Her tablet 200-400 mg karbamazepin içerir.
• Epilepsi :
- Parsiyel nöbetler (kompleks veya basit belirtilerle seyreden)
- Birincil jeneralize epilepsi veya jeneralize tonik-klonik nöbetler.
• Tek başına lityum veya nöroleptikler ile tedaviye yanıt vermeyen veya böyle bir tedaviyi tolere edemeyen hastalarda, tek başına veya başka ilaçlarla kombine olarak bipolar bozuklukların profilaksi ve tedavisi.
• Alkolü bırakma (alkol yoksunluk) sendromu.
• İdiyopatik trigeminal nevralji ve multipl skleroza bağlı nevralji.
• İdiyopatik glossofarenjiyal nevralji.
• Diabetes Insipidus sentralis.
• Ağrılı diyabetik periferik nöropati’de kullanılır.
Teril CR tabletin kullanımı şu hastalarda kontrendikedir:
- karbamazepine karşı aşırı duyarlılığı olanlarda,
- karbamazepine yapısal olarak benzerlik gösteren amitriptilin, desipramin ve benzeri trisiklik antidepresanlara karşı aşırı duyarlılığı olanlarda,
- mono-amin oksidaz inhibitörleri (MAOİ’ler) ile tedavi edilmekte olanlarda,
- kemik iliği baskılanması öyküsü olanlarda,
- intermitan porfiri öyküsü olanlarda,
- atriyoventriküler blok bulunanlarda.
Karbamazepin kullanımı ile ilişkili olarak aplastik anemi ve agranülositoz bildirilmiştir, ancak bu hastalıkların görülme sıklığının çok düşük olması nedeniyle, anlamlı risk tahminleri yapmak güçtür. Tedavi görmemiş topluluklar söz konusu olduğunda, agranülositoz risk oranı yılda yaklaşık milyonda 4,7 kişi, aplastik anemi risk oranı ise yılda yaklaşık milyonda 2 kişi olarak tahmin edilmektedir.
Bazen karbamazepin kullanımı ile ilişkili olarak trombosit veya lökosit sayısında azalma oluşur. Tedaviye başlamadan önce ve tedavi başladıktan sonra periyodik olarak trombosit, retikülosit ve serum demirini de içeren tam kan sayımı yapılmalıdır.
Hastalar ve yakınları hematolojik sorunların yanı sıra cilt ve karaciğerde toksik reaksiyonların belirtileri ve bulguları konusunda bilgilendirilmelidir. Eğer ateş, boğaz ağrısı, döküntü, ağızda ülserler, kolay çürük oluşumu, peteşi veya hemorajik purpura gibi reaksiyonlar oluşursa hemen doktora başvurmaları önerilmelidir.
Tedavi sırasında lökosit veya trombosit sayılarının düşük veya azalmakta olduğu gözlenirse, hasta ve tam kan sayısı yakından izlenmelidir. Hastada ciddi, ilerleyici ve ateş-boğaz ağrısı gibi klinik belirtileri olan lökopeni veya belirgin kemik iliği baskılanmasına ilişkin herhangi bir kanıt gözlenirse tedavi sonlandırılmalıdır.
Özellikle öyküsünde karaciğer hastalığı olanlarda ve yaşlı hastalarda tedaviye başlarken ve sonrasında periyodik olarak karaciğer işlev testleri uygulanmalıdır. Karaciğer işlev bozukluğunun veya akut karaciğer hastalığının alevlenmesi durumunda tedavi sonlandırılmalıdır.
Karbamazepin kullananlarda, olasılıkla karaciğer enzim indüksiyonuna bağlı olarak, bazı karaciğer işlev testleri (özellikle gama glutamil transferaz) anormal bulunabilir. Enzim indüksiyonu, alkalen fosfataz düzeylerinde orta düzeyde artışlara da neden olabilir. Karaciğer metabolizasyon kapasitesindeki bu artışlar karbamazepin tedavisinin sonlandırılmasını gerektirmez.
Karbamazepine karşı karaciğer reaksiyonları çok nadir oluşur. Karaciğer işlev bozukluğunun veya aktif karaciğer hastalığının belirtileri acilen değerlendirilmeli ve değerlendirmeye bağlı olarak, gerekirse tedavi sonlandırılmalıdır.
