4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

SIMKELMA, erişkin hastalarda hiperkalemi tedavisinde endikedir (Bkz. Bölüm 4.4 ve Bölüm 5.1).

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Erişkinler

Düzeltme fazı

SIMKELMA'nın önerilen başlangıç dozu, su içinde süspansiyon halinde oral yolla günde üç kez uygulanan 10 g'dır. Normokalemiye ulaşıldığında idame rejimine geçilmesi gerekmektedir (aşağıdaki açıklamaya bakınız).

Normokalemiye genel olarak 24 ila 48 saat içinde ulaşılır. Hastalar, 48 saatlik tedaviden sonra halen hiperkalemik ise, aynı rejime 24 saat daha devam edilebilir. Eğer 72 saatlik tedaviden sonra normokalemiye ulaşılamıyorsa başka tedavi yaklaşımlarının göz önünde bulundurulması gerekmektedir.

İdame fazı

Sürekli idame tedavisinde, hiperkalemi nüksünü önlemek için minimum etkili doz oluşturulmalıdır. Normal bir potasyum seviyesini korumak için, günde bir kez 5 g'lık doz önerilir, gerekirse günde birkez10g'akadardozarttırılabilir veya gün aşırı 5 g'a kadar doz

Tedavi sırasında serum potasyum düzeylerinin düzenli olarak izlenmesi gerekmektedir. İzlem sıklığı; diğer ilaçlar, kronik böbrek hastalığının progresyonu ve diyetle alınan potasyum miktarı gibi çeşitli faktörlere bağlı olacaktır.

Eğer şiddetli hipokalemi meydana gelirse, SIMKELMA kesilmeli ve hasta yeniden değerlendirilmelidir.

Kronik hemodiyaliz uygulanan hastalar

Diyaliz görmekte olan hastalara SIMKELMA yalnızca diyaliz uygulanmayan günlerde verilmelidir. Önerilen başlangıç dozu günde bir defa 5 g'dir. Normokalemi (4,0-5,0 mmol/L) sağlamak amacıyla doz, uzun diyaliz arasından (LIDI) sonra ölçülen diyaliz öncesi serum potasyum değerine bağlı olarak haftalık olarak yukarı veya aşağı titre edilebilir. Doz, bir haftalık aralıklarla ve 5 g'lik basamaklarla diyaliz uygulanmayan günlerde günde bir defa 15 g'ye kadar ayarlanabilir. Doz ayarlandığı sırada serum potasyum seviyelerinin her hafta kontrol edilmesi önerilir; normokalemi sağlandığında potasyum düzenli şekilde (örneğin her ay veya diyetsel potasyum veya serum potasyum düzeyini etkileyen ilaçları içeren klinik değerlendirmeye bağlı olarak daha sık) takip edilmelidir.

Unutulan doz

Hasta bir dozu almayı unutursa, kendisine bir sonraki dozu normal zamanında alması söylenmelidir.

Uygulama şekli:

SIMKELMA oral kullanım içindir. Süspansiyon aç veya tok karnına alınabilir.

Süspansiyonun hazırlanmasına ilişkin talimatlar için bkz. bölüm 6.6.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Böbrek yetmezliği olan hastalar için normal dozlarda herhangi bir değişiklik gerekmemektedir.

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer yetmezliği olan hastalar için normal dozlarda herhangi bir değişiklik gerekmemektedir.

Pediyatrik popülasyon:

SIMKELMA'nın güvenliliği ve etkililiği 18 yaşın altındaki ergenlerde ve çocuklarda belirlenmemiştir. Veri bulunmamaktadır.

Geriyatrik popülasyon:

Geriyatrik hastalar için doz ayarlaması gerekmez.

4.3. Kontrendikasyonlar

SIMKELMA, sodyum zirkonyum siklosilikata karşı aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Serum potasyum düzeyleri

Serum potasyum konsantrasyonunu etkileyen tıbbi ürünlerde (örn. renin-anjiyotensin- aldosteron sistemi (RAAS) inhibitörleri veya diüretikler) değişiklik yapıldıktan sonra ve SIMKELMA dozunun titre edilmesinden sonra klinik olarak gerektiğinde serum potasyum düzeyi izlenmelidir.

Hipokalemi

Hipokalemi gözlenebilir (Bkz. Bölüm 4.8). Bu gibi durumlarda orta ila şiddetli hipokalemiyi önlemek için idame pozolojisi başlığı altında verilen doz titrasyonu gerekli olabilir. Şiddetli hipokalemisi olan hastalarda SIMKELMA kesilmeli ve hasta yeniden değerlendirilmelidir.

QT Uzaması

Hiperkalemi düzeltildiği sırada, serum potasyum konsantrasyonundaki düşüşün fizyolojik sonucu olarak QT aralığında bir uzama gözlenebilir.

X-ışınları ile etkileşim riski

Sodyum zirkonyum siklosilikat, X-ışınlarını geçirmeyebilir. Eğer hasta batın röntgeni çektiriyorsa, radyologların bu durumu göz önünde bulundurması gerekmektedir.

