RACE 2.5 mg 28 tablet Klinik Özellikler

4.1. Terapötik endikasyonlar

- Hipertansiyon,

- Konjestif kalp yetmezliği,

- Miyokard enfarktüsü, inme ve kardiyovasküler nedenli ölüm riskinde azalma

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji/Uygulama sıklığı ve süresi:

Dozaj istenilen antihipertansif etkiye ve hastanın ilaca karşı olan toleransına bağlıdır. Ramipril tedavisi uzun sureli bir tedavidir, tedavi süresi doktor tarafından ayarlanır.

Miyokard enfarktüsü, inme ve kardiyovasküler nedenlerle ölüm riskini azaltmada: Başlangıç dozu, ilk bir hafta günde 2.5 mg’dır. Sonraki 3 haftada doz 5 mg’a çıkarılır. İdame tedavisinde hasta tolere edebiliyorsa günlük 10 mg’a çıkılır.

Hipertansiyon: Diüretik almayan hasta için önerilen doz 2.5 mg’dır. Kan basıncı yanıtına göre doz 2.5-10 mg arasında tek doz veya eşit iki doz şeklinde ayarlanır.

Miyokard enfarktüsü sonrası kalp yetmezliği: Bu durumda ramipril günde iki kez 2.5 mg şeklinde uygulanır. Bu dozla hipotansiyon gelişmesi durumunda bu doz, günde iki kez 1.25 mg şeklinde ayarlanır. Hasta tolere edebildiği sürece hedeflenen doz titrasyonu (3 hafta içinde sağlanır) günde iki kez 5 mg’dır. İzin verilen en yüksek günlük doz 10 mg’dır.

Bir diüretik tedavisi altında olan hastalarda tedaviye Ramipril eklenmesi sonrasında hastada semptomatik hipotansiyon görülebilir. Semptomatik hipotansiyon görülme olasılığının azaltılması için tedaviye Ramipril başlamadan 2 -3 gün önce diüretik tedavisine ara verilmelidir. Eğer kan basıncı tek başına Ramipril kullanımı ile kontrol altına alınamıyor ise tedaviye diüretik eklenebilir.

Uygulama şekli:

RACE oral kullanım içindir, çiğnenmeden bir miktar su ile yutulmahdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Böbrek yetmezliği:

Kreatinin klircnsi <40 mL/dak/1.73 m2 olan hastalarda uygulanan dozun sadece %25’inin ramiprilatın terapötik etkilerini gerçekleştirebileceğini akılda tutmak gerekir.

Hipertansiyonu ve böbrek yetmezliği olan hastalara başlangıç dozu olarak günde tek doz 1.25 mg ramipril tavsiye edilir. Eğer doz arttırılacak olursa, dozun 2-3 haftalık aralarla iki katına çıkan İması önerilir. Kan basıncını kontrol altına alabilmek için doz maksimum günlük 5 mg’a kadar çıkılabilir.

Kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliği olan hastalarda tavsiye edilen başlangıç dozu günde tek doz 2.5 mg’dır. Doz maksimum günde iki kez 5 mg’a çıkılabilir.

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, karaciğerdeki esterazların aktivitesindeki azalmaya bağlı olarak ramipril ana maddesinin metabolizması ve buna bağlı olarak biyoaktif metabolit ramiprilatın oluşumu gecikme gösterir, böylece plazmadaki ramipril seviyesi yükselir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda tedaviye, yakın medikal gözetim altında 1,25 mg doz ile başlanmalıdır. Yüksek doz kullanımında dikkatli olunmalıdır.

Pediyatrik popülasyon:

Çocuklarda araştırılmamıştır. Bu nedenle kullanımı önerilmez.
Geriyatrik popülasyon:

4.3. Kontrendikasyonlar

RACE aşağıda belirtilen rahatsızlıkları olan hastalarda kontrendikedir:

• Ramiprile veya bir başka ADE inhibitörüne karşı aşın duyarlılık gösterenlerle,

• ADE inhibitörü kullanırken anjiyoödem meydana gelmiş kişilerde,

• Renal arterin hemodinamik etkili bilateral stenozu veya tek bir böbrekte unilateral stenozu olan kişilerde,

• Sol ventrikül kan akımında hemodinamik olarak önemli derecede güçlük olan hastalarda (örn. aort veya mitral kapak darlığı),

• Düşük kan basıncı veya labil kan dolaşımı olan hastalarda.

