QUANDO 8 mg 10 film kaplı tablet Klinik Özellikler

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1 Terapötik Endikasyonlan

Osteoartrit, romatoid artrit ve ankilozan spondilit belirti ve bulgulannın tedavisi ile akut gut artriti, akut kas iskelet sistemi ağrıları, postoperatif ağrı ve dismenore tedavisinde endikedir.

4.2 Pozoloji ve Uygulama Şekli Pozoloji /Uygulama sıklığı ve süresi:

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

QUANDO ile başlangıç tedavisine yanıt alındıktan sonra kullanım dozu ve sıklığı hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre ayarlanmalıdır.

Ağn tedavisinde

Günde 8 mg-16 mg lomoksikam 2-3 doza bölünerek verilir. Önerilen maksimum doz günde 16 mg’dır.

Osteoartrit ve romatoid artrit

Önerilen başlangıç dozu, 2-3 doza bölünerek verilen 12 mg lomoksikamdır. İdame dozu günde 16 mg’ı aşmamalıdır.

Uygulama şekli:

QUANDO oral kullanım içindir ve yeterli miktarda su ile alınmalıdır.

Böbrek yetmezliği:

Hafif ila orta şiddette böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalar için önerilen maksimum doz, 2 veya 3 doza bölünerek verilen günlük 12 mg’cür (Bkz. Bölüm 4.4).

Karaciğer yetmezliği

Hafif ila orta şiddette karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalar için önerilen maksimum doz, 2 veya 3 doza bölünerek verilen günlük 12 mg’dır (Bkz. Bölüm 4.4).

Pediyatrik popülasyon:

Güvenlilik ve etkinliğine ilişkin veriler yetersiz olduğundan 18 yaş altındaki çocuklarda ve ergenlerde lomoksikam’ın kullanımı tavsiye edilmemektedir.

Geriyatrik popülasyon:

Renal veya hepatik fonksiyon bozukluğu olmadıkça 65 yaşm üstündeki yaşlı hastalar için hiç bir özel bir doz ayarlaması gerekli değildir. Bu grupta gastrointestinal advers etkiler çok iyi tolere edilemediğinden, lomoksikam dikkatli uygulanmalıdır (Bkz. Bölüm 4.4).

4.8. İstenmeyen etkiler

, belirtileri kontrol altına almak için gerekli olan en düşük etkili dozun en kısa süreyle kullanılmasıyla, minimuma indirilebilir (Bkz. Bölüm 4.4.)

QUANDO aşağıdaki durumlarda kontrendikedir;

•    Lomoksikama veya bu tıbbi ürünün içeriğindeki bileşenlerinden herhangi birine karşı aşın duyarlılık durumunda

•    Trombositopeni

•    Aspirin veya diğer NSAİl’lerin alımı sonucunda astım, ürtiker veya aleıjik tipte reaksiyon görülen hastalara kullanılmamalıdır. Bu tür hastalarda NSAİİ’lere bağlı şiddetli, nadiren ölümcül olan, anafilaksi benzeri reaksiyonlar bildirilmiştir (Bkz. Bölüm 4.4.)

•    Ağır kalp yetmezliğinde

•    Gastrointestinal kanama, serebrovasküler kanama veya diğer kanama bozukluklan

•    Geçmiş NSAİİ tedavisiyle ilişkili gastrointestinal kanama veya perforasyon öyküsü

•    Aktif veya tekrarlayan peptik ülser/hemoraji öyküsü (birbirinden farklı iki veya daha fazla kanıtlanmış ülser atağı veya kanama)

•    Ağır karaciğer fonksiyon bozukluğunda

•    Ağır böbrek fonksiyon bozukluğunda (serum kreatinin > 700 pmol/1)

•    Hamileliliğin üçüncü trimestrinde (Bkz. Bölüm 4.6)

•    QUANDO, koroner arter by-pass greft (KABG) cerrahisinde, peri-operatif ağrı tedavisinde kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.4.)

4.4    Özel Kullanım Uyanları ve Önlemleri

Kardiyovasküler risk:

-NSAİİ’ler ölümcül olabilecek kardiyovasküler trombotik olaylar, miyokard infarktüsü ve inme riskinde artışa neden olabilir. Bu risk, kullanım süresine bağlı olarak artabilir. Kardiyovasküler hastalığı olan veya kardiyovasküler hastalık risk faktörlerini taşıyan hastalarda risk daha yüksek olabilir (Bkz. Uyanlar).

- QUANDO, koroner arter by-pass graft (KABG) cerrahisi perioperatif ağn tedavisinde

-:-£-:-i-

kontrendikedir (Bkz. Uyanlar).

Gastrointestinal (GI) risk:

NSAİİ’ler kanama, ülserasyon, mide veya bağırsak perforasyonu gibi ölümcül olabilecek ciddi GI advers etkilere yol açarlar. Bu advers olaylar herhangi bir zamanda, önceden uyancı bir semptom vererek veya vermeksizin ortaya çıkabilirler. Yaşlı hastalar ciddi GI etkiler bakımından daha yüksek risk taşımaktadırlar (Bkz. Uyanlar)._

Aşağıdaki bozukluklar için, lomoksikam ancak dikkatli bir risk-yarar değerlendirmesinden sonra uygulanmalıdır:

Uyanlar

Lomoksikamın selektif siklooksijenaz-2 inhibitörleri gibi NSAİ ilaçlarla birlikte kullanımından kaçınılmalıdır.

