4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

• 4.1. Terapötik endikasyonlar

  Bu endikasyonlarda diğer tedavi seçeneklerinin başarısız olduğu durumlarda kullanılabilir.

  Antibakteriyel ilaçların doğru kullanımıyla ilgili resmi kılavuzlar göz önünde tutulmalıdır. SİFLOKS, yalnızca duyarlı bakterilerin yol açtığı kanıtlanmış ya da bu konuda ciddi şüphe bulunan enfeksiyonların tedavisinde kullanılmalıdır.

  SİFLOKS 500 mg film tablet, aşağıdaki endikasyonların tedavisinde endikedir (bkz. Bölüm 4.4 ve 5.1).

  Tedaviye başlamadan önce siprofloksasine direnç ile ilgili mevcut bilgiler üzerinde özellikle durulmalıdır. Antibakteriyel ajanların uygun kullanımı ile ilgili resmi kılavuzlar göz önünde bulundurulmalıdır.

  Yetişkinler:

   Gram-negatif bakterilere bağlı alt solunum yolu enfeksiyonları

   Kronik obstrüktif akciğer hastalığı alevlenmeleri (Bkz. Bölüm 4.4)

   Kistik fibröz veya bronşektazide bronko-pulmoner enfeksiyonlar

   Pnömoni

   Kronik süpüratif otitis media (Bkz. Bölüm 4.4)

   Özellikle Gram-negatif bakterilere bağlı olduğunda kronik sinüzitin akut alevlenmeleri (Bkz. Bölüm 4.4)

   İdrar yolu enfeksiyonları

   Komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonları (Bkz. Bölüm 4.4)

   Komplike idrar yolu enfeksiyonları

   Piyelonefrit

   Genital sistem enfeksiyonları

   Duyarlı Neisseria gonorrhoeae’ye bağlı gonokokal üretrit ve servisit

   Duyarlı Neisseria gonorrhoeae’ye bağlı olgular dahil epididimo-orşit

   Duyarlı Neisseria gonorrhoeae’ye bağlı olgular dahil pelvik inflamatuar hastalık

   Prostatit

   Gastrointestinal kanal enfeksiyonları (örn. seyahat diyaresi)

   İntra-abdominal enfeksiyonlar

   Gram-negatif bakterilerden ileri gelen deri ve yumuşak doku enfeksiyonları

   Malign otitis externa (Bkz. Bölüm 4.4)

   Kemik ve eklem enfeksiyonları

   Neisseria meningitidis’e bağlı invaziv enfeksiyonların 18 yaş üzeri profilaksisi

   Solunum yolu şarbonu (maruziyet sonrası profilaksi ve küratif tedavi)

  Siprofloksasin, bakteriyel enfeksiyon kaynaklı olduğu düşünülen nötropenik ateş hastaların tedavisinde de kombinasyon tedavisinde kullanılabilir.

  Çocuklar ve ergenler:

   Pseudomonas aeruginosa’dan ileri gelen kistik fibrözde bronko-pulmoner enfeksiyonlar (klinik çalışmaların yapıldığı yaş aralığı:5-17 yaş)

   Komplike idrar yolları enfeksiyonları ve piyelonefrit, etken hassasiyeti gösterilmesi durumunda diğer alternatifler uygun olmadığında, (klinik çalışmaların yapıldığı yaş aralığı: 1-17 yaş)

   Solunum yolu şarbonu (maruziyet sonrası profilaksi ve küratif tedavi)

  Siprofloksasin, gerekli görülmesi halinde çocuklarda ve ergenlerde görülen şiddetli enfeksiyonların tedavisi için diğer ajanların kullanılamadığı durumlarda kullanılabilir.

  4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

  Dozaj endikasyona, enfeksiyonun şiddetine ve yerine, neden olan organizmaların siprofloksasine duyarlılığına, hastaların böbrek fonksiyonlarına ve çocuklar ile ergenlerde vücut ağırlığına göre belirlenir.

  Tedavi süresi, hastalığın şiddeti ile klinik ve bakteriyolojik seyre dayanır.

  Bazı bakterilerin (örn. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter veya Staphylococci) neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde, daha yüksek siprofloksasin dozları ve diğer uygun antibakteriyel ajanlarla birlikte uygulama gerekli olabilir.

  Bazı enfeksiyonların (örn. pelvik inflamatuar hastalık, intra-abdominal enfeksiyonlar, nötropenik hastalardaki enfeksiyonlar ve kemik ile eklem enfeksiyonları) tedavisi de, dâhil olan patojenlere bağlı olarak diğer uygun antibakteriyel ajanlarla birlikte uygulama gerektirebilir.

  Yetişkinler

  Endikasyonlar mg olarak günlük doz Toplam tedavi süresi (potansiyel      olarak siprofloksasin ile ilk parenteral tedavi dahil) Alt solunum yolu enfeksiyonları  Kistik fibröz veya bronşektazide bronkopulmoner enfeksiyonlar  Pnömoni Günde iki kez 500 mg ila 750 mg 7 ila 14 gün

  (Bkz. Bölüm 4.4)
  İdrar          yolu enfeksiyonları (bkz. Bölüm 4.4)	Komplike   idrar yolu enfeksiyonları	Günde iki kez 500 mg	7 gün
  	Piyelonefrit	Günde iki kez 500 mg ila 750 mg	En az 10 gün, bazı spesifik durumlarda (abse gibi) 21 günden daha uzun bir süre devam edilebilir
  Genital     sistem enfeksiyonları	Gonokokal üretrit ve servisit	Tek doz olarak 500 mg	1 gün (tek doz)
  	Epididimo-orşit ve         pelvik inflamatuvar hastalık	Günde iki kez 500 mg ila 750 mg	En az 14 gün
  	Prostatit	Günde iki kez 500 mg ila 750 mg	2 ila 4 hafta (akut) ile 4 ila 6 hafta (kronik)
  Gastrointestinal kanal enfeksiyonları ve intra-abdominal enfeksiyonlar	Shigella dysenteriae tip 1 dışındaki Shigella türleri        dahil bakteriyel patojenlerin neden    olduğu diyare ve şiddetli seyahat diyaresinin ampirik tedavisi	Günde iki kez 500 mg	1 gün
  	Shigella dysenteriae    tip 1’in neden olduğu diyare	Günde iki kez 500 mg	5 gün
  	Vibrio cholerae’nın neden    olduğu diyare	Günde iki kez 500 mg	3 gün
  	Tifo ateşi	Günde iki kez 500 mg	7 gün
  	Gram-negatif bakterilerden kaynaklanan intra-abdominal	Günde iki kez 500 mg ila 750 mg	5 ila 14 gün

