4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

REQUIP XL aşağıdaki durumlarda Parkinson hastalığının tedavisinde endikedir:

Levodopa başlanmasını geciktirmek için monoterapi olarak başlangıç tedavisinde

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji:

Yetişkinler:

Etkililik ve tolerabiliteye göre bireysel doz ayarlaması önerilmektedir.

Başlangıç titrasyonu:

Ropinirol uzatılmış salımlı tabletin başlangıç dozu ilk hafta için günde bir kere 2 mg'dır; doz, ikinci haftadan itibaren günde bir kere 4 mg'a yükseltilmelidir. Ropinirol uzatılmış salımlı tablet için günde bir kere 4 mg dozda terapötik yanıt görülebilir.

Terapötik rejim:

Hastalarda tedavi, semptomatik kontrol sağlayan en düşük ropinirol uzatılmış salımlı tablet dozunu sürdürülmelidir.

Günde bir kere 4 mg ropinirol uzatılmış salımlı tablet dozu ile yeterli semptomatik kontrolün sağlanamadığı veya sürdürülemediği durumlarda, günlük doz haftalık olarak veya daha uzun bir süre aralığında 2 mg artırılarak, günde bir kez 8 mg ropinirol uzatılmış salımlı tablet

dozuna yükseltilebilir.

Günde bir kere 8 mg ropinirol uzatılmış salımlı tablet dozu ile halen yeterli semptomatik kontrol sağlanamazsa veya sürdürülemezse, günlük doz iki haftalık veya daha uzun zaman intervaliyle 2 mg ila 4 mg'lık artışlarla yükseltilebilir. Ropinirol uzatılmış salımlı tabletin maksimum günlük dozu 24 mg'dır.

Ropinirol uzatılmış salımlı tabletin mevcut en yüksek etkinlik gücünden faydalanmak için, gereken doza ulaşmayı sağlayacak en az sayıda ropinirol uzatılmış salımlı tabletin hastalara reçete edilmesi önerilmektedir.

Tedavi bir gün veya daha uzun süre kesilirse, doz titrasyonu ile yeniden başlanması düşünülmelidir (yukarıya bakınız).

REQUIP XL uzatılmış salımlı tablet levodopaya ek olarak uygulandığında, klinik yanıta bağlı olarak levodopa dozunun aşamalı olarak azaltılması mümkün olabilir. Klinik çalışmalarda, REQUIP XL uzatılmış salımlı tableti eş zamanlı olarak alan hastalarda levodopa dozu yaklaşık %30 oranında aşamalı olarak azaltılmıştır. Levodopa ile kombinasyon halinde REQUIP XL uzatılmış salımlı tablet alan ilerlemiş Parkinson hastalığı olan hastalarda, REQUIP XL uzatılmış salımlı tablet için yapılan başlangıç titrasyonu sırasında diskineziler görülebilir. Klinik çalışmalarda levodopa dozunun azaltılmasının diskinezilerde düzelme sağlayabileceği gösterilmiştir (bkz. Bölüm 4.8).

Başka bir dopamin agonistinden ropinirole geçiş sırasında, ropinirol başlatılmadan önce söz konusu ilacın pazarlama ruhsatı sahibinin ilacı bırakmaya dair kılavuzu takip edilmelidir.

Diğer dopamin agonistleri ile olduğu gibi, ropinorol tedavisini de, bir haftalık bir dönemde günlük dozu aşamalı olarak azaltarak sonlandırmak gerekmektedir (bkz. Bölüm 4.4).