Kardiyovasküler trombotik olaylar:

Çok sayıda selektif ve non-selektif COX-2 inhibitörü ile yapılan, 3 yıla varan klinik çalışmalarda ölümcül olabilen, ciddi kardiyovasküler (KV) trombotik olay, miyokard infarktüsü ve inme riskinde artma olduğu görülmüştür. Selektif veya non-selektif COX-2 inhibitörü tüm NSAİI’ler benzer risk taşıyabilir. Kardiyovasküler hastalığı olduğu veya kardiyovasküler hastalık riski taşıdığı bilmen hastalar daha yüksek risk altında olabilir. NSAli tedavisi gören hastalarda advers kardiyovasküler olay görülme riski olasılığım azaltmak için en düşük etkili doz, mümkün olan en kısa süreyle kullanılmalıdır. Önceden görülmüş bir kardiyovasküler semptom olmasa bile hekim ve hasta bu tür olayların gelişmesine karşı tetikte olmalıdır. Hasta, ciddi kardiyovasküler olayların semptomları ve/veya belirtileri ve bunların görülmesi halinde yapması gerekenler konusunda önceden bilgilendirilmelidir.

Eş zamanlı olarak aspirin kullanımının, NSAİİ kullanımına bağlı artmış ciddi kardiyovasküler trombotik olay riskini azalttığı yönünde tutarlı bir kanıt bulunmamaktadır. NSAİİ’lerin aspirinle eş zamanlı olarak kullanımı ciddi Gİ olay görülme riskini arttırmaktadır. Lomoksikam için böyle bir riski dışarıda bırakabilecek yeterli veri bulunmamaktadır.

Kontrolsüz hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, kanıtlanmış iskemik kalp hastalığı, periferik arter hastalığı ve/veya serebrovasküler hastalığı olan hastalar ancak dikkatli değerlendirmeden sonra lomoksikam ile tedavi edilmelidir.

Kardiyovasküler hastalık için risk faktörleri (örneğin; hipertansiyon, hiperlipidemi, diabetes mellitus, sigara içme) olan hastaların uzun süreli tedavisine başlamadan önce de benzer değerlendirme yapılmalıdır.

KABG ameliyatım takip eden ilk 10-14 günlük dönemde ağrı tedavisi için verilen bir selektif COX-2 NSAli ile gerçekleştirilen iki geniş kontrollü klinik çalışmada miyokard infarktüsü ve inme insidansmda artış görülmüştür (Bkz. Bölüm 4.3. Kontrendikasyonlar).

Hipertansiyon:

Diğer tüm NSAİİ’lerde olduğu gibi, lomoksikam da hipertansiyon oluşumuna veya daha önceden mevcut olan hipertansiyonun kötüleşmesine neden olur ve bu iki durum da kardiyovasküler olay riskinin artmasına neden olabilir. Tiyazid grubu diüretikler ya da loop diüretikler ile tedavi edilen hastaların NSAİİ’leri kullanırlarken diüretik tedaviye yanıtlan azalabilir. Lomoksikam da dahil, NSAİİ’ler hipertansiyonlu hastalarda dikkatli

» %

kullanılmalıdır. Lomoksikam tedavisi başlangıcında ve tedavi seyri boyunca kan basmcı (KB) yalandan izlenmelidir.

Konjestif kalp yetmezliği ve ödem:

Lomoksikam dahil NSAİİ’ler ile tedavi edilen bazı hastalarda sıvı retansiyonu (tutulumu) ve ödem gözlenmiştir. Bu nedenle lomoksikam sıvı retansiyonu veya kalp yetmezliği olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

Gastrointestinal (Gİ) etkiler-ülserasyon, kanama veya perforasyon riski:

Lomoksikam dahil NSAİİ’ler mide, ince barsak ve kaim barsakta inflamasyon, kanama, ülserasyon veya proferasyon gibi ölümcül olabilen ciddi Gİ advers etkilere neden olabilir. Bu ciddi advers etkiler NSAİİ’ler ile tedavi edilen hastalarda uyarıcı bir belirti olan veya belirti olmayan, tedavi sırasından herhangi bir zamanda yaşanabilir. Bir NSAİİ ile tedavi sırasında ciddi bir Gİ advers olay gelişen her beş hastadan yalnızca biri semptomatiktir. NSAİI’ler nedeniyle üst Gİ ülser, majör kananla veya proferasyonlann, 3 ila 6 ay süreyle tedavi edilen hastaların yaklaşık %1’inde, bir yıl tedavi gören hastaların ise yaklaşık %2-4’ünde meydana geldiği görülmektedir. Uzun süreli tedavi sırasında bu eğilimlerin devam etmesi, hastanın tedavisinin herhangi bir safhasında ciddi bir Gİ olay gelişme olasılığım arttırmaktadır. Bununla birlikte, kısa süreli tedavi dahi risksiz değildir.

Komplike hemoraji veya perforasyon öyküsü olup; yaşlı olan hastalarda artan NSAİİ dozları ile Gİ kanama,ülserasyon ve perforasyon riski yükselir. Bu hastalarda mevcut olan en düşük dozda tedaviye başlamak gerekir (Bkz. Bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar).