  enfeksiyonlar
  Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları	Günde iki kez 500 mg ila 750 mg	7 ila 14 gün
  Kemik ve eklem enfeksiyonları	Günde iki kez 500 mg ila 750 mg	En fazla 3 ay
  Bakteriyel enfeksiyon kaynaklı olduğu düşünülen ateşli nötropenik hastalıklar Siprofloksasin,     resmi     klavuzlar doğrultusunda uygun  antibakteriyel ajanlarla birlikte uygulanmalıdır.	Günde iki kez 500 mg ila 750 mg	Tedaviye, tüm nötropeni periyodu süresince         devam edilmelidir.
  Neisseria meningitidis’e bağlı invaziv enfeksiyonların profilaksisi	Tek doz olarak 500 mg	1 gün (tek doz)
  Klinik açıdan uygun olduğunda oral yoldan tedavi alabilecek bireyler için solunum yolu şarbonuna maruziyet sonrası profilaksi ve küratif tedavi İlacın uygulanmasına şüpheli veya doğrulanmış    maruziyetten    sonra mümkün olan en kısa süre içinde başlanmalıdır.	Günde iki kez 500 mg	Bacillus       anthracis maruziyetinin doğrulanmasından itibaren 60 gün

  Uygulama sıklığı ve süresi:

  Bkz. Bölüm 4.2

  Uygulama şekli:

  Ağız yoluyla uygulanır. Tabletler bir miktar sıvı ile bütün olarak yutulur.

  Yemek zamanlarından bağımsız olarak alınabilir. Aç karnına alındığında etkin madde daha hızlı absorbe edilir. Bu durumda, tabletler süt ürünleri ya da mineral takviyesi içeceklerle (örn. süt, yoğurt, kalsiyum takviyeli portakal suyu) birlikte alınmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.5).

  Hastalığın şiddetine bağlı veya diğer nedenlerle tablet alamayan hastalara intravenöz formda siprofloksasin verilmesi önerilir (örn. hastaya enteral beslenme uygulanıyorsa). İntravenöz uygulamadan sonra tedavi oral yolla sürdürülebilir.

  Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

  Böbrek yetmezliği:

  Böbrek fonksiyonları bozulmuş hastalar için önerilen başlangıç ve idame dozları:

  Kreatinin Klirensi [mL/dak./1,73 m²]	Serum Kreatinin [mikromol/L]	Oral Doz [mg]
  > 60	< 124	Bkz. Genel doz.
  30 - 60	124 ila 168	12 saatte bir 250-500 mg

  < 30 >169 24 saatte bir 250-500 mg Hemodiyaliz tedavisi alan hastalar > 169 24 saatte bir 250-500 mg (diyaliz sonrası) Periton diyalizi tedavisi alan hastalar > 169 24 saatte bir 250-500 mg

  Renal bozukluğu olan çocuklarda doz çalışması yapılmamıştır.

  Karaciğer yetmezliği:

  Karaciğer fonksiyonları bozulmuş olan hastalarda doz ayarlaması gerekli değildir.

  Hepatik bozukluğu olan çocuklarda doz çalışması yapılmamıştır.

  Pediyatrik popülasyon:

  Endikasyonlar mg olarak günlük doz Toplam tedavi süresi (potansiyel olarak siprofloksasin ile ilk parenteral tedavi dahil) Kistik fibröz Doz başına en fazla 750 mg ile günde iki kez 20 mg/kg vücut ağırlığı 10 ila 14 gün Komplike    idrar   yolları enfeksiyonları ve piyelonefrit Doz başına en fazla 750 mg ile günde iki kez 10 mg/kg ila 20 mg/kg vücut ağırlığı 10 ila 21 gün Klinik    açıdan    uygun olduğunda oral yoldan tedavi alabilecek   bireyler    için solunum  yolu  şarbonuna maruziyet sonrası profilaksi ve   küratif tedavi   ilacın uygulanmasına şüpheli veya doğrulanmış   maruziyetten sonra mümkün olan en kısa süre içinde başlanmalıdır. Doz başına en fazla 500 mg ile günde iki kez 10 mg/kg ila 15 mg/kg vücut ağırlığı Bacillus           anthracis maruziyetinin doğrulanmasından   itibaren 60 gün Diğer şiddetli enfeksiyonlar Doz başına en fazla 750 mg ile günde iki kez 20 mg/kg vücut ağırlığı Enfeksiyon tipine göre

  Geriyatrik popülasyon:

  Yaşlı hastalar, enfeksiyonun şiddetine ve hastanın kreatinin klirensine göre seçilmiş bir doz almalıdır.

  • 4.3. Kontrendikasyonlar

     Siprofloksasin veya diğer kinolonlara ya da ürünün herhangi bir bileşenine (Bkz. Bölüm 6.1) karşı aşırı duyarlılık

     Siprofloksasin ve tizanidinin birlikte kullanılması (Bkz. Bölüm 4.5).

    • 4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

      Epidemiyolojik çalışmalar, florokinolon kullanımından sonra özellikle yaşlı popülasyonda aort anevrizması ve diseksiyonu riskinde artış olduğunu bildirmektedir.

      Bu nedenle florokinolonlar, aile öyküsünde anevrizma hastalığı pozitif olan hastalarda, önceden aort anevrizması ve/veya aort diseksiyonu teşhisi konulan hastalarda, aort anevrizması ve diseksiyonu için diğer risk faktörlerini ya da predispozan durumları içeren hastalarda (örn. Marfan sendromu, vasküler Ehlers-Danlos sendromu, Takayasu arteriti, dev hücreli arterit, Behçet hastalığı, hipertansiyon, bilinen ateroskleroz) sadece dikkatli bir yarar/risk değerlendirmesi yapıldıktan sonra ve diğer terapötik seçenekler göz önüne alındıktan sonra kullanılmalıdır.

