4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

P

RYTMONORM , AV düğüm taşikardileri, Wolff-Parkinson-White (WPW) sendromu veya paroksismal atriyal fibrilasyonu olan hastalardaki supraventriküler taşikardiler gibi tedavi gerektiren semptomatik supraventriküler taşiaritmiler ile, hekimin yaşamı tehdit edici olarak değerlendirdiği, ciddi semptomatik ventriküler taşiaritmilerin profilaksi ve tedavisinde endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

RYTMONORMtedavisinin hastane koşullarında ve aritmi tedavisi deneyimi olan bir hekim

tarafından başlanması önerilir. Bireysel idame doz EKG izlemi ve kan basıncı kontrolünü içeren kardiyolojik izlem ile saptanmalıdır. QRS aralığında >%20 uzama saptandığında, EKG normal sınıra dönene dek doz azaltılmalı ya da ilaç kesilmelidir.

Oral uygulama

Dozaj hastanın gereksinimleri doğrultusunda, bireysel olarak ayarlanmalıdır.

QRS kompleksi belirgin ölçüde genişlemiş olan hastalarda ya da ikinci veya üçüncü derecede

AV blok oluşması durumunda, dozun azaltılması gündeme getirilmelidir.

Erişkinler:

Ağırlığı 70 kg civarındaki hastalarda, başlangıçtaki titrasyon dönemi ve idame tedavisi

sırasında, iki ya da üç doza bölünmüş halde günde 450 – 600 mg önerilmektedir (3x1

P P

RYTMONORM 150 mg Film Tablet'ten, 2x1 RYTMONORM 300 mg Film Tablet'e

kadar). Bazı vakalarda günlük dozun 900 mg'a çıkarılması gerekebilir (3x1 RYTMONORM300 mg Film Tablet veya 3x2 RYTMONORM150 mg Film Tablet). Vücut ağırlığı daha

düşük hastalarda günlük dozlar bu doğrultuda azaltılmalıdır.

Doz artışı ancak üç – dört günlük tedavi uygulamasından sonra yapılmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Çocuklar

P

RYTMONORM 300 mg Film Tablet çocuklarda kullanılmaya uygun değildir.

Yaşlılar

Bu hasta popülasyonunda güvenirlik ve etkinlik açısından bütün olarak bir fark gözlenmemiştir fakat bazı yaşlı hastaların daha duyarlı olması dışlanamaz. Bu nedenle bu hastalar dikkatle izlenmelidir. Tedavi, küçük doz artışları ile kademeli olarak ve dikkatlice başlatılmalıdır.

Aynı durum idame tedavisi için de geçerlidir. İhtiyaç duyulabilecek herhangi bir doz artırımı, beş - sekiz gün süreyle tedavi uygulanmaksızın yapılmamalıdır.

Karaciğer ve/veya böbrek yetmezliği: Standart terapötik dozlardan sonra ilaç birikimi olabilir. Bu tür tabloları olan hastalarda yine de, EKG ve klinik izleme ile propafenon hidroklorür titrasyonu yapılabilir.

Uygulama Şekli:

Film tabletler, propafenonun acı tadı ve yüzeyel anestezik etkisinden dolayı emilmeden ve

çiğnenmeden, yemeklerden sonra bir miktar sıvı ile alınmalıdır.

4.3. Kontrendikasyonlar

Propafenon hidroklorür aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:

birine karşı var olduğu bilinen aşırı duyarlılık,

Bilinen Brugada sendromu,

Son 3 ay içerisinde geçirilmiş miyokard enfarktüsü

Önemli yapısal kalp hastalıkları:

Sol ventrikül debisinin %35'in altında olduğu kontrol altına alınmamış konjestif kalp yetmezliği,

Kardiyojenik şok (aritmi nedenli olanların dışında),

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

P P

P

RYTMONORM 'un zayıf negatif inotropik etkisi kalp yetmezliğine yatkınlığı olan

hastalarda önemli olabilir.

Pacemaker takılmış hastalarda propafenon tedavisi pacemaker'ın uyarı oluşturma ve duyarlılık eşiğini değiştirebilir. Bu nedenle tedavi esnasında pacemaker fonksiyonu kontrol edilmeli ve gerekirse yeniden programlanmalıdır.