NSAİİ’ler, önceden ülser hastalığı veya Gİ kanama hikayesine sahip hastalara (Bkz. Bölüm 4.3. Kontrendikasyonlar) ve yaşlılara reçetelenirken son derece dikkatli olunmalıdır. Yapılan çalışmalar, NSAİİ kullanan, önceden peptik ülser ve/veya Gİ kanama hikayesine sahip hastalarda,bu risk faktörlerine sahip olmayan hastalara kıyasla Gİ kanama gelişme riskinin 10 kat fazla olduğunu göstermiştir. NSAİİ’ler ile tedavi edilen hastalarda Gİ kanama riskini arttırabilecek diğer faktörler; oral kortikosteroidlerle tedavi, antikoagülanlarla tedavi, NSAİİ’ler ile tedavinin uzaması, sigara kullanımı, alkol kullanımı, ilerlemiş yaş ve genel sağlık durumunun kötü olmasıdır. Ölümcül Gİ olaylar hakkındaki spontan raporların çoğu yaşlı ve zayıf bünyeli hastalarda bildirilmiştir; bu nedenle bu popülasyonda tedavi uygulanırken özellikle dikkatli olmak gerekmektedir.

Advers bir Gİ olayın potansiyel riskini en aza indirmek için, hastalar mümkün olan en kısa süreyle ve en düşük etkili NSAİİ dozu ile tedavi edilmelidir. Hastalar ve hekimler NSAİİ tedavisi sırasında Gİ ülserasyon ve kanama belirti ve semptomları açısından dikkatli olmalıdırlar ve eğer ciddi Gİ olaylardan şüphelenirse hemen ek bir değerlendirme yapılmalı ve ek bir tedaviye başlanmalıdır. Eğer ciddi advers olay ortadan kalkmazsa, NSAİİ tedavisi durdurulmalıdır. Yüksek risk grubundaki hastalarda, NSAİİ’leri içermeyen alternatif tedaviler planlanmalıdır.

Bu hastalarda ve düşük doz asetilsalisik asit veya gastrointestinal riski arttıran diğer etken maddeleri birlikte kullanması gereken hastalarda, koruyucu ajanlarla kombinasyon tedavisi (örneğin; misoprostol veya proton pompa inhibitörleri) düşünülmelidir (Bkz. Bölüm 4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri). Düzenli aralıklarla klinik gözlem tavsiye edilir.

* *

Gastrointestinal toksisite öyküsü olan hastalar (özellikle de yaşlılar) özellikle tedavinin ilk evrelerinde tüm olağandışı abdominal semptomları (gastrointestinal kanama) bildirmelidir. Ülser gelişimi veya kanama riskini arttırabilecek tıbbi ürünleri, Örneğin: oral kortikosteroidler, varfarin gibi antikoagülanlar, selektif serotonin-geri alınım inhibitörleri ya da asetilsalisilik asit gibi antitrombosit ajanlar, birlikte kullanan hastalarda dikkatli olunması tavsiye edilmelidir (Bölüm 4.5 İlaç Etkileşimleri ve Diğer Etkileşimler).

Lomoksikam tedavisi uygulanan hastalarda gastrointestinal hastalık (ülseratif kolit, Crohn hastalığı) öyküsü olan hastalara dikkatle verilmelidir (Bkz. Bölüm 4.8. İstenmeyen Etkiler).

Yaşlı hastalarda NSAİİ’lerle ilişkili advers reaksiyonların (özellikle ölümle sonuçlanabilen gastrointestinal kanama ve perforasyon) sıklığı artmaktadır (Bkz. Bölüm 4.3. Kontrendikasyonlar)

Lomoksikam tedavisi uygulanan hastalarda gastrointestinal kanama ya da ülser meydana geldiğinde tedavi kesilmelidir.

Renal etkiler

Uzun süreli NSAİİ kullanımı renal papiller nekroz ve diğer renal hasarlara yol açmaktadır. Ayrıca, renal prostaglandinler renal perfüzyonun idamesinde kompanse edici bir rol oynadığı için, hastalarda renal toksisiste de görülmüştür. Renal kan akışının devamı için renal prostagladinlere bağlı olduğundan hafif (serum kreatinin 150-300 pmol/1) ve orta şiddetli (serum kreatinin 300-700 pmol/1) renal bozukluğu olan hastalarda lomoksikam tedavisi dikkatli bir şekilde uygulanmalıdır. Bu durumdaki hastalara NSAİİ uygulanması prostaglandin sentezinde ve ikincil olarak da renal kan akışında doza bağlı bir azalmaya sebep olabilmekte, bu da renal dekompansasyonu hızlandırabilmektedir. Böyle bir reaksiyonun gözlenme riskinin çok yüksek olduğu hastalar böbrek fonksiyonlarında bozulma, kalp yetmezliği, karaciğer disfonksiyonu olanlar, diüretik ve anjiyotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörü kullananlar ve yaşlılardır. Böbrek bozukluğuna neden olduğu bilinen veya şüphelenilen ilaçlarla birlikte diüretiklerm alınması durumunda kardiyak bozukluğu olan hastalarda ve büyük ameliyatlar geçiren hastalarda renal fonksiyonlar izlenmelidir. Eğer tedavi boyunca renal fonksiyonlar kötüleşirse lomoksikam tedavisi durdurulmalıdır. NSAİİ tedavisinin durdurulmasının ardından genellikle tedavi öncesi duruma geri dönülmektedir.

NSAİ ilaçlar ve takrolimus ile eşzamanlı tedavi, böbrekte prostasiklin sentezinde azalmadan dolayı nefrotoksisite riskini arttırabilir. Bu nedenle, kombinasyon tedavisi almakta olan hastalarda böbrek fonksiyonu yalandan izlenmelidir.