      Ani karın, göğüs veya sırt ağrısı durumunda, hastalara acil servise derhal başvurmaları tavsiye edilmelidir.

      Tendinit ve tendon rüptürü, periferal nöropati ve merkezi sinir sistemi etkileri dȃhil sakatlığa sebep olan ve potansiyel geri dönüşümsüz ciddi advers reaksiyonlar SİFLOKS dȃhil florokinolonlar, sakatlığa sebep olabilen ve potansiyel geri dönüşümsüzc iddi advers reaksiyonlarla ilişkilendirilmiştir. Yaygın olarak görülen advers reaksiyonlar kas-iskelet ve periferal sinir sistemi (tendinit, tendon rüptürü, tendonlarda şişme veya enflamasyon, karıncalanma veya uyuşma, kol ve bacaklarda uyuşukluk, kas ağrısı, kas güçsüzlüğü, eklem ağrısı, eklemlerde şişme gibi) artralji, miyalji, periferal nöropati ve merkezi sinir sistemi etkileridir (halüsinasyon, anksiyete, depresyon, intihar eğilimi, insomnia, şiddetli baş ağrısı ve konfüzyon) (Bkz. Bölüm 4.8).

      Bu reaksiyonlar, SİFLOKS başladıktan sonra saatler ya da haftalar içinde görülebilir. Her yaş grubundan veya önceden mevcut risk faktörleri olmayan hastalar, bu advers reaksiyonları yaşamıştır.

      Herhangi bir ciddi advers reaksiyonun ilk bulgularının veya semptomlarının ortaya çıkması durumunda SİFLOKS derhal kesilmelidir. Ayrıca, florokinolonlarla bağlantılı olarak bu ciddi advers reaksiyonlardan herhangi birini yaşayan hastalarda SİFLOKS dȃhil florokinolonların kullanımından kaçınılmalıdır.

      Kronik bronşitin akut bakteriyel alevlenmesi, kronik sinüzitin akut alevlenmeleri,kronik süpüratif otitis media, malign otitis externa ve komplike olmayan üriner sistemenfeksiyonları

      Kronik bronşitin akut bakteriyel alevlenmesi, kronik sinüzitin akut alevlenmeleri, kronik süpüratif otitis media, malign otitis externa ve komplike olmayan üriner enfeksiyonlarda diğer tedavi seçeneklerinin başarısız olduğu durumlarda kullanılabilir. Buna ilave olarak üriner enfeksiyonlarda antibiyogramla duyarlılık kanıtlanması gerekmektedir.

      Endikasyonlar		mg olarak günlük doz	Toplam   tedavi   süresi (potansiyel         olarak siprofloksasin    ile    ilk parenteral tedavi dahil)
      Alt solunum yolu enfeksiyonları  Kronik obstrüktif akciğer hastalığı alevlenmeleri		Günde iki kez 500 mg ila 750 mg	7 ila 14 gün
      Üst solunum yolu enfeksiyonları	Kronik   sinüzitin akut alevlenmeleri	Günde iki kez 500 mg ila 750 mg	7 ila 14 gün
      	Kronik   süpüratif otitis media	Günde iki kez 500 mg ila 750 mg	7 ila 14 gün
      	Malign       otitis externa	Günde iki doz 750 mg	28 gün ile 3 ay arası
      Komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonları		Günde iki kez 250 mg ila 500 mg	3 gün
      		Pre-menopozal kadınlarda tek doz 500 mg kullanılabilir

      Şiddetli enfeksiyonlar ve/veya gram pozitif ya da anaerobik bakterilere bağlı şiddetli enfeksiyonlar

      Siprofloksasin monoterapisi, şiddetli enfeksiyonların ve Gram-pozitif veya anaerobik patojenlerin neden olduğu enfeksiyonların tedavisi için uygun değildir. Bu tip enfeksiyonlarda SİFLOKS, diğer uygun antibakteriyel ajanlarla birlikte uygulanmalıdır.

      Streptokokal enfeksiyonlar (Streptococcus pneumoniae dâhil)

      Siprofloksasin, etkililiği yetersiz olduğundan dolayı streptokokal enfeksiyonların tedavisinde önerilmez.

      Genital sistem enfeksiyonları

      Gonokokal üretrit, servisit, epididimo-orşit ve pelvik inflamatuvar hastalıklar florokinolona dirençli Neisseria gonorrhoeae izolatlarından kaynaklanabilir. Bu yüzden SİFLOKS, gonokokal üretrit veya servisit tedavisinde sadece siprofloksasine dirençli Neisseria gonorrhoeae dışlanabildiğinde uygulanmalıdır.

      Epididimo-orşit ve pelvik inflamatuvar hastalıklar için, ampirik siprofloksasin sadece siprofloksasine dirençli Neisseria gonorrhoeae dışlanamazsa uygun başka bir antibakteriyel ajan (örn. sefalosporin) ile kombinasyon halinde düşünülmelidir. Üç günlük tedavi sonucunda klinik iyileşme sağlanamadıysa tedavi yeniden değerlendirilmelidir.

      Üriner sistem enfeksiyonları

      İdrar yolları enfeksiyonlarında en yaygın ilişkili patojen olan Escherichia coli’nin florokinolonlara direnci yaşanılan bölgeye göre farklılık gösterir. Reçete eden hekimlerin lokal olarak bölgelerindeki Escherichia coli’nin florokinolonlara direnç prevalansını dikkate almaları tavsiye edilmektedir.

      Pre-menopozal kadınlarda komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonlarında kullanılabilen tek doz siprofloksasinin, uzun tedavi süresindense daha düşük etkililik ile ilişkili olması beklenmektedir. Bu Escherichia coli’nin kinolonlara karşı gittikçe artan direnç düzeyi açısından daha fazla dikkate alınmalıdır.

      İntra-abdominal enfeksiyonlar

      Siprofloksasinin, cerrahi sonrası intra-abdominal enfeksiyonlardaki etkililiği ile ilgili sınırlı veriler bulunmaktadır.