Paroksismal atriyal fibrilasyonun, 2:1 iletim bloğunun ya da 1:1 iletiminin eşlik ettiği atriyal flattere dönüşme potansiyeli vardır (Bkz. bölüm 4.8).

Propafenon hidroklorür, beta-blokör etkisinden dolayı, astım gibi obstrüktif havayolu

tıkanıklıkları olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Diğer sınıf 1c antiaritmik ajanlar ile olduğu gibi, önemli yapısal kalp hastalığı olan kişilerin ciddi advers olaylara karşı yatkınlığı olabilir. Bu nedenle propafenon hidroklorür bu hastalarda kontrendikedir (bkz. bölüm 4.3).

Asemptomatik taşıyıcılarda propafenon kullanımı sonrasında gizli Brugada sendromu aşikar hale gelebilir ya da Brugada benzeri elektrokardiyogram (EKG) değişiklikleri tetiklenebilir. Propafenon ile tedaviye başlandıktan sonra Brugada sendromunu düşündüren değişikliklerin dışlanması için bir EKG çekilmelidir.

Propafenon, diğer antiaritmikler gibi proaritmik etkilere neden olabilir, yani yeni aritmilere yol açabilir veya önceden var olan aritmileri kötüleştirebilir (bkz. bölüm 4.8). Propafenon hidroklorüre karşı alınan yanıtın tedaviye devam edilmesini destekleyip desteklemediğini belirlemek amacıyla, propafenon hidroklorür verilen her hastanın tedaviden önce ve tedavi sırasında elektrokardiyografik ve klinik olarak değerlendirilmesi önem taşır.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Lokal anesteziklerle (örneğin pacemaker implantasyonu sırasında, operasyonlarda veya diş

tedavisinde), kalp hızını ve/veya miyokard kontraktilitesini azaltan ilaçlarla (örneğin beta-

blokörler, trisiklik antidepresanlar) birlikte uygulandığında RYTMONORM'un yan

etkilerinde artış olasılığı dikkate alınmalıdır.

Propafenon ve lidokain hastalarda eş-zamanlı olarak kullanıldığında, farmakokinetik özellikleri üzerinde önemli etkiler görülmemiştir. Ancak propafenon hidroklorür ve intravenöz lidokainin eş-zamanlı kullanımında, lidokainin santral sinir sistemine ilişkin yan etki oluşturma riskinde artış olduğu bildirilmiştir.

Propafenon hidroklorür tedavisi sırasında, propranolol, metoprolol, desipramin, siklosporin, teofilin ve digoksin plazma ya da kan konsantrasyonlarında artışlar bildirilmiştir. Doz aşımı belirtileri görüldüğü takdirde bu ürünlerin dozları uygun şekilde azaltılmalıdır.

Eş-zamanlı oral antikoagülan (örn. fenprokumon, varfarin) almakta olan hastalarda pıhtılaşma durumunun yakından izlenmesi önerilmektedir, çünkü propafenon hidroklorür bu ilaçların etkinliğini artırarak protrombin zamanında yükselmeye neden olabilir. Doz aşımı belirtileri görüldüğü takdirde bu ürünlerin dozları uygun şekilde azaltılmalıdır.

Propafenon hidroklorürün CYP2D6 ile metabolize edilen ilaçlarla (venlafaksin gibi) birlikte

uygulanması, bu ilaçların kan düzeylerinde artış ile sonuçlanabilir.

CYP2D6, CYP1A2 ve CYP3A4 enzimlerini inhibe eden ilaçlar, örn. ketokonazol, simetidin, kinidin, eritromisin ve greyfurt suyu, propafenon hidroklorür düzeylerinde artışa yol açabilir. Propafenon hidroklorür bu enzimlerin inhibitörleriyle birlikte uygulandığında, hasta yakından izlenmeli ve doz gereğince ayarlanmalıdır.

Amiodaron ve propafenon hidroklorür kombinasyon tedavisi iletim ve repolarizasyonu etkileyebilir ve pro-aritmik potansiyel taşıyan anormalliklere yol açabilir. Alınan terapötik yanıta göre her iki bileşik için de doz ayarlaması gerekli olabilir.