İlerlemiş böbrek hastalıkları:

Lomoksikamın ilerlemiş böbrek hastalığı olan hastalarda kullanımına ilişkin kontrollü çalışmalardan elde edilmiş bir bulgu bulunmamaktadır. Bu nedenle, ilerlemiş böbrek hastalığı olan hastalarda lomoksikam tedavisi önerilmemektedir. Eğer lomoksikam tedavisinin başlatılması gerekiyorsa, hastanın renal fonksiyonlarının yalandan takip edilmesi önerilir.

Anafilaktoid reaksiyonlar:

Diğer NSAİİ’ler ile olduğu gibi lomoksikam ile de, ilaca daha önceden maruz kalıp kalmadığı bilinmeyen bazı hastalarda, anafilaktoid reaksiyonlar görülebilir. QUANDO, aspirin triadı (Astımlılarda görülen analjezik intolerans veya asetilsalisilik asit intoleransuna (ASAİ) “Aspirin triadı” denilmektedir.) olan hastalara verilmemelidir. Bu semptom kompleksi, tipik olarak, nazal polipli ve polipsiz riniti olan veya aspirin ya da NSAİİ kullanmalarının ardından

şiddetli ve ölümcül olabilen bronkospazm görülen astunlı hastalarda ortaya çıkmaktadır. (Bkz. Bölüm 4.3. ve Bölüm 4.4 Özel kullanım uyarılan ve önlemleri - Önceden varolan astım). Anafilaktoid reaksiyon görüldüğünde acil servise başvurulmalıdır.

Deri reaksiyonları:

Lomoksikam da dahil olmak üzere NSAİİ’lerin kullanımıyla ilişkili olarak çok nadir eksfolyatif dermatit, Stevens- Johnson sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekrolizi (TEN) de içeren ve bazılan ölümcül olan ciddi deri reaksiyonlan bildirilmiştir (Bkz. Bölüm 4.8). Bu ciddi olaylar herhangi bir uyan olmaksızın oluşabilir. Hastalar ciddi deri reaksiyonlarının işaret ve semptomlan konusunda önceden bilgilendirilmelidirler ve deri kızarıklığı ya da herhangi bir aşın duyarlılık belirtisi ilk kez meydana geldiğinde QUANDO kullanımı durdurulmalıdır.

Hamilelik:

Gebeliğin üçüncü trimesterinde diğer NSAli’ler gibi lomoksikam da kullanılmamalıdır; çünkü duktus arteriozusun (anne kanunda açık olup doğumu takiben kapanması gereken, kalpten çıkan iki büyük atardamar [aort ve pulmoner arter] arasındaki açıklık) erken kapanmasına neden olabilir.

Uzun süreli (3 aydan uzun) tedavi:

Hematoloji (hemoglobin), böbrek fonksiyonlan (kreatinin) ve karaciğer enzimlerine ilişkin düzenli laboratuvar değerlendirmelerinin yapılması tavsiye edilmektedir.

65 yaşm üzerindeki yaşk hastalar:

Böbrek ve karaciğer fonksiyonunun izlenmesi tavsiye edilmektedir. Yaşlı postoperatif hastalarda dikkatli olunması tavsiye edilmektedir.

İstenmeyen etkiler, belirtileri kontrol altına almak için gerekli olan en düşük dozun en kısa süreyle kullanılmasıyla, minimuma indirilebilir. (Bkz. Bölüm 4.2 ve aşağıdaki Gastrointestinal ve kardiyovasküler riskler bölümü).

Spinal veya epidural anestezi uygulamasında heparin ve NSAİ ilaç ile birlikte kullanımı spinal/epidural hematom riskini artırır (Bkz. Bölüm 4.5).

NSAİ ilaçların bronkospazmı yoğunlaştırdığı bildirildiğinden, bronşiyal astım rahatsızlığı olan veya geçmiş öyküsü olan bu hastalara uygulanırken dikkatli olunmalıdır.

Sistemik lupus eritematozus’lu (SLE) ve karma konnektif doku bozukluğu olan hastalarda aseptik menenjit riski yüksek olabilir.

İstisnai olarak, ciddi kütanöz ve yumuşak doku enfeksiyonu komplikasyonlarının kaynağında suçiçeği (varisella) olabilir. Bu zamana kadar, NSAİ ilaçların bu enfeksiyonları kötüleştirmedeki rolü dışlanamaz. Bu nedenle suçiçeği (varisella) durumunda lomoksikam kullanımından kaçınılması tavsiye edilebilir.

önlemler

Genel:

Lomoksikamın kortikosteroid yerine geçmesi veya kortikosteroid eksikliğini tedavi etmesi beklenmemelidir. Kortikosteroidlerin aniden durdurulması, hastalığın alevlenmesine sebep

ğfr * i

olabilir. Uzun süreli kortikosteroid tedavisi görmekte olan hastalar, kortikosteroid tedavisinin durdurulmasına karar verilmesi halinde, tedavilerini yavaş ve kademeli olarak azaltmalıdır.

Postoperatif yaşlı hastalarda uyan gerektirmektedir. 65 yaşm üzerindeki hastalarda renal ve hepatik fonksiyonların izlenmesi tavsiye edilir.

QUANDO’nun içeriğindeki lomoksikamm ateş ve enflamasyonu azaltmadaki farmakolojik aktivitesi, infeksiyöz olmadığı düşünülen ağnlı durumlann komplikasyonlanmn saptanmasmda kullanılan tanısal belirtilerin yararlanabilirliğini azaltabilir.