      Seyahat ishali

      Seyahat edilen ülkelerdeki ilgili patojenlerde bulunan siprofloksasine dirence ilişkin bilgiler göz önüne alınmalıdır.

      Kemik ve eklem enfeksiyonları

      Siprofloksasin mikrobiyolojik sonuçlara bağlı olarak diğer antimikrobiyal ajanlar ile kombinasyon şeklinde birlikte kullanılmalıdır.

      Solunum yolu şarbonu

      İnsanlarda kullanımı, in-vitro duyarlılık verilerine ve insanlardaki sınırlı verilerle birlikte hayvanlardan elde edilen deneysel verilere dayanmaktadır. Tedavi eden hekimler, şarbon tedavisi ile ilgili ulusal ve/veya uluslararası konsensüs dokümanlarına başvurmalıdır.

      Çocuklar ve ergenler

      Siprofloksasinin çocuklar ve adolesanlardaki kullanımı mevcut resmi kılavuzları izlemelidir. Siprofloksasin tedavisine, sadece çocuklar ve adolesanlarda kistik fibrozis ve/veya ağır enfeksiyonların tedavisinde deneyimli hekimler tarafından başlanmalıdır.

      Siprofloksasinin gelişmemiş hayvanların ağırlık taşıyan eklemleri üzerinde artropatiye neden olduğu gösterilmiştir. Çocuklarda siprofloksasin kullanımı ile ilgili olarak yapılan randomize, çift kör bir çalışmadan elde edilen güvenlilik verileri (siprofloksasin: n=335, ortalama yaş = 6,3 yıl; komparatörlar: n=349, ortalama yaş = 6,2 yıl; yaş aralığı = 1 ila 17 yıl), +42. gün %7,2 ila %4,6 değerinde ilaçla ilgili olduğundan şüphelenilen artropati insidansı (eklemle ilgili klinik belirti ve semptomlardan farklı) ortaya çıkarmıştır. Bir yıllık takip itibariyle ilaçla ilgili artropati insidansı sırasıyla %9 ve %5,7 olmuştur. Zamanla şüpheli ilaçla ilgili artropati olgularındaki artış, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Eklem ve/veya çevre doku ile ilgili olası advers olaylardan dolayı tedaviye, sadece dikkatli bir fayda/risk değerlendirmesinden sonra başlanmalıdır (Bkz. Bölüm 4.8).

      Kistik fibrozisde bronko-pulmoner enfeksiyonlar

      Klinik çalışmalarda 5 -17 yaş arası çocuklar ve gençler dâhil edilmiştir. 1 yaş ve 5 yaş arası çocukların tedavisinde daha sınırlı deneyim mevcuttur.

      Komplike üriner sistem enfeksiyonları ve piyelonefrit

      İdrar yolu enfeksiyonları için siprofloksasin tedavisi diğer tedaviler kullanılamaz olduğunda göz önünde bulundurulmalıdır ve mikrobiyolojik sonuçlara dayalı olmalıdır. Klinik çalışmalarda 1 -17 yaş arası çocuklar ve gençler dâhil edilmiştir.

      Diğer spesifik şiddetli enfeksiyonlar

      Resmi kılavuzlar doğrultusunda veya diğer tedaviler kullanılamadığında dikkatli bir fayda-risk değerlendirmesinin ardından ya da konvansiyonel tedavi başarısız olduktan sonra ve mikrobiyolojik dokümantasyon siprofloksasin kullanımını gerekçelendirebildiğinde diğer şiddetli enfeksiyonlarda kullanılabilir.

      Yukarıda bahsedilenler dışındaki spesifik şiddetli enfeksiyonlar için siprofloksasin kullanımı, klinik çalışmalarda değerlendirilmemiş olup bununla ilgili klinik deneyim sınırlıdır. Dolayısıyla bu enfeksiyonların görüldüğü hastalar tedavi edilirken dikkatli olunmalıdır.

      Aşırı duyarlılık

      Bazı durumlarda ilk uygulamadan sonra anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyonları da içerebilen aşırı duyarlılık ve alerjik reaksiyonlar hemen ortaya çıkabilir (Bkz. Bölüm 4.8) ve yaşamı tehdit edici olabilir.

      Bu gibi durumlarda SİFLOKS kesilmeli ve uygun tıbbi tedavi uygulanmalıdır.

      Kas-iskelet sistemi

      SİFLOKS, genelde kinolon tedavisi ile ilgili tendon hastalığı/bozukluğu öyküsü görülen hastalarda kullanılmamalıdır. Yine de çok nadir durumlarda, neden olan organizmanın mikrobiyolojik dokümantasyonunun ve risk/fayda dengesinin değerlendirilmesinin ardından, mikrobiyolojik verilerin siprofloksasin kullanımını gerekçelendirebildiği yerlerde özellikle standart tedavi başarısız olduğunda veya bakteriyel direnç var ise bazı şiddetli enfeksiyonların tedavisi için bu hastalara SİFLOKS reçete edilebilir.

      SİFLOKS ile tedavinin ilk 48 saati içerisinde dahi bazen bilateral olabilen tendinit ve tendon kopması (özellikle aşil tendonu) meydana gelebilir. Tendon inflamasyonu ve kopması, siprofloksasin tedavisi bırakıldıktan sonra birkaç aya kadar dahi meydana gelebilir. Bu tendinopati riski, yaşlı hastalarda veya eş zamanlı olarak kortikosteroidlerle tedavi edilen hastalarda artabilir (Bkz. Bölüm 4.8).

      Herhangi bir tendinit belirtisi görüldüğünde (örn. ağrılı şişlik, inflamasyon), siprofloksasin tedavisi bırakılmalıdır. Etkilenen bacağın dinlendirilmesine özen gösterilmelidir.

