, narkotik ve trankilizan ilaçların sedasyon etkisini arttırır.
Mide boşalma zamanım değiştirdiğinden metoklopramid mideden emilen ilaçların (digoksin, simetidin) emilmesini önlerken, ince barsaktan emilenlerin (parasetamol ve aspirin) emilimini arttırır. Benzer şekilde yiyeceklerin barsaklara geçiş ve emilimini etkilediği için, diyabetlilerde insülin dozunun ve dozun verilme zamanının ayarlanması da gerekebilir.
Metoklopramid, siklosporinin emilimini ve kan düzeyini arttırabilir. Ayrıca atovakuonun plazma konsantrasyonunu azaltabilir.
Metoklopramid ekstrapiramidal reaksiyonlara yol açabilmektedir. Benzer etkiye sahip başka ilaçlar (örn. fenotiyazinler, butirofenonlar, tetrabenazinler) ile birlikte kullanılmamalıdır.
Levodopa, amantadin, pergolid ve ropinirol gibi anti-Parkinson ilaçların etkileri azalabilir.
Metoklopramid; prolaktinin hipoprolaktinemik etkisini, bromokıiptin ve kabergolin gibi ilaçları antagonize edebilir.
Metoklopramidin serotoneıjik ilaçlarla beraber kullanılması serotonin sendromu riskini arttırabilir.
Süksametonyumun nöromüsküler blokaj etkisini arttırır.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler
Özel popülasyonlara ilişkin hiçbir klinik etkileşim çalışması yürütülmemiştir.
Pediyatrik popülasyon:
Pediyatrik popülasyona ilişkin hiçbir klinik çalışma yürütülmemiştir.
4.6. Gebelik ve laktasyon
Genel tavsiye
Gebelik kategorisi: B
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda metoklopramid kullanımıyla ilgili herhangi bir veri yoktur.
Gebelik dönemi
Sınırlı sayıda gebelikte maruz kalma olgularına ilişkin veriler, metoklopramidin gebelik üzerinde ya da fetusun/yeni doğan çocuğun sağlığı üzerinde advers etkileri olduğunu göstermemektedir. Bugüne kadar herhangi önemli bir epidemiyolojik veri elde edilmemiştir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik/embriyonal/fetal gelişim/ doğum ya da doğum sonrası gelişim ile ilgili olarak doğrudan ya da dolaylı zararlı etkiler olduğunu göstermemektedir.
Gebe kadınlara verilirken tedbirli olunmalıdır. Bu nedenle hamilelikte çok gerektiği zaman kullanılmalıdır, ancak ilk 3 ayda önerilmez.
Laktasyon dönemi
Metoklopramid anne sütüne PRİMPERAN’ın terapötik dozları emziren kadınlara uygulandığı takdirde memedeki çocuk üzerinde etkiye neden olabilecek ölçüde atılmaktadır, PRİMPERAN emzirme döneminde kontrendikedir.
Üreme yeteneği / Fertilite
Üreme yeteneği üzerine etkisi bildirilmemiştir.
4.7. Araç ve makine kullanımı Üzerindeki etkiler
PRİMPERAN’m uyuklama, diskinezi, distoni, görsel rahatsızlık gibi araç ve makine kullanımını etkileyen yan etkileri bulunduğu için, araç ve makine kullanan kişiler bu konuda uyarılmalıdır.
4.8. İstenmeyen etkiler
Klinik denemeler esnasında gözlemlenen metoklopramide bağlı istenmeyen etkiler aşağıdaki sıklık derecelerine göre sıralanmıştır:
Çok yaygın (> 1/10), yaygın (> 1/100, < 1/10), yaygın olmayan (> 1/1,000, < 1/100), seyrek (> 1/10.000, < 1/1.000), çok seyrek (< 1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor)
Kan ve lenf sistemi hastalıkları
Çok seyrek : Methemoglobinemi ve sülfhemoglobinemi gibi kırmızı kan hücresi bozuklukları
Methemoglobinemi gibi kan hastalıkları (özellikle yeni doğanlarda NADH sitokrom b5 redüktaz eksikliğine bağlı olabilen) ve sülfhemoglobinemi bildirilmiştir, özellikle metoklopramidin yüksek dozları ile G6PD eksikliği olan hastalarda daha ciddi olabilmektedir. Metoklopramid sonlandınlmalı ve uygun tedaviye başlanmalıdır.
