4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

• 4.1. Terapötik endikasyonlar

  Oral kontrasepsiyon (doğum kontrolü)

  4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

  Kombine oral kontraseptifler (KOK), doğru şekilde kullanıldıklarında yılda yaklaşık %1 başarısızlık oranına sahiptir. İlaç unutulduğunda ya da yanlış kullanıldığında başarısızlık oranı artabilir.

  REGİNON, paketin üstünde gösterildiği yönde, her gün yaklaşık aynı zamanda bir miktar suyla alınmalıdır. Birbirini izleyen 21 gün boyunca her gün bir REGİNON alınır. Her bir sonraki pakete 7 günlük, sıklıkla çekilme kanamasının izlendiği, REGİNON alınmayan dönemi takiben geçilir. Bu kanama genellikle son REGİNON’un alınmasını takiben 2.-3. gün başlar ve bir sonraki pakete başlandığında kesilmemiş olabilir.

  Uygulama şekli:

  Oral kullanım içindir.

  REGİNON’a başlangıç

  Bir önceki ay hormonal kontraseptif kullanımı yoksa: REGİNON alımına kadının normal siklusunun ilk günü (kanamasının ilk günü) başlanmalıdır. REGİNON’a 2. ile 5. günler arasında başlanması da kabul edilebilir, ancak bu durumda ilk siklus için REGİNON alınmaya başlanmasından itibaren 7 gün boyunca ilave olarak bir bariyer kontrasepsiyon yöntemi kullanılmalıdır.

  Bir KHK’dan geçiş (KOK, vajinal halka, transdermal flaster): Tercihen önceki KOK’un son aktif kaplı tabletini (hormon içeren son kaplı tablet) izleyen gün REGİNON alımına başlanmalıdır. En geç ise kaplı tabletsiz dönemi ya da hormon içermeyen kaplı tablet döneminin ertesi gününde başlanabilir. Vajinal halka ya da transdermal flaster kullanılması durumunda, kullanıcı döngü paketindeki son halkanın ya da flasterin çıkarıldığı gün ya da en geç bir sonraki uygulamanın yapılması gereken gün REGİNON’a başlamalıdır.

  Yalnız progestagen içeren bir yöntemden (minipil, enjeksiyon, implant) ya da progesteron salımlı rahim içi sistemden (RİS) geçiş: Minipilden herhangi bir günde, (implant veya RİS’in çıkarıldığı gün, enjeksiyonda ise bir sonraki enjeksiyonun yapılması gereken gün) geçiş yapılabilir. Ancak tüm bu koşullarda REGİNON alımının ilk 7 günü ek bir bariyer yöntemi kullanılması önerilir.

  İlk trimestr düşüğünü takiben: Hemen başlanabilir. Ek kontraseptif önlemler alınmasına ihtiyaç duyulmaz.

  Doğumu veya ikinci trimestr düşüğünü takiben: Emziren kadınlar için bkz. 4.6 Gebelik ve laktasyon.

  Emzirmeyen kadınların doğumu veya ikinci trimestr düşüğünü takiben 21.-28. günlerde başlanması önerilir. Daha sonra başlandığı takdirde REGİNON alımının ilk 7 günü ek bir bariyer yöntemi kullanılmalıdır. Eğer o zamana kadar ilişki gerçekleştiyse, KOK kullanımı başlamadan önce gebelik ekarte edilmeli veya ilk menstruel kanama beklenmelidir.

  REGİNON alımı unutulduğunda: Eğer kullanıcı REGİNON’u almakta, 12 saatten daha az geç kalmışsa kontraseptif koruyuculuk azalmaz. Hatırlanır hatırlanmaz REGİNON alınmalı ve sonraki REGİNON’lar her zamanki gibi alınmaya devam edilmelidir.

  Eğer 12 saatten daha fazla gecikme olmuşsa kontraseptif koruyuculuk azalmış olabilir. Bu durumda 2 temel kural uygulanır:

  • 1. REGİNON alımına hiçbir zaman 7 günden fazla ara verilmez.

  • 2. Hipotalamus-hipofız-over aksının uygun şekilde baskılanması için 7 gün boyunca aralık vermeden REGİNON alınması gereklidir.

  Buna bağlı olarak günlük uygulamada şu öneriler verilebilir:

  • 1. Hafta: Aynı zamanda iki REGİNON almak anlamına gelse de kullanıcı unuttuğu REGİNON’u hatırlar hatırlamaz içmelidir. Kalan kaplı tabletlerini normal zamanında kullanmaya devam edebilir. Takip eden 7 gün boyunca kondom gibi ek bir bariyer yöntemi kullanmalıdır. REGİNON alımının unutulduğu günden önceki 7 gün içinde cinsel birleşme olmuşsa gebelik olasılığı göz önüne alınmalıdır. Ne kadar çok REGİNON unutulursa ve bu kaplı tabletlerin unutulduğu gün kaplı tabletsiz döneme ne kadar yakınsa gebelik riski o kadar yüksektir.

  • 2. Hafta: Aynı zamanda iki REGİNON almak anlamına gelse de kullanıcı son unuttuğu REGİNON’u hatırlar hatırlamaz içmelidir. Kalan kaplı tabletlerini normal zamanında kullanmaya devam edebilir. Eğer ilk unutulan REGİNON’a kadar 7 gün boyunca REGİNON doğru olarak alınmışsa ek korunma yöntemi kullanmaya gerek yoktur. Aksi takdirde ya da kadın birden fazla REGİNON unutmuşsa sonraki 7 gün boyunca ek önlemler alınmalıdır.