      Miyastenia gravis şiddetlenmesi:

      Florokinolonlar nöromüsküler blokaj aktivitesine sahiptirler ve miyastenia gravisli hastalarda kas güçsüzlüğünü şiddetlendirebilirler. Florokinolon kullanan miyasteniagravisli hastalarda, ventilatör destek ihtiyacı ve ölümü kapsayan pazarlama sonrası bildirilen ciddi advers olaylar florokinolonla ilişkilendirilmiştir. Öyküsünde miyastenia gravis bulunan hastalar florokinolon kullanımından kaçınmalıdır (Bkz. Bölüm 4.8).

      Görme bozuklukları

      Görme bozukluğu başlarsa veya gözlerde herhangi bir etki hissedilirse, derhal göz doktoruna başvurulmalıdır.

      Kardiyak bozukluklar

      Uzun QT sendromu / Torsades de Pointes’e neden olabilen ilaçlar ile birlikte kullanıldığında uzun QT sendromu veya Torsades de Pointes oluşma riskini arttırabilir. Bu nedenle bu tür ilaçlarla birlikte kullanılmamalıdır.

      QT aralığının uzamasına neden olabilecek bilinen risk faktörleri olan hastalarda, siprofloksasin dahil florokinolon kullanılırken dikkatli olunmalıdır. Örneğin;

       Kongenital uzun QT sendromu

       QT aralığının uzamasına neden olabilecek ilaçların (ör. eşzamanlı kullanım sınıf IA veya III antiaritmikler, trisiklik antidepresanlar, makrolidler, antipsikotikler) eş zamanlı kullanımı  Düzeltilmemiş elektrolit dengesizliği (ör. Hipokalemi, hipomagnezemi)

       Kardiyak hastalıklar (ör. kalp yetmezliği, miyokard enfarktüsü, bradikardi)

      Yaşlı hastalar ve kadınlar QTc uzatan ilaçlara karşı daha hassas olabilir. Bu nedenle bu popülasyonda siprofloksasin de dahil olmak üzere florokinolonlar kullanılırken dikkatli olunmalıdır (Bkz. Bölüm 4.2, 4.5, 4.8, 4.9).

      Hipoglisemi

      Diğer kinolonlar ile olduğu gibi, hipoglisemi en sık olarak diyabetik hastalarda, özellikle yaşlı popülasyonda bildirilmiştir. Tüm diyabetik hastalarda kan glukoz düzeyinin dikkatle izlenmesi önerilmektedir (Bkz. Bölüm 4.8).

      Gastrointestinal sistem

      Tedavi sırasında veya sonrasında (tedaviden sonraki birkaç hafta dâh il) şiddetli ve persistan diyare meydana gelmesi, acil tedavi gerektiren antibiyotik ile ilişkili koliti (ölümcül sonuçları olabilen hayatı tehdit edici durum) gösterebilir (Bkz. Bölüm 4.8). Bu tip durumlarda SİFLOKS derhal bırakılmalı ve uygun tedaviye başlanmalıdır. Bu durumda anti-peristaltik ilaçlar kontrendikedir.

      Fotosensitivite

      Siprofloksasinin ışık duyarlılığı reaksiyonlarına neden olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle SİFLOKS alan hastalar yoğun gün ışığına veya UV ışınlarınam aruz bırakılmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.8).

      Santral sinir sistemi (SSS)

      Diğer kinolonlarda olduğu gibi siprofloksasinin de nöbetleri tetiklediği veya nöbet eşiğini düşürdüğü bilinmektedir.

      Status epilepticus vakaları bildirilmiştir. SİFLOKS, nöbete yatkınlığı bulunan santral sinir sistemi bozukluğu olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Nöbet oluşması halinde, SİFLOKS kesilmelidir (Bkz. Bölüm 4.8).

      Siprofloksasinin ilk defa uygulanmasından sonra dahi psikiyatrik reaksiyonlar oluşabilir. Nadir vakalarda depresyon veya psikotik reaksiyonlar, intihar fikrine/düşüncelerine ve intihara teşebbüs veya intihar etmeye kadar gidebilir. Hastanın bu reaksiyonlardan herhangi birini geliştirmesi durumunda, SİFLOKS kesilmelidir.

      Siprofloksasin alan hastalarda parestezi, hipoestezi, disestezi veya zayıflık ile sonuçlanan duyusal veya sensorimotor polinöropati vakaları bildirilmiştir. Geri dönüşsüz durumların gelişmesini önlemek amacıyla ağrı, yanma, karıncalanma, uyuşma ve/veya halsizlik dahil nöropati semptomları görülen hastalarda SİFLOKS tedavisi bırakılmalıdır. (Bkz. Bölüm 4.8)

      Renal ve üriner sistem

      Siprofloksasinin kullanımıyla ilişkili kristalüri bildirilmiştir (Bkz. Bölüm 4.8). Siprofloksasin alan hastalar bol su içmeli ve idrarın aşırı alkali olmasından kaçınılmalıdır.

      Böbrek fonksiyon bozukluğu

      SİFLOKS, büyük oranda böbreklerden atıldığından, siprofloksasin birikiminden dolayı advers ilaç reaksiyonlarında bir artıştan kaçınmak için böbrek fonksiyonu bozulmuş hastalarda doz ayarlaması gereklidir (Bkz. Bölüm 4.2).

      Yaşlı hastalarda renal fonksiyon azaldığı için doz ayarlamasına dikkat edilmelidir. Renal ve hepatik fonksiyon bozukluğu birlikte olduğunda doz azaltılmasına dikkat edilmelidir.

      Hepatobilier sistem

      Siprofloksasinle hepatik nekroz ve yaşamı tehdit eden karaciğer yetmezliği olguları bildirilmiştir (Bkz. Bölüm 4.8). Karaciğer hastalığının herhangi bir belirti ve bulgusunun (anoreksi, sarılık, idrarda koyulaşma, kaşıntı veya hassas abdomen) bulunması durumunda tedavi kesilmelidir.

      Glukoz-6-fosfat dehidrojenaz yetmezliği

      Glukoz-6-fosfat dehidrojenaz yetmezliği bulunan hastalarda siprofloksasin ile hemolitik reaksiyonlar bildirilmiştir. Potansiyel faydasının olası riske ağır bastığı düşünülmedikçe, bu hastalarda siprofloksasin kullanımından kaçınılmalıdır. Bu durumda, olasılıkla gerçekleşebilecek hemoliz durumu izlenmelidir.