4.4.   Özel kullanım uyarıları ve Önlemleri

Anafılaktoid ve ilişkili reaksiyonlar: ADE inhibitorlerinin eikozanoid ve polipeptid metabolizmasını etkiledikleri tahmin edilmektedir.

Baş ve boyun anjiyoödemi: ADE inhibitörü kullanımı esnasında anjiyoödem hikayesi olan hastalarda ramipril kullanımı sırasında anjiyoödem gelişim riski artmıştır. Laringeal ödemin bir belirtisi olarak nefes almada zorlanma, yüzde ve dilde şişme tedavi esnasında meydana gelir ise tedavi derhal sonlandınlmahdır. Anjiyoödem bağlantılı laringeal ödem hayatı tehdit edici düzeyde olabilir. Dilde, larinkste ve glottiste oluşan ödem hava yolu tıkanmasına neden oluyor ise uygun tedavi (örn. derhal deri altı yoldan 1 : 1000’lik (0,3 -0,5 mL )) epinefrin solüsyonu uygulanmalıdır.

Intestinal anjiyoödem: ADE inhibitor tedavisi alan hastalarda intestinal anjiyoödem bildirilmiştir. Bu hastalarda bulantı kusma ile birlikte olan ya da olmayan karın ağrısı gelişmiştir. Anjiyoödem, abdominal alanın bilgisayarlı tomografisinde ve ultrason tetkiki sırasında ya da cerrahi sırasında teşhis edilmiştir.

Diyaliz membranlara maruz kalma sonucu gelişen anafilaktoid reaksiyonlar: ADE inhibitörü tedavisindeki hastalarda, diyaliz yapılması gerektiğinde bazı yüksek-akım membranlanyla (örn. poliakrilonitril zarlar) kullanılırsa diyalizde şoka kadar gidebilen, hayatı tehdit eden, hızlı başlangıçtı ve alerji benzeri (anafilaktoid) reaksiyonlar bildirilmiştir. Benzer reaksiyonlar dekstran sülfatla uygulanan düşük dansiteli lipoprotein aferezi sırasında gözlenmiştir. Bu nedenle, bu metod ADE inhibitörleriyle tedavi edilen hastalarda kullanılmamalıdır (membran üreticisinin talimatlarına da bakınız). RACE ve bu tip zarların bir arada kullanılmasından (örn. acil durumlarda veya hemofıltrasyon için) dolayı meydana gelebilecek yan etkilerden, başka zarlar kullanarak veya ADE inhibitörsüz tedaviye geçilerek kaçınılmalıdır.

Hipotansiyon: Kan basıncında görülebilecek belirgin düşme ve olası böbrek fonksiyon

bozukluğu ihtimalinin artmış olması sebebiyle aşağıdaki hasta grupları tedavinin

başlangıcında ve aynı zamanda da gidişi sırasında dikkatle takip edilmelidir:

-sıvı veya tuz eksikliği olan veya ortaya çıkma ihtimali bulunan hastalar,

-ishali veya kusması bulunan, diyalizde olan hastalar,

-konjestif kalp yetmezliği olan hastalar.

Karaciğer yetmezliği: Nadiren ADE inhibitörü tedavisi, kolestatik sanlıkla başlayan fulminan hepatik nekroza bazen de ölüme giden tablolar oluşturabilir. Bu nedenle tedavi sırasında sanlık gelişen veya karaciğer enzimlerinde yükselme olan hastalar bu açıdan değerlendirilmelidirler.

Nötropeni/agranülositozis: ADE inhibitörlerine karşı hematolojik reaksiyonlara daha çok kollajen vasküler hastalığı veya böbrek yetmezliği olan hastalarda rastlanmaktadır.

Fetal/neonatal morbidite ve mortalite: ADE inhibitörlerinin hamile kadınlarda fetal ve neonatal morbidite ve mortalite’ye neden olduğu birçok vaka bildirilmiştir. ADE inhibitörleri gebeliğin ikinci ve üçüncü trimestrinde kullanıldığında, gelişmekte olan fetüste ve yenidoğanda hasarlara, hipotansiyon, neonatal kafa kemiklerinde hipoplazi, anüri,

reversİbl ya da irreversibl böbrek yetersizliği hatta ölüme neden olabilir. Fetal renal fonksiyonun azalmasına bağlı olduğu tahmin edilen oligohidramniyoz da bildirilmiştir.
Gebelik tespit edildiğinde en yakın zamanda ADE inhibitörü tedavisine son verilmelidir. 2. ve 3. trimesterde ADE inhibitörü kullanımıyla ilişkili morbidite tabloları karşımıza çıkarken, 1. trimesterde kullanım, morbidite ile sonuçlanıyor gibi görünmemektedir.