İzole maküler veya makülopapüler ekzantem gibi hafif deri reaksiyonları çoğunlukla geçici ve tehlikesizdir; genellikle tedavinin sürdürülmesi veya ilaç dozunun düşürülmesini izleyen birkaç gün veya hafta içerisinde ortadan kalkarlar. Buna rağmen, hastalar yakından izlenmeli ve döküntülerin ağırlaşması veya eşlik eden başka belirtilerin ortaya çıkması durumunda tedavi sonlandırılmalıdır.
Eğer Stevens-Johnson sendromu, Lyell sendromu (toksik epidermal nekroliz) gibi ciddi cilt reaksiyonlarını düşündürtecek belirti ve bulgular ortaya çıkarsa karbamazepin tedavisi derhal sonlandırılmalıdır.
Karbamazepin, ister tipik ister atipik olsun, yoksunluk nöbetlerini de içeren karışık nöbetleri olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Bu hastalarda, karbamazepin nöbetleri alevlendirebilir. Nöbetlerin alevlenmesi durumunda tedavi sonlandırılmalıdır.
Oral formlardan supozituvar formlarına geçiş sırasında nöbet sıklığında artış gözlenebilir.
Karbamazepin tedavisinin aniden sonlandırılması nöbetleri başlatabilir. Karbamazepin tedavisinin aniden sonlandırılması zorunlu ise, yeni antiepileptik ilaçlara geçiş (I.V. veya rektal diazepam veya I.V. fenitoin gibi) uygun bir ilaç kullanılarak yapılmalıdır.
Hastaların % 25-30’unda karbamazepin ile okskarbazepin arasında çapraz aşırı duyarlılık oluşabilir.
Karbamazepin ile fenitoin arasında çapraz aşırı duyarlılık oluşabilir.
Nedensel bir ilişki saptanmamış olmasına karşın, erkek doğurganlığının bozulduğuna ve/veya anormal sperm oluşumuna ilişkin vakalar izole olarak bildirilmiştir.
Karaciğerde enzim indüksiyonu nedeniyle, karbamazepin östrojen ve/veya progestojen içeren ilaçların tedavi edici etkilerinin ortadan kalkmasına neden olabilir. Bu durum kontrasepsiyonun yetersizliği, belirtilerin tekrarlaması veya çekiTedavinin başlangıcında veya ilk dozun çok yüksek olması durumunda veya yaşlı hastaların tedavisi sırasında belirli tipte, örneğin merkezi sinir sistemi (uyuşukluk, baş ağrısı, ataksi, sersemlik, halsizlik, çift görme), gastro-intestinal (bulantı, kusma) ve alerjik deri reaksiyonları gibi yan etkiler sık veya sık sık ortaya çıkabilir.
Dozla ilişkili yan etkiler genellikle bir kaç gün içinde kendiliğinden veya dozun geçici bir süre azaltılmasından sonra ortadan kalkar.
Merkezi sinir sistemi ile ilgili yan etkiler doz yüksekliğine veya plazma düzeylerindeki düzensizliğe bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu gibi durumlarda plazma düzeylerinin izlenmesi ve günlük dozun azaltılması ve/veya ilacın 3-4’e bölünmüş dozlar şeklinde uygulanması önerilir.
Farklı organ sistemlerinde sık sık (≥ % 10), sık (≥ % 1- < % 10), ara sıra (≥ % 0,1- < % 1), nadir (≥ % 0,01- < % 0,1), çok nadir (< % 0,01) gözlenen advers reaksiyonlar şu şekildedir:
Merkezi sinir sistemi(MSS):
Nörolojik:
Sık sık : baş dönmesi, ataksi, uyuklama, bitkinlik.
Sık : baş ağrısı, çift görme, uyum bozuklukları (örn. bulanık görme).
Ara sıra : anormal istem dışı hareketler (örn. tremor, kas seyirmesi, distoni, tikler), nistagmus.
Nadir : okülomotor bozukluklar, orofasiyal diskinezi, konuşma bozuklukları (örn. disartri ya da telaffuz bozukluğu), periferik nevrit, parestezi, kas zayıflığı ve paretik belirtiler.
Özellikle nöroleptikler ile birlikte kullanıldığında, nöroleptik malign sendrom gelişimine katkısı ve başlatıp başlatmadığı açık olmasa da, nöroleptik malign sendrom vakaları bildirilmiştir.