      Direnç

      Siprofloksasin tedavisi sırasında veya tedavi sürecinin ardından, klinik olarak belirgin süper enfeksiyonla birlikte veya süper enfeksiyon olmaksızın siprofloksasine direnç gösteren bakteriler izole edilebilir. Uzun süreli tedaviler sırasında ve hastane enfeksiyonları ve/veya Staphylococcus ve Pseudomonas türlerinin neden olduğu enfeksiyonlar tedavi edilirken siprofloksasin seçilmesi siprofloksasine dirençli bakteriler açısından farklı bir risk oluşturabilir.

      Sitokrom P450

      Siprofloksasin CYP1A2’yi inhibe eder ve dolayısıyla bu enzim ile metabolize olan eş zamanlı uygulanan maddelerin (örn. teofilin, klozapin, olanzapin, ropinirol, tizanidin, duloksetin, agomelatin) serum konsantrasyonunun artmasına neden olabilir. Bu yüzden siprofloksasin ile eş zamanlı olarak bu maddeleri kullanan hastalar, klinik doz aşımı bulguları açısından yakından izlenmelidir ve serum konsantrasyonlarının (örn. teofilinin) tespit edilmesi gerekebilir (Bkz. Bölüm 4.5). Siprofloksasinin tizanidin ile birlikte uygulanması kontrendikedir.

      Metotreksat

      Siprofloksasinin metotreksat ile eş zamanlı kullanımı önerilmez (Bkz. Bölüm 4.5).

      Testlerle etkileşim

      Siprofloksasinin Mycobacterium tuberculosis’e karşı in vitro aktivitesi, hali hazırda siprofloksasin kullanan hastalardan alınan örneklerde yanlış negatif bakteriyolojik test bulgularına neden olabilir.

      • 4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

        Diğer tıbbi ürünlerin siprofloksasin üzerine etkisi

        QT aralığını uzattığı bilinen ilaçlar

        Siprofloksasin diğer florokinolonlarla benzer şekilde QT aralığını uzattığı bilinen ilaçları almakta olan hastalarda ihtiyatlı bir şekilde kullanılmalıdır (örn. Sınıf IA ve III antiaritmikler, trisiklik antidepresanlar, makrolidler, antipsikotikler) (Bkz. Bölüm 4.4).

        Şelasyon kompleksi formülasyonları

        Oral siprofloksasin ile birlikte demir, sukralfat veya antasitler ve kuvvetli tamponlanmış ilaçlar (antiretroviral ilaçlar) ile magnezyum, alüminyum veya kalsiyum içeren tedavi edici ürünler ve sevelamer, lantan karbonat gibi polimerik fosfat bağlayıcılar alındığında siprofloksasin absorbsiyonu azalır. Birlikte kullanımı gerektiğinde SİFLOKS diğer ilaçlardan 1-2 saat önce veya en az 4 saat sonra verilmelidir. Bu sınırlama H2 reseptör blokörü sınıfı antasit ilaçlar için geçerli değildir.

        Gıda ve süt ürünleri

        Öğün sırasında alınan kalsiyum, siprofloksasinin absorpsiyonunu anlamlı derecede etkilemez. Bununla birlikte, siprofloksasin ile süt ürünleri veya mineral katkılı içeceklerin (örn: süt, yoğurt, kalsiyum destekli portakal suyu) aynı anda kullanılması, siprofloksasinin absorpsiyonunu azaltabilir. Bu yüzden, SİFLOKS’u bu şekilde kullanımından kaçınılmalıdır.

        Probenesid

        Probenesid, siprofloksasinin renal atılımını engeller. Probenesid içeren tedavi edici ürünlerle birlikte kullanımı siprofloksasinin serum konsantrasyonunun yükselmesine yol açar.

        Metoklopramid

        Metoklopramid (oral), siprofloksasinin absorbsiyonunu hızlandırır ve doruk kan düzeyine daha kısa sürede ulaşmasına neden olur. Ancak siprofloksasinin biyoyararlanımı üzerine etkisi yoktur.

        Omeprazol

        Siprofloksasinin omeprazol içeren tedavi edici ürünlerle birlikte uygulanması, siprofloksasinin Cmaks ve EAA değerlerinde hafif bir düşüşe yol açabilir.

        Siprofloksasin’in diğer tıbbi ürünler üzerine etkisi

        Tizanidin

        Tizanidin içeren tedavi edici ürünler, SİFLOKS ile birlikte uygulanmamalıdır. (Bkz. Bölüm 4.3). Sağlıklı bireylerde yapılan bir klinik çalışmada, tizanidin serum konsantrasyonlarında siprofloksasin ile birlikte verildiğinde bir artış görülmüştür (Cmaks artışı: 7 kat, aralık: 4-21 kat, EAA artışı: 10 kat, aralık: 6-24 kat). Artan serum konsantrasyonlarına bağlı hipotansif ve sedatif etkiler artmıştır (Bkz. Bölüm 4.4).

        Metotreksat

        SİFLOKS ile metotreksatın aynı anda uygulanması, metotreksatın renal tübüllerden transportunu inhibe ederek metotreksatın plazma düzeylerinde artışa yol açabilir. Bu metotreksat ile bağlantılı toksik reaksiyonların riskini arttırabilir. Siprofloksasinin metotreksat ile eş zamanlı kullanımı önerilmez (Bkz. Bölüm 4.4)

        Teofilin

        Siprofloksasin ve teofilin içeren tedavi edici ürünlerin eş zamanlı uygulanmaları serum teofilin düzeyinde arzu edilmeyen artışa yol açabilir. Bu durumda teofiline ait istenmeyen etkiler ortaya çıkabilir ve nadiren bu etkiler hayati veya öldürücü olabilir. Eğer iki tedavi edici ürünün kombinasyon şeklinde kullanımı gerekiyorsa serum teofilin düzeyi izlenmeli ve teofilin dozu uygun şekilde azaltılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.4).

        Diğer ksantin türevleri

        Siprofloksasin ve kafein ya da pentoksifilin (okspentifilin) içeren ürünler eşzamanlı kullanıldığında, söz konusu ksantin türevlerinin serum konsantrasyonlarının arttığı bildirilmiştir.