REQUIP film kaplı (çabuk salımlı) tabletten REQUIP XL uzatılmış salımlı tablete geçiş: Hastalar bir gecede REQUIP film kaplı (çabuk salımlı) tabletten REQUIP XL uzatılmış salımlı tabletlere geçebilirler. REQUIP XL uzatılmış salımlı tabletin dozu, hastanın aldığı REQUIP film kaplı (çabuk salımlı) tabletin toplam günlük dozunu temel almalıdır. Aşağıdaki tablo, REQUIP film kaplı (çabuk salımlı) tabletten geçiş yapan hastalar için REQUIP XL uzatılmış salımlı tabletin önerilen dozunu göstermektedir:

REQUIP film kaplı (çabuk salımlı) tabletten REQUIP XL uzatılmış salımlı tablete geçiş:

REQUIP film kaplı (çabuk salımlı) Tablet Toplam günlük doz (mg)	REQUIP XL uzatılmış salımlı Tablet Toplam günlük doz (mg)
0,75-2,25	2
3-4,5	4
6	6
7,5-9	8
12	12
15-18	16
21	20
24	24

REQUIP XL uzatılmış salımlı tablete geçişten sonra doz, terapötik yanıta dayalı olarak ayarlanabilir (bkz. “Başlangıç titrasyonuâ€� ve “Terapötik rejimâ€�).

Uygulama sıklığı ve süresi:

REQUIP XL günlük tek doz şeklinde, her gün aynı saatte alınmalıdır.

Yüksek yağ içerikli yemekler bazı hastalarda EAA ve Cdeğerlerini iki katına çıkarabilir (bkz. Bölüm 5.2).

Uygulama şekli:

Tabletler bütün olarak yutulmalı, çiğnenmemeli, kırılmamalı ya da bölünmemelidir. REQUIP XL yemeklerle birlikte veya tek başına alınabilir (bkz. Bölüm 5.2).

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Hafif-orta şiddette böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klirensi 30-50 ml/dk) ropinirol klirensinde hiçbir değişiklik gözlenmemesi bu popülasyonda doz ayarlaması yapılmasının gerekmediğini göstermektedir.

Son evre renal yetmezliği olan hastalarda (hemodiyalizdeki hastalar) ropinirol kullanımına ilişkin bir çalışma bu hastalarda aşağıdaki gibi doz ayarlaması yapılması gerektiğini göstermiştir:

REQUIP XL için önerilen başlangıç dozu günde bir kez 2 mg'dır. Dozun artırılması tolerabilite ve etkililiğe göre yapılır. Düzenli diyaliz uygulanan hastalarda önerilen en yüksek doz günde 18 mg'dır. Diyaliz sonrası ek doz uygulaması gerekmez (bkz. Bölüm 5.2).

Şiddetli böbrek yetmezliği (kreatinin klirensi <30 ml/dk) olup düzenli diyaliz uygulanmayan hastalarda ropinirol kullanımı araştırılmamıştır.

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer yetmezliği olan hastalarda ropinirol kullanımı araştırılmamıştır. Bu hastalarda ropinirol kullanılması önerilmez.

Pediyatrik popülasyon:

Çocuklar ve adolesanlar:

Ropinirolün 18 yaşın altındaki hastalarda güvenlilik ve etkililiği saptanmamıştır. Bu nedenle, bu yaş grubundaki hastalarda REQUIP XL kullanımı tavsiye edilmemektedir.

Geriyatrik popülasyon:

65 yaş ve üzerindeki hastalarda ropinirol klirensi yaklaşık %15 azalmaktadır. Farklı bir doz ayarlaması gerekli olmasa da ropinirol dozu, optimal klinik yanıta göre tolerabilitenin dikkatli izlemiyle bireysel olarak titre edilmelidir.

75 yaş ve üzeri hastalarda tedavi başlangıcı sırasında daha yavaş doz titrasyonu düşünülebilir.

4.3. Kontrendikasyonlar

Ropinirole ve ilacın bileşenlerinden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Psikiyatrik veya psikotik bozukluklar:

Majör psikiyatrik veya psikotik bozuklukları olan ya da öyküsünde bu bozukluklar bulunan hastalar, potansiyel faydalar risklerden daha ağır basmadıkça dopamin agonistleri ile tedavi edilmemelidir (bkz. Bölüm 4.5).