Böbrek fonksiyon bozukluğu: Böbrek fonksiyonu renin anjiyotensin aldosteron sistemine bağlı ciddi konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda ADE inhibitörü kullanımı oligüri ve/veya ilerleyici azotemi ve nadiren akut böbrek yetmezliği ve/veya ölüme neden olabilir.

Hiperkalemi: Klinik çalışmalarda hiperkalemi, ramipril alan hipertansif hastaların % 1 ’inde görülmüştür.

Öksürük: Israrcı nonprodüktif öksürük tüm ADE inhibitörleri ile bildirilmiştir. Tedavinin bırakılmasıyla da bu şikayet sona ermiştir.

Karaciğer fonksiyon bozukluğu: Ramipril primer olarak hepatik esterazlar yoluyla metabolize olduğundan karaciğer fonksiyon bozukluğunda plazma ramipril düzeylerinin artması beklenir.

Cerrahi / anastezı: Cerrahi uygulanan veya hipotansiyon oluşturan ajanlarla anestezi altındaki hastalarda renin salımmına ikincil, Anjiyotensin II oluşumu ramipril ile bloke edilir. Bu mekanizmanın sonucu olarak görülebilen hipotansiyon sıvı volümünün tamamlanması ile düzeltilebilir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

NSAİİ’ler: ADE inhibitörleriyle birlikte verildiklerinde nadiren böbrek yetmezliğinin kötüleşmesine veya hiperkalemiye neden olabilirler.

Diüretikler: Öncesinde diüretik tedavi almakta olan hastalara ramipril başlandıktan sonra kan basıncının aşın düşmesine rastlanabilir.

Potasyum tuzlan ve potasyum tutucu diüretikler, heparin: Ramipril, tiyazid diüretiklerinin sağladığı potasyum kaybını azaltabilir. Potasyum tutucu diüretikler ve potasyum kullanımı sırasında hastaya ramipril ilave edildiğinde hiperkalemi açısından daha dikkatli olunmalıdır. Lityum: Lityum ile birlikte ADE inhibitörü tedavisi sırasında artan serum lityum seviyeleri ve lityum toksisitesine ait semptomlar bildirilmiştir. Bu nedenle birlikte kullanımda serum lityum seviyelerinin izlenmesi tavsiye edilir.

Oral hipoglisemİk ajanlar ve insulin: Ramipril ile birlikte tedavide nadiren hipoglisemi bildirilmiştir. Ramipril tedavisi eklendiğinde veya doz arttınldığında hipoglisemi semptomlan açısından hastalar izlenmelidir.

Ramipril ve metabolitlerinin besinlerle ve digoksin ile etkileşebildiğine dair bir bilgi mevcut değildir.

Efedra, yohimbin, sarımsak ve ginseng preparatlan ile beraber kullanılmaması önerilir. Ramiprilin Anjiyotensin II reseptör blokerleri ile birlikte kullanımına dair bir bilgi mevcut değildir.
Laboratuvar etkileşimleri:

Kreatinin ve kan üre nitrojeni: Ramiprili tek başına kullanan hastalarda % 1,2 ve ramipril ile birlikte diüretik kullanan hastalarda % 1,5 oranında kreatinin yükselmesi görülebilir. Kan Üre Nitrojeninde ise ramiprili tek başına kullananlarda % 0,5 ve bir diüretik ile birlikte kullananlarda % 3 yükselmeler gözlenebilir. Bu durumlar bir tedavi gerektirmez. Bu laboratuvar değerlerinde yükselmeler renal yetmezlikli ve daha önce tedavi amaçlı diüretik kullananlarda daha belirgin olarak gözlenebilir. Ramipril aldosteron salınımım azaltarak serum potasyum düzeylerini yükseltebilir. Birlikte potasyum alanlar ve potasyum tutucu diüretik kullanan hastalarda dikkatli olunmalıdır ve hastalarda serum potasyum düzeyleri sık aralıklarla izlenmelidir.