Psikiyatrik:
Nadir : görsel ya da işitsel halüsinasyonlar, depresyon, iştah kaybı, dinlenememe, agresif davranışlar, ajitasyon, konfüzyon.
Çok nadir : psikoz aktivasyonu.
Deri ve ekleri:
Sık sık : alerjik cilt reaksiyonları, şiddetli olabilen ürtiker.
Ara sıra : eksfoliyatif dermatit ve eritroderma.
Nadir : lupus eritematosus benzeri sendrom, pruritus.
Çok nadir : Stevens-Johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz, ışığa duyarlılık, eritema multiforme ve nodosum, cilt pigmentasyonunda değişiklikler, purpura, akne, terleme, saç dökülmesi.
Nedensel bir ilişki bilinmemekle birlikte, çok nadir hirsutism vakaları bildirilmiştir.
Kan:
Sık sık : lökopeni.
Sık : eozinofili, trombositopeni.
Nadir : lökositoz, lenfadenopati, folik asit eksikliği.
Çok nadir: agranülositoz, aplastik anemi, saf alyuvar aplazisi, megaloblastik anemi, akut intermitan porfiri, retikülositoz, hemolitik anemi.
Karaciğer:
Sık sık : karaciğerde enzim indüksiyonu nedeniyle ortaya çıkan ve genellikle klinik açıdananlamlı olmayan gama-GT artışı.
Sık : alkalen fosfataz yüksekliği
Ara sıra : transaminazların yüksekliği.
Nadir : kolestatik, parenkimal (hepatoselüler) ya da karma tip hepatit, sarılık.
Çok nadir : granülomatöz hepatit, karaciğer yetmezliği.
Gastro-intestinal sistem:
Sık sık : bulantı, kusma.
Sık : ağız kuruluğu.
Ara sıra: diyare ya da konstipasyon.
Nadir : karın ağrısı.
Çok nadir : glosit, stomatit, pankreatit.
Aşırı duyarlılık reaksiyonları:
Nadir : ateş, cilt döküntüleri, vaskülit, lenfadenopati, lenfomayı taklit eden bozukluklar, artralji, lökopeni, eozinofili, hepato-splenomegali ve karaciğer işlev testlerindeki bozuklukların farklı birlikteliklerle gözlenebildiği bir gecikmiş aşırı duyarlılık reaksiyonu (karaciğer, akciğer, böbrekler, pankreas, miyokard ve kolon gibi başka organlar da etkilenebilir).
Çok nadir : miyoklonus ve periferik eozinofiliyle seyreden aseptik menenjit, anafilaktik reaksiyon, anjiyo-ödem.
Bu gibi aşırı duyarlılık reaksiyonları meydana geldiği takdirde tedavi derhal sonlandırılmalıdır.
Kardiyovasküler sistem:
Nadir : kalpte ileti bozuklukları, hipertansiyon veya hipotansiyon.
Çok nadir : bradikardi, aritmiler, senkoplu AV blok, koll
Karbamazepin-10,11-epoksid oluşumuna aracılık eden temel enzim sitokrom P450 3A4’tür (CYP 3A4). CYP 3A4 inhibitörleri ile karbamazepinin birlikte uygulanması plazma derişimlerinin yükselmesine ve sonuçta advers reaksiyonların artmasına yol açabilir. CYP 3A4 indükleyici maddeler ile birlikte kullanılması ise karbamazepin serum düzeylerinin düşmesi ve sonuçta terapötik etkinin azalması ile sonuçlanabilir.
Benzer şekilde, CYP 3A4 indükleyici ilaç kullanımının sonlandırılması karbamazepin metabolizma hızını azaltarak karbamazepin plazma düzeylerinin artmasına neden olabilir.
Karbamazepin plazma düzeylerini artırabilen maddeler:
İsoniyazid, verapamil, diltiazem, ritonavir, dekstropropoksifen, viloksazin, fluoksetin, fluvoksamin, olasılıkla simetidin, asetazolamid, danazol, nikotinamid (erişkinlerde, yüksek dozlarda), nefazodon, (eritromisin, klaritromisin gibi) makrolid antibiyotikler, (itrakonazol, ketokonazol, flukonazol gibi) azol grubu anti-fungaller, terfenadin, loratadin, greyfurt suyu, HIV tedavisinde kullanılan (ritonavir gibi) proteaz inhibitörleri.