Bağışıklık sistemi hastalıkları
Çok seyrek : Anaflaksi, bronkospazm ve cilt reaksiyonlarını da içeren hipersensitivite reaksiyonları
Endokrin hastalıkları
Bilinmiyor : Galaktore ile sonuçlanan yükselmiş prolaktin düzeyleri, düzensiz menstrüel periyod ve jinekomasti
Psikiyatrik hastalıklar
Seyrek : Konfiizyon, tedirginlik, anksiyete ve depresyon
Sinir sistemi hastalıkları
Yaygın : Huzursuzluk, sersemlik
Seyrek : Uykusuzluk, baş ağrısı, baş dönmesi
Çok seyrek : Tardif diskinezi (yaşlılarda uzun süreli metoklopramid tedavisi sonucu görülebilir), ekstrapiramidal reaksiyonlar [parkinsonizm: yüz, kol ve bacaklarda irade dışı istenmeyen hareketler, akatizi (oturma güçlüğü), boyun tutulması, göz küresinde irade dışı oynamalar (okülogirik kriz), bulber tipte konuşma ve çiğneme kaslarının felci veya tetanoza benzer distonik reaksiyonlar (Geçici olup ilaç kesildikten sonraki 24 saat içinde kaybolurlar. Çocuk ve gençlerde yüksek dozlarda, yaşlılarda nispeten daha sık görülür.)]
Kardiyak hastalıklar
Çok seyrek :Bradikardi, asistol, kalp bloğu Vasküler hastalıklar
Bilinmiyor :Taşikardiyi dengelemek için kısa süreli hipotansiyon görülebilir. Feokromositomalı hastalara metoklopramid verilişini takiben hipertansif kriz görülmüştür.
Gastrointestinal hastalıklar
Bilinmiyor :Diyare
Deri ve deri altı doku hastalıkları
Bilinmiyor :Döküntü, kaşıntı, anjioödem ve ürtiker
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar
Çok seyrek :İnflamasyon ve bölgesel flebit
Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması
Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TLTFAM)’ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr: e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: O 800 314 00 08; faks: 0312 218 35 99).
4.9. Doz aşımı ve tedavisi
Doz aşımı tedavisi genellikle semptomatik veya destekleyici tedavi şeklindedir. Aşın dozların alınması halinde, uyuşukluk, yön tayin edememe, ajitasyon ve ekstrapiramidal reaksiyonlar gibi belirtiler ortaya çıkabilir. Bu belirtiler genellikle 24 saat içinde kaybolur. Acil durumlarda, antikolineıjik ve antiparkinson ilaçlar ya da antikolineıjik etkileri olan antihistaminik ilaçlarla bu tür belirtiler kontrol altına alınabilir. (Örn: 50 mg IM Difenhidramin HCI, benztropin).
Hastaya gastrik lavaj yapılmalıdır.
Hemodiyaliz metoklopramidin eliminasyonuna yardımcı olmamaktadır.
5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER
5.1. Farmakodinamik özellikler
Farmakoterapötik grup: Fonksiyonel gastrointestinal hastalıklarda kullanılan ilaçlar, propülsifler
ATC kodu: A03FA01
PRİMPERAN’m etkin maddesi metoklopramiddir. Metoklopramid, apomorfinin santral ve periferik etkilerini inhibe eden, gastrointestinal motiliteyi arttıran, santral etkili bir antiemetiktir. Dokuları asetilkolinin etkisine karşı duyarlı hale getirerek, üst sindirim sisteminin hareketlerini arttırır. Gastrik kontraksiyonlann (özellikle antral) tonus ve şiddetini, duodenum ve jejunum hareketlerini arttınrken, pilor sfinkterini ve duodenal bulbusu gevşetir. Böylece midenin boşalmasını ve yiyeceklerin barsaktan geçişini hızlandırır. Kolon ve safra kesesinin hareketlerini mide, safra ve pankreas salgılarını etkilemez.