Hipotansiyon:

Hipotansiyon riski nedeniyle, özellikle tedavi başlangıcında, ciddi kardiyovasküler hastalığı (özellikle kalp yetmezliği) olan hastalarda kan basıncının takip edilmesi önerilir.

Dürtü kontrol bozuklukları:

Hastalar, dürtü kontrol bozukluklarının gelişimi açısından düzenli olarak takip edilmelidir. Hastalar ve bakıcıları, REQUIP XL dahil olmak üzere dopamin agonistleriyle tedavi edilen hastalarda; alışılmadık kumar oynama dürtüsü, libidoda artış, hiperseksüalite, kompülsif harcama veya alışveriş bağımlılığı, aşırı yeme ve kompülsif yeme dahil olmak üzere dürtü kontrol bozukluklarının davranışsal semptomlarının meydana gelebileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Bu tip semptomlar gelişirse dozun azaltılması/aşamalı olarak bırakılması düşünülmelidir. Dürtü kontrol bozuklukları özellikle yüksek dozlarda bildirilmiş ve doz azaltımını veya tedavinin sonlandırılmasını takiben genellikle tersine çevrilebilmiştir. Bazı vakalarda kompülsif davranış geçmişi gibi risk faktörleri görülmüştür (bkz. Bölüm 4.8).

Mani:

Mani gelişimi açısından hastalar düzenli olarak izlenmelidir. Hastalar ve bakıcıları, REQUIP XL ile tedavi edilen hastalarda dürtü kontrol bozuklukları semptomları ile birlikte veya bunlar olmaksızın mani semptomlarının meydana gelebileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Bu tip semptomlar gelişirse dozun azaltılması/aşamalı olarak bırakılması düşünülmelidir.

Somnolans ve ani başlayan uyku atakları:

Ropinirol, özellikle Parkinson hastalarında, somnolans ve ani başlayan uyku atakları ile ilişkilendirilmiştir. Günlük aktiviteler sırasındaki ani başlayan uyku durumu, bazı vakalarda farkındalık veya uyarı işaretleri olmaksızın, bildirilmiştir (bkz. Bölüm 4.8). Hastalar bu konuda bilgilendirilmeli ve ropinirol tedavisi sırasında araç veya makine kullanırken dikkatli olmaları tavsiye edilmelidir. Somnolans ve/veya ani başlayan uyku atakları deneyimleyen hastalar araç veya makine kullanmaktan kaçınmalıdır. Dozajın düşürülmesi ya da tedavinin sonlandırılması düşünülebilir.

Nöroleptik malign sendrom:

Dopaminerjik tedavinin ani bir şekilde geri çekilmesiyle nöroleptik malign sendroma işaret eden semptomlar bildirilmiştir. Dolayısıyla, tedavinin aşamalı olarak bırakılması önerilmektedir (bkz. Bölüm 4.2).

Hızlı gastrointestinal geçiş:

REQUIP XL tablet ilacın 24 saat süresince salınması için tasarlanmıştır. Gastrointestinal geçişin hızlı olması halinde ilaç salımının tam olmamasına yol açabilir ve kalan ilaç feçese geçebilir.

Dopamin agonist geri çekilme sendromu (DAWS):

DAWS, ropinirol dahil olmak üzere dopamin agonistleri ile bildirilmiştir (bkz. Bölüm 4.8). Parkinson hastalığı olan hastalarda tedaviyi bırakmak için ropinirol aşamalı olarak kesilmelidir (bkz. Bölüm 4.2).Sınırlıveriler, dürtükontro l bozuklukları olan ve günlük

yüksek doz ve/veya yüksek kümülatif dozlarda dopamin agonistleri alan hastaların DAWS gelişimi için daha yüksek risk altında olabileceğini düşündürmektedir. Yoksunluk semptomları; apati, kaygı, depresyon, yorgunluk, aşırı terleme, ağrı ve levodopaya yanıt vermemeyi kapsamaktadır. Ropinirolü aşamalı olarak azaltmadan ve kesmeden önce, hastalar potansiyel yoksunluk semptomları hakkında bilgilendirilmelidir. Tedavinin azaltılması ve kesilmesi sırasında hastalar yakından izlenmelidir. Şiddetli ve/veya kalıcı yoksunluk semptomları durumunda, ropinirolün en düşük etkili dozda geçici olarak yeniden uygulanması düşünülebilir.