Propafenon hidroklorürün fenobarbital ve/veya rifampisin (CYP3A4 indükleyicileri) ile birlikte kullanılması, propafenon plazma düzeylerindeki azalmanın sonucu olarak, propafenon hidroklorürün antiaritmik etkisini azaltabilir. Eş-zamanlı kronik fenobarbital ve/veya rifampisin kullanımında, propafenon hidroklorür tedavisine alınan yanıtın izlenmesi gerekir.

Plazma konsantrasyonlarında yükselme potansiyeli nedeniyle, ritonavir ve propafenon hidroklorürün birlikte uygulanması kontrendikedir (bkz.bölüm 4.3.).

Özel Popülasyonlar

UPediyatrik Popülasyon

Etkileşim çalışmaları yalnızca yetişkinler için gerçekleştirilmiştir. Pediyatrik yaş grubundaki

etkileşimlerin yetişkinlerinki ile benzer olup olmadığı bilinmemektedir.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Herhangi bir veri bulunmamaktadır.

Gebelik Dönemi :

Hayvanlarda yürütülmüş çalışmalar teratojenik etki göstermemiş olmakla birlikte, gebe kadınlarda yürütülmüş yeterli ve kontrollü çalışma bulunmamaktadır. Propafenon hidroklorür gebelikte, sadece potansiyel yararları, fetus üzerindeki potansiyel risklere üstün geldiğinde kullanılmalıdır. Propafenon hidroklorürün insanlarda plasenta bariyerini geçtiği bilinmektedir. Göbek kordonundaki propafenon konsantrasyonunun, anne kanındakinin %30'u kadar olduğu bildirilmiştir.

Laktasyon dönemi :

Propafenonun insan sütüne geçip geçmediği incelenmemiştir. Kısıtlı veriler propafenonun insan sütüne geçebileceğini düşündürmektedir. Propafenon hidroklorür bebeklerini emziren annelerde dikkatle kullanılmalıdır.

Üreme yeteneği / Fertilite:

Herhangi bir veri bulunmamaktadır.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Bulanık görme, baş dönmesi, bitkinlik hissi ve postural hipotansiyon hastanın reaksiyon hızını

etkileyebilir ve kişinin makine ve araç kullanma yetisini bozabilir.

4.8. İstenmeyen etkiler

Güvenlik Profili Özeti

Propafenon tedavisi ile en sık görülen advers reaksiyonlar baş dönmesi, kardiyak iletim

bozuklukları ve çarpıntıdır.

Klinik Çalışma veya Pazarlama Sonrası Gözlem Sonuçları

Beş faz II çalışması ve iki faz III çalışmasında propafenon hidroklorür SR alan 885 hastanın ez az bir tanesinde ortaya çıkan klinik advers reaksiyonlar Tablo 1'de gösterilmiştir. IR formülasyonlarının advers reaksiyonlarının ve sıklıklarının benzer olması beklenir. Bu tablo aynı zamanda propafenon ile ilgili pazarlama sonrası deneyim kapsamındaki advers reaksiyonları da içermektedir. En azından muhtemelen propafenon ile ilgili olduğu düşünülen reaksiyonlar sistem organ sınıfına ve sıklığa göre aşağıdaki sıklık tanımları kullanılarak gösterilmiştir: çok yaygın (≥1/10), yaygın (≥1/100 ila <1/10), yaygın olmayan (≥1/1.000 ila

<1/100), seyrek (≥1/10.000 ila <1/1.000), çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerle sıklığı saptanamıyor). Ciddiyet derecesi değerlendirilebildiğinde, her bir sıklık grubu içinde advers reaksiyonlar azalan derece sırasına göre sunulmuştur.

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Yaygın olmayan: Trombositopeni

Bilinmiyor: Agranülositoz, lökopeni, granülositopeni

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Bilinmiyor: Aşırı duyarlılık

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Yaygın olmayan: İştah azalması

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygın: Anksiyete, uyku bozuklukları Yaygın olmayan: Kabus görme Bilinmiyor: Konfüzyon