5.2. Farmakokinetik özellikler
Emilim:
Metoklopramidin gastrointestinal sistem üzerindeki etkisi İ.V, uygulamadan 1 -3 dakika sonra l.M. uygulamadan 10-15 dakika sonra başlar ve 1-2 saat sürer.
Dağılım:
Metoklopramid vücutta geniş ölçüde dağılır. Dağılım hacmi 2,2-3,5 1/kg’dır. Kan-beyin bariyerini kolaylıkla geçerek santral sinir sistemine ulaşır. Aynı zamanda plasentayı da rahat bir şekilde geçer ve fötal plazmada yüksek konsantrasyonlara ulaşır. Sütte de yüksek oranlarda salgılanır.
Biyotransformasvon:
Metoklopramid karaciğerde metabolize olur.
Eliminasvon:
Eliminasyonu bifaziktir, terminal yarılanma süresi 4-6 saat olmakla birlikte böbrek yetmezliği olanlarda bu süre uzayabilir, buna bağlı olarak plazma konsantrasyonları yükselir. Böbrek hastalarında ilacın birikmesini önlemek için doz azaltılmalıdır. 72 saat içinde dozun büyük bir kısmı idrarla atılır, küçük bir kısmı da feçesle atılır.
Dogrusallık/dofirusal olmayan durum Veri bulunmamaktadır.
5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri
Ürün özelliklerine ait özetten başka bir bilgi mevcut değildir.6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER
6.1. Yardımcı maddelerin listesi
Sodyum klorür
Sodyum metabisülfit (E223)
6.2. Geçimsizlikler
Herhangi bir şekilde dilüe edilmesi durumunda bu dilüsyon infiizyon süresince ışıktan korunmalıdır. Rengin sarıya dönüşmesi bozunmaya işaret eder. Bu durumda çözelti kullanılmamalıdır.
6.3. Raf ömrü
60 ay.
6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler
250C’mn altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır.
Bu ürün ve/veya ambalajı herhangi bir bozukluk içeriyorsa kullanılmamalıdır.
6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği
Amber renkli Tip I cam ampullere doldurulmuş ürün, 2 ml’lik 6 ve 100 adet ampul içeren PVC separatör ile birlikte, karton kutuda.
6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler
Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller “Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği” ve “Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmelik”lerine uygun olarak imha edilmelidir.
Asperger Sendromu
Asperger sendromu, otistik gurubun bir bölümü olan bir özürdür. Bu genelde,
gurubun daha ”yüksek” tarafında yer aldığı düşünülen kişilere uygun bir tanıdır. |
Ruh ve Akıl Sağlığımızı Geliştirmek
İyi akıl ve ruh sağlığı sahip olmaktan ziyade, yaptığınız şeylerdir. Akıl ve
ruhsal olarak sağlıklı olmak için kendinize değer vermeli ve kendinizi kabul
etmelisiniz. |
Asperger Sendromu
Asperger sendromu, otistik gurubun bir bölümü olan bir özürdür. Bu genelde,
gurubun daha ”yüksek” tarafında yer aldığı düşünülen kişilere uygun bir tanıdır.
Ruh ve Akıl Sağlığımızı Geliştirmek
İyi akıl ve ruh sağlığı sahip olmaktan ziyade, yaptığınız şeylerdir. Akıl ve
ruhsal olarak sağlıklı olmak için kendinize değer vermeli ve kendinizi kabul
etmelisiniz.