Halüsinasyonlar:

Halüsinasyonlar, dopamin agonistleri ve levodopa tedavisinin bir yan etkisi olarak bilinmektedir. Hastalara halüsinasyonlar oluşabileceği bildirilmelidir.

REQUIP XL'in içeriğinde bulunan bazı yardımcı maddeler hakkında önemli bilgiler: REQUIP XL laktoz içerir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktaz yetmezliği ya da glikoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Ropinirol ve L-dopa veya domperidon arasında bu ilaçların dozunun ayarlanmasını gerektirecek farmakokinetik bir etkileşim yoktur.

Nöroleptikler ve sulpirid veya metoklopramid gibi diğer santral etkili dopamin antagonistleri ropinirolün etkililiğini azaltabilirler. Bu nedenle, bu ilaçların REQUIP XL ile birlikte kullanımından kaçınılmalıdır.

Yüksek doz östrojen ile tedavi edilen hastalarda ropinirolün plazma konsantrasyonlarının arttığı gözlenmiştir. Hormon replasman tedavisi (HRT) alan hastalarda REQUIP XL tedavisine normal şekilde başlanabilir. Bununla birlikte, ropinirol tedavisi sırasında hormon replasman tedavisi durdurulursa veya başlatılırsa doz ayarlaması gerekli olabilir.

Ropinirol, esas olarak sitokrom P450 enzim CYP1A2 tarafından metabolize edilir. Parkinson hastalarında yapılan bir farmakokinetik çalışmada (günde üç kere, 2 mg ropinirol film kaplı (hızlı salımlı salımlı) tablet dozu), siprofloksasinin potansiyel advers olay riskiyle birlikte ropinirolün Cve EAA değerlerini sırasıyla yaklaşık %60 ve %84 oranında artırdığını göstermiştir. Bu nedenle, halen ropinirol alan hastalara CYP1A2 inhibitörü olan siprofloksasin, fluvoksamin veya enoksasin gibi ilaçlara başlandığında veya bu ilaçlar kesildiğinde ropinirol dozunun ayarlanması gerekebilir.

Parkinson hastalarında ropinirol (günde üç kere, 2 mg ropinirol film kaplı (hızlı salımlı) tablet dozu) ve CYP1A2 substratlarından olan teofilin arasındaki farmakokinetik etkileşim çalışmasında, ne teofilin ne de ropinirol farmakokinetiğinde değişiklik görülmemiştir.

Sigara içmenin CYP1A2 metabolizmasını uyardığı bilindiğinden, REQUIP XL tedavisi sırasında hastalar sigara içmeyi bırakırsa veya başlarsa doz ayarlaması gerekli olabilir.

K vitamini antagonistleri ve ropinirol kombinasyonu alan hastalarda dengelenmemiş Uluslararası Normalleştirilmiş Oran (INR) vakaları bildirilmiştir. Yakın klinik ve biyolojik (INR) izlem gereklidir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Hiçbir etkileşim çalışması yoktur. Veri yoktur.

Pediyatrik popülasyon:

Hiçbir etkileşim çalışması yoktur.

4.6. Gebelik ve laktasyon

:

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon): Ropinirolün çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda kullanımı ve/veya doğum kontrolü (kontrasepsiyon) üzerinde etkisine ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

Gebelik dönemi:

Gebe kadınlarda ropinirol kullanımıyla ilgili yeterli veri yoktur. Ropinirol konsantrasyonları gebelik sırasında kademeli olarak artabilir (bkz. Bölüm 5.2).