Lomoksikam kullanımı, siklooksijenaz/prostaglandin sentezini inhibe ettiği bilinen herhangi bir ilaçta da olduğu gibi, fertiliteyi bozabilir ve bu nedenle gebe kalmaya çalışan kadınlarda önerilmemektedir. Gebe kalma güçlüğü olan ya da infertilite tetkikleri yapılan kadınlarda lomoksikamm kesilmesi düşünülmelidir.

Hepatik etkiler:

Lomoksikam da dahil olmak üzere NSAİİ alan hastaların %15 kadarında bir veya daha fazla karaciğer testinde üst sınıra kadar yükselmeler meydana gelebilir. Bu laboratuar anomalileri ilerleyebilir, değişmeden kalabilir veya tedaviye devam edildiğinde kendiliğinden geçebilir. NSAİİ’ler ile gerçekleştirilen klinik çalışmalarda hastaların yaklaşık %1’inde ALT ve AST aktivitelerinde ciddi artışlar (normal düzeyin üst limitinin üç katı veya daha fazla) bildirilmiştir. Ayrıca, seyrek olarak, sanlık ve ölümcül fiılminan hepatit, karaciğer nekrozu ve karaciğer yetmezliği gibi, bazılan ölümle sonuçlanmış şiddetli hepatik reaksiyon vakalan da bildirilmiştir.

Düzenli aralıklarla yapılan klinik gözlem ve laboratuar değerlendirmelerinde, günlük 12-16 mg dozlarla tedaviden sonra hepatik yetmezliği olan hastalarda lomoksikam birikimi (EAA’da artış) oluşabileceği göz önüne alınmalıdır. Bunun dışında, hepatik yetmezliğin sağlıklı olgulara kıyasla lomoksikamm farmakokinetik parametrelerini etkileyebileceği görülmemiştir.

Anormal karaciğer fonksiyon testleri sebat eder veya kötüleşirse, karaciğer hastalığına uygun klinik belirtiler veya semptomlar gelişirse veya diğer belirtiler (örneğin; eozinofili, deri döküntüleri vb.) görülürse QUANDO ile tedavi durdurulmalı ve uygun tetkikler istenmelidir.

Hematolojik etkiler:

Lomoksikam da dahil olmak üzere NSAİİ alan hastalarda bazen anemi görülür. Bunun nedeni sıvı retansiyonu, gizli veya bariz Gi kan kaybı veya eritropoez üzerindeki tam olarak tanımlanamayan bir etki olabilir. Lomoksikam da dahil olmak üzere NSAİİ’ler ile uzun süreli tedavi gören hastalar, herhangi bir anemi belirti veya semptomu göstermeseler bile hemoglobin, APTT (Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı) ve hematokrit seviyelerini düzenli olarak kontrol ettirmelidirler.

NSAİİ Terin bazı hastalarda trombosit agregasyonunu inhibe eden kanama süresini uzattıkları gösterilmiştir. Aspirinin tersine, bunların trombosit fonksiyonu üzerine etkileri kantitatif açıdan dahaaz, daha kısa süreli ve geri dönüşümlüdür. Önceden koagülasyon bozukluğu olan ya da antikoagülan kullanan ve trombosit fonksiyon değişikliklerinden dolayı istenmeyen etkilerin görülmesi muhtemel hastalar QUANDO kullanımı sırasında dikkatle izlenmelidir.

• ¹    3h     

Spinal veya epidural anestezi şartlarında NSAİrler ve heparin ile eşzamanlı tedavi spinal/epidural hematom riskini arttırır (Bkz. Bölüm 4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).

Lomoksikam, trombosit agregasyonunu azaltır ve kanama süresini uzatır ve bu nedenle kanama eğiliminde artış olan hastalara uygulandığından dikkatli olunmalıdır.

Önceden var olan astım:

Astımlı hastalarda aspirine duyarlı astım söz konusu olabilir. Aspirine duyarlı olan astımlı hastalarda aspirin kullanımı, ölümle sonuçlanabilen şiddetli bronkospazmla ilişkilendirilmiştir. Aspirin duyarlılığı olan bu hastalarda aspirin ile diğer NSAİI’ler arasında bronkospazm da dahil olmak üzere çapraz reaksiyon bildirildiğinden, aspirin duyarlılığının bu formunun söz konusu olduğu hastalara QUANDO verilmemeli ve önceden astımı olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Laboratuvar testleri:

Lomoksikam ile uzun tedavi sırasında (3 aydan fazla), bir ihtiyat tedbiri olarak, karaciğer enzimlerinin, hematoloji (hemoglobin), renal fonksiyonların (kreatinin) düzenli olarak izlenmesi gerekir. Ciddi Gİ sistem ülserasyonlan ve kanama, uyarıcı semptomlar olmadan ortaya çıkabildiğinden, hekimler Gİ kanamanın belirti ya da semptomları açısından hastalan izlemelidirler. Uzun süreli NSAİİ tedavisi gören hastaların tam kan sayımı ve biyokimya profilleri periyodik olarak kontrol edilmelidir. Eğer karaciğer ya da renal rahatsızlıkla uyumlu klinik belirti ve semptomlar gelişirse ya da sistemik belirtiler (örneğin; eozinofili, döküntü, vb.) ortaya çıkarsa ya da karaciğer fonksiyon testleri anormal çıkarsa ya da kötüleşirse QUANDO tedavisi durdurulmalıdır.