Karbamazepinin plazma düzeylerinin yükselmesi baş dönmesi, sersemlik, ataksi, diplopi gibi advers reaksiyonlarla sonuçlanabileceğinden, saptanan plazma düzeyine göre karbamazepin dozu düzenlenmelidir.
Karbamazepin plazma düzeylerini azaltabilen maddeler:
Fenobarbiton, fenitoin, primidon, teofilin, rifampisin, sisplatin veya doksorubisin ve (kısmen çelişkili veriler bulunmakla birlikte, olasılıkla) klonazepam veya valproik asit, okskarbazepin.
Meflokin karbamazepinin antiepileptik etkisini antagonize edebilir.
Valproik asit ve primidon’un aktif metabolit olan karbamazepin-10,11-epoksid’in plazma düzeylerini artırdıkları bildirildiğinden, birlikte uygulandıklarında karbamazepin dozu ayarlanmalıdır.
Isotretinoin’in karbamazepin ve karbamazepin-10,11-epoksid’in biyoyararlanımını ve/veya klerensini değiştirdiği bildirildiğinden, karbamazepin plazma düzeyleri izlenmelidir.
Bitkisel bir ürün olan St John’s wort (Hypericum perforatum) ile birlikte uygulanmaları karbamazepin serum düzeylerini yükseltebilir.
Karbamazepinin diğer ilaçların plazma düzeylerine etkisi:
Levotiroksin, klobazam, klonazepam, etosüksimid, primidon, valproik asit, alprazolam, (prednizolon, deksametazon gibi) kortikosteroidler, siklosporin, digoksin, doksisiklin, (felodipin ve isradipin gibi) dihidropiridin türevleri, indinavir, sakinavir, ritonavir, haloperidol, imipramin, metadon, tramadol, östrojen ve/veya progestojenler (diğer kontraseptif yöntemler düşünülmelidir), gestrinon, tibolon, toremifen, teofilin, oral antikoagülanlar (varfarin), lamotrijin, tiagabin, topiramat, (imipramin, amitriptilin, nortriptilin, klomipramin gibi) trisiklik antidepresanlar, klozapin, okskarbazepin, olanzapin, itrakonazol ve risperidon.
Karbamazepinin fenitoin plazma düzeylerini hem artırabildiği hem azaltabildiği ve mefenitoin plazma düzeylerini nadiren artırabildiği bildirilmiştir.
Karbamazepin parasetamol’ün biyoyararlanımını azaltabilir.
Birlikte uygulandıklarında, isoniyazide bağlı karaciğer toksisitesinin arttığı bildirilmiştir.
Lityum ile karbamazepin birlikte uygulandıklarında, (lityum plazma derişimleri normal terapötik sınırlar arasında olmasına karşın) nörotoksisite artabilir. Karbamazepin ile metoklopramid veya (haloperidol, tiyoridazin gibi) major trankilizanların birlikte kullanılmaları da nörolojik yan etkilerin artması ile sonuçlanabilir.
Karbamazepin yapısal olarak trisiklik antidepresanlara benzediğinden, karbamazepin ile MAOİ’nin birlikte kullanımı önerilmez. Karbamazepin tedavisinden en az 2 hafta veya -hastanın klinik durumu elverirse- daha uzun bir süre önce MAOİ tedavisi sonlandırılmış olmalıdır.
Karbamazepin ile bazı diüretiklerin (hidroklorotiyazid, furosemid) birlikte kullanımı semptomatik hiponatremi’ye yol açabilir.
Karbamazepin bazı depolarizasyon yapmayan (pankuronyum gibi) kas gevşeticilerin etkilerini antagonize
Doktora danışmadan kullanılmamalıdır.
Teril CR tabletler çiğnenmemeli; öğünler sırasında ya da öğünler arasında tabletin yarısı ya da tamamı bir bardak su ile yutulmalıdır.
Doktor tarafından başka şekilde önerilmediği taktirde aşağıdaki dozlarda kullanılır.
Epilepsi
Mümkünse, Teril CR monoterapi şeklinde uygulanmalıdır.
Kan düzeylerinin izlenmesi, antikonvülsanların etkinliğini artırır ve yan etkilerini azaltır. Doz hastaların bireysel gereksinimlerine göre ayarlanmalıdır. Tedaviye düşük dozla başlanması ve dozun, hastanın gereksinimlerine göre, aşamalı olarak artırılması önerilir. Yeterli kontrol sağlandığında, doz en düşük etkili doza kademeli olarak azaltılabilir.