        Siklosporin

        Eş zamanlı siprofloksasin ve siklosporin içeren tedavi edici ürünler verildiğinde serum kreatinin düzeyinde geçici yükselme gözlenmiştir. Bu nedenle bu hastaların serum kreatinin düzeyleri haftada iki kere kontrol edilmelidir.

        Vitamin K antagonistleri

        Siprofloksasinin bir vitamin K antagonistiyle eşzamanlı uygulanması bu ilaçların antikoagülan etkilerini artırabilir. Söz konusu risk altta yatan enfeksiyona, hastanın yaş ve genel durumuna bağlı olarak değişebilir dolayısıyla siprofloksasinin INR (uluslararası normalize edilmiş oran) artışına katkısını belirlemek güçtür. SİFLOKS’un bir vitamin K antagonistiyle (ör, varfarin, asenokumarol, fenprokumon ya da fluindion) birlikte uygulandığı sırada ya da bu uygulamadan hemen sonra INR sık sık izlenmelidir.

        Duloksetin

        Klinik çalışmalar duloksetinin fluvoksamin gibi güçlü CYP450 1A2 izoenzim inhibitörleri ile eş zamanlı kullanımının, duloksetinin EAA ve Cmaks değerlerinde artışa yol açabileceğini göstermiştir. Siprofloksasin ile olası bir etkileşime ait hiçbir klinik veri olmamasına rağmen, eş zamanlı kullanımda benzer etkiler beklenebilir (Bkz. Bölüm 4.4)

        Ropinirol

        Klinik bir çalışmada, orta derecede bir CYP450 1A2 izozim inhibitörü olan ropinirol ile siprofloksasinin eşzamanlı kullanımı ropinirolün Cmaks ve EAA değerlerinde sırasıyla %60 ve %84’lük artışa neden olmuştur. Siprofloksasinle eşzamanlı uygulandığı durumda ropinirolle ilişkili istenmeyen etkilerin izlenmesi ve uygun biçimde doz ayarlaması önerilmektedir (Bkz. Bölüm 4.4).

        Lidokain

        Sağlıklı gönüllülerde lidokain içeren tedavi edici ürünlerin CYP450 1A2 izozimi inhibitörü olan siprofloksasin ile eşzamanlı kullanımının, intravenöz lidokain klerensini %22 azalttığı gösterilmiştir. Lidokain tedavisi iyi tolere edilmesine karşı, vaka raporlarında eşzamanlı uygulamada ortaya çıkabilecek siprofloksasin ile ilişkili muhtemel yan etkiler bildirilmektedir.

        Klozapin

        250 mg siprofloksasinin 7 gün süreyle klozapinle eşzamanlı uygulamasını takiben, klozapin ve N-desmetilklozapin serum konsantrasyonları sırasıyla %29 ve %31 oranlarında artmıştır. SİFLOKS ile eşzamanlı kullanım sırasında ya da hemen sonrasında klinik izlem ve uygun klozapin doz ayarlaması tavsiye edilmektedir (Bkz. Bölüm 4.4).

        Sildenafil

        Sildenafilin Cmaks ve EAA değerleri sağlıklı bireylerde, 500 mg siprofloksasinle eşzamanlı uygulanan 50 mg’lık oral dozu takiben yaklaşık iki kat artmıştır. Dolayısıyla SİFLOKS’un sildenafille birlikte reçete edildiği durumda riskler ve yararlar göz önünde bulundurulmalıdır.

        Fenitoin

        Aynı anda siprofloksasin ve fenitoin alan hastaların serum fenitoin seviyelerinde değişme (artma veya azalma) gözlenmiştir. Bu durumda, ilaç seviyelerinin izlenmesi tavsiye edilmektedir.

        Agomelatin

        Klinik çalışmalarda, güçlü bir CYP450 1A2 izoenzim inhibitörü olan fluvoksaminin aglomelatin metabolizmasını önemli derecede inhibe ederek agomelatine maruziyeti 60 kat artırmakta olduğu gösterilmiştir. Bir orta derece CYP450 1A2 inhibitörü olan siprofloksasin ile benzer bir etkileşim için klinik veri bulunmamasına rağmen, eş zamanlı kullanımı durumunda benzer etkiler beklenebilir (Bkz. Bölüm 4.4).

        Zolpidem

        4.6. Gebelik ve laktasyon

        Gebelikte kullanım kategorisi: C’dir.

        Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon) Siprofloksasinin çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir. Önlem olarak, uygun bir kontrasepsiyon yöntemi kullanılması önerilmektedir.

        Gebelik dönemi

        Siprofloksasinin hamile kadınlarda kullanımından elde edilen veriler, malformasyon veya fetüs/yenidoğan toksisitesini göstermemektedir. Jüvenil ve doğum öncesi dönemde kinolonlara maruz kalan hayvanlarda tam olarak gelişmemiş kıkırdağa etkileri gözlendiğinden, ilacın olgunlaşmamış insan organizmasında/fetüste artiküler kıkırdak hasarına sebebiyet verebileceği dışlanamaz (Bkz. Bölüm 5.3).

        Önlem olarak, hamilelikte siprofloksasin kullanımından kaçınılmalıdır.

        Laktasyon dönemi

        Siprofloksasin anne sütüne itrah edilir. Olası a rtiküler hasar riskine bağlı olarak, SİFLOKS’un emzirme sırasında kullanımı önerilmemektedir (Bkz. Bölüm 5.3).

        Üreme yeteneği / Fertilite

        Hayvanlar üzerindeki çalışmalar için Bkz. Bölüm 5.3.

        • 4.7 Araç ve makine kullanma yeteneği üzerindeki etkiler

        4.8. İstenmeyen etkiler

        Siprofloksasin (oral, parenteral) ile gerçekleştirilen tüm klinik çalışmalara dayanan advers ilaç reaksiyonları, sıklık bakımından CIOMS III kategorilerine göre listelenmiştir (toplam n= 51621).