Çoğu NSAİİ ilaçlarda olduğu gibi, zaman zaman serum transaminaz aktivitesinde artış, serum bilirubin ya da diğer karaciğer fonksiyon parametrelerinde artışın yanı sıra, serum kreatinin ve kan üre azotu düzeylerinde artışlar ve diğer laboratuvar anormallikleri bildirilmiştir. Bu tip herhangi bir anormalliğin anlamlı olması ya da devam etmesi durumunda, lomoksikam uygulaması durdurulmalı ve uygun tetkikler istenmelidir.

Titanyum dioksit (E171) uyansı:

Boyar madde olarak titanyum dioksit (E171) içerir. Bileşimindeki bu maddeye karşı aşın duyarlık durumunda reçete edilmemesi gerekir.

Laktoz uyansı:

Bu tıbbi ürün laktoz içerir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glikoz galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

Sodyum uyansı:

Bu tıbbi ürün her dozunda bir 1 mmol (23 mg)’dan daha az sodyum ihtiva eder; yani esasmda “sodyum içermez”.

4.5 Diğer Tıbbi Ürünlerle Etkileşim ve Diğer Etkileşim Şekilleri

Lomoksikamın aşağıdaki ilaçlarla birlikte kullanıldığı durumlar;

• Simetidin:

Lomoksikamın plazma konsantrasyonlannda artış görülür (Lomoksikam ile ranitidin ya da lomoksikam ile antasitler arasında hiçbir etkileşim gösterilmemiştir).

•    Antikoagülanlar:

NSAİ ilaçlar varfarin gibi antikoagülanlann etkilerini arttırabilir (Bkz. Bölüm 4.4 Özel kullanım uyarılan ve önlemleri) Dikkatli INR izlemesi gerekir.

•    Fenprokumon:

Fenprokumon tedavisinin etkisinde azalma görülür.

•    Heparin:

NSAİ ilaçlar spinal veya epidural anestezi şartlannda heparinle eşzamanlı olarak verildiğinde spinal veya epidural hematom riskini arttırır (Bkz. Bölüm 4.4)

•    ACE inhibitörleri:

ACE inhibitörünün antihipertansif etkisi azalabilir.

•    Diüretikler:

Loop diüretikleri ve tiazid diüretikleri ve potasyum tutucu diüretiklerin diüretik ve antihipertansif etkisinde azalma görülür.

•    Adrenerjik beta blokörleri:

Antihipertansif etkinlikte azalma görülür.

•    Anjiyotensin II reseptör blokörleri:

Antihipertansif etkinlikte azalma görülür.

•    Digoksin:

Digoksinin renal klerensinde azalma görülür.

•    Kortikosteroidler:

Gastrointestinal ülser gelişimi ve kanama riskinde artış görülür (Bkz. Bölüm 4.4).

•    Kinolon antibiyotikler:

Nöbet riskinde artış görülür.

•    Antitrombosit ajanlar:

Gastrointestinal kanama riskinde artış görülür (Bkz. Bölüm 4.4).

•    Diğer NSAİ ilaçlar:

Gastrointestinal kanama riskinde artış görülür.

•    Metotreksat:

Metotreksatın serum konsantrasyonunda artış görülür. Toksisitede artışla sonuçlanabilir. Birlikte tedavinin kullanılması gerektiğinde, dikkatli izleme yapılmalıdır.

•    Selektif serotonin reuptake inhibitörleri (SSRI’lar):

Gastrointestinal kanama riskinde artış görülür (Bkz. Bölüm 4.4). 1

•    Siklosporin:

Siklosporinin serum konsantrasyonunda artış görülür. Renal prostaglandin aracılı etkiler yoluyla siklosporinin nefrotoksisitesi artabilir. Kombinasyon tedavisi sırasında böbrek fonksiyonu izlenmelidir.

•    Sulfonilüreler (Glibenklamid gibi):

Hipoglisemi riskinde artış görülür.

•    Bilinen CYP2C9 izoenzim indükleyicileri ve inhibitörleri:

Lomoksikam [sitokrom P450 2C9 (CYP2C9 izoenzim’e) bağımlı olan diğer NSAİ ilaçlar gibi] bilinen CYP2C9 izoenzim indükleyicileri ve inhibitörleri ile etkileşim göstermektedir (Bkz. Bölüm 5.2).

•    Takrolimus:

Böbrekte prostasiklin sentezinde azalmadan dolayı nefrotoksisite riski artar.

Kombinasyon tedavisi sırasında böbrek fonksiyonu izlenmelidir (Bkz. Bölüm 4.4).

•    Pemetreksed:

NSAİ ilaçlar renal ve gastrointestinal toksisitede artış ve miyelosupresyon ile sonuçlanabilecek pemetreksed renal klerensini azaltabilir.

Lomoksikam yiyeceklerle birlikte verildiğinde, lomoksikam’ın emiliminde gecikme görülür. Bu yüzden hızlı bir etki (ağrının giderilmesi) başlanması istenildiğinde lomoksikam yiyeceklerle alınmamalıdır. Yiyecekler emilimi yaklaşık %20 azaltır ve Tmax’ı artırır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Pediyatrik popülasyon:

Pediatrik hastalarda güvenlik ve etkinliği belirlenmemiştir.