Hemoglobin ve hematokrit: Ramipril tedavisiyle, hemoglobinde 5g/dL veya hemotokritte %5 azalma nadir rastlanan bir durumdur. Tek başına ramipril alan hastaların %0.4’ünde, beraberinde diüretik alan hastalann %’1.5’unda bu duruma rastlanır. Bu azalmalar nedeniyle tedaviyi bırakan hasta olmamıştır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye

Gebelik kategorisi: İlk trimesteri için C, ikinci ve üçüncü trimesteri için D’dir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar, tedavi süresince tıbben etkili olduğu kabul edilen doğum kontrol yöntemleri kullanmalıdır.

Gebelik dönemi İlk trimesteri için

RACE’in gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar üreme toksisitesinin bulunduğunu göstermiştir (bkz. kısım 5.3.). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

İkinci ve üçüncü trimesteri için

RACE’in gebelik ve/veya fetus/yeni doğan üzerinde zararlı farmakolojik etkileri bulunmaktadır. RACE, gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Laktasyon dönemi:

Emzirme döneminde kullanılmamalıdır.

Tek doz ramipril 10 mg alınması sonrasında anne sütünde ramiprile veya metabolitlerine rastlanmamıştır. Ancak tekrarlanan dozlar sütte düşük konsantrasyonlara yol açabileceğinden emziren annelerde kullanılmamalıdır.

Üreme yeteneği/Fertilite

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

4.8. İstenmeyen etkiler

4.8. İstenmeyen etkiler

in sıklık gruplandırması şöyledir:

Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (> 1/1.000 ila <1/100); seyrek (> 1/10.000 ila <1/1.000) çok seyrek (< 1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden tahmin edilemiyor).

Ramipril ile genellikle hafif, geçici nitelikte ve tedavinin kesilmesini gerektirmeyen yan etkiler ortaya çıkabilir.

Toplam 4000 hipertansiyon hastası ramiprilin placebo karşılaştırmalı güvenilirliği değerlendirilmiş ve ilaçla ilgili olduğu düşünülen en sık yan etkiler aşağıda verilmiştir.

Kan ve lenf sistemi hastalıkları:

Seyrek: Alyuvar sayısında ve hemoglobin içeriğinde, akyuvar ya da kan trombositi sayısında hafif (izole edilmiş vakalarda şiddetli) bir düşüş gelişebilir. İzole durumlarda, agranülositoz, pansitopeni ve kemik iliği depresyonu oluşabilir. İzole edilmiş vakalarda, hemolitik anemi oluşabilir.

Vaskülit, kas ve eklem ağrıları, ateş ya da eozinofıli oluşabilir. Diğer ADE inhibitörleri ile birlikte yüksek değerlerde antinükleer antikorlar görülmüştür.

Bağışıklık sistemi hastalıkları:

Yaygın olmayan: Farmakolojik nedenlerle ortaya çıkan hafif anjiyoödem oluşabilir (ADE inhibitörü anjiyoödem oluşumu, Afro-Karayip kökenli gibi siyahı hastalarda, siyahi olmayan hastalara oranla daha fazla sayıdadır).

Seyrek: Anjiyoödem ve diğer, ramiprile ya da karışımdaki diğer maddelere bağlı farmakolojik nedenlerle ortaya çıkmayan anafilaktik ya da anafilaktoid reaksiyonlar nadir olarak görülmektedir.

Kardiyovaskiiler hastalıklar:

Seyrek: Başlangıç dozundan ve doz artırımından sonra semptomatik hipotansiyon beraberinde sersemlik, halsizlik ve mide bulantısı görülebilir. Diüretiklerle tedavi gören çok düşük tuz/hacim oranına sahip hastalarda, konjektif kalp yetmezliği olan hastalarda ve diyalize bağlı hastalarda seyrek olarak görülmüştür Ayrıca senkop da seyrek olarak rapor edilmiştir.

Yüksek riskli hastalarda ciddi hipotansiyona ikincil olarak miyokard infarktüsü ya da serebrovasküler kaza, göğüs ağrısı, palpitasyon, ritim bozukluğu, anjina pektoris oluşabilir.