Hayvanlarda gerçekleştirilen çalışmalarda üreme toksisitesi gösterilmiştir (bkz. Bölüm 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir. REQUIP XL, hasta için potansiyel yarar fetüs için potansiyel riski aşmadığı sürece gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Laktasyon dönemi:

Ropinirol ile bağlantılı maddelerin, emziren sıçanlarda süte geçtiği gösterilmiştir. Ropinirol ve metabolitlerinin insan sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir. Emzirilen bir çocuğun maruz kalacağı risk dışlanamaz. Laktasyonu inhibe edebileceğinden emziren annelerde REQUIP XL kullanılmamalıdır.

Üreme yeteneği/Fertilite:

Ropinirolün insan fertilitesi üzerindeki etkilerine yönelik veri mevcut değildir. Sıçanlarda gerçekleştirilen dişi fertilitesi çalışmalarında implantasyon üzerinde etkiler gözlenmiştir (bkz. Bölüm 5.3). Sıçanlarda erkek fertilitesi üzerinde etkiler gözlenmemiştir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Ropinirol araç ve makine kullanma yeteneği üzerinde büyük bir etkiye sahip olabilir. Ropinirol tedavisi sırasında halüsinasyonlar, somnolans ve/veya ani uykuya dalma nöbetleri yaşayan hastalar, bu ani uyku nöbetleri ve/veya somnolans durumları düzelene kadar araç kullanmaktan veya dikkat eksikliğinin kendilerinin ya da diğer kişilerin ciddi yaralanma veya ölüm riskine neden olabileceği aktivitelerden uzak durmaları konusunda uyarılmalıdır (bkz. Bölüm 4.4).

4.8. İstenmeyen etkiler

İstenmeyen etkiler, sistemik organ sınıflarına ve sıklıklarına göre aşağıda listelenmiştir. Klinik çalışmalarda bildirilen bu istenmeyen etkiler, monoterapi veya levodopaya ek tedavi kullanımlarına göre sınıflandırılmıştır.

Sıklıklar; çok yaygın (>1/10), yaygın (>1/100 ve <1/10), yaygın olmayan (>1/1.000 ve

<1/100), seyrek (>1/10.000 ve <1/1.000), çok seyrek (<1/10.000) ve bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor) şeklinde tanımlanmıştır.

İstenmeyen etkiler her bir frekans grubu içerisinde azalan ciddiyet sıralamasına göre listelenmiştir.

Klinik çalışma verileri

Parkinson hastalarında bildirilen advers ilaç reaksiyonları

Aşağıdaki advers ilaç reaksiyonları, REQUIP uzatılmış salımlı veya film kaplı (çabuk salımlı) tabletlerle 24 mg/gün'e kadar olan dozlarda Parkinson hastalığı ile ilgili yapılan klinik çalışmalarda ya da pazarlama sonrası raporlarda bildirilmiştir:

	Monoterapide	Levodopaya ek tedavide
Bağışıklık sistemi hastalıkları
Bilinmiyor	Aşırı duyarlılık reaksiyonları (ürtiker, anjiyödem, deri döküntüsü, prurit dahil)	Aşırı duyarlılık reaksiyonları (ürtiker, anjiyödem, deri döküntüsü, prurit dahil)
Psikiyatrik hastalıklar
Yaygın	Halüsinasyon	Halüsinasyon
		Konfüzyon
Yaygın olmayan	Deliryum, delüzyon, paranoya dahil psikotik reaksiyonlar (halüsinasyonlar dışında)	Deliryum, delüzyon, paranoya dahil psikotik reaksiyonlar (halüsinasyonlar dışında)
Bilinmiyor	Dürtü kontrol bozuklukları: REQUIP XL de dahil olmak üzere, dopamin agonistleriyle tedavi edilen hastalarda patolojik düzeyde kumar oynama dürtüsü, libidoda artış, hiperseksüalite, kompülsif harcama veya satın alma, aşırı yeme ve kompülsif yeme meydana gelebilir (bkz. Bölüm 4.4).	Dürtü kontrol bozuklukları: REQUIP XL de dahil olmak üzere, dopamin agonistleriyle tedavi edilen hastalarda patolojik düzeyde kumar oynama dürtüsü, libidoda artış, hiperseksüalite, kompülsif harcama veya satın alma, aşırı yeme ve kompülsif yeme meydana gelebilir (bkz. Bölüm 4.4).
	Mani (bkz. Bölüm 4.4)	Mani (bkz. Bölüm 4.4)
	Agresyon	Agresyon
	Dopamin disregülasyon sendromu	Dopamin disregülasyon sendromu
Sinir sistemi hastalıkları
Çok yaygın	Somnolans	Somnolans
	Senkop	Diskinezi
Yaygın	Sersemlik (vertigo dahil), ani uyku başlangıcı	Sersemlik (vertigo dahil), ani uyku başlangıcı
Yaygın olmayan	Gündüz aşırı somnolans	Gündüz aşırı somnolans
Vasküler hastalıklar
Yaygın		Postüral hipotansiyon, hipotansiyon
Yaygın olmayan	Postüral hipotansiyon, hipotansiyon