P

Sinir sistemi hastalıkları Çok yaygın: Baş dönmesi Yaygın: Baş ağrısı, disgözi

Yaygın olmayan: Senkop, ataksi, parestezi

Bilinmiyor: Konvülsiyon, ekstrapiramidal semptomlar, huzursuzluk

Göz hastalıkları‌

Yaygın: Görmede bulanıklık

Kulak ve iç kulak hastalıkları

Yaygın olmayan: Vertigo

Kardiyak hastalıklar

Çok yaygın: Kalp ileti bozuklukları, çarpıntılar

Yaygın: Sinüs bradikardisi, bradikardi, taşikardi, atriyal flatter

Yaygın olmayan: Ventriküler taşikardi, aritmi

Bilinmiyor: Ventriküler fibrilasyon, kalp yetmezliği, kalp atım hızında azalma

Vasküler hastalıklar

Yaygın olmayan: Hipotansiyon Bilinmiyor: Ortostatik hipotansiyon

Solunum, göğüs hastalıkları ve mediastinal hastalıkları

Yaygın: Dispne

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Karın ağrısı, kusma, bulantı, diyare, konstipasyon, ağız kuruluğu Yaygın Olmayan: Abdominal distansiyon, flatulans

Bilinmiyor: Öğürtü, gastrointestinal rahatsızlık

Hepato-biliyer hastalıklar

P

Yaygın: Bozuk karaciğer fonksiyonu

Bilinmiyor: Hepatoselüler hasar, kolestasiz, hepatit, sarılık

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın Olmayan: Ürtiker, kaşıntı, döküntü, eritem Bilinmiyor: Akut jeneralize ekzantematöz püstülozis

Kas-iskelet bozukluklar, bağ doku ve kemik hastalıkları

Bilinmiyor: Lupus benzeri sendrom

Üreme sistemi ve meme hastalıkları Yaygın Olmayan: Erektil disfonksiyon Bilinmiyor: Sperm sayısında azalma

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın: Göğüs ağrısı, halsizlik, yorgunluk, pireksi

Kolestasiz, kan diskrazileri ve döküntü ile kendini belli edebilir.

Propafenon, kendini kalp atım hızı (taşikardi) veya ventriküler fibrilasyon ile belli eden proaritmik etkilerle ilişkili olabilir. Bu aritmilerden bazıları yaşamı tehdit edici olabilir ve potansiyel ölümcül sonuçları önlemek için resüstasyon gerektirebilir.

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Myokardiyal semptomlar

Propafenon hidroklorür doz aşımının miyokard üzerine etkisi, PQ uzaması, QRS kompeksinde genişleme, sinüs düğümü otomatisitesinin baskılanması, AV blok, ventriküler taşikardi, ventriküler flatter, ventriküler fibrilasyon ve kardiyak arrest gibi impuls oluşumu ve iletiminde bozukluklar şeklinde ortaya çıkar. Kontraktilitedeki azalma (negatif inotropik etki), ağır vakalarda kardiyovasküler şoka neden olabilecek hipotansiyona yol açabilir.

Kalp dışı bulgular ve semptomlar

Doz aşımında metabolik asidoz, baş ağrısı, baş dönmesi, bulanık görme, parestezi, tremor, bulantı, konstipasyon, ağız kuruluğu ve konvülsiyonlar bildirilmiştir. Ölüm vakası da raporlanmıştır.

Ağır zehirlenme durumlarında, klonik-tonik konvülsiyonlar, parestezi, somnolans, koma ve solunum arresti olabilir.

Tedavi:

Genel acil önlemlerin yanısıra hastanın yaşamsal parametreleri yoğun bakım şartlarında

izlenip gerekli durumlarda düzenlenmelidir.

Ritim ve kan basıncı kontrolünde defibrilasyon kadar dopamin ve izoproterenol infüzyonu da etkili olmuştur. İntravenöz diazepam uygulaması ile konvülsiyonlar hafiflemiştir. Mekanik solunum desteği ve kardiyak masajı gibi genel destekleyici önlemler gerekli olabilir.

Proteinlere yüksek oranda bağlanma (%95) ve dağılım hacminin geniş oluşuna bağlı olarak, hemodiyaliz etkisizdir ve hemoperfüzyon yoluyla eliminasyon girişimleri de sınırlı bir etki sağlar.

Artrit Artrit, oldukça yaygın bir hastalıktır ancak iyi anlaşılamamıştır. Aslında “artrit” tek bir hastalığın adı değildir; eklem ağrısı veya eklem hastalıklarını adlandırmanın gayri resmi yoludur.

Parkinson Hastalığı Hastalık ilk kez 1817 de İngiliz doktor James Parkinson tarafından tanımlanmış ve Dr. Parkinson hastalığı “sallayıcı felç” olarak kaleme almış.