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar:

Muhtemelen ADE inhibisyonuna bağlı olarak, sık sık gıcık yapan kuru bir öksürük olabilir. ADE inhibisyonuna bağlı olan diğer yan etkiler şunlardır: rinit, sinüzit, bronşit ve özellikle kuru öksürüklü hastalarda bronkospazm.

Gastrointestinal hastalıklar:

Yaygın olmayan: Hepatik enzimlerin ve/veya serum bilirubin artışına, safra pigmentinin atılım bozukluğuna bağlı sanlığa (kolestatik sanlık), akut hepatitite, potansiyel olarak karaciğer yetmezliğine yol açabilir.

Seyrek: Tedaviye bağlı gelişen sindirim sistemindeki semptomlar, örneğin ağız kuruluğu, dil iltihabı, oral mukozanın iritasyon ya da inflamasyonu, sindirim bozukluklan, konstipasyon, diyare, mide bulantısı ve kusma, mide ağnsı, abdominal ağn (bazen pankreas enzimlerinin artması ile) seyrek olarak görülebilir.

ADE inhibitörleriyle tedavi edilen hastalarda pankreatit görülebilir; bazı vakalarda bu durumun fetal olabileceği ispatlanmıştır.

Deri ve deri altı doku hastalıkları:

Kaşıntı, döküntü, nefes kesikliği ile beraber hİpersensitİvite reaksiyonlar ve bazen ateş görülebilir, ama genellikle RACE’in bırakılmasıyla eş zamanlı olarak etkiler ortadan kalkar. Bununla birlikte; oluşabilecek kütanöz ve mukozal reaksiyonlar şunlardır: ısı hissi ile birlikte deri bölgesinde kızanklık, konjunktivit, kaşınma, ürtiker, diğer deri ya da mukozal erüpsiyonlar (makülopapüler, likenoid ekzantem ve enantem, eritema multiforme), bazen saç dökülmesi, vasküler daralma bozukluklarının şiddetlenmesi Raynaud fenomeninin tetiklenmesi ya da şiddetlenmesi. İzole edilmiş vakalarda; Pemfıgüs, sedef hastalığının şiddetlenmesi, psöriyaziform ve pemfıgoid ekzantem ve enantem, Stevens-Johnson sendromu, toksik nekroliz, deride ışığa karşı duyarlılık, onikolizis gözlemlenmiştir.

Böbrek ve idrar hastalıkları:

RACE ile tedavi böbreklerin fonksiyonlarım bozabilir ve ilerleyen vakalarda akut böbrek yetmezliği oluşabilir.

Diğer hastalıklar:

Denge bozuklukları, baş ağrısı, sinirlilik, huzursuzluk, tremor, uyku bozuklukları, konfiizyon, iştah azalması, bastırılmış duygulanım, anksiyete hissi, parestezi görülebilir. Yaygın olmayan: Tat alma bozukluğu, tat almada azalma ve hatta kaybolma, kas krampları, erektil impotens ve cinsel istek azalması görülebilir.

Laboratuar test bulguları:

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

İnsanlarda ramiprilin doz aşımıyla ilgili olarak sınırlı veri bulunmaktadır. Görülebilen belirtiler hipotansiyon ve hipovolemiye bağlı belirtilerdir. Klinik bulgular daha çok hipotansiyona bağlı gibi görünmektedir. Ramipril veya metabolitlerinin eliminasyonunu hızlandıracak yöntemler konusunda veri yoktur.

Ramiprilin hipotansif etkisi vazodilatasyon ve etkili hipovolemi aracılığıyla oluştuğundan ramipril ile doz aşımında normal tuzlu % 0.9 NaCl’ün solüsyonunu damar yolundan vermek suretiyle düzeltmeye çalışmak akılcıdır.

Hipotansiyon devam ederse, tedaviye tuz ve hacim ikamesine ek olarak inotrop ajanlar (örn: dopamin, norepinefrin) ve anjiyotensin II (anjiyotensinamid) uygulaması ile devam edilmelidir.

Kalp Krizi Kalbe giden kan akışı durduğunda kalp krizi meydana gelir.

İnme İnme, beynin hasar görmesinin sonucudur. Bu hasar, beynin bir kısmındaki ya bir kanama ya da akut kan eksikliği nedeniyle o kısmın geçici ya da kalıcı olarak işlevini yapamamasına yol açar.