Geriyatrik popülasyon:

Tüm NSAİİTerde olduğu gibi yaşlılarda (65 ve üzeri hastalarda) dikkatli kullanılmalıdır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

 Genel tavsiye

Gebelik kategorisi: 1. ve 2. trimesterde C; 3. trimesterde D’dir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Kontrasepsiyon ile ilgili veri bulunmamaktadır.

Gebelik dönemi

Lomoksikamın gebelik ve/veya fetus/yeni doğan üzerinde zararlı farmakolojik etkileri bulunmaktadır.

QUANDO gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Lomoksikam gebeliğin üçüncü trimesterinde kontrendikedir ve maruz kalmış gebeliklere ilişkin hiçbir klinik veri bulunmadığından gebeliğin birinci ve ikinci trimesterinde kullanılmamalıdır.

Gebe kadınlarda lomoksikam kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir. Hayvanlarda yapılan çalışmalar üreme toksisitesinin olduğunu göstermiştir (Bkz. Bölüm 5.3).

Prostaglandin sentez inhibisyonu, gebeliği ve/veya embriyo/fetal gelişimi ölümsü etkileyebilir. Epidemiyolojik çalışmalardan elde edilen veriler, gebeliğin erken döneminde prostaglandin sentez inhibitörü kullanımından sonra düşük riskinde ve kardiyak malformasyon riskinde artışa işaret etmektedir. Bu riskin, tedavi dozu ve süresi ile birlikte arttığı düşünülmektedir. Hayvanlara prostaglandin sentez inhibitörü verilmesi, implantasyon öncesi ve sonrası kayıp ve embriyo-fetal letalitede artışa neden olduğu gösterilmiştir. Gebeliğin birinci ve ikinci trimesterinde açıkça gerekli olmadıkça prostaglandin sentez inhibitörleri verilmemelidir.

Gebeliğin üçüncü trimesteri sırasında uygulanan prostaglandin sentezi inhibitörleri fötusu kardiyopulmoner toksisiteye (duktus arteriosusun vaktinden önce kapanması ve pulmoner hipertansiyon) ve böbrek fonksiyon bozukluğuna maruz bırakabilir, bu da böbrek yetmezliğine ve dolayısıyla amniyon sıvısı miktarında bir azalmaya yol açabilir. Gebeliğin sonunda, prostaglandin sentez inhibitörleri anneyi ve fötusu kanama süresinde artışa ve uterus kontraksiyonlannın inhibisyonuna maruz bırakabilir, bu da doğumu geciktirebilir ya da uzatabilir. Bu nedenle, gebeliğin üçüncü trimesteri sırasında lomoksikam kullanımı kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.3).

NSAİİ’lerle sıçanlar üzerinde yürütülen çalışmalarda, prostaglandin sentezini inhibe ettiği bilmen diğer ilaçlarda olduğu gibi, distosi, doğumda gecikme ve hayatta kalan yavru oranında düşme meydana gelmiştir. Lomoksikamın gebe kadınlardaki gebelik sonu ve doğum üzerindeki etkileri bilinmemektedir.

Laktasyon dönemi

Lomoksikam’ın insan sütüyle atılıp atılmadığına dair veri yoktur. Lomoksikam nispeten yüksek konsantrasyonlarda emziren sıçanların sütüne geçmiştir. Bu nedenle lomoksikam emziren kadınlarda kullanılmamalıdır.

Üreme yeteneği / Fertilite

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar sıçanlarda fertilitenin bozulduğunu (ovülasyon ve implantasyon üzerindeki etkiler) göstermiştir.

4.7    Araç ve Makine Kullanımı Üzerindeki Etkiler

Lomoksikam tedavisiyle baş dönmesi ve/veya uyuklama gözlenen hastalar araç veya makine kullanmaktan kaçınmalıdır.

4.8    İstenmeyen Etkiler

NSAİİ’lerle en sık gözlenen advers olaylar gastrointestinal niteliktedir. Peptik ülserler, özellikle yaşlılarda bazen ölümle sonuçlanabilen perforasyon veya gastrointestinal kanama görülebilir (Bkz. Bölüm 4.4).

NSAİİ’lerin uygulanmasını takiben bulantı, kusma, diyare, gaz (flatulans), şişkinlik, konstipasyon, dispepsi, abdominal ağrı, melena, hematemez, ülseratif stomatit, Crohn hastalığı ve kolitin şiddetlenmesi bildirilmiştir (Bkz. Bölüm 4.4). Daha seyrek olarak, gastrit gözlenmiştir.

Lomoksikam ile tedavi edilen hastaların yaklaşık %20’sinin advers reaksiyonlar yaşaması beklenebilir. Lomoksikamın en sık görülen advers etkileri bulantı, dispepsi, hazımsızlık, abdominal ağrı, kusma ve diyareyi içerir. Mevcut çalışmalarda bu semptomlar genellikle hastaların %10’undan daha azında görülmüştür.

NSAİİ tedavisiyle bağıntılı olarak ödem, hipertansiyon ve kalp yetmezliği bildirilmiştir.

Klinik çalışma ve epidemiyolojik veriler, bazı NSAİİ’lerin kullanımmın (özellfkle de Yüksek dozlarda ve uzun süreli tedavide) arteriyel trombotik olaylann (örneğin; miyokard enfarktüsü veya inme) riskinde bir artışla bağlantılı olabileceğini düşündürmektedir (Bkz. Bölüm 4.4).

İstisnai olarak, suçiçeği (varisella) sırasında ciddi kütanöz ve yumuşak doku enfeksiyonu komplikasyonlarının oluşumu görülür.