Erişkinler
Tedaviye günde bir ya da iki kez 100-200 mg ile başlanması önerilir. Daha sonra optimum yanıt elde edilinceye kadar aşamalı olarak günde 800-1200 mg’a çıkılabilir. Bazı vakalarda 1600 mg’lık dozlar gerekli olabilir.
Yaşlılar
Erişkinler için olanla aynıdır, ancak tedaviye düşük dozlarla başlanması önerilir.
Çocuklar
Teril CR tabletin 5 yaş altı çocuklarda kullanımı önerilmez.
5-10 yaş : Günde 2-3 kez 200 mg’lık tablet şeklinde 400-600 mg’lık doz önerilir.
11-15 yaş : Günde 3-5 kez 200 mg’lık tablet şeklinde 600-1000 mg’lık doz önerilir.
Trigeminal nevralji
Günlük 200-400 mg başlangıç dozu ağrı kayboluncaya kadar kademeli olarak artırılır (genellikle günde 3-4 kez 200 mg), sonra doz mümkün olan en düşük idame dozuna ulaşıncaya kadar, kademeli olarak azaltılır. Yaşlılarda başlangıç dozu olarak günde iki kez 100 mg önerilir.
Alkolü bırakma (alkol yoksunluk) sendromu
Ortalama doz günde 3 kez 200 mg’dır. Ağır durumlarda bu doz ilk birkaç gün içinde artırılabilir. Alkolü bırakmaya bağlı şiddetli belirtilerin tedavisine başlarken, karbamazepin sedatif-hipnotik ilaçlarla birlikte verilmelidir. Akut evre atlatıldıktan sonra tedaviye sadece karbamazepin ile devam edilebilir.
Ağrılı diyabetik nöropati
Ortalama doz günde 2-4 kez 200 mg’dır.
Diabetes insipidus sentralis
Erişkinler için ortalama doz günde 2-3 kez 200 mg’dır. Çocuklarda doz çocuğun yaşı ve kilosu ile orantılı olarak azaltılmalıdır.
Mani ve bipolar bozuklukların profilaktik tedavisi
Olağan doz olarak günde 2-3 kez 400-600 mg kullanılır. Akut mani tedavisinde doz mümkün olduğunca kısa sürede artırılmalıdır. Buna karşılık, bipolar bozuklukların profilaksisinde ise en uygun tolerabiliteyi elde etmek için dozun kademeli olarak artırılması önerilir.
DOZ AŞIMI VE TEDAVİSİ
Doz aşımı durumunda merkezi sinir sistemi, kardiyovasküler sistem ve solunum sistemine ilişkin belirtiler ortaya çıkmaktadır.
Merkezi sinir sistemi: MSS baskılanması, disoriyantasyon, somnolans, ajitasyon, halüsinasyon, koma, bulanık görme, konuşma bozukluğu, disartri, nistagmus, ataksi, diskinezi, başlangıçta hiperrefleksi daha sonra hiporefleksi, konvülsiyonlar, psikomotor bozukluklar, miyoklonus, hipotermi, midriyaz.
Solunum sistemi: Solunumun baskılanması, pulmoner ödem.
Kardiyovasküler sistem: Taşikardi, hipotansiyon ve bazen hipertansiyon, QRS kompleksinin genişlediği ileti bozukluğu, kardiyak arest ile birlikte senkop.
Gastro-intestinal sistem: Kusma, mide boşalmasında gecikme, barsak motilitesinin azalması.
Böbrek işlevleri: İdrar retansiyonu, oligüri veya anüri, sıvı retansiyonu, karbamazepinin ADH benzeri etkisi nedeniyle su zehirlenmesi.
Laboratuvar bulguları: Hiponatremi, olasılıkla metabolik asidoz, olasılıkla hiperglisemi, kas kreatinin fosfokinazında artış.
Doz aşımı tedavisi:
Özgün bir antidotu yoktur.
Doz aşımı durumunda uygulanacak tedavi kişinin klinik durumuna göre farklılık gösterir. Kişinin hastaneye sevk edilmesi; zehirlenmenin karbamazepinden olup olmadığının doğrulanması ve doz aşımının boyutunun saptanması için plazma düzeyinin ölçülmesi; midenin boşaltılması, gastrik lavaj ve aktif kömür uygulanması; eğer gerekiyors