  • 3. Hafta: Kaplı tabletsiz dönemin yaklaşıyor olması nedeni ile güvenilirlikte azalma riski yüksektir. Yine de REGİNON alımında ayarlamalar yapılarak kontraseptif korumada azalma önlenebilir. Eğer unutulan REGİNON’dan önceki 7 gün boyunca REGİNON doğru olarak alındıysa, aşağıdaki iki seçenekten birinin uygulamasıyla ek bir kontraseptif yönteme gerek kalmaz. Aksi takdirde bu seçeneklerden ilki seçilip, ayrıca 7 gün boyunca ek önlemler almak gerekir.

  • 1. Aynı zamanda iki REGİNON almak anlamına gelse de kullanıcı son unuttuğu REGİNON’u hatırlar hatırlamaz içmelidir. Kalan kaplı tabletlerini normal zamanda kullanmaya devam edebilir. Bir sonraki kutuya 7 gün ara vermeden mevcut kutu biter bitmez başlanmalıdır. Kullanıcıda ikinci kutunun sonuna kadar bir çekilme kanaması beklenmez. Ancak REGİNON alındığı günlerde lekelenme veya kırılma kanaması görülebilir.

  • 2. Kullanmakta olduğu kutuyu bırakması önerilebilir. 7 günlük (REGİNON’u unuttuğu günler dahil) aradan sonra yeni kutuya başlanır.

  REGİNON almayı unutan kullanıcıda ilk kaplı tabletsiz dönemde beklenen çekilme kanaması görülmezse gebelik olasılığı göz önüne alınmalıdır.

  Mide-bağırsak bozuklukları durumunda:

  Şiddetli mide-bağırsak bozukluklarının olması durumunda emilim tam olmayabilir ve ek kontraseptif önlemler alınmalıdır.

  Eğer REGİNON alımını takiben 3-4 saat içinde kusma olursa unutulan REGİNON’lar için verilen öneriler (bkz. 4.2 Pozoloji ve uygulama şekli REGİNON alımı unutulduğunda) geçerlidir. Eğer kadın normal REGİNON alma programını değiştirmek istemezse, gereken ekstra REGİNON’ları başka bir kutudan almalıdır.

  Menstruasyonun öne alınması veya ertelenmesi:

  Menstruasyonu ertelemek için kullanıcı REGİNON alınmayan dönem olmadan başka bir REGİNON paketi ile devam etmelidir. Uzatma, eğer istenirse ikinci paketin sonuna kadar yapılabilir. Uzatma sırasında kullanıcı kırılma kanaması ya da lekelenme yaşayabilir. Daha sonra 7 günlük REGİNON alınmayan dönemin ardından düzenli REGİNON alımına devam edilir.

  Kullanıcının adet dönemini haftanın başka bir gününe kaydırmak için REGİNON alınmayan dönemini istediği gün kadar kısaltması önerilir. Aralık ne kadar kısa olursa, kadının çekilme kanaması olmama ve ikinci paket sırasında kırılma kanaması ve lekelenme yaşama riski o kadar yüksektir (adet geciktirirken olduğu gibi).

  Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

  4.3. Kontrendikasyonlar

  ’ bölümüne bakınız.

  Böbrek yetmezliği: REGİNON böbrek yetmezliği olan hastalarda özel olarak araştırılmamıştır. Mevcut veriler bu hasta popülasyonun tedavisinde bir değişiklik yapılmasını ileri sürmemektedir.

  Pediyatrik popülasyon: REGİNON yalnızca menarştan sonra endikedir.

  Geriyatrik popülasyon: Geçerli değildir. REGİNON menopozdan sonra endike değildir.

  • 4.3. Kontrendikasyonlar

  KOK’lar aşağıda belirtilen durumlarda kullanılmamalıdır. KOK kullanırken aşağıdaki durumlardan herhangi birinin ilk kez görülmesi halinde kullanım derhal durdurulmalıdır.

  • • VTE varlığı veya riski

  o Venöz tromboembolizm- mevcut VTE (antikoagülanlar üzerinde) veya öyküsü (örn. derin ven trombozu [DVT] veya pulmoner embolizm [PE])

  o APC direnci (Faktör V Leiden dahil), antitrombin III eksikliği, protein C eksikliği, protein S eksikliği gibi VTE için bilinen kalıtsal veya kazanılmış yatkınlık

  4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

  o Çoklu risk faktörlerinin varlığından kaynaklanan yüksek VTE riski (bkz. bölüm 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri)

  • • Arteriyel tromboembolizm (ATE) varlığı veya riski

  o Arteriyel tromboembolizmi – mevcut ATE, ATE öyküsü (örn. miyokard infarktüsü) veya prodromal durum (örn. anjina pektoris)

  o Serebrovasküler hastalık – mevcut inme, inme veya prodromal durum öyküsü ( örn. geçici istemik atak, TIA)

  o Hiperhomosisteinemi ve antifosfolipid antikorlar (antikardiyolipin antikorlar, lupus antikoagülanı) gibi ATE için bilinen kalıtsal veya kazanılmış yatkınlık

  o Fokal nörolojik semptomlu migren öyküsü

  o Çoklu risk faktörlerinden kaynaklanan yüksek ATE riski (bkz. bölüm 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri) veya aşağıdaki gibi bir ciddi risk faktörü varlığı:

  • •  vasküler semptomlu diabetes mellitus

  • •  şiddetli hipertansiyon

  • •  şiddetli dislipoproteinaemi

  • • Ağır karaciğer hastalığı varlığı (karaciğer fonksiyon değerleri normale dönmedikçe)

  • • Karaciğer tümörü varlığı ya da öyküsü (iyi veya kötü huylu)

  • • Eğer seks steroidlerinden etkileniyorsa genital organların veya memenin bilinen ya da şüpheli malign hastalıkları

  • • Tanı konulmamış vajinal kanama

  • • Bilinen gebelik varlığı ya da gebelik şüphesi

  • • Etkin ya da yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık

  • 4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

  Uyarılar

  Aşağıda belirtilen durum veya risk faktörlerinden herhangi biri varsa, REGİNON’un uygun olup olmadığı kadın ile tartışılmalıdır.

  Bu durumlardan veya risk faktörlerinden herhangi birinin şiddetlenmesi veya ilk defa ortaya çıkması halinde, kadının REGİNON kullanımının sonlandırılmasının gerekli olup olmadığının belirlenmesi için doktoru ile iletişime geçmesi tavsiye edilmelidir.

  Dolaşım bozuklukları

  VTE riski

  KHK kullanan kadınlarda VTE riski kullanmayanlara göre artar. Levonorgestrel, norgestimat veya noretisteron içeren ürünler en düşük VTE riski ile ilişkilendirilmiştir. REGINON gibi diğer ürünlerde ise bu riskin iki katına kadar çıkabilir. En düşük VTE riskine sahip olduğu bilinenlerden farklı bir ürünün kullanılması kararı, ancak kadının REGINON ile ilişkili VTE riskini, mevcut risk faktörlerinin bu riski nasıl etkilediğini ve VTE riskinin kullanımınım ilk yılında en yüksek olduğunu anladığından emin olduktan sonra alınmalıdır. Ayrıca KHK kullanımına 4 hafta veya daha uzun süre ara verildikten sonra tekrar başlandığında riskin arttığını gösteren bazı kanıtlar vardır.

  KHK kullanmayan ve gebe olmayan kadınlarda, 10.000 kişiden yaklaşık 2’si bir yıllık süre içinde VTE geliştirir. Bununla birlikte, herhangi bir kadında altta yatan risk faktörlerine bağlı olarak söz konusu risk çok daha yüksek olabilir (aşağı bakınız).

  Gestoden içeren KHK kullanan 10.000 kadından 9 ila 12’sinin bir yıl içinde VTE geliştireceği tahmin edilmektedir; bu oran levonorgestrel içeren KHK kullanan kadınlarda 6 civarındadır.

  Düşük dozlu KHK’ler ile bir yıldaki VTE sayısı gebelikte veya postpartum dönemde kadınlarda beklenen sayıdan düşüktür. VTE, bu vakaların %1-2’sinde ölümcül olabilir.

  Bir yıl içinde her 10.000 kadında görülen VTE vakası sayısı

  Son derece nadir olarak, KHK kullanıcılarında diğer kan damarlarında (örn. hepatik, mesenter, böbrek veya retinal toplardamarlar ve atardamarlar) tromboz meydana geldiği rapor edilmiştir.

  VTE risk faktörleri

  Venöz tromboembolik komplikasyon riski KHK kullanıcılarında özellikle çoklu risk faktörleri olduğunda, ilave risk faktörleri olan kadınlarda ciddi ölçüde artabilir (bkz. Tablo: VTE Risk faktörleri).

  Yüksek venöz tromboz riski oluşturan çoklu risk faktörleri mevcut olan kadında REGINON kullanımı kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar). Bir kadın birden fazla risk faktörüne sahipse risk artışı tüm faktörlerin ayrı ayrı toplamından fazla olabilir ve bu durumda toplam VTE riski dikkate alınmalıdır. Fayda ve risk dengesinin negatif olduğu düşünülüyorsa KHK reçete edilmemelidir (bkz. Bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar).

  Tablo : VTE Risk faktörleri

  Risk faktörü Açıklama Obezite (vücut kitle indeksi 30 kg/m2’nin üstündeyse) Vücut kitle indeksi yükseldiğinde risk ciddi ölçüde artar. Diğer risk faktörleri mevcutsa özellikle dikkate alınmalıdır. Uzun süreli hareketsizlik, majör cerrahi müdahale, bacaklara ve pelvise cerrahi müdahale, nörocerrahi, veya majör travma Not: 4 saatten fazla hava yolu seyahati dahil geçici hareketsizlik de özellikle diğer risk faktörleri olan kadınlarda VTE için bir risk faktörü olabilir. Bu durumlarda ilacı kesmek (cerrahi müdahale durumunda en az 4 hafta) ve tamamen iyileştikten iki hafta sonrasına kadar devam etmemek önerilir. İstenmeyen gebeliği önlemek için başka bir kontrasepsiyon yöntemi kullanılmalıdır. Önceden   REGINON   kesilmemişse, antitrombotik tedavi düşünülmelidir. Pozitif aile geçmişi (Hiçbir ebeveyn ya da kardeşte erken yaşlarda (örn. 50 yaşından genç) VTE görülmemişse.) Kalıtsal bir eğilimden şüpheleniliyorsa, KHK kullanımından önce mutlaka bir uzmandan tavsiye alınmalıdır. VTE ile ilişkili diğer tıbbi durumlar Kanser,   sistemik   lupus   eritematoz, hemolitik üremik sendrom ve kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları (Crohn hastalığı veya ülseratif kolit) ve orak hücre hastalığı. İlerleyen yaş Özellikle 35 yaş üstü

  Variköz venlerin ve yüzeysel tromboflebitin venöz tromboembolideki olası rolü konusunda görüş birliği yoktur.