        Siprofloksasin kullanımında bildirilen advers reaksiyon sıklıkları aşağıdaki tabloda özetlenmiştir. Her sıklık grubunda, istenmeyen etkiler azalan ciddiyet sıralamasına göre sunulmuştur. Çok yaygın (≥1/10); yaygın (≥1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (≥1/1.000 ila <1/100); seyrek (≥1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (mevcut verilerden kestirilememiştir).

        Yalnızca pazarlama sonrası sürveyans sırasında tanımlanan ve sıklığı kestirilemeyen advers reaksiyonlar “bilinmiyor” başlığı altında sıralanmıştır.

        Sistem  organ sınıfı	Yaygın	Yaygın olmayan	Seyrek	Çok seyrek	Bilinmiyor
        Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar		Mikotik süperinfeksiyo nlar
        Kan ve lenf sistemi hastalıkları		Eozinofili	Lökopeni, anemi, nötropeni, lökositoz, trombositope ni, trombositemi.	Hemolitik anemi, agranülositoz, pansitopeni (hayatı tehdit eden), kemik iliği depresyonu (hayatı tehdit eden)

        Bağışıklık sistem hastalıkları			Alerjik reaksiyon, alerjik ödem/anyijoö dem	Anafilaktik reaksiyon, anafilaktik şok   (hayatı tehdit   eden) (Bkz. Bölüm 4.4),   serum hastalığı benzeri reaksiyon
        Metabolizma ve   beslenme sistemi hastalıkları		İştahta ve gıda alımında azalma	Hiperglisemi Hipoglisemi (Bkz. Bölüm 4.4)
        Psikiyatrik hastalıklar		Psikomotor hiperaktivite/ ajitasyon	Konfüzyon ve oryantasyon bozukluğu, anksiyete reaksiyonları, anormal rüyalar (kabus), depresyon (intihar fikri/düşüncel eri      veya intihara teşebbüs  ve intihar etmeye varma olasılığı (Bkz. Bölüm 4.4) ), halüsinayon	Psikotik reaksiyonlar (intihar fikri/düşüncel eri      veya intihara teşebbüs   ve intihar etmeye varma olasılığı) (Bkz. Bölüm 4.4)	Mani, hipomani dahil

        Sinir   sistemi hastalıkları		Baş ağrısı, baş dönmesi, uyku bozuklukları, tat bozuklukları	Parestezi,dise stezi, hipoestezi, tremor (titreme), nöbetler (status epileptikus dahil) (Bkz. Bölüm  4.4), vertigo	Migren koordinasyon bozukluğu, yürüme güçlüğü, koku bozuklukları, intrakraniyal hipertansiyon (psödotümör serebri)	Periferal nöropati  ve polinöropati (Bkz. Bölüm 4.4)
        Göz hastalıkları			Görme bozuklukları (ör. diplopi)	Görsel  renk bozuklukları
        Kulak ve iç kulak hastalıkları			Kulak çınlaması, işitme kaybı/işitme azalması
        Kardiyak hastalıklar			Taşikardi		Ventriküler aritmi, torsades   de pointes (özellikle QT uzaması açısından risk faktörü bulunan hastalarda), EKG’de uzamış  QT (Bkz. Bölüm 4.4 ve 4.9)
        Vasküler hastalıklar			Vazodilatasy on, hipotansiyon, senkop	Vaskülit
        Göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar			Dispne (astımla ilgili durumlar dâhil)

        Gastrointestina l hastalıklar	Bulantı, diyare	Kusma, gastrointestina l ve abdominal ağrı, dispepsi, gaz şişkinliği	Antibiyotik kaynaklı kolit (çok nadiren ölümle sonuçlanabile n)	Pankreatit
        Hepatobiliyer hastalıklar		Transaminaz seviyelerinde artış, bilirubin artışı	Hepatik yetmezlik, kolestatik sarılık, hepatit	Karaciğer nekrozu (çok nadiren hayatı tehdit   eden karaciğer yetmezliğine ilerleyebilir.) (Bkz. Bölüm 4.4)
        Deri ve deri altı       doku hastalıkları		Döküntü, kaşıntı, ürtiker	Işık duyarlılığı reaksiyonları (Bkz. Bölüm 4.4)	Peteşi, eritema multiforme, eritema nodosum, Stevens-Johnson sendromu (potansiyel olarak hayatı tehdit edici), toksik epidermal nekroliz (potansiyel olarak hayatı tehdit edici)	Akut  genel ekzantematöz püstüloz (AGEP), Eozinofili ve sistemik semptomlarla seyreden ilaç sendromu (DRESS)

        Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları Kas-iskelet ağrısı     (örn. ekstremite ağrısı,       sırt ağrısı,   göğüs ağrısı)  Atralji (eklem ağrısı) Miyalji, artrit,      kas tonusunda artış        ve kramp Kas güçsüzlüğü, tendinit, tendon rüptürü (çoğunlukla Aşil tendonu) (Bkz. Bölüm 4.4) , miyastenia gravis şiddetlenmesi (Bkz. Bölüm 4.4) Böbrek    ve idrar      yolu hastalıkları Renal bozukluk Renal yetmezlik Hematüri Kristalüri (Bkz. Bölüm 4.4) Tübülointerst isyel nefrit Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar Asteni, ateş Ödem, terleme (hiperhidrozi s) Araştırmalar Alkalen fosfataz düzeyinde artış Amilaz artışı INR (International normalized ratio)    artışı (Vitamin K antagonistleri ile     tedavi edilen hastalarda)

        *Bu reaksiyonlar, pazarlama sonrası çalışmalardan ve genelde QT uzaması risk faktörü olan hastalardan elde edilen advers reaksiyonlardır (Bkz. Bölüm 4.4).

        Pediyatrik hastalar

        Astım Astımlı kişilerin akciğerlerindeki hava boruları (bronşlar) hassastır. Bu kişiler belirli tetikleyici faktörlere maruz kaldıklarında, hava boruları nefes almalarını güçleştirecek şekilde daralır.

        HIV ve Aids HIV, Human Immunodeficiency Virus’dür (İnsanlarda Bağışıklık Sistemini Bozan Virüsdür). Bu virüs AIDS hastalığına sebep olur.