İntestinal perforasyon

SIMKELMA kullanımı ile intestinal perforasyon riski halihazırda bilinmemektedir. SIMKELMA ile herhangi bir intestinal perforasyon olayı bildirilmemiştir. Gastrointestinal sistemde etki gösteren polimerler ile intestinal perforasyon bildirilmiş olduğundan, intestinal perforasyonun bulgu ve belirtilerine karşı özel dikkat gösterilmesi gerekmektedir.

Sodyum içeriği

Bu tıbbi ürün her 5g'lık dozunda 400 mg sodyum ihtiva eder. Bu durum, kontrollü sodyum diyetinde olan hastalar için göz önünde bulundurulmalıdır.

Klinik verilerin kısıtlamaları

Şiddetli hiperkalemi

Serum potasyum konsantrasyonları 6,5 mmol/L'nin üzerinde olan hastalarda sınırlı deneyim mevcuttur.

Uzun süreli maruziyet

SIMKELMA ile klinik çalışmalar bir yıldan daha uzun süreli maruziyeti içermemektedir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Diğer tıbbi ürünlerin sodyum zirkonyum siklosilikat üzerindeki etkisi

Sodyum zirkonyum siklosilikat vücut tarafından emilmediğinden veya metabolize edilmediğinden, diğer tıbbi ürünlerin sodyum zirkonyum siklosilikatın farmakolojik aktivitesi üzerinde beklenen bir etkisi bulunmamaktadır.

Sodyum zirkonyum siklosilikatın diğer tıbbi ürünler üzerindeki etkisi

Sodyum zirkonyum siklosilikat vücut tarafından emilmediğinden veya metabolize edilmediğinden ve diğer tıbbi ürünlere anlamlı düzeyde bağlanmadığından, diğer tıbbi ürünlerin üzerinde sınırlı etkileri bulunmaktadır.Sodyumzirkonyumsiklosilikat, hidrojen iyonlarını

biyoyararlanımı pH değerine bağlı tıbbi ürünlerin çözünürlüğünde ve emilim kinetiklerinde değişikliklere yol açabilmektedir. Sağlıklı gönüllülerde yürütülen bir klinik ilaç-ilaç etkileşimi çalışmasında sodyum zirkonyum siklosilikat ile amlodipin, klopidogrel, atorvastatin, furosemid, glipizid, varfarin, losartan veya levotiroksin ile birlikte uygulanması, klinik olarak önemli ilaç-ilaç etkileşimleri ile sonuçlanmamış. Diğer gastrik asit modifiye ediciler ile dabigatranın eşzamanlı uygulaması ile uyumlu şekilde, sodyum zirkonyum siklosilikat ile birlikte uygulandığında dabigatranın Cve EAA değerleri yaklaşık %40 daha düşük bulunmuştur. Bu tıbbi ürünlerin hiçbiri için herhangi bir doz ayarlaması veya doz uygulama zamanlarının birbirinden ayrılması gerekmemektedir. Fakat sodyum zirkonyum siklosilikat, mide pH'ına bağımlı biyoyararlanımı klinik açıdan anlamlı olan oral ilaçlardan en az 2 saat önce veya 2 saat sonra uygulanmalıdır.

Artmış mide pH'ı ile ilaçlar arasındaki olası etkileşimden kaçınmak adına sodyum zirkonyum siklosilikattan 2 saat önce veya 2 saat sonra uygulanması gereken tıbbi ürünlere verilebilecek örnekler arasında azol antifungaller (ketokonazol, itrakonazol ve posakonazol), anti-HIV ilaçlar (atazanavir, nelfinavir, indinavir, ritonavir, sakuinavir, raltegravir, ledipasvir ve rilpivirin) ve tirozin kinaz inhibitörleri (erlotinib, dasatinib ve nilotinib) yer almaktadır.

Sodyum zirkonyum siklosilikat, pH'a bağımlı biyoyararlanım sergilemeyen oral ilaçlarla doz uygulama zamanları arasında aralık bırakılmadan eşzamanlı şekilde uygulanabilir.

Sağlıklı gönüllülerde yapılan başka bir ilaç-ilaç etkileşim çalışmasında, 15g SIMKELMA'nın 5mg takrolimus ile birlikte uygulanması takrolimus EAA ve C'ında sırasıyla %37 ve %29 azalma ile sonuçlanmıştır. Bu nedenle takrolimus SIMKELMA'dan en az 2 saat önce veya sonra alınmalıdır. Aynı çalışmada, SIMKELMA ve siklosporinin birlikte uygulanması klinik olarak anlamlı bir etkileşim göstermemiştir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Pediyatrik popülasyon:

Etkileşim çalışmaları sadece yetişkinlerde yapılmıştır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik Kategorisi: B

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlarda SIMKELMA'nın kullanımı hakkında veri yoktur. Kontrasepsiyona gerek duyulup duyulmadığı bilinmemektedir.