  Gebelikte ve özellikle 6 haftalık puerperium periyodunda tromboemboli riskindeki artış dikkate alınmalıdır (bkz. bölüm 4.6 Gebelik ve laktasyon)

  VTE semptomları (DVT ve PE)

  Semptomlar olması halinde, kadınlara acil tıbbi yardım almaları ve sağlık çalışanlarını KHK aldıkları konusunda bilgilendirmeleri tavsiye edilmelidir.

  DVT semptomları aşağıdakileri kapsayabilir:

  • - bacakta/ayakta tek taraflı ya da bacaktaki bir damar boyunca şişme;

  • - bacakta yalnızca ayakta dururken ya da yürürken hissedilebilen ağrı ya da hassasiyet,

  • - etkilenen bacakta sıcaklık artışı; bacakta ciltte kırmızılık ya da renk değişmesi.

  Pulmoner embolizm (PE) semptomları aşağıdakileri kapsayabilir:

  • - aniden ortaya çıkan, açıklanamayan nefes darlığı ya da hızlı soluma;

  • - kanın söz konusu olabileceği ani öksürük;

  • - keskin göğüs ağrısı;

  • - şiddetli dengesizlik ya da baş dönmesi;

  • - hızlı veya düzensiz kalp atışı.

  Bu semptomlardan bazıları (ör, “nefes darlığı”, “öksürük”) özgün değildir ve daha yaygın ya da daha az şiddetli olaylar (ör, solunum yolu enfeksiyonları) şeklinde yanlış yorumlanabilir.

  Vasküler oklüzyona ilişkin diğer belirtiler; bir ekstremitedeki ani ağrı, şişme ya da mavi tonda hafif renk değişikliği olabilir.

  Gözde tıkanma meydan geldiği takdirde, semptomlar ağrısız bulanık görme ile başlayıp görme kaybına kadar ilerleyebilir. Bazen, görme kaybı aniden meydana gelebilir.

  ATE riski

  Epidemiyolojik çalışmalarda, KHK kullanımı ATE (miyokard enfarktüsü) veya serebrovasküler olay (ör. geçici iskemik atak, inme) riskinde artışla ilişkilendirilmiştir. ATE ölümcül olabilir.

  ATE risk faktörleri

  Arteriyel tromboembolik komplikasyon veya serebrovaksüler olay riski, risk faktörleri olan KHK kullanıcılarında artar (bkz. Tablo: ATE Risk faktörleri).

  Yüksek arteriyel tromboz riskine maruz bırakan ciddi ya da çoklu ATE risk faktörleri mevcut olan kadında REGINON kullanımı kontrendikedir (bkz. bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar). Bir kadında birden fazla risk faktörü varsa, riskteki artışın ayrı ayrı faktörlerin toplamından daha yüksek olması olasılığı vardır. Bu durumda VTE toplam riski dikkate alınmalıdır. Fayda ve risk dengesinin negatif olduğu düşünülüyorsa, KHK reçete edilmemelidir (bkz. bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar).

  Tablo : ATE risk faktörleri

  Risk faktörü Açıklama İlerleyen yaş Özellikle 35 yaş üstü Sigara Kadınlar   KHK   kullanıyorsa   sigara içmemeleri tavsiye edilmelidir. 35 yaşın üzerindeki sigara içmeye devam eden kadınlarda   farklı   bir   kontrasepsiyon yönteminin kullanılması şiddetle tavsiye edilmelidir. Hipertansiyon Obezite ( vücut kitle endeksi 30 kg/m2’nin üstündeyse) Vücut kitle indeksi arttığında risk ciddi ölçüde artar. Diğer risk faktörleri mevcutsa özellikle dikkate alınmalıdır.

  Pozitif aile geçmişi (Hiçbir ebeveyn ya da kardeşte erken yaşlarda (örn. 50 yaşından genç) VTE görülmemişse)	Kalıtsal bir eğilimden şüpheleniliyorsa, KHK kullanımından önce mutlaka bir uzmandan tavsiye alınmalıdır.
  Migren	KHK   kullanımı   sırasında   migrenin şiddetinde veya sıklığında bir artış (serebrovasküler olay için bir ön belirti olabilir) ilacın hemen kesilmesi için bir neden olabilir.
  Advers vasküler olaylarla ilişkili diğer tıbbi durumlar	Diabetes mellitus, hiperhomosisteinemi, kalp kapak hastalığı ve atriyal fibrilasyon, dislipoproteinemia ve  sistemik lupus eritematoz.

  ATE semptomları

  Semptomlar görüldüğünde, en kısa sürede tıbbi yardıma başvurmaları ve KHK kullandıklarını sağlık uzmanına bildirmek konusunda kadınlar bilgilendirilmelidir.

  Serebrovasküler bir olaya ilişkin semptomlar şunlardır:

  • - yüzde, bacak veya kolda, özellikle vücudun bir tarafında ani hissizlik ya da güçsüzlük;

  • - ani yürümede güçlük, baş dönmesi, denge ya da koordinasyon kaybı;

  • - ani konfüzyon, konuşma ya da kavramada güçlük;

  • - bir ya da her iki gözde ani görme güçlüğü; ani yürüme güçlüğü,

  • - bilinen nedeni olmayan ani, şiddetli veya uzun süren baş ağrısı;

  • - bilinç kaybı ya da nöbetin eşlik ettiği ya da tek başına bayılma.