Klinik faz II, III ve IV çalışmalarda tedavi edilen 6.417 hastanın %0,05’den fazlasmda genellikle görülen istenmeyen etkiler aşağıda sıralanmaktadır.

Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygm olmayan (>1/1,000 ila <1/100); seyrek (>1/10,000 ila <1/1,000); çok seyrek (<1/10,000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Enfeksiyon ve enfestasyonlar

Seyrek: Farenjit

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Seyrek: Anemi, trombositopeni, lökopeni, koagülasyon kusurları

Çok seyrek: Ekimoz, nötropeni, agranülositoz, aplastik anemi, hemolitik anemi, eozinofili, saf lökosit aplazisi, pansitopeni

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Seyrek: Aşın duyarlılık, anafilaktoid reaksiyon ve anafilaksi

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Yaygm olmayan: Anoreksi, kilo değişiklikleri

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygm olmayan: Uykusuzluk ve depresyon Seyrek: Konfüzyon, sinirlilik, ajitasyon

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygm: Hafif ve geçici baş ağnsı, baş dönmesi

Seyrek: Somnolans, parestezi, disgozi, titreme, migren

Çok seyrek: SLE’li hastalarda aseptik menenjit ve kanşık bağ doku hastalığı

Göz hastalıkları

Yaygm olmayan: Konjonktivit Seyrek: Görme bozukluktan

Kulak ve iç kulak hastalıkları

Yaygm olmayan: Kulak çınlaması, vertigo

Kalp hastalıkları

Yaygm olmayan: Palpitasyon, taşikardi, ödem, kalp yetmezliği

Vasküler hastalıklar

Yaygm olmayan: Flushing, ödem

Seyrek: Hipertansiyon, sıcak basması, hemoraji, hematom

Solunum, göğüs hastalıkları ve mediastinal hastalıklar

Yaygın olmayan: Rinit

Çok seyrek: Öksürük, dispne, bronkospazm

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Bulantı, abdominal ağn, dispepsi, diyare, kusma

Yaygm olmayan: Konstipasyon, flatulans, erüktasyon, ağız kuruluğu, gastrik ülser, gastrit, üst abdominal ağn, duodenal ülser, ağız ülserasyonu

Seyrek: Melena, hematemez, stomatit, aftlı stomatit, gastroözofajeal reflü, özofajit, disfaji, glossit, perfore peptik ülser, gastrointestinal hemoraji

Hepatobiliyer hastalıklar

Yaygm olmayan: Karaciğer fonksiyon testleri, SGPT (ALT) ya da SGOT (AST)’de artış Çok seyrek: Karaciğer yetmezliği, hepatit, sanlık ve kolestaz gibi vakalara neden olabilen hepatotoksisite

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygm olmayan: Döküntü, prurit, hiperhidroz, eritematöz döküntü, anjiyoödem ve ürtiker, alopesi

Seyrek: Dermatit, ekzema, purpura

Çok seyrek: Ödem, bullöz reaksiyonlar (örneğin; eritema multiforme), Stevens-Johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz

Kas-iskelet bozukluktan, bağ doku ve kemik hastalıklan

Yaygm olmayan: Artralji

Seyrek: Kemik ağnsı, kas spazmlan, miyalji

Böbrek ve idrar yolu hastalıklan

Seyrek: Nokturi, miktürisyon bozukluktan, kan üre azot ve kreatinin düzeylerinde artış Çok seyrek: Böbrekteki kan akışının idamesi için renal prostaglandinlerine bağımlı olan böbrek hastalarında lomoksikam akut böbrek yetmezliğine yol açabilir. Ayrıca, lomoksikam gibi NSAİİ’ler nefrit ve nefrotik sendrom gibi çeşitli şekillerde nefrotoksisiteye yol açabilir.

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygm olmayan: Malez, yüz ödemi Seyrek: Asteni

Sünheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)’ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: O 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99)

4.9 Doz Aşımı ve Tedavisi

Şu an için doz aşımının sonuçlarının tanımlanmasına ya da doz aşımı konusunda spesifik önerilerde bulunmasına olanak sağlayacak bir doz aşımı deneyimi bulunmamaktadır. Ancak, lomoksikam ile doz aşımından sonra bulantı, kusma serebral semptomlar (sersemlik, görme bozuklukları) gibi semptomların görülmesi beklenebilir. Muhtemel ciddi semptomlar koma ve

kramplara kadar ilerleyebilen ataksi, karaciğer ve böbrek hasarları ve bir ihtiırl&l Icoağfalasyon bozukluklarıdır.

Gerçek veya şüpheli bir doz aşımı durumunda ilaç vücuttan uzaklaştınlmalıdır. Yan ömrünün kısa olması nedeniyle lomoksikam hızla atılır. Diyaliz edilemez. Bugüne kadar bilinen spesifik bir antidotu yoktur. Mide yıkama gibi bilmen acil önlemler düşünülmelidir. Prensip olarak, ancak lomoksikamın yutulmasından hemen sonra aktif kömür verilmesi ilacın absorpsiyonunu azaltabilir. Gastrointestinal bozukluklar prostaglandin analoglan veya ranitidin ile tedavi edilebilir.

Kalp Krizi Kalbe giden kan akışı durduğunda kalp krizi meydana gelir.

Depresyonu Anlamak Depresyon farklı kişileri farklı biçimlerde etkiler. Duygusal veya fiziksel olmak üzere geniş alanda belirtilere sebep olabilir.Depresyona neler sebep olur?