Gebelik dönemi

SIMKELMA'nın gebe kadınlarda kullanımına ilişkin veri bulunmamaktadır. Hayvan çalışmaları üreme toksisitesine bağlı olarak doğrudan veya dolaylı zararlı etkileri göstermemektedir (Bkz. Bölüm 5.3). Tedbir amaçlı olarak gebelik sırasında SIMKELMA kullanılmamalıdır.

Laktasyon dönemi

Emzirmekte olan kadının sodyum zirkonyum siklosilikata sistemik maruz kalması, ihmal edilebilir düzeyde olduğu için, emzirilen çocuk üzerinde herhangi bir etki öngörülmemektedir. SIMKELMA emzirme döneminde kullanılabilir.

Sıçanlardaki bir postnatal çalışmada, sodyum zirkonyum siklosilikata maternal maruziyetin postnatal gelişim üzerinde bir etkisi olmamıştır. Fizikokimyasal özelliklerine bağlı olarak sodyum zirkonyum siklosilikatın sistemik emilimi bulunmadığından anne sütüne atılması beklenmez.

Üreme yeteneği/Fertilite

İlacın uygulandığı sıçanlarda ya da tavşanlarda embriyo-fetal gelişim üzerinde advers etki olmamıştır.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

SIMKELMA'nın araç ve makine kullanımı üzerinde etkisi bulunmamakta ya da etkisi ihmal edilebilecek kadar azdır.

4.8. İstenmeyen etkiler

Güvenlilik profilinin özeti

En yaygın sıklıkla bildirilen advers reaksiyonlar hipokalemi (%4,1) ve ödem ile ilişkili olaylar (%5,7)'dır.

Advers reaksiyonların tablolaştırılmış özeti

SIMKELMA'nın güvenlilik profili, 507'si bir yıl boyunca maruz kalan 1760 hastayı içeren klinik çalışmalarda değerlendirilmiştir.

Kontrollü çalışmalarda tanımlanan advers reaksiyonlar Tablo 1'de gösterilmektedir. Advers reaksiyonların sıklığı için aşağıdaki standart kullanılmıştır: Çok yaygın (≥1/10); yaygın (≥1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (≥1/1.000 ila <1/100); seyrek (≥1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Tablo 1. Klinik çalışmalardaki advers reaksiyonların listesi

Sistem Organ sınıfı
Metabolizma ve beslenme hastalıkları	Yaygın: Hipokalemi
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar	Yaygın: Ödem ile ilişkili olaylar

Seçili advers reaksiyonların tanımı

Hipokalemi

Klinik çalışmalarda SIMKELMA hastalarının %4,1'i 3,5 mmol/L'nin altında serum potasyum değerleriyle seyreden ve SIMKELMA dozunda ayarlama veya SIMKELMA'nın kesilmesiyle düzelen hipokalemi geliştirmiştir.

Ödem ile ilişkili olaylar

Aşırı sıvı yükü, sıvı tutulumu, jeneralize ödem, hipervolemi, lokalize ödem, ödem, periferik ödem ve periferik şişmeyi içeren ödem ile ilişkili olaylar, SIMKELMA kullanan hastaların

%5,7'si tarafından bildirilmiştir. Bu olaylar sadece idame fazında gözlenmiş ve 15 g ile tedavi edilen hastalarda daha yaygın olarak görülmüştür. Olayların %53 kadarı diüretik tedavisine başlanarak veya diüretik dozunda ayarlama yapılarak kontrol edilmiş, kalanı ise tedavi gerektirmemiştir.

Uzun süreli maruziyet

874 gönüllüde 1 yıla varan süreyle SIMKELMA'ya açık etiketli maruziyetin söz konusu olduğu 2 klinik çalışmada araştırmacılar tarafından şu olaylar ilgili olarak bildirilmiştir: gastrointestinal olaylar [konstipasyon (%2,9), diyare (%0,9), abdominal ağrı/distansiyon (%0,5), bulantı (%1,6) ve kusma (%0,5)]; aşırı duyarlılık reaksiyonları [döküntü (%0,3) ve prürit (%0,1)]. Bu olaylar hafif ila orta şiddetli bir yapı sergilemiştir, hiçbiri ciddi şeklinde bildirilmemiştir ve genel olarak hasta tedaviye devam ederken çözümlenmiştir. Açık etiketli çalışma tasarımı nedeniyle bu olaylar ile SIMKELMA arasında bir nedensel ilişki kesin olarak ortaya konamamaktadır.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar / risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Sodyum zirkonyum siklosilikat ile doz aşımı hipokalemiye neden olabilir. Hastaların serum potasyum düzeyleri kontrol edilmeli ve gerekirse potasyum takviyesi yapılmalıdır.

Dış Gebelik Dış gebelik, her 100 gebelikten birini etkileyen, sık görülen ve ölüme sebep olabilecek bir durumdur. Bu, döllenen yumurta, rahimin dışına yerleşirse, oluşan bir durumdur. Gebelik ilerledikçe, ağrıya ve kanamalara sebep olur.

Mide Kanseri Mide kanseri genellikle mideyi tümüyle kaplayan ve mukus üretmekle görevli hücrelerde başlar. Bu kanser tipine adenokarsinom denir.