  Geçici belirtiler olayın geçici iskemik atak olduğunu göstermektedir.

  Miyokard enfarktüsü (MI) semptomları şunları kapsayabilir:

  • - göğüs, kol ya da göğüs kemiği altında ağrı, rahatsızlık, basınç, ağırlık, sıkışma ya da dolgunluk hissi;

  • - sırt, çene, boğaz, kol ve mideye yayılan rahatsızlık;

  • - dolgunluk, hazımsızlık ya da sıkıştırma hissi;

  • - terleme, bulantı, kusma ya da baş dönmesi;

  • - aşırı güçsüzlük, anksiyete, nefes darlığı;

  • - hızlı veya düzensiz kalp atışı.

  Tümörler

  Servikal kanser için en önemli risk faktörü süregelen human papilloma virüs (HPV) enfeksiyonudur. Bazı epidemiyolojik çalışmalarda uzun süre KOK kullanımının servikal kanser riskinde artışa neden olabileceği bildirilmiştir ancak bu bulguların KOK kullanımının hangi etkilerine bağlı olabileceği (servikal inceleme, hormonal olmayan kontraseptif kullanımı dahil olmak üzere seksüel davranış) halen tartışılmaktadır.

  54 epidemiyolojik çalışmanın meta analizi sonucu halen KOK kullanan kadınlarda tanı konan meme kanseri bağıl riskinde hafif bir artış saptanmıştır (Bağıl risk =1.24). Bu artmış risk KOK’un kesilmesini takiben on yıl içinde azalarak kaybolmaktadır. Meme kanseri 40 yaşın altındaki kadınlarda nadir olduğundan, halen KOK kullanan ya da kullanmış olanlarda konulan meme kanseri tanılarındaki artış, tüm meme kanseri riski ile karşılaştırıldığında düşüktür. Anılan çalışmalar nedensellik ilişkisi konusunda kanıtlar getirmemektedir. Gözlenen artmış risk paterni, KOK kullanıcılarında meme kanserinin daha erken tanınmasına, KOK’ların biyolojik etkilerine veya ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir. KOK kullanmış olanlarda tanı konan meme kanserleri hiç kullanmamış olanlara göre klinik olarak daha az ilerlemiş olma eğilimi gösterir.

  KOK kullanıcılarında, nadir olgularda iyi huylu, çok nadiren de malign karaciğer tümörleri gözlemlenmiştir. Sınırlı olguda bu tümörler yaşamı tehdit eden batın içi kanamalara yol açar. KOK kullanan kadınlarda şiddetli üst batın ağrısı, karaciğerde büyüme veya batın içi kanama bulgularının ortaya çıkması durumunda ayırıcı tanıda bir karaciğer tümörü göz önüne alınmalıdır.

  Maligniteler hayatı tehdit edebilir ya da ölümcül seyredebilir.

  Diğer durumlar

  Hipertrigliseridemi varlığı ya da aile öyküsü KOK kullanımında artmış pankreatit riskine neden olabilir.

  KOK kullanan birçok kadında kan basıncında küçük artışlar bildirilmişse de, klinik açıdan önemli artışlar nadirdir. Ancak KOK kullanımı sırasında, klinik olarak anlamlı ve geçmeyen hipertansiyon gelişmesi durumunda hekimin KOK’u kesmesi ve hipertansiyonu tedavi etmesi uygun olur. Eğer normotansif değerler antihipertansif tedavi ile sağlanabiliyorsa ve uygun bulunursa KOK kullanımına tekrar başlanabilir.

  Aşağıdaki koşulların hem gebelikte hem de KOK kullanımı ile meydana geldiği ve kötüleştiği bildirilmiştir, ancak KOK kullanımı ile ilişkili kanıtlar yetersizdir: Kolestaza bağlı sarılık ve/veya kaşıntı; safra taşı oluşumu, porfiri; sistemik lupus eritematozus; hemolitik üremik sendrom; Sydenham koresi; herpes gestationis; otoskleroza bağlı duyma kaybı.

  Herediter anjiyoödemi olan kadınlarda, ekzojen östrojen anjiyoödem semptomlarını uyarabilir ya da şiddetlendirebilir.

  Karaciğer fonksiyonlarının akut veya kronik bozulmaları, karaciğer fonksiyon testlerinin normale dönmesine kadar KOK kullanımının kesilmesini gerektirebilir. İlk kez gebelikte ya da daha önce seks steroidlerinin kullanımı sırasında oluşmuş olan kolestatik sarılığın tekrarlaması KOK kullanımının sonlandırılmasını gerektirir.

  KOK’lar periferik insülin direnci ve glukoz toleransı üzerinde etkili olabiliyorsa da, düşük dozlu (<0.05 mg etinilestradiol) KOK kullanan bir diyabetik hastada tedavi rejiminde değişiklikler yapma gerekliliğini gösteren bir kanıt yoktur. Ancak, KOK kullanan diyabetik kadınlar dikkatle gözlenmelidir.

  Crohn hastalığı ve ülseratif kolit KOK kullanımı ile ilişkilendirilmiştir.