Gastrointestinal hastalıklar
Çok yaygın	Mide bulantısı	Mide bulantısı
Yaygın	Konstipasyon, mide yanması	Konstipasyon, mide yanması
	Kusma, abdominal ağrı
Hepatobiliyer hastalıklar
Bilinmiyor	Hepatik reaksiyonlar, başlıca karaciğer enzimlerinde artış	Hepatik reaksiyonlar, başlıca karaciğer enzimlerinde artış
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar
Yaygın	Periferal ödem	Periferal ödem
	Bacak ödemi
Bilinmiyor	Dopamin agonist geri çekilme sendromu (apati, anksiyete, depresyon, yorgunluk, terleme ve ağrı dahil)	Dopamin agonist geri çekilme sendromu (apati, anksiyete, depresyon, yorgunluk, terleme ve ağrı dahil)

*Agresyon, kompülsif semptomlarla olduğu kadar psikotik reaksiyonlarla da ilişkilendirilmiştir.

**Somnolans, hızlı salımlı ek tedavinin incelendiği klinik çalışmalarda çok yaygın olarak ve uzatılmış salımlı ek tedavinin incelendiği klinik çalışmalarda yaygın olarak bildirilmiştir.

***İleri Parkinson hastalığı olan hastalarda ropinirolün başlangıç titrasyonu sırasında diskineziler meydana gelebilir. Klinik çalışmalarda, levodopa dozunun azaltılmasının diskineziyi düzeltebileceği gösterilmiştir (bkz. Bölüm 4.2).

****Mide bulantısı, hızlı salımlı ek tedavinin incelendiği klinik çalışmalarda çok yaygın olarak ve uzatılmış salımlı ek tedavinin incelendiği klinik çalışmalarda yaygın olarak bildirilmiştir.

*****Ropinirol de dahil olmak üzere, dopamin agonistleri aşamalı olarak azaltılırken veya kesilirken non-motor advers etkiler ortaya çıkabilir (bkz. Bölüm 4.4).

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması:

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e- posta: tufam@titck.gov.tr; Tel: 0 800 314 00 08; Faks: 0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Ropinirolün doz aşımı belirtileri genellikle ilacın dopaminerjik aktivitesi ile ilgilidir. Bu belirtiler nöroleptikler veya metoklopramid gibi dopamin antagonistleri ile yapılan uygun tedavi ile hafifletilebilir.

Depresyonu Anlamak Depresyon farklı kişileri farklı biçimlerde etkiler. Duygusal veya fiziksel olmak üzere geniş alanda belirtilere sebep olabilir.Depresyona neler sebep olur?

Deri Kanseri Deri kanseri çok rastlanan bir hastalıktır. Üç ana türü bulunur ;genelde kemirici ülser olarak bilinen bazal hücreli karsinom, yassı hücreli karsinom ve kötü huylu tümör.