  Kloazma, özellikle kloazma gravidarum öyküsü olan kadınlarda bazen gelişebilir. Kloazmaya eğilimi olan kadınlar kombine oral kontraseptif kullandıkları sürece güneşe veya ultraviyole ışınlarına maruz kalmaktan kaçınmalıdırlar.

  Tıbbi muayene/konsültasyon

  Hastanın oral kontraseptif kullanmaya başlamadan önce ve sonrasında düzenli aralıklarla tıbbi öyküsü (aile öyküsünü de içerecek şekilde) değerlendirilmelidir ve gebelik ekarte edilmelidir. Kan basıncı ölçülmeli ve fiziksel muayene kontrendikasyonlar (bkz. bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar) ile uyarılar (bkz. bölüm 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri) doğrultusunda gerçekleştirilmelidir. VTE ve ATE semptomları, bilinen risk faktörleri ve şüpheli tromboz durumunda ne yapılacağı, REGİNON’un diğer KHK’lara kıyasla riski de dahil olmak üzere venöz ve arteriyel tromboz bilgilerine kadının dikkatini çekmek önemlidir.

  Ayrıca kadın, kullanma talimatını dikkatle okuması ve yapılan tavsiyelere uyması gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir. Bu değerlendirmelerin içeriği ve sıklığı ilgili kılavuzlar doğrultusunda olmalı ve kadına özgü şekilde uyarlanmalıdır.

  Kullanıcılar oral kontraseptiflerin HIV enfeksiyonları (AIDS) ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı koruyucu olmadığı konusunda bilgilendirilmelidir.

  Dikkatli tıbbi gözetim gerektiren durumlar

  KOK reçete edilmesi konusu klinik karar kullanılarak ve hastanın fikri alınarak kararlaştırılmalıdır. Bu durum veya risk faktörlerinden birinin ilk kez ortaya çıkması veya alevlenmesi oral kontraseptif kullanımının kesilmesi gerektiğine işaret edebilir. Hasta doktoruna danışmalı, doktor da KOK kullanımına son verilip verilmemesine ilişkin karar vermelidir:

  • • Hafif vasküler hastalık veya hafif nefropati, retinopati veya nöropatinin eşlik ettiği diyabet

  • • Yeterli kontrol altında olan (sistolik >140 ila 159 mm Hg veya diyastolik > 90 ila 94 mm Hg) hipertansiyon

  • •  Porfiri

  • • Obezite

  • • Migren

  • • Kardiyovasküler hastalıklar

  Azalmış etkinlik

  KOK’ların etkinliği REGİNON alımı unutulduğunda (bkz. 4.2 Pozoloji ve uygulama şekli-REGİNON alımı unutulduğunda), mide-bağırsak bozuklukları olması halinde (bkz. 4.2 Pozoloji ve uygulama şekli- Mide-bağırsak bozuklukları durumunda), ya da eş zamanlı ilaç tedavilerinde (bkz. 4.5 diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri) azalabilir.

  Azalmış siklus kontrolü

  Tüm KOK’larda, özellikle kullanımın ilk aylarında düzensiz kanamalar (lekelenme veya kırılma kanaması) gelişebilir. Bu nedenle herhangi bir düzensiz kanamanın değerlendirilmesi yaklaşık 3 siklusluk bir adaptasyon süresinden sonra anlamlıdır.

  Eğer kanama düzensizliği devam eder veya kanamalar düzenliyken ortaya çıkarsa non-hormonal etkenler göz önüne alınmalı ve malignite veya gebeliğin ekarte edilmesi için kürtajın da dahil olabileceği uygun tanısal girişimlerde bulunulmalıdır.

  Bazı kadınlarda REGİNON alınmayan dönemde çekilme kanaması oluşmayabilir. Eğer KOK, "4.2 Pozoloji ve uygulama şekli" bölümünde belirtilen şekilde kullanıldıysa kadının gebe olması beklenmemektedir. Ancak KOK, ilk gerçekleşmeyen çekilme kanamasından önce kullanım kurallarına uygun kullanılmadıysa ya da çekilme kanaması iki kez gerçekleşmediyse kombine oral kontraseptif kullanımına devam etmeden önce gebelik ekarte edilmelidir.

  Laktoz:

  Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glukoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmaması gerekir.

  Sukroz :

  Nadir kalıtımsal fruktoz intoleransı, glikoz-galaktoz malabsorpsiyon veya sükraz-izomaltaz yetmezliği problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

  • 4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

    Diğer tıbbi ürünlerin REGİNON ile etkileşimleri:

    Mikromozal enzimleri indükleyen ilaçlar ile arasındaki etkileşimeler seks hormonu klirensinde artışa neden olabilir, bu durum da ara kanamaya ve/veya kontraseptif başarısızlığa yol açabilirler.

    Belirtilen ilaçlardan herhangi biri ile tedavi edilmekte olan kadınlar, KOK’a ek geçici bir bariyer yöntemi kullanmalı ya da başka bir kontrasepsiyon yöntemi seçmelidirler. İlaçlar ile birlikte kullanımları süresince ve tedavinin kesilmesini takiben 28 gün boyunca bariyer yöntemi kullanmalıdırlar. Eğer bariyer yöntemi kullanılan dönem KOK kutusundaki REGİNON’ların bitiminden sonra devam ediyorsa, bir sonraki kutuya ara vermeden devam edilmelidir.

    KOK klirensini artıran maddeler (enzimlerin uyarılmasıyla KOK etkililiğinin azalması), örn.: Fenitoin, barbitüratlar, primidon, karbamazepin, rifampisin ve muhtemelen oksakarbazepin, topiramat, felbamat, griseofulvin ve sarı kantaron (St John’s wort) içeren ürünler.

    KOK klirensi üzerine değişken etkilere sahip maddeler; örn;

    KOK ile birlikte uygulandığında birçok HIV/HCV proteaz inhibitörü ve nükleozid olmayan ters transkriptaz inhibitörleri plazma östrojen veya progesteron konsantrasyonlarını azaltabilmekte ya da artırabilmektedir. Bu değişiklikler bazı olgularda klinik açıdan anlamlı olabilir.

    KOK klirensini azaltan maddeler (enzim inhibitörleri):

    Azol antifungaller (ör. itrakonazol, vorikonazol, flukonazol), verapamil, makrolidler (ör. klaritromisin, eritromisin), diltiazem ve greyfurt suyu gibi kuvvetli ve orta düzeyde CYP3A4 inhibitörleri östrojen veya progesteron veya her ikisinin de plazma konsantrasyonunu artırabilir.

    60- 120 mg/gün etorikoksib dozlarının 0,035 mg etinilestradiol içeren KHK ile eş zamanlı olarak alındığı takdirde etinilestradiolün plazma konsantrasyonlarını sırasıyla 1,4 - 1,6 kat arttırdığı görülmüştür.

    KOK’lerin diğer tıbbi ürünler üzerine etkisi:

    Oral kontraseptifler diğer bazı ilaçların metabolizmasını etkileyebilir. Buna bağlı olarak plazma ve doku konsantrasyonları artabilir (örn. siklosporin) ya da azalabilir (örn. lamotrigin).

    İn vitro etinilestradiol hem CYP2C19, CYP1A1 ve CYP1A2’nin geri döndürülebilir inhibitörü, hem de CYP3A4/5, CYP2C8 ve CYP2J2’nin mekanizma temelli inhibitörüdür. Klinik çalışmalarda etinilestradiol içeren hormonal kontraseptifin uygulanması CYP3A4 substratlarının (ör. midazolam) plazma konsantrasyonlarında herhangi bir artışa yol açmaz ya da sadece zayıf bir artışa yol açarken, CYP1A2 substratlarının plazma konsantrasyonları hafif (ör. teofilin) veya orta düzeyde (ör. melatonin ve tizanidin) artabilmektedir.

    Diğer etkileşim şekilleri:

    Laboratuvar Testleri

    Kontraseptif steroidlerin kullanılması, karaciğer, tiroid, adrenal ve renal fonksiyonların biyokimyasal parametrelerini, kortikosteroid bağlayıcı globulin ve lipid/lipoprotein fraksiyonları gibi (taşıyıcı) proteinlerin plazma düzeylerini ve karbonhidrat metabolizması, koagulasyon ve fıbrinoliz parametrelerini içeren bir grup laboratuvar testinin sonuçlarını etkileyebilir. Değişiklikler genellikle normal laboratuvar değerleri sınırları içinde kalır.

    Not: Olası etkileşmeleri belirlemek amacıyla eşzamanlı kullanılacak ilacın prospektüsüne (kullanma talimatına) başvurulmalıdır.

    • 4.6. Gebelik ve laktasyon

      Gebelik kategorisi X’dir.

      Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

      REGİNON doğum kontrolü amacıyla kullanılmaktadır. Kullanıldığı sürece fertiliteyi engeller.

      Gebelik dönemi

      REGİNON’un gebelikte kullanımı kontrendikedir. Gestoden ve etinilestradiol gebelik döneminde uygulandığı takdirde ciddi doğum kusurlarına yol açmaktadır.

      REGİNON kullanımı sırasında gebelik meydana gelmesi durumunda kullanım durdurulmalıdır. Ancak, yaygın epidemiyolojik çalışmalar ne gebeliğinden önce KOK kullanmış olan kadınların çocuklarında doğumsal kusur riskinde herhangi bir artışı ne de erken gebeliği süresince yanlışlıkla KOK kullanıldığında oluşan bir teratojenik etkiyi göstermemiştir.

      REGİNON kullanımına yeniden başlarken postpartum dönemi sırasında artan VTE riski dikkate alınmalıdır (bkz. bölüm 4.2 Pozoloji ve uygulama şekli ve bölüm 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).

      Laktasyon dönemi

      KOK’ların kullanımı süt miktarında azalmaya ve sütün bileşiminde değişikliğe yol açabileceğinden dolayı laktasyon etkilenebilir. Bu yüzden emziren anne bebeğini sütten kesinceye kadar KOK kullanımı genellikle önerilmemelidir. Kontraseptif steroidler ve metabolitleri küçük miktarlarda süte geçebilir.

      Üreme yeteneği/Fertilite

      REGİNON bir KHK’dır. Kullanıldığı sürece fertiliteyi engeller.

      • 4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

        Araç ve makine kullanma becerileri üzerinde etkisi ile ilgili herhangi bir çalışma yapılmamıştır. KOK kullanımının araç ve makine kullanma becerileri üzerinde herhangi bir etkisi gözlenmemiştir.

        • 4.8. İstenmeyen etkiler

          REGINON ile en yaygın olarak bildirilen advers reaksiyonlar mide bulantısı, abdominal ağrı, kilo artışı, baş ağrısı, depresif ruh hali, duygu durum bozukluğu, meme ağrısı, meme hassasiyetidir. Kullanıcıların ≥ %1’inde meydana gelir.

          Ciddi advers reaksiyonlar ATE ve VTE’dir.

          Aşağıdaki yan etkiler KOK kullanıcılarında bildirilmiş ve ilişkileri ne doğrulanmış ne de yanlışlığı kanıtlanmıştır.

          Advers reaksiyonlar, aşağıda sistem-organ sınıfı (MedDRA) ve sıklık derecesine göre listelenmektedir. Sıklık dereceleri şu şekilde tanımlanmaktadır; çok yaygın (>1/10), yaygın (>1/100, <1/10), yaygın olmayan (>1/1.000, <1/100), seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000), çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

          Bağışıklık sistemi hastalıkları

          Seyrek: Aşırı duyarlılık

          Metabolizma ve beslenme hastalıkları

          Yaygın olmayan: Sıvı tutulumu

          Seyrek: Glukoz toleransında bozulma

          Psikiyatrik hastalıklar

          Yaygın: Depresif duygu durumu, duygu durum değişiklikleri

          Yaygın olmayan: Libido azalması

          Seyrek: Libido artışı

          Sinir sistemi hastalıkları

          Yaygın: Baş ağrısı

          Yaygın olmayan: Migren

          Göz hastalıkları

          Seyrek: Kontakt lens intoleransı

          Gastrointestinal hastalıklar

          Yaygın: Bulantı, karın ağrısı

          Yaygın olmayan: Kusma, diyare

          Vasküler hastalıkları

          Seyrek : Venöz tromboembolik bozukluklar*, arteryel tromboembolik bozukluklar*

          Deri ve deri altı doku hastalıkları

          Yaygın olmayan: Döküntü, ürtiker

          Seyrek: Eritema nodozum, eritema multiforme

          Üreme sistemi ve meme hastalıkları

          Yaygın: Meme ağrısı, meme hassasiyeti

          Yaygın olmayan:  Memede hipertrofı

          Seyrek: Vajinal akıntı, memede akıntı

          Araştırmalar

          Yaygın: Kiloda artış

          Seyrek: Kilo kaybı

          * -Bir grup KOK’u kapsayan epidemiyolojik çalışmalardan gelen tahmini sıklık.

          - ‘Venöz ve arteriyel tromboembolik olaylar’ aşağıda belirtilen tıbbi kayıtları özetler:

          Periferik derin venöz oklüzyonu, tromboz ve embolizm/Pulmoner vasküler oklüzyon,tromboz, embolizm ve enfarktüs/Miyokard enfarktüsü/Serebral enfarktüs ve hemorajik olarak belirtilmeyen inme

          Seçilmiş advers reaksiyonların tanımı

          KHK kullanan kadınlarda 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri bölümünde daha ayrıntılı olarak ele alınmış miyokard infarktüsü, inme, geçici iskemik ataklar, venöz tromboz ve pulmoner emboli dahil olmak üzere arteriyel ve venöz trombotik ve tromboembolik olaylarda artış riski gözlemlenmiştir.

          Çok düşük sıklıkta görülen ya da KOK grubuyla ilişkili kabul edilen gecikmiş başlangıçlı semptomları olan advers reaksiyonlar aşağıda sıralanmıştır (Ayrıca bkz. Bölümler “4.3 Kontrendikasyonlar” ve “4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri"):

          Tümörler

          • • Meme kanseri tanı sıklığı oral kontraseptif kullananlarda çok hafif düzeyde artmıştır.

          Meme kanseri 40 yaşın altındaki kadınlarda nadir görüldüğünden, aşırı rakam genel meme kanseri riskiyle ilişkili olarak küçüktür. KOK kullanımıyla neden sonuç ilişkisi bilinmemektedir.

          • • Karaciğer tümörleri (benign ve malign)

          Diğer koşullar

          • • Hipertrigliseridemili kadınlar (KOK’ları kullanılırken pankreatit riski artışı)

          • • Hipertansiyon

          • • Aşağıdaki durumların ortaya çıkışı veya kötüleşmesinde KOK kullanımının ilişkisi sonuçlanmamıştır: kolestazla ilgili sarılık ve/veya kaşıntı; safra taşı oluşumu; porfiri; sistemik lupus eritematozus; hemolitik üremik sendrom; Sydenham koresi; herpes gestasyonis; duyma kaybıyla ilişkili otoskleroz

          • • Kalıtsal anjiyoödem izlenen kadınlarda ekzojen östrojenler anjiyoödem semptomlarını uyarabilmekte veya şiddetlendirebilmektedir.

          • • Karaciğer fonksiyonu bozuklukları

          • • Glikoz toleransında değişiklik veya periferik insülin direnci üzerindeki etkisi

          • •  Crohn hastalığı, ülseratif kolit

          • • Kloazma

          Etkileşimler

          Diğer ilaçlarla (enzim indükleyici ilaçlar) oral kontraseptiflerin etkileşimi ara kanamalarve/veya kontrasepsiyon başarısızlığı ile sonuçlanabilir (bkz. bölüm 4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).

          Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

          Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar / risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)’ne bildirmeleri gerekmektedir. (www.titck.gov.tr; e-posta:tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99)

          • Depresyonu Anlamak Depresyon farklı kişileri farklı biçimlerde etkiler. Duygusal veya fiziksel olmak üzere geniş alanda belirtilere sebep olabilir.Depresyona neler sebep olur?

            Yüksek Tansiyon Hipertansiyon sürekli anormal derecede yüksek olan kan basıncıdır. Tansiyon atardamarlarınızdaki kanın basıncıdır.